1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hạ họng - Thanh quản (UTHH-TQ) tổn thương ác tính xuất phát từ lớp biểu mô Malpighi niêm mạc bao phủ hạ họng - quản UTHH-TQ khái niệm dùng để ung thư phận thể, hạ họng quản Do cấu trúc giải phẫu cận kề, nên ung thư (UT) từ vị trí dễ lan sang vị trí giai đoạn muộn khó phân biệt rõ ràng ung thư quản hay ung thư hạ họng, mơ bệnh học loại ung thư tác giả gọi chung ung thư khu vực giai đoạn muộn UTHH-TQ UTHH-TQ bệnh tương đối phổ biến nước Âu Mỹ Theo ước tính Hội ung thư học lâm sàng Mỹ (ASCO) cho UT quản UTHH Mỹ vào năm 2010 có 12.720 trường hợp UT quản mắc; 3.600 trường hợp tử vong UT quản năm có 2850 trường hợp mắc UTHH Ở Pháp - Ấn Độ UTHH-TQ chiếm khoảng 12,15% tổng số ung thư đường tiêu hoá trên, đường hô hấp chiếm 1% loại ung thư [1] Tại Việt Nam UTHH-TQ đứng hàng thứ UT vùng đầu cổ sau UT vòm mũi họng Trong UT vùng này, tổn thương u xuất phát từ mơn có khả phát sớm có kết điều trị khả quan UTHH thường diễn biến xấu có tiên lượng ung thư đường hơ hấp, tiêu hố Bệnh gặp nhiều Nam giới (Tỉ lệ Nam/Nữ 5/1) lứa tuổi từ 55 đến 65 tuổi [2],[3], liên quan chặt chẽ với tình trạng hút thuốc tiêu thụ nhiều rượu, viêm mạn tính vùng hạ họng, đặc biệt bệnh có liên quan đến hội chứng trào ngược [4],[5] Mơ bệnh học có tới 95% ung thư biểu mơ (Carcinoma), đa phần ung thư biểu mơ vảy (SCC) với mức độ biệt hố khác [6] Cho đến nay, có nhiều tiến chẩn đoán triệu chứng bệnh thường khơng rõ ràng, tổn thương nằm sâu, khó phát dễ bỏ sót thăm khám tai mũi họng thông thường nên phát bệnh thường giai đoạn muộn, có đến 80% bệnh nhân đến giai đoạn III-IV [2] Điều trị UTHH - TQ chủ yếu phẫu thuật xạ trị, hoá trị sử dụng giai đoạn nghiên cứu Phẫu thuật phương pháp lụa chọn đầu tiên, thường phải cắt bỏ toàn hạ họng- quản, phẫu thuật lớn phải thực bệnh viện chuyên sâu, có đầy đủ trang thiết bị với đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm Đặc biệt phẫu thuật làm chức phát âm quản, điều mà người bệnh không muốn chấp nhận Hơn nữa, bệnh nhân phải mang lỗ thở suốt đời ảnh hưởng đến chất lượng sống [6] Gần xu hướng điều trị bảo tồn quản định nhiều Giai đoạn sớm xạ trị đơn (XTĐT) mang lại kết tương đương phẫu thuật, phối hợp hoá xạ trị cho UTHH-TQ giai đoạn muộn cải thiện kiểm soát bệnh chỗ, giảm tỷ lệ tái phát, di xa, kéo dài thời gian sống Mặc dù vai trò xạ trị điều trị UTHH-TQ bản, đặc biệt bệnh giai đoạn muộn khơng cịn định phẫu thuật, khơng đủ điều kiện điều trị hố chất, bệnh nhân khơng chấp nhận điều trị hố chất XTĐT phương pháp điều trị nhằm giảm hết triệu chứng năng, thu nhỏ tan hết khối u hạch, từ nâng cao chất lượng sống kéo dài thời gian sống thêm người bệnh Ở Việt Nam Bệnh viện K áp dụng phương pháp XTĐT, hoá xạ trị đồng thời để điều trị cho bệnh nhân UTHH-TQ nói chung giai đoạn muộn khơng mổ nói riêng Đã có nghiên cứu, đánh giá kết XTĐT hay hoá xạ trị đồng thời UTHH-TQ Nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá riêng kết xạ trị đơn UTHH-TQgiai đoạn III-IV không mổ Do thực đề tài "Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết xạ trị đơn UTHH-TQ giai đoạn III-IV không mổ bệnh viện K giai đoạn 2010 – 2013" Với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTHH-TQ gđ III-IV không mổ Đánh giá kết xạ trị đơn UTHH-TQ gđ III-IV không mổ bệnh viện K từ 2/2010 - 3/2013 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hạ họng - quản [7],[8],[4],[9],[10],[2],[11],[12],[13] - Hạ họng giới hạn từ mức xương móng đến miệng thực quản, liên tiếp với họng miệng nằm phía sau quản có mặt bên bao xung quanh Giới hạn hạ hong ngang mức đốt sống cổ - Thành trước hạ họng mở trực tiếp vào quản mặt sau sụn phễu hình thành bờ vùng sau phễu Lịng ống hình thành vách hình nón, mở rộng phía trên, hẹp phễu phía sau nhẫn miệng thực quản - Hạ họng phân thành ba vùng: xoang lê, vách hầu họng vùng sau nhẫn phễu + Xoang lê nằm phía cấu trúc quản, bắt đầu phía nếp lưỡi thiệt kéo dài xuống phía Nó bao quanh thành, quản nằm giữa, sụn giáp bên tổ chức phần mềm cổ trước phía sau Về có hình tháp lộn ngược với vách giữa, bên trước, hẹp phía để hình thành đỉnh Phía sau xoang lê mở tiếp giáp với vách hầu Phía xoang bao quanh màng giáp móng mà có nhánh thần kinh quản qua Đỉnh hay phần thấp nằm bên dây xuống thấp bên sụn nhẫn + Vách hầu sau mặt phẳng ngang qua bờ xương móng (đơi mơ tả mức hố lưỡi thiệt hay xương móng), giới hạn mặt phẳng qua bờ sụn nhẫn Thành họng sau phần lớn bao gồm niêm mạc vẩy phủ khít hầu và tách khỏi cân trước cột sống khoảng sau hầu Đặc biệt, lớp niêm mạc vách hầu dầy < 1cm cung cấp rào chắn tối thiểu với xâm lấn trực tiếp khối u Thành sau họng liên tiếp với thành bên xoang lê + Vùng sau nhẫn phễu mặt sau quản mở rộng từ sụn phễu tới mép sau sụn nhẫn miệng thực quản - Thanh quản nằm trước đốt sống cổ C3 đến C4, phía thơng với họng miệng, thơng với khí quản, da vùng cổ trước, di động nuốt Thanh quản chia làm vùng giải phẫu: + Thượng mơn gồm sụn nắp, dây giả, tiền đình, nếp phễu nắp sụn phễu + Thanh môn gồm dây thật, mép trước mép sau + Hạ môn khoảng 1cm bên dây thật kéo dài tới bờ sụn nhẫn hay vịng khí quản - Động mạch cấp máu cho hạ họng – quản nhận từ nhánh động mạch cảnh gồm: động mạch giáp trên, động mạch hầu lên động mạch lưỡi Phân bố thần kinh cảm giác nhánh thần kinh quản với sợi tách từ thần kinh lưỡi hầu Thần kinh quặt ngược quản đám rối hầu cung cấp chức vận động Sự kích thích hoạt động khít thần kinh quản nhánh hầu dây X dây thần kinh lưỡi hầu đảm nhiệm Sự kích thích khít từ nhánh ngồi nhánh quặt ngược thần kinh X Kích thích cảm giác xoang lê xuất phát từ nhánh thần kinh quản Sự phối hợp hoạt động bị rối loạn chủ yếu phẫu thuật tạo hình vùng gây sặc trầm trọng thắt quản nguyên vẹn Đáy lưỡi Hố lưỡi thiệt Sụn nắp móng Xương móng Nếp phễu thiệt Khoang trước nắp Băng thất Sụn nắp móng Tiền đình Sụn giáp Dây Màng giáp nhẫn Khoang hạ môn Sụn nhẫn Hình 1.1: Giải phẫu cắt đứng dọc quản Đáy lưỡi Nắp quản Nếp phễu nắp Bờ sau sụn giáp Xoang lê Vùng sau nhẫn Hình 1.2: Hạ họng nhìn từ phía sau quản Hệ bạch huyết hạ họng – quản: Có mạng lưới bạch huyết dày đặc bên hạ họng dẫn trực tiếp qua màng giáp móng vào hạch nhị thân (Kuttner), chủ yếu liên quân đến hạch kuttner Hình 1.3: Phân bố hạch bạch huyết Hình 1.4: Mặt sau hầu, hạch vùng cổ bạch huyết lớn rõ hạch liên quan ung thư Thêm vào đó, bạch huyết dẫn trực tiếp vào hạch gai Các khối u liên quan đến thành sau họng di vào hạch sau họng, bao gồm hầu hết hạch sau họng Rouviere Phía dưới, kênh dẫn bạch huyết tới hạch cạnh khí quản cổ thấp Liên quan hạch vùng thực hành lâm sàng Các nhà lâm sàng, giải phẫu bệnh chẩn đốn hình ảnh, trung tâm ung thư Memorial Sloan Kettering mô tả mức hạch cách hệ thống hố (hình 1.5) Hệ thống chia hạch bên cổ thành nhóm hay mức, hạch khu trung tâm cổ ấn định mức VI VII Hình 1.5 Mức hạch cổ thực hành lâm sàng + Mức I: nhóm cằm hàm Các hạch vùng tam giác bao bọc phía sau bụng cua nhị thân, phía bờ thân xương hàm xương móng + Mức II: nhóm cổ cao Các hạch quanh phần tĩnh mạch cảnh phần thần kinh gai sau, kéo dài từ đáy sọ lên tới chỗ chia đơi động mạch cảnh xương móng + Mức III: nhóm cổ Hạch quanh 1/3 tĩnh mạch cổ + Mức IV: nhóm cổ thấp Các hạch quanh phần ba cổ + Mức V: nhóm tam giác phía sau Các hạch quanh phần thấp thần kinh gai dọc theo mạch cổ ngang Nó bao bọc tam giác hình thành xương đòn, bờ sau ức đòn chũm bờ trước thang + Mức VI: nhóm khu vực trung tâm Các hạch trước quản, khí quản (Delphian), máng cạnh khí khí thực quản Bao quanh xương móng tới góc ức bờ bao động mạch cảnh + Mức VII: nhóm trung thất Các hạch trung thất trước rãnh khí thực quản, mở rộng từ góc xương ức tới động mạch khơng tên Một vài hạch cổ khó sờ hạch khác Chẳng hạn hạch sau hầy hạch cạnh cổ thấy cao phát tới chúng lớn Các cấu trúc cổ nhầm lẫn hạch lớn mỏm gai đốt đội, chia nhánh động mạch tuyến nước bọt hàm Khám lâm sàng cổ tìm di hạch có độ tin cậy cao (Watkinson et al, 1990) 1.2 Giải phẫu bệnh ung thư hạ họng – quản 1.2.1 Đại thể: Có hình thái - Loét thâm nhiễm chiếm 85%, tổn thương niêm mạc thâm nhiễm sâu xuống mơ phía (tuyến, cơ, sụn…) - Hình thái lớp chiếm khoảng 12.15% - Loại nông điển hình, có hạt nhỏ hạt, khơng nhẵn khơng thâm nhiễm xuống khó phân biệt với niêm mạc bị viêm mãn tính Hình thái phát triển bề mặt niêm mạc, rải rác nhiều chỗ tồn niêm mạc hạ họng Đơi phối hợp với ung thư biểu mô thể thâm nhiễm tạo thành đám to nhỏ khác Loại ung thư gây khó khăn cho phẫu thuật viên phải vào kết sinh thiết tức lúc mổ xác định lấy hết tổn thương chưa - Các hình thái khác: ung thư thể Sarcom Đại thể tổn thương có giới hạn rõ rệt, lồi lên có cuống, chân cuống hay gặp phần màng xoang lê, vùng sau nhẫn phễu Về vi thể tế bào u khơng cịn tính chất biểu mơ, tế bào hình thoi to, phân bố rải rác Sarcom nguyên bào sợi Loại u xâm lấn xuống sâu, giải cắt Polyp có chân bám 1.2.2 Vi thể [14] Đa số ung thư hạ họng – quản thuộc týp ung thư biểu mô vẩy, chiếm 95% Các thể khác (ung thư biểu mơ tuyến, ung thư biểu mơ khơng biệt hố, ung thư biểu mô tuyến nước bọt phụ, ung thư mơ liên kết, u lympho ác tính…) gặp, khoảng 5% - Ung thư biểu mô vảy phân độ mơ học (ác tính) thành độ: độ I, II, III, IV theo tiêu chuẩn phân độ mô học ung thư biểu mô vảy Broders kết hợp thêm mức độ sừng hoá tổ chức u, số nhân chia vi trường độ phóng đại 400 lần (lấy trung bình 20 vi trường), số tế bào khơng điển hình phản ứng viêm thể tổ chức ung thư - Cách tính điểm phân độ mô học dựa tiêu chuẩn bảng sau: Số điểm Mức độ sừng hoá Số nhân chia/ vi trường (phóng đại 400 lần) Các tê bào khơng điển hình Tình trạng viêm 10 25- 50% -9 50 -75% -5 >75% -2 75% viêm Độ mô học đánh giá điểm tổng cộng thông số sau: Độ I: - 10 điểm Độ II: – điểm Độ III: – điểm Độ IV: – điểm Kết chẩn đốn độ mơ học tổ chức u có liên quan đến tiên lượng khả tái phát, di ung thư biểu mô tế bào vẩy 1.3 Dịch tễ học nguyên nhân UTHH – TQ Các yếu tố nguy ảnh hưởng tới việc hình thành UTHH – TQ bao gồm: hút thuốc lá, nghiện rượu, viêm nhiễm vùng hạ họng đặc biệt có liên quan với hội chứng trào ngược [4],[5] Ở Việt Nam, số nước (Pháp, Mỹ, Trung Quốc ) ung thư hạ họng – quản gặp nam nhiều nữ, tỷ lệ nam/nữ 5/1 Nhóm 10 tuổi hay gặp khoảng 50 -70 tuổi, gặp người trẻ 30[2],[3] Theo ghi nhận Nguyễn Tuấn Hưng tỷ lệ mắc ung thư hạ họng Hà Nội giai đoạn 2001 – 2005: Nam: 2,8/ 100 000/năm Nữ: 0,3/100 000/năm [15] Thời gian tiếp xúc với tác nhân sinh ung thư kéo dài thúc đẩy trình điều chỉnh tế bào thay đổi gen ức chế sinh ung thư P53; khuyếch đại gen Cyclin D1 làm tổn hại yếu tố tự điều chỉnh như: TGF (Transforming growth factor beta) thụ thể Retinoic acide [16], [17],[18] Sự thiếu hụt dinh dưỡng biến đổi biểu mô chứng minh hội chứng Plummer- Vinson với thay đổi niêm mạc vùng sau nhẫn kèm với thiếu sắt kết hợp với nguy cao ung thư vùng (phổ biến phụ nữ Bắc Âu gồm người không hút thuốc lá, không rõ bệnh sinh [18] Các yếu tố liên quan tới biến đổi gen tiếp tục khảo sát Các gen ung thư (arylhydrocarbon hydrolase) kháng ung thư (glutathionestransferase) xác định [16] Xét nghiệm tế bào lympho máu ngoại vi cho thấy có đứt gẫy nhiễm sắc thể hứa hẹn cho việc xác định nguy cao ung thư đầu cổ nguyên phát thứ phát, nhiên vấn đề nghiên cứu [16],[19] 1.4 Dạng lan tràn bệnh 1.4.1 Lan tràn chỗ Xoang lê: khối u xoang lê giai đoạn muộn thường lan phía trước tới nếp phễu nắp sụn phễu; xâm lấn cạnh môn, xoang trước nắp quản Sự lan rộng u bên đến phần sụn giáp, vào xoang cổ bên Với u xuất từ vách giữa, vị trí phổ biến liên quan tới khối u xoang lê, có liên quan tới nội quản dẫn tới + Siêu âm hạch cổ: 1: phù hợp khám lâm sàng 2: không phù hợp khám lâm sàng + Siêu âm ổ bụng: 1: bình thường 2: khơng bình thường + XQ phổi 1: bình thường 2: khơng bình thường Chẩn đốn bệnh: Ung thư hạ hong T… N… M… Giai đoạn: Các tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị: Xạ trị hết liều đợt I(40Gy) Toàn thân: 1: PS=0; 2: PS=1; Cân nặng: 1: tăng 2: giữ nguyên Cơ năng: 1: hết 2: giảm 3: PS=2 4: PS>2 3: giảm 3 không thay đổi; 4: nặng lên Thực thể: U: 1: hoàn toàn; 2: phần; 3: khơng thay đổi; 4: nặng lên Hạch:1: hồn tồn; 2: phần; 3: không thay đổi; 4: nặng lên Cận lâm sàng: + Huyết học: 1: độ 2: độ 3: độ 4: độ Bạch cầu hạt (Giga/lít)1: độ 2: độ 3: độ 4: độ Hemoglobin (G/L) 1: độ 2: độ 3: độ 4: độ Tiểu cầu (Giga/lít) 1: độ 2: độ 3: độ 4: độ Bạch cầu (Giga/lít) Số ngày phải nghỉ hạ BC… ngày Thuốc tăng BC 1: có2: khơng Số ngày phải nghỉ hạ HC… ngày Truyền máu(KHC) 1: có2: khơng Số ngày phải nghỉ hạ TC… ngày Truyến máu(KTC) 1: có2: khơng + Tác dụng phụ ngồi hệ tạo huyết: 2: độ 1; 3: độ Niêm mạc miệng 1: độ 0;2: độ 1; 3: độ Da: 1: độ 0; Tuyến nước bọt 1: độ 0; 2: độ 1; Hầu & thực quản 1: độ 0; 2: độ 1; 4: độ 4: độ 5: độ 3: độ 3: độ 5: độ 4: độ 5: độ 4: độ 5: độ Thanh quản 1: độ 0; 2: độ 1; 3: độ 4: độ 5: độ Nhu cầu đặt xông dày mở thông dày để ni dưỡng 1: có; 2: ko Số ngày nghỉ biến chứng cấp điều trị: 1: có 2: không (1: nghỉ < tuần; 2: nghỉ 1-2 tuần; 3: nghỉ 22 2: giữ nguyên 2: giảm 3: giảm 3 không thay đổi ; 4: nặng lên Thực thể: U: 1: hoàn toàn; 2: phần; 3: khơng thay đổi; 4: tiến triển Hạch:1: hồn tồn; 2: phần; 3: không thay đổi; 4: tiến triển Cận lâm sàng: + Huyết học: 1: độ 2: độ 3: độ 4: độ Bạch cầu hạt (Giga/lít)1: độ 2: độ 3: độ 4: độ Hemoglobin (G/L) 1: độ 2: độ 3: độ 4: độ Tiểu cầu (Giga/lít) 1: độ 2: độ 3: độ 4: độ Bạch cầu (Giga/lít) Số ngày phải nghỉ hạ BC… ngày Thuốc tăng BC1: có2: khơng Số ngày phải nghỉ hạ HC… ngày Truyền máu(KHC) 1: có 2: không Số ngày phải nghỉ hạ TC… ngày Truyến máu(KTC) 1: có 2: khơng + Tác dụng phụ ngồi hệ tạo huyết: Da: 1: độ 0; 2: độ 1; 3: độ Niêm mạc miệng 1: độ 0;2: độ 1; Tuyến nước bọt 1: độ 0; 4: độ 5: độ 3: độ 2: độ 1; 4: độ 5: độ 3: độ 4: độ 5: độ Hầu & thực quản 1: độ 0; 2: độ 1; 3: độ 4: độ 5: độ Thanh quản 1: độ 0; 3: độ 4: độ 5: độ 2: độ 1; Nhu cầu đặt xông dày mở thông dày để ni dưỡng 1: có; 2: ko Số ngày nghỉ biến chứng cấp điều trị: 1: có 2: không (1: nghỉ < tuần; 2: nghỉ 1-2 tuần; 3: nghỉ 22 3: giảm 3 không thay đổi ; 4: nặng lên Thực thể: 1: hoàn toàn; 2: phần; 3: không thay đổi; 4: tiến triển U: Hạch: 1: hồn tồn; 2: phần; 3: khơng thay đổi; 4: tiến triển Cận lâm sàng: + Huyết học: 1: độ 2: độ 3: độ 4: độ Bạch cầu hạt (Giga/lít)1: độ 2: độ 3: độ 4: độ Hemoglobin (G/L) 1: độ 2: độ 3: độ 4: độ Tiểu cầu (Giga/lít) 1: độ 2: độ 3: độ 4: độ Bạch cầu (Giga/lít) Số ngày phải nghỉ hạ BC… ngày Thuốc tăng BC1: có2: không Số ngày phải nghỉ hạ HC… ngày Truyền máu(KHC) 1: có 2: khơng Số ngày phải nghỉ hạ TC… ngày Truyến máu(KTC) 1: có 2: khơng + Tác dụng phụ hệ tạo huyết: 2: độ 1; 3: độ Niêm mạc miệng 1: độ 0;2: độ 1; 3: độ Da: 1: độ 0; 4: độ 5: độ 4: độ 5: độ Tuyến nước bọt 1: độ 0; 2: độ 1; 3: độ Hầu & thực quản 1: độ 0; 2: độ 1; 3: độ Thanh quản 1: độ 0; 3: độ 2: độ 1; 4: độ 5: độ 4: độ 5: độ 4: độ 5: độ + Tuyến giáp: TSH 1: bình thường 2: khơng bình thường T3(FT3) 1: bình thường 2: khơng bình thường T4(FT4) 1: bình thường 2: khơng bình thường Lịch theo dõi sau điều trị: Theo dõi định kỳ tháng năm đầu 4-6 tháng năm thứ 6-12 tháng năm thứ Theo dõi phản ứng muộn xạ trị Đánh giá chức thở, nói, nuốt, phát âm Đánh giá u Đánh giá hạch 1: có Tái phát 2: khơng Thời gian tái phát sau điều trị……… tháng Vị trí tái phát 1: có Di 2: khơng Vị trí di căn: Biến chứng muộn xạ trị: 1: độ 1; 2: độ 2; 3: độ 4: độ 5: độ Mô da 1: độ 1; 2: độ 2; 3: độ 4: độ 5: độ Niêm mạc1: độ 1; 2: độ 2; 3: độ 4: độ 5: độ 2: độ 2; 3: độ 4: độ 5: độ Da: Tuỷ sống 1: độ 1; Tuyến nước bọt 1: độ 1; 2: độ 2; 3: độ 4: độ 5: độ Thực quản 1: độ 1; 2: độ 2; 3: độ 4: độ 5: độ Thanh quản 1: độ 1; 2: độ 2; 3: độ 4: độ 5: độ Ung thư thứ 1: có 2: khơng TÌM HIỂU KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ Bệnh nhân……………………… HS……………………………… Số Ngày theo dõi…………………… nhận………………………… Bs ghi Bệnh nhân nay: Sức khoẻ chung: 1/ Bình thường 2/giảm ít, phải nằm 50% thời gian thức tỉnh 3/giảm nhiều, phải nằm 50% thời gian thức tỉnh 4/Liệt giường 5/Chết Các ảnh hưởng vùng điều trị, xin ghi mức độ lớn tính từ kết thúc tia xạ 90 ngày đến (hoặc chết): Da vùng tia: 1/Đổi màu; 2/Teo thành mảng; 3/Giãn mạch nặng; 4/Loét Ổ Xơ cứng: 1/Không; 2/Xơ nhẹ; 3/Xơ vừa; 4/Xơ nặng; 5/Hoại tử Miệng: 1/Khô nhẹ; 2/Khô vừa; 3/Khô nặng; 4/Loét Hầu họng: 1/Khàn tiếng nhẹ 2/Khó vừa phải ăn lỏng; 3/Chỉ nuốt nước, đau Nếu mức 2, đề nghị mô tả kỹ triệu chứng: Da vùng tia………………………………………………………………… Cổ xơ cứng………………………………………………………………… Miệng……………………………………………………………………… Hầu họng…………………………………………………………………… Thực quản………………………………………………………………… Các dấu hiệu khác (xin ghi rõ thời gian xuất hiện)………………………… Các lần điều trị tiếp, khám theo dõi định kỳ theo hẹn sau viện kết lần gần nhất: Tháng…….Năm…… Căn bệnh…………………………………………………………………… Các xét nghiệm, phương tiện để chẩn đoán……………………………… Nơi điều trị………………………………………………………………… Phương pháp điều trị……………………………………………………… MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Phụ lục TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐỘ ẢNH HƯỞNG CỦA XẠ TRỊ Tiêu chuẩn ghi nhận biến chứng xạ cấp vùng Tác dụng phụ Da Độ Không thay đổi Màng niêm mạc Không thay đổi Tuyến nước bọt Không thay đổi Độ I Độ II Tạo nang, ban đỏ Ban đỏ phơn phớt mờ nhạt rụng rõ, da tróc long, tróc vảy khơ, vảy ướt rải rác, giảm mồ hôi phù thũng vừa phải Sung huyết Viêm niêm mạc đau nhẹ khơng địi rải rác gây hỏi giảm đau viêm chẩy xuất huyết, đau vừa cần tới thuốc giảm đau Khô miệng nhẹ, Khô nước bọt nước bọt quánh, mức độ vừa, nước Độ III Độ IV Tróc vảy ướt Loét, liền kề từ chỗ chảy máu, nếp gấp, phù hoại tử thũng thành nước Viêm niêm Loét, mạc tơ huyết chảy máu, mảng hoại tử gây đau nặng cần tới giảm đau Hoại tử tuyến Hầu thực quản Không thay đổi Thanh quản Không thay đổi thay đổi bọt qnh, dính, vị giác (vị kim loại) thay đổi vị giác rõ thay đổi ràng khơng ảnh hưởng tới thói quen ăn uống (tăng dùng đồ ăn lỏng) Hơi khó nói Khó nói nuốt đau cần nuốt đau vừa tê chỗ, giảm đau phải, cần khơng gây ngủ, có giảm đau gây thể chế độ ăn mềm ngủ, cần chế độ ăn tinh có dịch Khản giọng nhẹ gián đoạn nước bọt cấp tính Khó nói nuốt đau nặng kèm theo nước sút cân(>15% so với trước điều trị) đòi hỏi ăn sond truyền dịch tăng cường ni dưỡng Khản giọng dai Giọng thào dẳng có đau họng, tai thể phát âm, đau cần thuốc tai, họng, khạc giảm đau gây dây huyết ngủ, khạc máu phù nhẹ sụn phễu, nhiều, phủ nề không cần giảm sụn nhẫn rõ đau gây ngủ, ho cần thuốc giảm ho Tắc hồn tồn, lt thủng, rị Khó khăn hơ hấp, tiếng thở rít ho máu Tiêu chuẩn ghi nhận biến chứng xạ mạn vùng Cơ quan Da Độ Độ I Teo nhẹ thay đổi sắc tố Rụng long Tổ chức da Không Xơ cứng nhẹ mỡ da Niêm mạc Không Xơ cứng nhẹ khô Độ II Teo thành mảnh Giãn mạch mức độ vừa Rụng hết long Xơ cứng mức độ vừa khơng có triệu chứng Co cứng nhẹ, giảm số lượng 10% Hoại tử Teo đét rõ khơ hồn Liệt chi, chi Độ V Chết trực tiếp liên quan đến biến chứng muộn Tuỷ sống Không Tuyến nước bọt Không Thanh quản Không Thực quản Không mao mạch, tồn Giãn chất nhầy mao mạch nặng Biểu dấu Dấu Phát hiệu L’Hermitte’ L’Hermitte’ dấu hiệu nhẹ nặng thần kinh chỗ bên mức tuỷ bịtia Không miệng nhẹ, Khô miệng Khô miệng đáp ứng tốt với mức độ vừa hoàn toàn kích thích Đáp ứng Khơng đáp có ứng có kích thích kích thích Khàn tiếng, phù Phù nề sụn Phù thũng nề nhẹ sụn phễu phễu mức độ nặng Viêm vừa; viêm sụn nặng sụn Xơ hố nhẹ, Khơng thể Xơ hố khó nuốt, đồ ăn ăn đồ cứng nặng Chỉ có cứng, khơng đau bình thường thể nuốt chất nuốt Khó nuốt đồ lỏng Có thể ăn cứng đau Có thể thấy nuốt Có thể giãn thực giãn thực quản quản tứ chi Liệt chi, chi tứ chi Xơ hoá Hoại tử Hoại tử/ thủng gây rò Phụ lục TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐỘ ẢNH HƯỞNG CỦA XẠ TRỊ LÊN HỆ TẠO HUYẾT(51) Chỉ số Bạch cầu (Giga/lít) Bạch cầu hạt Độ O ≥4 ≥2 Độ I -3,9 1,5-1,9 Độ II 2-2,9 1-1,4 Độ III 1-1,9 0,5-0,9 Độ IV