1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến giới, Việt Nam nằm nhóm nước có tỷ lệ ung thư dày cao Theo ghi nhận ung thư Hà Nội năm 2001cho tỷ lệ mắc tới 23,4/100.000 dân Tại Nhật Bản, ung thư dày chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao số bệnh ung thư: 40/100.000 dân; Nga 35/100.000 dân [1] Ung thư dày gồm hai loại: ung thư biểu mơ tuyến ung thư có nguồn gốc biểu mô tuyến: u trơn, u bạch huyết, u thần kinh,… ung thư biểu mô tuyến hay gặp chiếm 95%.[2],[3],[4] Đến nay, điều trị ung thư dày phẫu thuật giữ vai trò định, phương pháp khác như: hóa trị, xạ trị mang tính chất hỗ trợ Trên giới nhà ung thư học hoàn toàn thống rằng: “Đối với ung thư dày, quan trọng phát sớm nội soi bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao, sau phẫu thuật triệt để” Điều thể rõ kinh nghiệm điều trị ung thư dày Nhật Bản Với tình hình y học nước ta nay, chưa có chương trình sàng lọc phát ung thư dày giai đoạn sớm việc phẫu thuật dày triệt căn, tức cắt dày rộng rãi nạo vét hạch tỉ mỉ đóng vai trò quan trọng q trình điều trị Theo phân chia dày hội nghiên cứu ung thư dày Nhật Bản: dày chia làm vùng cụ thể, ba vùng xác định cách dùng điểm cách chia bờ cong nhỏ bờ cong lớn nối điểm lại với [5] Kết điều trị, tiên lượng ung thư dày phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ xâm lấn u, tính chất giải phẫu bệnh học, vị trí u, kích thước u, di hạch,… Trong ung thư dày, vị trí hay gặp ung thư dày 1/3 chiếm tỷ lệ cao từ 55% đến 70% [6],[7],[8] Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu ung thư dày đề cập tới đặc điểm di hạch dày phương pháp điểu trị ung thư dày Trong luận văn tiến sỹ y học năm 2001, Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu nạo vét hạch điều trị ung thư dày 306 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1995 đến năm 1997, tác giả đề cập tới ung thư dày nói chung, khơng cụ thể vào vùng Năm 2012, tác giả Đỗ Văn Tráng luận văn tiến sỹ y học nghiên cứu kỹ thuật nạo vét hạch phẫu thuật nội soi ung thư dày vùng hang mơn vị, thường dùng giai đoạn bệnh sớm, chưa có di xa [9] Thực tiễn có nhiều đề tài nghiên cứu ung thư dày, có nghiên cứu sâu vào điều trị ung thư dày vị trí 1/3 dưới, chưa thật đầy đủ tổng qt Vì tơi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm di hạch đánh giá kết sớm sau phẫu thuật ung thư biểu mô 1/3 dày bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014” nhằm hai mục đích: Mơ tả đặc điểm di hạch bạch huyết ung thư biểu mô tuyến 1/3 dày Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô dày 1/3 từ năm 2012 đến 6/2014 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 CƠ SỞ GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH 1.1.1 Hình thể ngồi, hệ thống hạch bạch huyết dày [10],[11],[12] 1.1.1.1 Hình thể ngồi dày Dạ dày đoạn phình to ống tiêu hóa, nối thực quản tá tràng, nằm sát vòm hồnh trái, sau cung sườn trái vùng thượng vị trái Dạ dày gồm có thành trước sau, bờ cong lớn- cong nhỏ, đầu tâm vị trên, môn vị Kể từ xuống dày gồm có: - Tâm vị vùng rộng khoảng đến cm, nằm kế cận thực quản, bao gồm lỗ tâm vị Lỗ thông thực quản với dày, khơng có van đóng kín mà có nếp niêm mạc - Đáy vị phần phình to hình chỏm cầu, bên trái lỗ tâm vị ngăn cách với thực quản bụng khuyết gọi khuyết tâm vị - Thân vị nối tiếp phía đáy vị, hình ống, cấu tạo thành bờ Giới hạn mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ - Hang mơn vị phần nối tiếp với thân vị với tá tràng có phần: phần hang vị ống từ khuyết góc bờ cong nhỏ dày chạy sang phải sau tiếp với môn vị chiếm 1/4- 1/3 dày Phần môn vị: thu hẹp lại phễu đổ vào tá tràng mặt ngồi mơn vị đánh dấu tĩnh mạch trước môn vị Sờ tay dễ nhận biết mơn vị nhìn mắt Ở môn vị lỗ môn vị, thông với hành tá tràng Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lưng - Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng đám rỗi tạng - Bờ cong lớn: đoạn vị áp sát vòm hồnh liên quan tới lách Đoạn có dây chằng hay mạch nối vị lách chứa động mạch vị ngắn Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn hạch bạch huyết nên ung thư dày bờ cong lớn xâm lấn vào lách, đuôi tụy, đại tràng ngang [13],[14] Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản [8] chia dày thành vùng cụ thể Ba vùng xác định cách dùng điểm cách chia bờ cong nhỏ, bờ cong lớn nối điểm lại với Vị trí khối u dày mô tả theo vùng: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 E: thực quản C: Một phần ba M: Một phần ba A: Một phần ba D: Tá tràng Hình1.1: Ba vùng dày Vị trí u mô tả theo vùng: vùng vùng chứa phần lớn khối u ví dụ: C, M, A CM, AM MCA (toàn dày) Nếu khối u nằm 1/3 dày (vùng C) ăn lan vào thực quản mơ tả u nằm vùng CE… 1.1.1.2 Hạch bạch huyết dày Năm 1900, Cunéo người nghiên cứu lan tràn UTDD qua hệ bạch huyết áp dụng hiểu biết cho điều trị phẫu thuật [15] Năm 1932 Rouvière, đưa sơ đồ nhiều người công nhận [16] Theo ông, hệ bạch huyết dày bắt nguồn từ mạng mao mạch bạch huyết mạc, lớp niêm mạc Các mạng mao mạch bạch huyết đổ vào chuỗi hạch nằm dọc theo động mạch lớn dày: chuối hạch theo động mạch vị trái, chuỗi hạch theo động mạch lách, chuỗi hạch theo động mạch gan Cả ba đổ thân tạng Năm 1978, Pissac A [15],[17] khẳng định lại đồng thời nêu bật vị trí nhóm hạch cần quan tâm phẫu thuật bao gồm: − Chuỗi vành vị: thu nhận bạch huyết vùng vành vị bao gồm tất bờ cong nhỏ 2/3 phần ngang dày Gồm nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị nhóm bờ cong nhỏ dày Nhờ chụp hệ bạch mạch mổ nghiên cứu dày tác giả chứng minh: Trong phần mỏng mạc nối nhỏ có thơng nối nhóm hạch bờ cong nhỏ hạch thân tạng Chính vậy, nhiều trường hợp ung thư bờ cong nhỏ dày thường di vào rốn gan vào gan Tác giả nói thêm, có tới 64% trường hợp bạch huyết từ vùng hang môn vị bờ cong nhỏ không đổ chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ chuỗi vành vị Điều giải thích di sớm vào hạch chuỗi vành vị UTDD vùng hang môn vị − Chuỗi gan: thu nhận bạch huyết bờ cong lớn phần toàn phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 bờ cong nhỏ Gồm nhóm: nhóm động mạch gan chung nhóm động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng, nhóm môn vị động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch mơn vị nhóm tá tràng − Chuỗi hạch lách: thu nhận bạch huyết 2/3 phình vị lớn, khoảng cm phía bờ cong lớn Gồm nhóm: nhóm vị mạc nối phải, nhóm dây chằng vị lách, nhóm rốn lách nhóm động mạch lách Hình 1.2: Mạng bạch mạch dày Rouvière mô tả [16] Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản[18] đánh số nhóm hạch để thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm nhóm: Nhóm 1: Hạch tâm vị phía bờ cong nhỏ (bên phải) Nhóm 2: Hạch tâm vị phía bờ cong lớn (bên trái) Nhóm 3: Hạch dọc theo bờ cong nhỏ Nhóm 4: Hạch dọc theo bờ cong lớn Nhóm 5: Hạch bờ mơn vị Nhóm 6: Hạch bờ mơn vị Nhóm 7: Hạch liềm động mạch vành vị Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung Nhóm 9: Hạch động mạch thân tạng Nhóm 10: Hạch rốn lách Nhóm 11: Hạch động mạch lách Nhóm 12: Hạch rốn gan Nhóm 13: Hạch sau tá tràng, đầu tụy Nhóm 14: Hạch gốc mạc treo ruột non Nhóm 15: Hạch động mạch đại tràng Nhóm 16: Hạch cạnh động mạch chủ Hình 1.3: Các nhóm hạch chia làm chặng: Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, đại diện hạch bờ cong nhỏ, bờ cong lớn Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12 Các bạch mạch chạy phía động mạch thân tạng, hạch bờ tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 Bạch huyết tập trung lại vùng cạnh động mạch chủ đổ vào ống ngực Sự mô tả qui định cách có hệ thống vị trí nhóm hạch quanh dày Hiệp hội Nghiên cứu ung thư dày Nhật Bản đề xuất giúp cho việc chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch trao đổi dễ dàng thông tin nhiều người chấp nhận Ngoài tác giả Nhật phân định mối liên quan vị trí ung thư nguyên phát chặng hạch 16 nhóm hạch vùng sau: Bảng 1.1 Vị trí Ung thư 1/3 Ung thư 1/3 Ung thư 1/3 Toàn dày N1 3, 4, 5, N2 1,7,8,9 N3 11,12,13,14 N4 15,16 1,3,4,5,6 7,8,9,10,11, 2,10 12,13,14 15,16 1,2,3,4 2,10 7,8,9,11,10 12,13,14 15,16 (5,6) 5,6 1,2,3,4,5,6 7,8,9,10,11 12,13,14 15,16 N1: di chặng gần N2: vượt qua chặng gần N3: di vượt qua chặng gần trung gian N4: di dọc động mạch chủ bụng động mạch mạc treo tràng Có khoảng 5-7% hạch di nhảy cóc khơng theo thứ tự chặng [6] 1.1.2 Các ứng dụng nạo vét hạch phẫu thuật UTDD 1.1.2.1 Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD Việc nạo vét hạch phẫu thuật điều trị UTDD thực từ nhóm hạch gần (N1,N2) đến nhóm hạch xa (N3, N4), [7], [9], [19], • Phẫu tích chặng hạch thứ cạnh dày - Lấy hạch nhóm 1: Các hạch bạch huyết thuộc nhóm sát kề phía bên phải tâm vị, nơi tiếp nối thực quản dày Các hạch nằm dọc theo nhánh tâm vị - thực quản ĐM vị trái, phẫu tích lấy lúc cắt bỏ phần dày mạc nối nhỏ (pars condensa) (hình 1.4) Hình 1.4: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm [9] - Lấy hạch nhóm 5: Đây hạch bạch huyết nằm dọc theo bờ cong nhỏ mơn vị Hạch nhóm lấy với việc cắt bỏ mạc nối nhỏ Nhóm bao gồm hạch tùy hành theo ĐM vị phải nằm phía mơn vị Phẫu tích ĐM gan riêng từ cao xuống thấp thấy rõ chỗ nguyên ủy ĐM vị phải, cặp cắt ĐM sát gốc xuất phát Hạch nhóm lấy cặp cắt mỏm tá tràng (hình 1.5) 10 Hình 1.5: Phẫu tích nhóm hạch dọc theo bờ cong nhỏ dày [9] - Lấy hạch nhóm 4: Đó hạch nằm dọc theo bờ cong lớn DD, đồng hành ĐM vị mạc nối phải lấy với toàn mạc nối lớn (MNL) Theo cách phân loại Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC), hạch chia thành hạch bên trái (4s) hạch bên phải (4d) theo hướng ĐM Ngoài ra, hạch bên trái lại chia thành hạch gần (4sa) hạch xa (4sb) (hình 1.6) Hình 1.6: Cắt bỏ mạc nối lớn lấy hạch nhóm [9] - Lấy hạch nhóm 6: Đó hạch cạnh dày nằm phía mơn vị, theo ĐM vị mạc nối phải từ điểm xuất phát đến nhánh bên hướng vào bờ cong lớn dày (hình 1.7) 35 - Tổn thương đại tràng Khi xem xét tai biến trên, vào ghi chép phẫu thuật viên cách thức phẫu thuật loại tai biến cách xử lý 2.4.2.5 Biến chứng sau mổ - Chảy máu ổ bụng sau mổ - Xì rò mỏm tá tràng, miệng nối - Viêm phúc mạc sau mổ - Viêm tuỵ cấp sau mổ - Áp xe hoành - Chảy máu miệng nối - Nhiễm trùng vết mổ - Viêm phổi sau mổ 2.4.2.6 Thời gian theo dõi sau mổ - Thời gian rút dẫn lưu sau mổ (ngày) - Thời gian trung tiện sau mổ (giờ) - Thời gian nằm viện - Kết giải phẫu bệnh sau mổ - Phân loại MBH 2.4.2.8 Kết gần Kết xa sau mổ xác định gọi điện thoại cho bệnh nhân, khám lại phòng khám chuyên khoa tiêu hóa: thời gian theo dõi, tháng, tháng 2.5 Xử lý số liệu Số liệu thu thập, xử lý, thống kê, phân tích kiểm định 36 phần mềm SPSS 16.0 Với p≤ 0,05 có ý nghĩa thống kê 37 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Các tiêu phục vụ cho mục tiêu 3.1.1 Vị trí ung thư 1/3 Vị trí u Số lượng Phần trăm Môn vị Hang vị mặt trước Hang vị mặt sau Góc bờ cong nhỏ Ngang bờ góc bờ cong nhỏ 3.1.2 Xếp loại mức độ xâm lấn u nguyên phát (pT) hạch di (pN) Bảng xếp loại mức độ xâm lấn u nguyên phát T Số BN Tis T1 T2 T3 T4 Tổng Bảng phân loại di hạch theo UICC % 38 pN N % pN0 pN1 pN2 pN3 Tổng 3.1.3 Số lượng hạch lấy mổ Số lượng hạch 5-10 hạch 11-15 hạch 16-20 hạch 21-25 hạch > 25 hạch Tổng số 3.1.4 Số lượng hạch có di Số lượng hạch có di ung thư hạch 1-2 hạch 3-6 hạch Tỉ lệ 39 ≥ hạch Tổng số 3.1.5 Số lượng nhóm hạch lấy mổ Nhóm hạch Có di Khơng di Nhóm Nhóm … Nhóm 16 Vị trí Số lượng % Hạch chặng có di Hạch chặng có di Hạch chặng có di Hạch chặng có di Khơng có di hạch 3.1.6 Giai đoạn ung thư dày theo TNM 3.2 Các tiêu phục vụ cho mục tiêu 3.2.1 Tuổi giới 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Nôn - buồn nôn Đau bụng (thượng vị) Sút cân N % 40 Đi phân đen Sờ thấy u 3.2.3 Xét nghiệm huyết học, sinh hóa Xét nghiệm huyết học chất điểm u Huyết học Hồng cầu (T/L) HST (g/l) Hematocrit (%) Bạch cầu (G/L) Tiểu cầu (G/L) Chất điểm u CEA (ng/l) CA 19-9 (UI/ml) AFP (ng/ml) TB ± SD Min – Max 41 Xét nghiệm sinh hóa máu Xét nghiệm TB ± SD Min – Max Urea (mmol/l) Creatinin (µmol/l) Đường (mmol/l) Protein (g/l) Albumin (g/l) GOT (UI/l) GPT (UI/l) Bilirubin (µmol/l) Số lượng bệnh nhân có chuẩn đốn đốn hình ảnh Chẩn đốn hình ảnh Số BN Tỷ lệ % Chụp Xquang dày Chụp CLVT Siêu âm bụng Bình thường Dày thành DD hạch Bình thường Dày thành dày Siêu âm nội soi Đại thể Thể Loét Sùi N % 42 Thâm nhiễm Tổng Kết mơ bệnh học sau mổ Chẩn đốn GPB sau mổ N % Carcinôm tuyến nhú Carcinôm tuyến ống nhỏ Carcinôm tuyến nhầy Carcinôm tế bào nhẫn Carcinôm tuyến vảy Carcinôm tế bào vảy Carcinôm tế bào nhỏ Carcinôm không biệt hố Các loại khác Tổng Độ biệt hóa UTBM tuyến Mức độ biệt hóa N % Biệt hóa cao Biệt hóa vừa Kém biệt hóa Tổng 3.2.4 Tai biến mổ Tai biến mổ (TBTM) Chảy máu N % 43 Tai biến mổ (TBTM) N % Tổn thương đại tràng Tổn thương lách Tổn thương cuống gan Khơng có tai biến mổ Tổng số 3.2.5 Biến chứng sau mổ Biến chứng N Tỷ lệ % Xì bục mỏm tá tràng, miệng nối Áp xe tồn dư sau mổ Nhiễm trùng vết mổ Sốt + ho sau mổ Tổng 3.2.6 Thời gian trung tiện sau mổ Thời gian có trung tiện ≤48 49 – 54 55 – 60 61 – 66 67 – 72 >72 Tổng cộng 3.2.7 Thời gian rút dẫn lưu N Tỷ lệ 44 Số ngày lưu ống dẫn lưu - ngày > ngày Tổng số 3.2.8 Kết gần sau mổ Tình hình theo dõi bệnh nhân N % 45 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 CƠ SỞ GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH 1.1.1 Hình thể ngồi, hệ thống hạch bạch huyết dày [10],[11],[12] 1.1.2 Các ứng dụng nạo vét hạch phẫu thuật UTDD 1.1.2.1 Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD 1.1.2.2 Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch 14 1.1.3 Giải phẫu bệnh ung thư dày .15 1.1.3.1 Vị trí ung thư .15 1.1.3.2 Hình ảnh đại thể 15 1.1.3.3.Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại WHO (2000) [23] 16 1.1.3.4 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dày 17 1.2 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UTDD 23 1.2.1 Tình hình chẩn đốn .23 1.2.3 Điều trị ung thư dày 25 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU Ở THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 28 1.3.1 Tình hình nghiên cứu giới .28 1.3.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam 28 CHƯƠNG 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 31 2.2 Đối tượng nghiên cứu 31 2.2.1 Đối tượng 31 2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ .31 2.3 Phương pháp nghiên cứu .31 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .31 2.3.2 Cỡ mẫu 32 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 32 2.4 Các tiêu nghiên cứu 32 2.4.1 Các tiêu phục vụ cho mục tiêu 32 2.4.1.1 Vị trí ung thư 1/3 .32 Chia vị trí ung thư dày 1/3 dưới: hang vị mặt trước, hang vị mặt sau, môn vị, tiền mơn vị, góc bờ cong nhỏ, ngang góc bờ cong nhỏ 32 2.4.1.2 Phân loại theo giai đoạn ung thư dày theo ghi nhận .32 2.4.2 Các tiêu phục vụ cho mục tiêu 33 2.4.2.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 33 - Tuổi: Tính theo ngày sinh dương lịch thời điểm vào viện .33 2.4.2.2 Triệu chứng lâm sàng 33 Các triệu chứng trước phát bệnh: 33 2.5 Xử lý số liệu 35 3.1 Các tiêu phục vụ cho mục tiêu .37 3.1.1 Vị trí ung thư 1/3 37 Vị trí u 37 Số lượng 37 Phần trăm .37 Môn vị 37 Hang vị mặt trước 37 Hang vị mặt sau .37 Góc bờ cong nhỏ 37 Ngang bờ góc bờ cong nhỏ 37 3.1.2 Xếp loại mức độ xâm lấn u nguyên phát (pT) hạch di (pN) 37 Bảng xếp loại mức độ xâm lấn u nguyên phát 37 Bảng phân loại di hạch theo UICC 37 3.1.3 Số lượng hạch lấy mổ 38 3.1.4 Số lượng hạch có di .38 3.1.5 Số lượng nhóm hạch lấy mổ 39 Nhóm hạch 39 Có di 39 Không di 39 Nhóm 39 Nhóm 39 … 39 Nhóm 16 39 Vị trí 39 Số lượng 39 % 39 Hạch chặng có di 39 Hạch chặng có di 39 Hạch chặng có di 39 Hạch chặng có di 39 Khơng có di hạch 39 3.1.6 Giai đoạn ung thư dày theo TNM 39 3.2 Các tiêu phục vụ cho mục tiêu .39 3.2.1 Tuổi giới .39 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 39 CHƯƠNG 45 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45 mục lục 46 ... bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014 nhằm hai mục đích: Mơ tả đặc điểm di hạch bạch huyết ung thư biểu mô tuyến 1/3 dày Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô dày 1/3 từ năm 2012. .. nghiên cứu sâu vào điều trị ung thư dày vị trí 1/3 dưới, chưa thật đầy đủ tổng qt Vì tơi tiến hành nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm di hạch đánh giá kết sớm sau phẫu thuật ung thư biểu mô 1/3 dày bệnh. .. hạch điều trị ung thư dày 306 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1995 đến năm 1997, tác giả đề cập tới ung thư dày nói chung, không cụ thể vào vùng Năm 2012, tác giả