tổng quan chẩn đoán và điều tri K ruột non

19 155 0
tổng quan chẩn đoán và điều tri K ruột non

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Mặc dù ruột non có chiều dài chiếm 75% và diện tích bề mặt lớn nhất đến 90% ống tiêu hóa nhưng ung thư ruột non chiếm tỷ lệ thấp nhất trong các ung thư đường tiêu hóa, khoảng 5% theo từng nghiên cứu [2], ít hơn ung thư đại tràng đến 50 lần. Hầu hết ung thư ruột non là adenocarcinoma (33%), và carcinoid (37.4%), lymphoma (17.3%), stromal tumar (8.4%) [3]. Tá tràng chiếm tỷ lệ cao nhất trong ung thư ruột non (46-82 % tổng số ca) tiếp theo là hỗng tràng (17-31%) và hồi tràng (7 – 21%)

1 TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ RUỘT NON CÁC CHỮ VIẾT TẮT SBA Small Bowel Adenocarcinoma CLVT cắt lớp vi tính MỤC LỤC Contents ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù ruột non có chiều dài chiếm 75% diện tích bề mặt lớn đến 90% ống tiêu hóa ung thư ruột non chiếm tỷ lệ thấp ung thư đường tiêu hóa, khoảng 5% theo nghiên cứu [2], ung thư đại tràng đến 50 lần Hầu hết ung thư ruột non adenocarcinoma (33%), carcinoid (37.4%), lymphoma (17.3%), stromal tumar (8.4%) [3] Tá tràng chiếm tỷ lệ cao ung thư ruột non (46-82 % tổng số ca) hỗng tràng (17-31%) hồi tràng (7 – 21%) [4] Ung thư ruột non thường chẩn đốn muộn, bệnh nhân có độ tuổi trung bình 66, với 85% bệnh nhân có độ tuổi sau 50 [2], triệu chứng không điển hình, mơ hồ, kể bệnh giai đoạn muộn khó chẩn đốn, mặt khác phương pháp cận lâm sàng không đặc hiệu Nội soi viên nang (capsual endoscopy) cải thiện thời gian chẩn đốn bệnh, nhiên kĩ thuật có chi phí cao Các nghiên cứu cho thấy, việc cải thiện kỹ thuật mổ cắt bỏ khối u 8-10 hạch bạch huyết liên quan, phối hợp điều trị hóa trị bổ trợ, miễn dịch, nâng cao thể trạng cải thiện kết điều trị [5] Mục tiêu: - Trình bày triệu chứng chẩn đoán cập nhật phương pháp cận lâm sàng giúp chẩn đốn ung thư ruột non - Trình bày phương pháp điều trị ung thư ruột non 4 NỘI DUNG Cấu tạo giải phẫu ruột non Là phần ống tiêu hóa từ dày đến manh tràng, bao gồm phần nhỏ cố định tá tràng, phần lớn di động hỗng tràng hồi tràng 1.1 Tá tràng Hình 1: tá tràng chỗ (nguồn: Atlats giải phẫu người hình 319) 1.1.1 Hình thể ngồi liên quan Tá tràng dài khoảng 12 đốt ngón tay (25cm) khúc ngắn rộng cố định ruột non, đường kính 15-17 mm Vị trí: tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống, mạch máu lớn thận phải, phần rễ mạc treo đại tràng ngang Tá tràng có hình chữ C ơm lấy đầu tụy chia làm khúc [1] 5 1.1.2 Cấu tạo Hình 1: cấu tạo thành ống tiêu hóa (nguồn: https://www.dieutri.vn/giaiphaunguoi/giai-phau-hong-trang-va-hoitrang/) Giống đoạn khác ống tiêu hóa, thành tá tràng ruột non nói chug có lớp từ ngồi vào trong: - Áo mạc: phúc mạng tạng bao bọc ngồi - Lớp mạc: mơ liên kết mỏng dính mạc vào lớp - Áo cơ: tá tràng phần đầu hồi tràng dày phần cuối gồm lớp trơn: lớp dọc mỏng ngồi, lớp vòng dày - Lớp niêm mạc: mô liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu thần kinh - Lớp niêm mạc có niêm (màng đáy) lót [1] 1.1.3 Động tĩnh mạch Động mạch nuôi tá tràng: - Động mạch tá tụy tách từ động mạch mạch treo tràng - Động mạch tá tụy tách từ động mạch thân tạng Tĩnh mạch: với động mạch 1.2 Hỗng tràng hồi tràng 1.2.1 Hình thể ngồi liên quan • Kích thước Hỗng tràng dài khoảng 5.8 m, hồi tràng khoảng 0,7 m thay đổi người khác Chiều trộng quai đầu rộng tới 3cm, quai cuối bé dần khoảng 2cm [1] • Liên quan Khối hỗng hồi tràng nằm lọt khung đại tràng, chiếm phần bên trái ổ bụng, đè lên trước đại tràng trái - trên: với đại tràng ngang mạc treo đại tràng ngang - dưới: với tạng chậu hông bé (trực tràng, bang quang tạng sinh dục nữ) - trước: quai ruột non bị che phủ phần xuống mạc nối lớn (hay dây chằng vị đại tràng) - sau: quai ruột nằm áp vào thành bụng sau, liên quan đến mạch tạng thành bụng sau - bên phải: liên quan với manh trùng tràng đại tràng lên - bên trái: quai ruột nằm đè lên đại tràng xuống nằm sát thành bụng trước bên [1] 7 Hình 2: Ruột non (nguồn https://www.dieutri.vn/giaiphaunguoi/giai-phau-hong-trang-vahoi-trang/) 1.2.2 Cấu tạo: tương tự với cấu yaoj tá tràng 1.2.3 Mạc treo ruột non Mạc treo tiểu tràng nếp phúc mạc treo hỗng hồi tràng vào thành bụng sau, đồng thời mang mạch máu đến nuôi ruột 1.2.4 Động mạch Ruột non nhận máu từ động mạch mạc treo tràng Động mạch mạc treo tràng nhánh động mạch chủ bụng, chạy trước phần ngang tá tràng vào hai mạc treo ruột, tận động mạch hồi tràng cách góc hồi manh tràng khoảng 80 cm Trên đường cho nhánh bên: - Về phía trái: cho nhánh bên ni dưỡng hỗng tràng hồi tràng - Về phía phải cho nhánh: + Ðộng mạch tá tuỵ nối với động mạch tá tuỵ (nhánh động mạch vị tá tràng) để nuôi dưỡng đầu tuỵ tá tràng + Ðộng mạch kết tràng giữa: cho nhánh nối với động mạch kết tràng trái (của động mạch mạc treo tràng trên) nuôi dưỡng kết tràng ngang (đôi khơng có động mạch kết tràng giữa) + Ðộng mạch kết tràng phải + Ðộng mạch hồi kết tràng: nuôi dưỡng hồi tràng, kết tràng lên, manh tràng ruột thừa 1.2.5 Tĩnh mạch Các nhánh tĩnh mạch hỗng tràng hồi tràng đổ tĩnh mạch mạc treo tràng nằm bên phải động mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch họp tĩnh mạch lách tạo thành tĩnh mạch cửa 1.2.6 Bạch huyết Chuỗi hạch bạch huyết mạc treo tràng theo động tĩnh mạch tên, thu nhận bạch huyết địa hạt mạch Bạch huyết từ từ mạch bạch huyết hỗng hồi tràng tập trung hạch cạnh ruột, nằm cạnh bờ ruột mạc treo ruột non Rồi từ qua hạch trung gian để đổ vào hạch mạc treo tràng [1] Các yếu tố nguy Trái ngược với ung thư đại trực tràng, nghiên cứu sinh bệnh học SBA bị hạn chế tỷ lệ gặp - Uống rượu hút thuốc có liên quan đến tăng nguy SBA Các nghiên cứu khác báo cáo gia tăng nguy số người tiêu dùng cao đường, carbohydrates tinh luyện, thịt đỏ thức ăn hun khói, giảm nguy với cà phê, rau xanh, trái [4] - Bệnh Crohn, bệnh Celiac liên quan đến viêm ruột non SBA ưu tiên phát triển vị trí viêm lâu dài Phân tích Canavan C cho thấy nguy tương đối cho bệnh nhân mắc bệnh Crohn 33,2 lần so với bệnh nhân nói chung [9] Tuy nhiên phát triển SBA bệnh Crohn vấn đề tranh luận - Yếu tố di truyền: Nhiều bệnh ung thư ruột non có thay đổi cụ thể gen, thường không rõ nguyên nhân gây thay đổi Đôi chúng thừa kế từ cha mẹ chúng thứ rượu chế độ ăn có nhiều thịt đỏ Nhưng đơi thay đổi gen dẫn đến ung thư ruột non dường khơng có lý rõ ràng Nhiều thay đổi có lẽ đơi xảy ngẫu nhiên bên tế bào, mà khơng có ngun nhân bên Thay đổi gen bên tế bào tích tụ suốt đời người, điều giúp giải thích ung thư ruột non ảnh hưởng lớn đến người cao tuổi [4], [5] Triệu chứng chẩn đoán 3.1 Triệu chứng 3.1.1 Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng nghèo nàn không đặc hiệu, khoảng nửa bệnh nhân ung thư tá tràng khơng có triệu chứng, bệnh nhân ung thư hỗng tràng hồi tràng có vài biểu bệnh mơ hồ: có máu phân, đau quạn bụng mơ hồ, đau bụng kèm theo buồn nôn, nôn, sụt cân giảm cân không rõ nguyên nhân [4], [5], triệu chứng tắc ruột chủ yếu thấy ung thư hỗng tràng hồi tràng Ở giai đoạn muộn khối u lớn xâm lấn, di đến quan, biểu chủ yếu tắc ruột Có biểu bệnh quan di đến 3.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng • Chụp Xquang ống tiêu hóa có uống thuốc cản quang Đối với ung thư ruột non, chụp X quang tồn hệ tiêu hóa, bao gồm thực quản, dày, ruột non, ruột già trực tràng Chụp Xquang hình thực quản, dày ruột non nhìn thấy khối u khu vực bất thường khác [6] • Chụp CLVT 10 Chụp CLVT phương pháp chẩn đoán hiệu quả, tương đối rẻ tiền Qua phim chụp đo kích thước khối u, xác định khối u có di xa khơng, di gan, phổi hay quan khác Đôi khi, loại thuốc nhuộm đặc biệt (ICG) gọi môi trường tương phản đưavào bệnh nhân trước quét để cung cấp hình ảnh chi tiết Thuốc nhuộm tiêm vào tĩnh mạch bệnh nhân uống [6] • Nội soi:  Nội soi dày – tá tràng Chỉ phát đưuọc khối u tá tràng gần sát với tá tràng, ống soi không hết chiều dài ruột non  Nội soi đại trực tràng Chỉ phát khối u đoạn cuối hồi tràng, khối u to, máy soi không đưa lên cao  DBE - double-balloon entoroscopy (nội soi kép) Là phương pháp mới, sử dụng hệ thống kiểm tra ruột non DBS bao gồm máy tính lớn, ống kính dài 200 cm, ống dẫn dài 145 cm máy bơm khơng khí DBE thực thông qua đường từ miệng xuống, hậu môn lên hai cách tiếp cận xác định vị trí ước tính tổn thương nghi ngờ, qua nội soi lấy bệnh phẩm làm sinh thiết  VCE- Video Capsural Entoroscopy (nội soi viên nang) Là phương pháp hữu hiệu để phát không u ruột non mà hầu hết bệnh lý khác đường ruột, cho phép quan sát hầu hết đưuọc ruột, đánh giá • tổn thương, khơng lấy bệnh phẩm giá thành cao [6] Các xét nghiệm Macker ung thư: Xét nghiệm CEA CA 19.9, đặc biệt trường hợp bệnh tiến triển, mức độ macker có giá trị tiên lượng bệnh [6] 11 • Giải phẫu bệnh: Bằng sinh thiết qua nội soi, sau phẫu thuật cắt bỏ toàn khối u nạo vét hạch cho chẩn đoán xác định ung thư ruột non, mức độ biệt hóa ung thư ruột non, giúp cho tiên lượng kết điều trị bệnh [6] 3.2 Chẩn đoán 3.2.1 Chẩn đoán xác định Để chẩn đốn xác định bệnh khó bệnh gặp triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng khơng điển hình Xác chẩn dưạ vào chứng sinh thiết làm giải phẫu bệnh mô bệnh học sau cắt bỏ khối u Hầu hết bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn muộn khối u có biến chứng di xa 3.2.2 Chẩn đốn giai đoạn bệnh • Phân loại theo TNM - Khối u (Tumor - T) Tx: u không xác định T0: khơng có chứng khối u Tis: Ung thư biểu mơ chỗ, tế bào ung thư có vùng nhỏ, không lây lan T1a: khối u lớp niêm mạc, chưa xuyên qua màng đáy tế bào ruột non T1b: khối đến lớp niêm mạc T2: khối u đến lớp T3: khối u qua lớp cơ, đến lớp mạc T4: khối u xuyên qua lớp mạc, xâm lấn quan xung quanh - Hạch vùng (Node –N): Nx: không xác định hạch bạch huyết vùng N0: khơng có di hạch vùng N1: di 1-3 hạch vùng N2: di hạch vùng - Di xa (Metastasic – M) Mx: khơng xác định có di xa M0: khơng di xa M1: có di căn xa 12 • Phân giai đoạn bệnh: Theo AJCC lần 2017, phân giai đoạn gần giống với ung thư đại tràng: - Giai đoạn I: bao gồm khối u chỗ, lớp niêm mạc niêm mạc, sâu đến lớp trơn khơng có di xa (T1 T2, N0, M0) - Giai đoạn II: bao gồm khối u với xâm lấn màng dưới, màng bụng quan cấu trúc khác mà khơng có di (T3 T4, N0, M0) - Giai đoạn III: khối u di hạch bạch huyết khơng có di xa (T bất kì, N1 N2, M0) - Giai đoạn IV bao gồm tất trường hợp di xa, chẳng hạn gan, phổi, phúc mạc xa, không khu vực, hạch bạch huyết di (T bất kì, N bất Kì, M1) [6] Khoảng 6–12% bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn I, 27–37% giai đoạn II, 21–27% giai đoạn III 32-37% giai đoạn IV [6] [7] • Phân độ mức độ biệt hóa khối u So sánh mơ ung thư với mô khỏe mạnh Mô khỏe mạnh thường chứa nhiều loại tế bào khác nhóm lại với Nếu ung thư trông giống mô lành mạnh chứa nhóm tế bào khác nhau, gọi “biệt hóa” “khối u cấp thấp” Nếu mơ ung thư trơng khác với mơ khỏe mạnh, gọi “biệt hóa kém” “ khối u cao cấp” Phân loại ung thư theo mức độ biệt hóa giúp bác sĩ dự đốn ung thư lây lan nhanh đến mức Nói chung, mức độ khối u thấp tiên lượng tốt - GX: Không thể xác định khối u - G1: Các tế bào trông gần giống tế bào mơ bình thường (biệt hóa cao) - G2: Các tế bào có phần khác (biệt hóa tốt) - G3: Các tế bào trông khác với ô bình thường (biệt hóa kém) - G4: Các tế bào khơng giống tế bào bình thường (khơng biệt hóa) [7] Điều trị 13 Nguyên tắc điều trị: Điều trị đa mơ thức: phẫu thuật, hóa trị bổ trợ, miễn dịch, dinh dưỡng nâng cao thể trạng, giảm đau Tùy theo giai đoạn bệnh cụ thể mà có phương án điều trị thích hợp 4.1 Điều trị phẫu thuật 4.1.1 Phẫu thuật tiệt Phẫu thuật cắt bỏ khối u phương pháp điều trị Phẫu thuật cắt bỏ khối u kèm theo số lượng hạch nạo vét liên quan mật thiết đến kết điều trị • Đối với khối u tá tràng: Phẫu thuật Whipple nên thực cho khối u nằm D2 tá tràng, cho khối u thâm nhiễm D1 D4 tá Ngoài ra, cần cắt bỏ nhóm hạch bạch huyết quanh tá tràng, quanh tụy, nhóm gan nhóm hạch bên phải động mạch mạc treo tràng Phẫu thuật cắt bỏ tá tràng đơn độc thực cho khối u đầu gần đầu xa tá tràng mà không xâm nhập quan lân cận, thực tế phương pháp có tiên lượng [7] • Khối u hỗng tràng hồi tràng Đối với khối u hỗng tràng hồi tràng, phải thực cắt bỏ khối u hạch bạch huyết Nếu khối u đoạn cuối hồi tràng van Bauhin 14 phải cắt bỏ hồi tràng đại tràng phải với nạo vét đầy đủ hạch bạch huyết [6] Tỷ lệ tái phát xa chỗ sau phẫu thuật gặp 86 18% trường hợp Trong giai đoạn sớm, tái phát chỗ gặp nhiều nhìn chung tất giai đoạn tái phát toàn thân chiếm ưu [6] 4.1.2 Phẫu thuật tạm thời Khi bệnh nhân giai đoạn muộn (giai đoạn 4), có di xa, khơng khả phẫu thuật tiệt , can thiệp tối thiểu Trường hợp khối lớn, gây tắc ruột, có di xa, khơng thể cắt bỏ tiến hành nối tắt, tạo đường thơng từ quai ruột phía xuống Ung thư tá tràng xâm lấn, khơng khả cắt bỏ: mở thơng hỗng tràng ni ăn 4.2 Hóa trị bổ trợ Các hóa chất thường dùng 5-fluorouracil leucovorin kết hợp 5- fluorouracil, leucovorin oxaliplatin (FOLFOX) [8] • Khối u chưa di Hóa trị bổ trợ khơng có lợi ích rõ ràng ung thư giai đoạn I, II, ngược lại hóa trị làm suy giảm sức khỏe tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân sau mổ cắt khôi u Ở giai đoạn III hóa trị lại làm giảm đáng kể nguy tử vong (thời gian sống trung bình 42,4 so với 26,1 tháng) [9] 15 Trong ung thư tá tràng, nằm sau phúc mạc, thục hóa xạ trị bổ trợ có kết tốt so với hóa trị (thời gian sống trung bình 48.9 so với 43.5 tháng) [9] • Ung thư di xa: Theo nghiên cứu điều trị hóa trị với ung thư di can xa: ỷ lệ đáp ứng tổng thể từ đến 50% tỷ lệ kiểm sốt bệnh từ 37-67% tùy theo nghiên cứu Hóa trị liệu tồn thân có liên quan đến tỷ lệ sống trung bình khơng tiến triển cao đáng kể tỷ lệ sống chung (6 tháng so với tháng 9–19 so với 2–13 tháng, tương ứng) [7], [9] • Ung thư di phúc mạc Các nghiên cứu lâm sàng ung thư ruột non chứng minh ung thư di phúc mạc tương đối kháng với điều trị toàn thân so với di khác, chẳng hạn gan 4.3 Miễn dịch - Kháng thể đơn dòng sử dụng liệu pháp miễn dịch Ví dụ, số kháng thể đơn dòng gắn với protein cụ thể tế bào ung thư để hệ thống miễn dịch tìm tiêu diệt tế bào - Các liệu pháp miễn dịch khơng đặc hiệu: giúp hệ miễn dịch tiêu diệt tế bào ung thư Hầu hết liệu pháp miễn dịch không đặc hiệu đưa sau lúc với điều trị ung thư khác, chẳng hạn hóa trị xạ trị Hai liệu pháp miễn dịch không đặc hiệu chung là: + Interferons: Interferon giúp hệ thống miễn dịch chống lại ung thư làm chậm phát triển tế bào ung thư Một loại interferon tạo 16 phòng thí nghiệm gọi interferon alpha loại interferon phổ biến sử dụng điều trị ung thư + Interleukins: Interleukin giúp hệ thống miễn dịch tạo tế bào tiêu diệt ung thư Một interleukin thực phòng thí nghiệm gọi interleukin-2, IL-2, aldesleukin (Proleukin) 4.4 Chăm sóc giảm nhẹ Bệnh nhân thường điều trị ung thư điều trị để giảm bớt tác dụng phụ thuốc lúc Phương pháp điều trị giảm nhẹ thường bao gồm thuốc, hỗ trợ dinh dưỡng, kỹ thuật thư giãn, hỗ trợ tinh thần, hỗ trợ tinh thần liệu pháp khác [6] Tiên lượng Tiên lượng bệnh dựa vào nhiều yếu tố: hoàn cảnh kinh tế, tuổi, phương pháp điều trị quan trọng giai đoạn bệnh Tỷ lệ sống năm cho tất bệnh nhân ung thư ruột non dao động từ 14 đến 33% [6], [7], [8] Tỷ lệ sống sau năm 50-60% cho giai đoạn I, 40–55% cho giai đoạn II, 10–40% cho giai đoạn III 3–5% cho giai đoạn IV [7] Ở giai đoạn III số lượng di hạch bạch huyết có liên quan đến tỷ lệ sống năm, 58% ba hạch 37% lớn ba hạch [6], [10] Ngoài giai đoạn, số yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu bao gồm giới tính nam, tuổi gìa, chủng tộc da đen, triệu chứng chẩn đoán, ung thư 17 tá tràng, albumin huyết thấp, CEA cao CA 19.9, ung thư biểu mơ biệt hóa [6], [10] Một dấu hiệu tiên lượng quan cho trường hợp phẫu thuật nạo vét hạch di Tiên lượng cải thiện đáng kể bệnh nhân tăng nạo vét hạch Khi nạo vét hạch bạch huyết, tỷ lệ sống sau năm tăng đáng kể từ 65,3 đến 80,3% giai đoạn I, từ 55 đến 69,9% cho giai đoạn II 40 đến 45,1% cho bệnh giai đoạn III [10] Bệnh nhân ung thư biểu mơ tuyến tá tràng có tiên lượng xấu phần nạo vét hạch bạch huyết khơng đầy đủ Khi có hạch bạch huyết bị loại bỏ, khơng có khác biệt đáng kể tỷ lệ sống bệnh nhân ung thư hỗng-hồi tràng ung thư tá tràng giai đoạn bệnh, có khác biệt đáng kể vị trí khối u [10] ... thư ruột non, giúp cho tiên lượng k t điều trị bệnh [6] 3.2 Chẩn đoán 3.2.1 Chẩn đoán xác định Để chẩn đoán xác định bệnh khó bệnh gặp tri u chứng lâm sàng cận lâm sàng khơng điển hình Xác chẩn. .. Xquang ống tiêu hóa có uống thuốc cản quang Đối với ung thư ruột non, chụp X quang tồn hệ tiêu hóa, bao gồm thực quản, dày, ruột non, ruột già trực tràng Chụp Xquang hình thực quản, dày ruột non. .. thư ruột non thường chẩn đoán muộn, bệnh nhân có độ tuổi trung bình 66, với 85% bệnh nhân có độ tuổi sau 50 [2], tri u chứng khơng điển hình, mơ hồ, k bệnh giai đoạn muộn khó chẩn đoán, mặt khác

Ngày đăng: 28/08/2019, 23:57

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • CÁC CHỮ VIẾT TẮT

  • MỤC LỤC

  • ĐẶT VẤN ĐỀ

  • NỘI DUNG

  • 1. Cấu tạo giải phẫu ruột non

    • 1.1. Tá tràng

    • 1.2. Hỗng tràng và hồi tràng

  • 2. Các yếu tố nguy cơ

  • 3. Triệu chứng chẩn đoán

    • 3.1. Triệu chứng

    • 3.2. Chẩn đoán

  • 4. Điều trị

    • 4.1. Điều trị phẫu thuật

    • 4.2. Hóa trị bổ trợ

    • 4.3. Miễn dịch

    • 4.4. Chăm sóc giảm nhẹ

  • 5. Tiên lượng

  • KẾT LUẬN

  • TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan