1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thực quản đoạn đầu ống tiêu hóa - đường dẫn thức ăn, nước dịch tuyến nước bọt… để nuôi sống thể Ung thư thực quản (UTTQ) đứng thứ bệnh ác tính phổ biến giới đứng thứ ba ung thư đường tiêu hoá sau đại tràng dày [3] Bệnh phân bố không đồng phụ thuộc vào số yếu tố địa lý, tuổi, giới chủng tộc Tỷ lệ mắc bệnh cao Trung Quốc, Nga, Iran, châu Phi với 100/100.000 dân Nam giới bị mắc nhiều nữ giới, tuổi hay gặp từ 50-65 tuổi Tại Việt nam bệnh xếp thứ tám mười ung thư phổ biến nam giới thứ hai mươi lăm nữ giới [3] Hiện có phương pháp để điều trị UTTQ, là: Phẫu thuật, hóa chất xạ trị Việc nâng cao chất lượng điều trị chăm sóc bệnh nhân vấn đề chăn trở nhiều thể hệ thầy thuốc Vì nhiều phương pháp triển khai cải tiến không ngừng Xạ trị phương pháp điều trị bệnh UTTQ Xạ trị 3D-CRT (3D conformal radiation therapy) máy gia tốc phương pháp xạ theo thể tích chiều khối u Đây phương pháp phổ biến giới nước ta Gần xạ trị điều biến liều (IMRT - Intensity Modulated Radiation Therapy) áp dụng, kỹ thuật xạ trị đại điều trị ung thư thực quản Mục đích xạ trị liều xạ tập trung tối đa vào khối u phân bố theo hình dạng khối u, đồng thời hạn chế tối thiểu liều tổ chức lành xung quanh, nhờ nâng cao hiệu điều trị hạn chế biến chứng tia xạ gây Trong lập kế hoạch xạ trị người ta phải tiến hành cơng việc quan trọng mang tính xác cao, mơ lại tổn thương quan lân cận máy tính Mơ với thực tế chất lượng điều trị tốt Cơng việc cần sử dụng hình ảnh XQ, CT, MRI đặc biệt gần mơ với hình ảnh PET/CT áp dụng số nước phát triển Tháng năm 2009 lần Viêt Nam, PET/CT mô triển khai trung tâm Y học hạt nhân Ung buớu Bệnh viện Bạch Mai Nhiều bệnh nhân ung thư có UTTQ áp dụng kỹ thuật đạt kết điều trị tốt Xác định thể tích khối u (GTV - Gross tumor volum) việc xác định chiều dài mức độ xâm lấn tổn thương ung thư thực quản việc quan trọng Hiện chụp mô để lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân ung thư thực quản sở điều trị ung thư nước sử dụng hình ảnh CT (CT mơ phỏng) Trong số trường hợp việc xác định tổn thương gặp nhiều khó khăn, áp dụng mơ xạ trị PET/CT đưa lựa chọn khác với đặc điểm thuận lợi riêng Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh tính ưu việt xạ trị có sử dụng PET/CT mơ Tại Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu đề cập tới vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị bệnh UTTQ giai đoạn khơng mổ phác đồ hóa chất PC kết hợp xạ trị sử dụng PET/CT mô CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư thực quản 1.1.1 Tình hình mắc ung thư thực quản giới Ung thư thực quản chiếm 2% tổng số khối u ác tính 13% ung thư đường tiêu hố Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo vùng giới Tỷ lệ mắc cao Iran, Liên xô cũ, vùng biển Caspia, miền Bắc Trung Quốc, miền nam Châu Phi 100/100.000 Tỷ lệ mắc vừa Pháp, Thuỵ Sĩ, Phần lan 10-50/100.000 Tỷ lệ mắc thấp Anh, Mỹ, Nhật, Châu Âu 7,6 với p < 0,01 16 tháng tháng Có nhiều tác giả nước ngồi nghiên cứu giá trị PET/CT đáp ứng điều trị tiên lượng bệnh Các tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng hệ số hấp thụ SUVmax, SUV trung bình, số cho thấy mức độ hoạt động tế bào u đánh tiêu chí quan trọng việc nhận định tiên lượng bệnh (6) Thời gian sống thêm nhóm bệnh nhân có SUVmax < 7,6 dài có nghĩa thống kê với nhóm SUVmax > 7,6 với p< 0,01 [9A] Một phân tích đa biến cho thấy khác biệt đáng kể nhóm SUVmax cm, thời gian sống sau năm 23,3 %, thời gian sống trung bình 17 tháng, với P = 0,001 Theo Nguyễn Đức Lợi: Nhóm có kích thước u > cm, có thời gian sống thêm trung bình 12 tháng, 18, 24, 36 là: 83,4 %, 53,9 %, 30,3 % 9% Nhóm kích thước u cm 19,5 tháng, nhóm kích thước < cm 29,7 tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P = 0,003 71 Kết chúng tơi khẳng định nhóm kích thước u > cm có tiên lượng xấu nhóm u < cm có ý nghĩa thống kê với P = 0,00 Khối u có kích thước lớn chịu tác động hóa chất xạ trị, hóa chất khó ngấm sâu bên vùng lõi khối u, tia xạ làm cho khối u đáp ứng phần số lượng tế bào u lớn chết phần Mặt khác đáp ứng điều trị thể tích khối u lớn tan biến phần để lại khoảng trống, khe hở làm tổn thương vách thực quản khí quản, dễ dẫn đến rò nhiễm trùng đường hơ hấp Thể tích khối u lớn gây chèn ép làm ảnh hưởng đến lưu thông thức ăn dẫn đến BN suy kiệt, đau tức ngực khó thở… Tất yếu tố dẫn đến tiên lượng khơng tốt cho BN UTTQ tích u lớn * Sống thêm theo số lượng hạch PET * Sống thêm theo kích thước hạch lớn PET * Sống thêm theo di xa PET * Sống thêm vị trí di hạch PET [10A] Số lượng vị trí di hạch khơng ảnh hưởng đến sống thêm giai đoạn pN khác ( P> 0,05) * Chia sẻ kinh nghiệm thực hành chăm sóc bệnh nhân UTTQ [11A] - Chia sẻ thông tin từ chuyên gia y tế đến với người bệnh người nhà bệnh nhân - Sự hỗ trợ đồng đẳng bệnh nhân UTTQ Lợi ích hỗ trợ đồng đẳng chăm sóc ung thư bao gồm chia sẻ thông tin kinh nghiệm, hỗ trợ điều chỉnh cách cung cấp quỹ đạo bệnh tật mà bệnh nhân ung thư sử dụng để chuẩn bị cho hành trình khám bệnh họ Thơng tin từ đồng nghiệp ưu tiên 72 bệnh nhân ung thư thực quản, nhiên nội dung thông tin thực nghiệm khơng hiểu rõ Mục đích nghiên cứu để hiểu nội dung tư vấn đồng đẳng từ việc điều trị sau điều trị cho bệnh nhân ung thư thực quản chẩn đốn Những người sống sót sau chẩn đốn ung thư thực quản (n = 23) tuổi trung niên sau chẩn đốn 67 tháng hồn thành mục điều tra mở yêu cầu tư vấn cho người chẩn đoán mắc bệnh ung thư thực quản cách đối phó tình cảm với hành trình bệnh ung thư (bao gồm điều chỉnh sống sau điều trị) Bảng điểm đánh giá cách sử dụng phân tích nội dung chất lượng, với năm loại hướng dẫn xác định: hỗ trợ xã hội, cách tiếp cận tâm lý, kỳ vọng thực tế, hỗ trợ chuyên gia chăm sóc sức khoẻ tự chăm sóc Các loại báo cáo báo cáo khác với nhu cầu thông tin mà bác sỹ lâm sàng ưu tiên Nghiên cứu cho thấy thơng tin kinh nghiệm tiếp cận có khả xác định thơng tin bị bỏ rơi nhu cầu chăm sóc hỗ trợ có tiềm sử dụng việc hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân chẩn đốn - Sự hỗ trợ nhóm [12A] Trên toàn cầu, 20,4 triệu người cần dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ hàng năm Đa số người (19 triệu) người lớn, 34% bệnh nhân chẩn đoán mắc bệnh ung thư Với gia tăng dân số già cỗi tại, đặc biệt nước phát triển, số người lớn cần chăm sóc giảm nhẹ dự kiến tăng lên Hơn nữa, cách chăm sóc giảm nhẹ cung cấp tiếp tục hình thành theo văn hố sắc tộc Tương tự vậy, văn hoá sắc tộc ảnh hưởng đến cách mà bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ gặp bệnh ung thư tìm kiếm sử dụng dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ 73 Trên khắp giới phát triển, chứng kiến nhấn mạnh ngày tăng nhu cầu phối hợp chặt chẽ hình thức chăm sóc sức khoẻ chăm sóc xã hội Các lộ trình chăm sóc hợp (ICPs) xuất phản ứng khát vọng nhiều người tin tưởng để giải yếu tố góp phần tích hợp dịch vụ ICPs lập hành trình bệnh nhân, cung cấp phối hợp dịch vụ cho người sử dụng Họ nhằm mục đích có được: "đúng người, làm điều đúng, theo trật tự, vào thời điểm, nơi, với kết đúng" Giá trị ICPs việc hỗ trợ cung cấp chăm sóc qua ranh giới tổ chức, cung cấp quán thực tiễn, cải thiện tính liên tục dịch vụ tăng cường hợp tác nhiều người ủng hộ Tuy nhiên, có chứng ủng hộ việc sử dụng chúng, nhu cầu đánh giá hệ thống để đánh giá hiệu chúng xác định rộng rãi Một đánh giá gần Cochrane đánh giá hiệu ICP kết cục chức năng, q trình chăm sóc, chất lượng sống chi phí điều trị bệnh nhân nội trú bị đột qu ac cấp, không tập trung vào hội nhập dịch vụ dẫn xuất Theo hiểu biết chúng tơi, khơng có rà sốt hệ thống văn học 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1A Onal C1, Torun N, Guler OC, Yildirim BA (2016), Prognostic value of metabolic response measured by 18F-FDG-PET in oesophageal cancerpatients treated with definitive chemoradiotherapy, Nucl Med Commun 2016 Dec;37(12):1282-1289 2A Nakagawa S1, Kanda T, Kosugi S, Ohashi M, Suzuki T, Hatakeyama K (2004), Recurrence pattern of squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus after extended radical esophagectomy with three-field lymphadenectomy, J Am Coll Surg 2004 Feb;198(2):205-11 3A Leslie E Quint M.D., Lisa M et al (1995), Incidence and distribution of distant metastases from newly diagnosed esophageal carcinoma First published: October 1995 Full publication history 4A Complihensive cancer center Stage III Esophageal Cancer texasoncology.com/ cancer/esophageal-cancer/stage-iii-es 5A Cancer.Net Editorial Board, 12/2016 cancer.net › Types of Cancer › Esophageal Cancer 6A Donate, Let’s Beat cancer sooner Cancer Reserch UK 7A SAVESAVED (2006), Survival Rates for Esophageal Cancer Climb, Oncology/Hematology > Other Cancers, by Neil Osterweil, Senior Associate Editor, MedPage TodayApril 13, 2006 75 8A Qun Li, San-Gang Wu, Jian-Ming Gao, et al (2013), Impact of esophageal cancer staging on overall survival and disease-free survival based on the 2010 AJCC classification by lymph nodes, This article has been cited by other articles in PMC, J Radiat Res 2013 Mar; 54(2): 307-314 9A Atsumi K1, Nakamura K, Abe K, Hirakawa M, et al (2013), Prediction of outcome with FDG-PET in definitive chemoradiotherapy for esophageal cancer, J Radiat Res 2013 Sep;54(5):890-8 doi: 10.1093/jrr/rrt021 Epub 2013 Mar 21 10A Chen J1, Wu S, Zheng X, Pan J, Zhu K, et al (2013), Cervical lymph node metastasis classified as regional nodal staging in thoracic esophageal squamous cell carcinoma after radical esophagectomy and three-field lymph node dissection, 2014 Dec 19;14:110 doi: 10.1186/1471-2482-14-110 11A L Graham-Wisener M Dempster (2017), Peer advice giving from posttreatment to newly diagnosed esophageal cancer patients, Diseases of the Esophagus, Volume 30, Issue 10, October 2017, Pages 17,https://doi.org/10.1093/dote/dox089 12A Busolo D1, Woodgate R (2015), Palliative care experiences of adult cancer patients from ethnocultural groups: a qualitative systematic review protocol, JBI Database System Rev Implement Rep 2015 Jan;13(1):99-111 doi: 10.11124/jbisrir-2015-1809 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư thực quản 1.1.1 Tình hình mắc ung thư thực quản giới 1.1.2 Tình hình mắc ung thư thực quản Việt Nam .3 1.2 Triệu chứng .3 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng ung thư thực quản .3 1.2.2 Các thăm dò cận lâm sàng 1.3 Mô bệnh học 1.4 Xếp giai đoạn ung thư thực quản 1.5 Đại cương điều trị ung thư thực quản 1.6 Xạ trị ung thư thực quản 1.7 Xạ trị điều biến liều ung thư thực quản 10 1.8 Vai trò PET PET/CT chẩn đốn điều trị ung thư thực quản 12 1.9 Kết điều trị tiên lượng 16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .17 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .17 2.2 Phương pháp nhiên cứu 17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2 Quy trình phối hợp hố chất xạ trị 21 2.2.3 Thiết bị kỹ thuật: 22 2.2.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu: 22 2.2.5 Phương pháp chọn mẫu: .22 2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu .23 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 23 2.2.8 Cách hạn chế sai số 23 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu .23 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 24 3.1.1 Tuổi giới tính 24 3.1.2 Thời gian khởi phát 25 3.1.3 Tiền sử thân gia đình 25 3.1.4 Các triệu chứng lâm sàng .27 3.1 Đặc điểm cận lâm sàng .29 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .50 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 50 4.1.1 Tuổi giới tính 50 4.1.2 Thời gian khởi phát 51 4.1.3 Tiền sử thân gia đình 51 4.1.4 Các triệu chứng lâm sàng .52 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 54 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi 24 Bảng 3.2 Thời gian khởi phát .25 Bảng 3.3 Liên quan yếu tố nguy .25 Bảng 3.4 Thời gian liên quan đến yếu tố nguy 26 Bảng 3.5 Tiền sử gia đình 26 Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng 27 Bảng 3.7 Mức độ nuốt nghẹn .27 Bảng 3.8 Khả ăn uống 28 Bảng 3.9 Mức độ gầy sút cân, số BMI toàn trạng PS 28 Bảng 3.10 Chụp XQ thực quản với Baryte 29 Bảng 3.11 Đặc điểm u thực quản chụp cắt lớp vi tính PET/CT 30 Bảng 12 Mức độ thay đổi thể tích xạ trị (GTV) PET/CT mô CT mô (Ngưỡng thay đổi ≥ 25% thể tích) .31 Bảng 3.13 Đặc điểm hạch chụp cắt lớp PET/CT 31 Bảng 14 Khả phát thêm tổn thương hạch PET/CT so với CT 32 Bảng 3.15 Đặc điểm bệnh nội soi 32 Bảng 3.16 Đặc điểm bệnh Siêu âm nội soi .33 Bảng 3.17 Đặc điểm bệnh siêu âm cổ siêu âm bụng 34 Bảng 3.18 Giai đoạn bệnh 34 Bảng 3.19 Phương pháp điều trị 35 Bảng 3.20 Đáp ứng bệnh sau hóa sau hóa xạ trị dồng thời 36 Bảng 3.21 Đáp ứng bệnh với kích thước khối u 37 Bảng 3.22 Mối liên quan SUVmax trung bình đáp ứng lâm sàng .37 Bảng 3.23 Mối liên quan SUVmax trung bình đáp ứng khối u 38 Bảng 3.24 Đáp ứng bệnh với giai đoạn 38 Bảng 3.25 Đáp ứng bệnh sau tháng 39 Bảng 3.26: Diễn biến bệnh sau điều trị 40 Bảng 3.27 Độc tính hệ huyết học, gan, thận 41 Bảng 3.28 Biến chứng nhẹ sau điều trị (không đe dọa đến tính mạng) .42 Bảng 3.29 Biến chứng nặng sau điều trị (Có thể đe dọa đến tính mạng) .43 Bảng 3.30 Tái phát di 44 Bảng 3.31 Sống thêm toàn 45 Bảng 3.32 Sống thêm theo giai đoạn bệnh 45 Bảng 3.33 Sống thêm theo tuổi 45 Bảng 3.34 Sống thêm theo toàn trạng 46 Bảng 3.35 Sống thêm theo đáp ứng điều trị 46 Bảng 3.36 Sống thêm theo biến chứng 46 Bảng 3.37 47 Bảng 3.38 Sống thêm theo kích thước khối u PET .48 Bảng 3.39 Sống thêm theo số lượng hạch PET .48 Bảng 3.40 Sống thêm theo kích thước hạch lớn PET 48 Bảng 3.41 Sống thêm theo di xa PET .48 Bảng 3.42 Sống thêm vị trí di hạch PET 49 ... đánh giá: Đáp ứng điều trị; Biến chứng gần, xa; Thời gian sống thêm nhóm BN Mục tiêu số 1: Đánh giá kết điều trị bệnh UTTQ giai đoạn không mổ phác đồ PC kết hợp xạ trị điều biến liều sử dụng. .. mơ vảy tuyến - Bệnh nhân chụp PET/CT mô để lập kế hoạch xạ trị Sau lập kế hoạch xạ trị bệnh nhân tiến hành hóa xạ trị đồng thời với phác đồ hóa chất PC (paclitaxel Carboplatin) - Bệnh nhân có hồ... đoạn không mổ phác đồ hóa chất PC kết hợp xạ trị sử dụng PET/CT mô 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư thực quản 1.1.1 Tình hình mắc ung thư thực quản giới Ung thư thực quản chiếm