1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật bệnh lý hay gặp Việt Nam nước khác khắp giới, diễn biến bệnh phức tạp, có nhiều biến chứng nặng, chí tử vong không điều trị kịp thời Theo nghiên cứu Nguyễn Cao Cường (2010), tỷ lệ sỏi mật người 50 tuổi thành phố Hồ Chí Minh 6,3% [1] Ở nước Âu - Mỹ, hay gặp sỏi túi mật, sỏi ống mật gặp thường thứ phát di chuyển xuống sỏi từ túi mật Nguyên nhân rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì, chế độ ăn, lối sống gây rối loạn tiết cholesterol Ở Việt Nam nhiều nước vùng nhiệt đới khác ngược lại, hay gặp sỏi ống mật Bệnh liên quan nhiều đến nhiễm trùng kí sinh trùng đường mật, đặc biệt giun đũa Bản chất sỏi chủ yếu sỏi bilirubinat canxi Tỷ lệ gặp sỏi gan cao gây nhiều khó khăn điều trị, đặc biệt phẫu thuật, tỷ lệ sót sỏi sau mổ tái phât sau mổ cao Vào thập niên 60 - 70, phương pháp điều trị chủ yếu phẫu thuật, với nhiều kỹ thuật khác như: phẫu thuật lấy sỏi đặt ống dẫn lưu Kehr, nối mật ruột …Tuy nhiên biến chứng sau phẫu thuật cao, tỷ lệ sót sỏi tái phát sỏi sau mổ cao Với tiến khoa học kỹ thuật, ngày có phương pháp điều trị đời nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi Tuy nhiên phương pháp lấy sỏi kích thước nhỏ vùng thấp đường mật, sỏi gan phương pháp lại có hạn chế định Dẫn lưu đường mật qua da phương pháp thực từ năm 30 kỷ trước, nhiên biến chứng thủ thuật nhiều bao gồm rò rỉ mật chảy máu, phướng pháp bị lãng quên thời gian Với đời siêu âm, tỷ lệ thành công thủ thuật cao biến chứng Trong bệnh lý sỏi đường mật, đặc biệt địa già yếu, phẫu thuật nhiều lần, sỏi gan khó can thiệp, phương pháp lấy sỏi qua da biện pháp đầy hứa hẹn Trong nghiên cứu tỷ lệ thành công cao tỷ lệ tai biến thủ thuật thấp Ở Việt Nam, kỹ thuật điều trị sỏi mật đường xuyên gan qua da bắt đầu vài sở áp dụng, số lượng chưa nhiều Chúng tơi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Nghiên cứu áp dụng định, kỹ thuật đánh giá hiệu phương pháp lấy sỏi qua da bệnh lý sỏi đường mật Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số liên quan giải phẫu gan đường mật 1.1.1 Sự phân chia thùy gan Gan chia làm hai phần: Gan phải gan trái Thùy gan phải thùy gan trái Gan phải trái cách rãnh giữa, tương ứng với tĩnh mạch gan Rãnh xác định mặt gan đường kẻ từ bờ trái tĩnh mạch chủ tới khuyết túi mật Ở mặt dưới, đường kẻ từ khuyết túi mật qua chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa đến phân thùy lưng (hay thùy đuôi, thùy Spigel) Thùy gan phải thùy gan trái cách rãnh rốn - cửa, rãnh thấy rõ mặt gan: Từ chỗ bám dây chằng tròn, liên tiếp với ống Aurantius mặt mạc chằng liềm mặt Gan chia thành phân thùy: Phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùy giữa, phân thùy lưng, phân thùy bên Gan phải chia làm vùng mà tác giả Anh - Mỹ gọi phân thùy trước sau Hai phân thùy cách rãnh bên phải, tương ứng với tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan lớn nhất, 1/2 tĩnh mạch cửa, dài 11 - 12cm Gan trái chia thành vùng rãnh rốn - cửa (dây chằng tròn, mạc chằng liềm; tĩnh mạch Aurantius) Các tác giả Anh - Mỹ gọi vùng phân thùy bên * Chia gan thành hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII 1.1.2 Giải phẫu đường dẫn mật 1.1.2.1 Đường dẫn mật gan Đường dẫn mật gan bao gồm tất ống mật nằm nhu mô gan: vi quản mật đến ống gan phải ống gan trái * Đường mật gan phải + Các ống mật phân thùy trước: Có từ - nhánh đường mật hạ phân thùy V chạy theo hướng từ trước sau lên Đơi khi, chúng xuất phát từ góc trước phải mặt gan làm cho vùng phân thùy trước lấn sang vùng phân thùy sau Có nhánh đường mật hạ phân thùy VII chạy theo hướng xuống trước để với nhánh hạ phân thùy tạo thành ống phân thùy trước + Các ống mật phân thùy sau: Các ống mật hạ phân thùy VI hợp lưu với ống hạ phân thùy VII tạo thành ống phân thùy sau Ống phân thùy sau hợp lưu với ống phân thùy trước để tạo thành ống gan phải Phần lớn trường hợp, gần rốn gan, ống phân thùy sau chạy theo đường vòng cung lồi lên trên, sau, sang trái ống phân thùy trước, lại trước để đổ vào sườn trái, theo hướng gần thẳng góc với ống Cung gọi quai hay móc Hjưrstjo + Ống gan phải: Là ống ngắn, thường khoảng 1cm, hợp lưu từ ống phân thùy trước phân thùy sau gan phải mà thành Có trường hợp khơng có ống gan phải, hai ống hạ phân thùy trước sau đổ trực tiếp vào ống gan chung * Đường mật gan trái: Ống mật hạ phân thùy II theo hướng sau trước sang phải Ống mật hạ phân thùy III xuất phát từ vị trí bờ trước phân thùy bên theo hướng từ trái sang phải, từ trước sau, tới vị trí sau - ngách Rex (xoang cửa - rốn), hợp lưu với ống hạ phân thùy theo hướng gần vng góc với ống để tạo thành ống gan trái Ống mật hạ phân thùy IV (ống phân thùy giữa) thường đổ vào ống gan trái (sau vị trí hợp lưu hai ống hạ phân thùy II III) Ống gan trái: Ống thường dài nhỏ ống gan phải Từ vị trí hợp lưu ống mật hạ phân thùy II III, trước sang phải, rãnh rốn, hợp lưu với ống gan phải để tạo thành ống gan chung * Đường mật phân thùy đuôi (hạ phân thùy 1, thùy Spigel): Thường có - nhánh ống mật phân thùy đuôi riêng rẽ, theo hướng từ sau trước đổ vào hai ống gan phải trái (78%) vào ống gan phải hay trái (25%) * Những dạng biến đổi giải phẫu đường mật gan: Thực tế, có nhiều dạng biến đổi giải phẫu đường mật gan Nhiều tác giả đưa cách định dạng khác nhau: Healey Schroy (1953), Couinaud (1957), Tôn Thất Tùng (1984), Trịnh Hồng Sơn (1998) Chúng xin giới thiệu hai cách phân loại sau đây: + Phân loại theo Tôn Thất Tùng [2]: Tôn Thất Tùng mô tả dạng thay đổi giải phẫu ống mật vùng rốn gan: ống gan phải, ống gan trái, ống phân thùy trước, ống phân thùy sau, ống hạ phân thùy II, III IV Như hình 1.1 đây: Hình 1.1 Các thay đổi giải phẫu đường mật vùng rốn gan Theo Tôn Thất Tùng: ptT: Phân thùy trước; ptS: Phân thùy sau; og(T): Ống gan trái Kiểu thông thường; Chia ba; Ống phân thùy sau sang trái (19%); Ống phân thùy sau đổi thấp vào ống gan chung (3%); Ống hạ phân thùy III đổ sang phải vào ống phân thùy trước (1%); Ống hạ phân thùy III IV hợp lưu thành thân chung đổ vào ống phân thùy sau (1%) + Phân loại theo Trịnh Hồng Sơn (1998) [3]: Loại I: Chỉ có ống cho gan phải ống cho gan trái Loại II: Có hai ống mật hai gan phải trái IId: Như IIc1, ống hạ phân thùy IV đổ vào ống hạ phân thùy II Loại III: Có ống mật cho gan phải cho gan trái Loại IV: Có hai ống mật cho gan phải hai ống mật cho gan trái Gồm có dạng sau: Hình 1.2 1.1.2.2 Đường dẫn mật ngồi gan * Ống mật chủ, ống gan chung: Hai ống gan phải trái từ gan ra, nằm rãnh ngang trước ống mạch hợp lưu trước chỗ phân đôi tĩnh mạch gánh, theo góc 45 - 80 độ, để tạo thành ống gan chung Ống gan chung chạy xuống dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ, chếch sang trái, dài từ - 5cm, đường kính khoảng 4cm Khi tới bờ tá tràng hợp lưu với ống túi mật để tạo thành ống mật chủ Ống mật chủ tiếp tục chạy xuống, phía sau tá tràng tụy, đổ vào đoạn tá tràng, vị trí nhú tá lớn Người ta chia ống mật chủ thành đoạn: Đoạn tá tràng; Đoạn sau tá tràng; Đoạn sau tụy; Đoạn thành tá tràng Ở vị trí tận cùng, ống mật chủ - ống tụy Wirsung với thành tá tràng hợp lại để tạo nên bóng Vater, đổ vào nhú tá lớn Cơ vòng Oddi nằm thành tá tràng, nơi qua ống mật chủ ống tụy Cơ có phần dành riêng cho ống mật chủ, phần dành riêng cho ống tụy phần chung cho đường dẫn mật - tụy * Túi mật, ống túi mật: Túi mật nằm hố túi mật mặt gan, dính vào gan diện rộng, diện khơng có phúc mạc, phúc mạc che phủ mặt túi mật Túi mật chia thành phần: đáy, thân cổ túi mật Ống túi mật dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ, dài khoảng - 4cm, rộng 3mm, chạy theo hướng chếch xuống dưới, sang trái sau, đoạn cuối chạy sát ống gan thường dính với ống gan đoạn - 3mm 1.2 Đặc điểm sỏi mật Việt Nam 1.2.1 Thành phần sỏi mật Hai yếu tố quan trọng nguyên hình thành sỏi mật Việt Nam là: nhiễm trùng nhiễm ký sinh trùng đường mật, đặc biệt giun đũa Bình thường dịch mật vơ khuẩn Tình trạng viêm nhiễm làm thay đổi môi trường dịch mật, tăng tạo men beta – glucouronidase phân giải bilirubin kết hợp thành bilirubin tự kết hợp với canxi thành sỏi bilirubinat canxi 1.2.3 Đặc điểm sỏi: Ở Việt nam, hay gặp sỏi đường mật túi mật Thường hay kết hợp sỏi gan sỏi ngồi gan Thành phần hóa học chủ yếu sỏi sắc tố mật [4] Về đại thể, sỏi có màu nâu đen, bên màu vàng, mật độ mềm dễ vỡ Số lượng sỏi thường kích thước khác 1.2.4 Tổn thương gan đường mật bệnh sỏi đường mật: 1.2.4.1 Tắc mật cấp tính 1.2.4.2 Tắc mật mạn tính 1.2.4.3 Áp – xe đường mật 1.2.4.4 Ung thư đường mật 1.2.4.5 Viêm tụy cấp sỏi 1.2.5 Chẩn đoán điều trị 1.2.5.1 Chẩn đoán Lâm sàng: Tam chứng Charcot Cận lâm sàng: Cơng thức máu, Bilirubin tồn phần, Bilirubin trực tiếp, AST, ALT, GGT Thăm dò chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm Nội soi mật tụy ngược dòng Chụp cắt lớp vi tính Chụp cộng hưởng từ đường mật Chụp đường mật qua da 1.2.5.2 Tình hình điều trị bệnh sỏi đường mật Việt Nam: Phương pháp điều trị chủ yếu sỏi đường mật Việt Nam phẫu thuật mở Ngày nay, với tiến khoa học, kỹ thuật phương pháp phẫu thuật, tỷ lệ sống sót biến chứng cải thiện cao 1.2.6 Vấn đề sót sỏi tái phát sỏi: Tỷ lệ sót sỏi sau mổ cao Trần Đình Thơ (2006), nghiên cứu kết phẫu thuật 117 bệnh nhân sỏi đường mật gan, có siêu âm nội soi đường mật mổ, tỷ lệ sót sỏi 35,8% [5] 1.3 Các phương pháp điều trị bệnh sỏi đường mật 1.3.1 Nguyên tắc điều trị 10 Nguyên tắc điều trị bệnh sỏi đường mật xác định theo hai hình thái lâm sàng chủ yếu là: có biểu viêm đường mật cấp (điều trị cấp cứu) khơng có biểu viêm đường mật cấp (không cấp cứu) * Trường hợp điều trị cấp cứu viêm đường mật cấp sỏi: Kết hợp điều trị nội khoa tích cực với dẫn lưu, giảm áp đường mật cấp cứu Điều trị lấy sỏi triệt để khơng đồng thời với dẫn lưu giảm áp đường mật cấp cứu Nếu gặp trường hợp sỏi phức tạp tình trạng bệnh nhân khơng cho phép dẫn lưu đường mật, để lại việc lấy sỏi cho lần đau, điều kiện chuẩn bị tốt Các phương pháp dẫn lưu giảm áp đường mật cấp cứu là: dẫn lưu đường mật qua nội soi tá tràng, dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da phẫu thuật cấp cứu Dùng phương pháp nào, tùy thuộc vào điều kiện cụ thể đặc điểm bệnh Nhưng cần ý là, kỹ thuật xâm nhập nhỏ điều kiện cấp cứu nặng nên lựa chọn ưu tiên hàng đầu * Trường hợp điều trị bệnh sỏi đường mật theo chương trình ( phiên ) Nguyên tắc điều trị bệnh sỏi đường mật không cấp cứu là: lấy hết sỏi phục hồi lưu thông dường dẫn mật 1.3.2 Các phương pháp điều trị 1.3.2.1 Điều trị nội khoa + Kháng sinh: Nên chọn kháng sinh phổ tác dụng rộng vi khuẩn gram âm, có khả vào dịch mật tốt Theo nghiên cứu Nguyễn Hữu Hoằng (1999) 101 bệnh nhân nhiễm trùng đường mật sỏi : Dịch mật cấy mọc 37 3.2.2.3 Vị trí dẫn lưu qua thành bụng Bảng 3.17 Vị trí dẫn lưu thành bụng dẫn lưu đường mật qua da: Vị trí dẫn lưu qua thành bụng Tần Tỷ lệ suất % Dưới mũi xương ức Vùng hạ sườn phải Các khe gian sườn thấp bên phải Các khe gian sườn thấp bên trái Tổng Nhận xét: 3.2.2.4 Số lần nong đường hầm xuyên gan qua da Bảng 3.18 Số lần nong đường hầm xuyên gan qua da cho bệnh nhân Số lần nong đường hầm lần lần lần lần Tổng Nhận xét: Số lượng Tỷ lệ (n) (%) 38 3.2.2.5 Tỷ lệ đặt dẫn lưu thành công, tỷ lệ thất bại 3.2.2.6 Tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong: Bảng 3.19 Biến chứng kỹ thuật đặt dẫn lưu đường mật qua da: Các biến chứng Số lượng Tỷ lệ (n) (%) Áp xe gan Tụ máu nhu mơ gan Tiết dịch màng phổi - góc sườn hồnh phải Rò mật Tổng Nhận xét: 3.2.3 Kết điều trị sỏi đường mật lấy sỏi qua da hướng dẫn điện quang: 3.2.3.1 Khả tiếp cận sỏi qua dẫn lưu xuyên gan qua da: * Kết chung: * Kết tiếp cận sỏi theo vị trí sỏi đường mật Bảng 3.20 Kết tiếp cận sỏi theo vị trí sỏi đường mật Tiếp cận sỏi Vị trí sỏi Sỏi ngồi gan Trong gan phải Trong gan trái Sỏi gan Gan phải + trái Tổng Nhận xét: Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 39 * Nguyên nhân vị trí sỏi không tiếp cận Bảng 3.21 Nguyên nhân vị trí sỏi khơng tiếp cận Ngun nhân Vị trí Sự gấp góc ống mật Chít hẹp ống mật Lỗi kỹ thuật dẫn lưu Cộng Ống hạ phân thùy Ống hạ phân thùy Ống hạ phân thùy Ống hạ phân thùy Tổng 3.2.3.2 Tỷ lệ hết sỏi, tỷ lệ sót sỏi * Tỷ lệ hết sỏi, tỷ lệ sót sỏi * Tỷ lệ hết sỏi theo vị trí sỏi đường mật Bảng 3.22 Tỷ lệ hết sỏi theo vị trí sỏi đường mật Vị trí sỏi Sỏi gan đơn Sỏi gan đơn Sỏi gan + gan Tổng Nhận xét: Hết sỏi n % Sót sỏi n % Tổng n % 40 3.2.3.3 Số lần lấy sỏi cho bệnh nhân: 3.2.3.4 Thời gian cho lần lấy sỏi qua da: 3.2.3.5 Thời gian lưu ống dẫn lưu qua da: 3.2.3.6 Các biến chứng sau lấy sỏi qua da: Bảng 3.23 Các biến chứng sau lấy sỏi đường mật qua da: Các biến chứng sau nội soi lấy sỏi Tần suất Tỷ lệ % Ổ tụ dịch hoành Ổ tụ dịch gan Viêm tụy cấp Nhiễm trùng đường mật Rò mật Tổng Nhận xét: 3.2.3.7 Hiệu cải thiện triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng trước sau can thiệp: * Triệu chứng lâm sàng: Bảng 3.24 Hiệu cải thiện triệu chứng lâm sàng sau lấy sỏi qua da: Triệu chứng lâm sàng Trước can thiệp Số Tỷ lệ lượng Sau can thiệp Số Tỷ lệ lượng Đau hạ sườn phải Sốt Vàng da Đi phân lỏng Kém ăn Gầy sút cân Nhận xét: * Hiệu cải thiện triệu chứng cận lâm sàng trước sau can thiệp: p 41 Bảng 3.25 Hiệu cải thiên triệu chứng cận lâm sàng trước sau can thiệp Các xét nghiệm cận lâm sàng Bilirubin toàn phần Bilirubin trực tiếp AST ALT GGT Nhận xét: Trước can thiệp Sau can thiệp p 42 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Cao Cương, Trần Thiện Hòa, Văn Tần, Phạm Thị Thanh Thủy, Trương Quang Lộc (2010), “ Khảo sát tình hình mắc bệnh sỏi mật người 50 tuổi thành phố Hồ Chí Minh “, Tạp chí Y học Thực hành, 14 (1) Tôn Thất Tùng (1984), “ Các khái niệm giải phẫu” Một số cơng trình nghiên cứu khoa học, Nhà xuất y học, tr.19-64 Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách cộng (1998), “ Một cách xếp loại phân bố biến đổi giải phẫu đường mật qua 130 chụp đường mật: Ứng dụng cắt gan ghép gan, tr.16-21 Lê Văn Cường (1999), “ Thành phần hóa học 110 mẫu sỏi mật người Việt Nam phân tích quang phổ hồng ngoại raman “, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học Trần Đình Thơ (2006), “ Nghiên cứu ứng dụng siêu âm kết hợp với nội soi đường mật mổ để điều trị sỏi gan “, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Hữu Hoằng (1999), “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn học điều trị sỏi mật nhiễm khuẩn viện quân y 103 “, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện quân y, tr.109 Lê Quang Quốc Ánh (1999), “ Lấy sỏi đường mật qua nội soi ngược dòng “, Báo cáo khoa học tập I, đại hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, tr.133-137 Nguyễn Thị Vân Hồng (2004), “ Giá trị chụp đường mật qua da hướng dẫn siêu âm bệnh nhân tắc mật “, Luận án Tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, tr.121 Đặng Tâm (2004), “ Xác định vai trò phương pháp tán sỏi mật qua da điện – thủy lực “, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr.111 10 Bùi Tuấn Anh (2008), “ Nghiên cứu áp dụng dẫn lưu mật xuyên gan qua da điều trị sỏi đường mật “, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện quân y, tr.122 11 Nevzat Ozcan (2011), “ Percutaneous Transhepatic Removal of Bile Duct Stone: Result of 261 patient “, Cardiovascular and Interventional Radiology, Volume 35 ( Issue ), pp 890-897 Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A – Hành chính: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Địa chỉ: B – Chuyên môn: B.1 Tiền sử bệnh tật: B.1.1 Tiền sử bệnh lý sỏi mật: B.1.2 Tiền sử bệnh lý toàn thân bệnh lý quan khác: B.1 Chỉ định lấy sỏi đường mật qua da hướng dẫn điện quang: B.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước thủ thuật: B.2.1 Lâm sàng - Đau hạ sườn phải □ Có □ Khơng - Sốt □ Có □ Khơng - Vàng da □ Có □ Khơng - Gan to □ Có □ Khơng - Túi mật to □ Có □ Khơng - Rối loạn tiêu hóa □ Có □ Khơng B.2.2 Cận lâm sàng: - Số lượng hồng cầu: - Định lượng bilirubin toàn phần: - Số lượng bạch cầu: - Định lượng bilirubin trực tiếp: - Số lượng tiểu cầu: - Định lượng GGT - Định lượng urê: - Định lượng prothrombin - Định lượng creatinin: - Định lượng APTT: - Định lượng AST: - Định lượng fibrinogen - Định lượng ALT: B.2.3 Một số đặc điểm tính chất sỏi qua chẩn đốn hình ảnh: - Vị trí sỏi: □ Trong gan □ Ngoài gan □ Phối hợp Cụ thể: Hạ phân thùy … - Kích thước sỏi: - Số lượng sỏi: - Đặc điểm đường mật: □ Giãn toàn □ Giãn khu trú……… □ Các tổn thương khác phối hợp…… B.2.4 Một số đặc điểm dịch mật đặt dẫn lưu đường mật xuyên gan: - Màu sắc: □ Bình thường □ Có mủ □ Khác: …………… - Cấy dịch mật: □ Có vi khuẩn: ………………………… □ Không vi khuẩn B.3 Kỹ thuật dẫn lưu đường mật qua da: - Vị trí đặt ống dẫn lưu: Hạ phân thùy …………… - Số lần chọc dẫn lưu đường mật: ………… - Đánh giá: □ Thành công □ Thất bại Lý thất bại: - Tai biến thủ thuật: □ Tụ máu gan □ Chảy máu ổ bụng □ Rò mật gây viêm phúc mạc □ Khác - Số lần nong đường hầm dẫn lưu qua da: B.4 Kỹ thuật lấy sỏi qua da hướng dẫn điện quang: - Vị trí sỏi qua chụp đường mật xuyên gan qua da: - Tổn thương phối hợp: - Đánh giá: □ Thành công □ Thất bại Lý thất bại: …………… - Sót sỏi sau phẫu thuật: □ Có □ Khơng - Biến chứng sau lấy sỏi: □ Tụ máu gan □ Viêm tụy cấp □ Chảy máu đường mật □ Khác - Thời gian lưu dẫn lưu qua da sau lấy sỏi: - Thời gian nằm viện: B.5 Đánh giá hiệu lấy sỏi qua da trước sau can thiệp tiêu lâm sàng cận lâm sàng: ( phần B.2.1 B.2.2 ) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM MINH ĐỨC BỘ Y TẾ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN NGỌC ÁNH HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Một số liên quan giải phẫu gan đường mật 1.1.1 Sự phân chia thùy gan 1.1.2 Giải phẫu đường dẫn mật 1.2 Đặc điểm sỏi mật Việt Nam .8 1.2.1 Thành phần sỏi mật 1.2.3 Đặc điểm sỏi: 1.2.4 Tổn thương gan đường mật bệnh sỏi đường mật: 1.2.5 Chẩn đoán điều trị 1.2.6 Vấn đề sót sỏi tái phát sỏi: .9 1.3 Các phương pháp điều trị bệnh sỏi đường mật 1.3.1 Nguyên tắc điều trị 1.3.2 Các phương pháp điều trị 10 1.4 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da lấy sỏi qua da hướng dẫn điện quang: 16 1.4.1 Phương pháp dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da 16 1.4.2 Các phương pháp lấy sỏi qua da: 17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 19 2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, tiêu chuẩn loại trừ: .19 2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: .19 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.4 Tính cỡ mẫu nghiên cứu: 20 2.5 Các biến số nghiên cứu: .20 2.5.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương bệnh 20 2.5.2 Đánh giá hiệu phương pháp lấy sỏi qua da 22 2.2.4 Thu thập xử lý số liệu: 26 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 27 3.1.1 Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 27 3.1.2 Tuổi giới 27 3.1.3 Hoàn cảnh kinh tế, xã hội 28 3.1.4 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 29 3.1.5 Một số đặc điểm tổn thương bệnh lý sỏi đường mật 30 3.2 Kết định, kết kỹ thuật, kết điều trị phương pháp lấy sỏi đường mật qua da hướng dẫn điện quang: 33 3.2.1 Kết định 33 3.2.2 Kết kỹ thuật dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da: 34 3.2.3 Kết điều trị sỏi đường mật lấy sỏi qua da hướng dẫn điện quang: 37 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .41 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .27 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 27 Bảng 3.3 Nghề nghiệp 28 Bảng 3.4 Vùng cư trú 28 Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: 29 Bảng 3.6 Tiền sử bệnh 29 Bảng 3.7 Các đặc điểm đại thể dịch mật 30 Bảng 3.8 Số loại vi khuẩn mẫu dịch mật 30 Bảng 3.9 Các chủng vi khuẩn dịch mật phân lập .31 Bảng 3.10 Tình trạng giãn đường mật siêu âm .31 Bảng 3.11 Vị trí sỏi đường mật 31 Bảng 3.12 Vị trí sỏi gan 32 Bảng 3.13 Một số đặc điểm sỏi đường mật 32 Bảng 3.14 Các định lấy sỏi qua da hướng dẫn điện quang .33 Bảng 3.15 Kết xác định vị trí sỏi siêu âm trước dẫn lưu 34 Bảng 3.16 Vị trí dẫn lưu vào đường mật cho lây sỏi qua da: .35 Bảng 3.17 Vị trí dẫn lưu thành bụng dẫn lưu đường mật qua da: 36 Bảng 3.18 Số lần nong đường hầm xuyên gan qua da cho bệnh nhân 36 Bảng 3.19 Biến chứng kỹ thuật đặt dẫn lưu đường mật qua da: 37 Bảng 3.20 Kết tiếp cận sỏi theo vị trí sỏi đường mật 37 Bảng 3.21 Nguyên nhân vị trí sỏi khơng tiếp cận 38 Bảng 3.22 Tỷ lệ hết sỏi theo vị trí sỏi đường mật 38 Bảng 3.23 Các biến chứng sau lấy sỏi đường mật qua da: 39 Bảng 3.24 Hiệu cải thiện triệu chứng lâm sàng sau lấy sỏi qua da: 39 Bảng 3.25 Hiệu cải thiên triệu chứng cận lâm sàng trước sau can thiệp 40 ... Các phương pháp điều trị đường qua da: + Lấy sỏi qua đường hầm Kehr: Kỹ thuật lấy sỏi sót đường mật theo đường hầm Kehr, khơng có nội soi đường mật Mondet thực từ năm 1962 Kỹ thuật thực nhờ sử dụng. .. điện quang: 1.4.1 Phương pháp dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da 1.4.1.1 Chụp đường mật qua da thời kỳ 1921 - 1969 Kỹ thuật chụp đường mật cách chọc kim qua da vào túi mật, bơm thuốc cản quang... thuật cao biến chứng Trong bệnh lý sỏi đường mật, đặc biệt địa già yếu, phẫu thuật nhiều lần, sỏi gan khó can thiệp, phương pháp lấy sỏi qua da biện pháp đầy hứa hẹn Trong nghiên cứu tỷ lệ thành công