1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) tình trạng hoại tử vùng tim, hậu thiếu máu cục tim kéo dài [131] NMCT cấp cứu nội khoa thường gặp lâm sàng [22] NMCT vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng hàng đầu nước cơng nghiệp phát triển Hàng năm Mỹ có 700.000 bệnh nhân phải nhập viện NMCT cấp, với tỷ lệ tử vong cao [129], [133] Tại Mỹ, năm 2006 có khoảng 16,8 triệu người (7,6%) có bệnh ĐMV, số có khoảng 935 000 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp tử vong 150 000 bệnh nhân Năm 2009, ước tính 25 giây có người Mỹ có biến cố ĐMV phút có bệnh nhân tử vong ngun nhân [30] Theo nghiên cứu cách tồn diện Thụy Sĩ, biến cố NMCT có ST chênh lên chiếm tỉ lệ 66/100000 dân số/ năm biến cố chứng minh tương tự Cộng hòa Séc, Bỉ Mỹ, theo nghiên cứu từ năm 1997 đến 2005 biến cố NMCT có ST chênh lên giảm từ 121 xuống 77/100.000 dân/năm, biến cố NMCT ST không chênh lên lại tăng từ 126 đến 132 Ở Việt nam, thời gian gần tỷ lệ NMCT ngày có khuynh hướng tăng lên râ rệt Theo thống kê Viện Tim mạch quốc gia Việt nam, 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp NMCT vào viện(3), vòng năm (từ 1/91 đến 10/ 95) có 82 trường hợp vào viện NMCT cấp [16] Theo Nguyễn Quang Tuấn từ 1/2005 đến 6/2006 có 149 bệnh nhân nhập viện Tim mạch quốc gia NMCT cấp [6] Theo thống kê Tổng hội y dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong nguyên nhân bệnh tim nói chung 7,7% đứng thứ hai sau nguyên nhân sản khoa 11,3% Trong 1,02% chết NMCT [6] Trong điều trị NMCT cấp việc tái thông đoạn động mạch vành (ĐMV) bị hẹp hay tắc định đến tiên lượng trước mắt lâu dài bệnh nhân (BN), với tinh thần “ Thời gian tim” Dựa theo nguyên nhân sinh lý bệnh việc điều trị NMCT nhằm vào mục tiêu chính: Tái tưới máu tim ( sử dụng phương pháp tiêu sợi huyết, can thiệp ĐMV, bắc cấu nối chủ - vành) Giảm tiêu thụ Oxy tim ( thở Oxy, dùng thuốc: chẹn Beta, dẫn xuất Nitrat….) Phát sử lý kịp thời biến chứng Như vậy, điều trị NMCT cấp tái tưới máu cho vùng tim bị nhồi máu sớm tốt Trên giới, nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng minh việc khơi phục nhanh chóng dòng chảy cho nhánh ĐMV bị hẹp tắc (mức độ TIMI3) yếu tố chủ yếu xác định khả sống sót trước mắt lâu dài [31] Can thiệp ĐMV qua da có hội khơi phục lại nhanh chóng dòng chảy cho ĐMV bị hẹp tắc, làm thay đổi nhiều việc điều trị tiên lượng bệnh nhân Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh can thiệp ĐMV đầu với điều trị thuốc tiêu sợi huyết, cho thấy hiệu sớm lâu dài tốt nhóm BN can thiệp ĐMV đầu Tuy nhiên, thủ thuật chẩn đoán hay điều trị có biến chứng nguy hiểm, chí đe dọa tính mạng bệnh nhân Các biến chứng gồm: - Tắc mạch đoạn xa - Huyết khối Stent - Rối loạn nhịp - Phản ứng phế vị… - Hiện tượng dòng chảy chậm (Slow Flow) khơng có dòng chảy ĐMV (No-Reflow) mơ tả biến chứng nguy hiểm can thiệp ĐMV, tượng dòng chảy chậm (TIMI 2) khơng có dòng chảy (TIMI 0,1) sau can thiệp, tỉ lệ hẹp tồn lưu không đáng kể vị trí mạch tổn thương Nguyên nhân tượng nhiều chế như: co thắt vi mạch, tắc mạch nhỏ vi huyết khối, mảng xơ vữa nhỏ… hậu tình trạng thiếu máu kéo dài Cho đến nay, chưa có tác giả nghiên cứu sâu tượng Nhằm góp phần nâng cao chất lượng hiệu phương pháp can thiệp mạch vành qua da, dự phòng, phát xử trí tốt tượng dòng chảy chậm khơng có dòng chảy ĐMV, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tượng dòng chảy chậm (Slow Flow) khơng có dòng chảy ĐMV (No-Reflow) bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành đầu qua da” với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm tượng dòng chảy chậm khơng có dòng chảy động mạch vành Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tượng dòng chảy chậm khơng có dòng chảy động mạch vành Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình mắc bệnh NMCT giới việt nam 1.1.1 Trên giới Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị ba thập kỷ qua, song NMCT cấp vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng nước công nghiệp ngày trở lên quan trọng nước phát triển Hàng năm Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân phải nhập viện NMCT cấp, tỷ lệ tử vong cao viện sau tháng sau năm, đồng thời gây tốn khả lao động tàn phế [133] Theo báo cáo Tổ chức y tế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong bệnh tim thiếu máu cục số nước châu là: Trung quốc : 8,6% Ấn độ : 12,5% Các nước châu khác : 8,3% Tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi giới Các tỷ lệ tăng lên râ rệt theo tuổi lứa tuổi tỷ lệ cao nam giới [133] 1.1.2 Ở Việt Nam Theo tài liệu báo cáo cho biết có trường hợp NMCT lần phát trước năm 1960 [21], [22] Theo Trần Đỗ Trinh cộng (Viện Tim mạch quốc gia Việt nam), tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm viện là: năm 1991: 1%; năm 1992: 2,74%; năm 1993: 2,53%; tỷ lệ tử vong 27,4% [26] Theo Nguyễn Văn Tiến: NMCT Việt Nam gặp chủ yếu nam giới 87,2%, 49,3% độ tuổi lao động (< 60 tuổi) tỷ lệ tử vong cao 24,9% [21] Theo thống kê Viện Tim mạch quốc gia Việt nam [16]: - Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện - Nhưng năm (từ 91 đến 95) có 82 ca NMCT vào viện Theo Nguyễn Quang Tuấn từ 1/2005 đến 6/2006 có 149 bệnh nhân nhập viện Tim mạch quốc gia NMCT cấp [6] Như Việt nam, NMCT có xu hướng gia tăng nhanh năm gần 1.2 Đặc điểm giải phẫu chức ĐMV 1.2.1 Giải phẫu ĐMV Tuần hoàn vành tuần hồn dinh dưìng tim Có hai ĐMV (ĐMV): ĐMV phải ĐMV trái xuất phát gốc ĐMC qua trung gian xoang Valsalva, chạy bề mặt tim (giữa tim ngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trò bình chứa để trì cung lượng vành ổn định [149] 1.2.1.1 ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái) Sau chạy đoạn ngắn (1-3 cm) ĐM phổi nhĩ trái, ĐMV trái chia thành nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) ĐM mũ Đoạn ngắn gọi thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trường hợp, có chia (thay chia 2) Nhánh gọi nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1) [27], [94], [149] ĐM mũ đoạn gần Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo [27], [94], [149] - Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng kích thước thay đổi, có nhánh lớn tách thẳng góc chia thành nhánh nhỏ - Những nhánh chéo chạy thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng tới mỏm tim, 20% trường hợp có ĐMLTS ĐMV phải phát triển ĐM mũ: Chạy rãnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy theo ưu hay không ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr ĐM mũ xuất phát từ thân riêng biệt ĐMC [27], [94], [149] 1.2.1.2 ĐMV phải: (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải) ĐMV phải chạy rãnh nhĩ thất phải đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) thất phải (ĐM phễu) vòng bờ phải, tới chữ thập tim chia thành nhánh ĐMLTS quặt ngược thất trái Khi ưu trái, ĐMLTS nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2) [27], [94], [149] Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải 1.2.1.3 Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật ĐMV (CASS: Coronary Artery Surgery Study) [27], [94], [149] * Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr ĐM mũ * Động mạch liên thất trước chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh vách + Đoạn giữa: từ nhánh vách nhánh chéo hai + Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai * Động mạch mũ chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh bờ + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ * ĐMV phải chia làm đoạn: + Đoạn gần: 1/2 lỗ ĐMV phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải ĐMLTS Ngồi số cách gọi tên khác không sử dụng nghiên cứu 1.2.2 Sinh lý tưới máu tuần hoàn vành Tuần hoàn vành diễn khối rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu tuần hoàn vành thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâm thất trái thực tâm trương, tâm thất phải tưới máu hơn, tâm thu bị hạn chế [8] Có hệ thống nối thơng ĐMV, ĐMV bị tắc tưới máu cho vùng tim bị ngừng trệ, tắc nghẽn kéo dài gây hoại tử tim Có khác biệt tưới máu cho tim lớp nội tâm mạc lớp thượng tâm mạc Trong tâm thu, tim co làm tăng áp xuất riêng phần tim Có bậc thang áp xuất tăng dần từ vào trong, mạnh lớp nội tâm mạc, tâm thu dòng máu đến lớp nội tâm mạc so với lớp thượng tâm mạc Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn toàn thể Chênh lệch nồng độ oxy Tĩnh mạch vành 14% thể tích Dự trữ oxy tim khơng có Chuyển hố tim chủ yếu khí, nên có tăng nhu cầu oxy tim phải đáp ứng cách tăng cung lượng vành [8] Cung lượng vành tăng lên chủ yếu cách giãn mạch, chế giãn mạch giảm oxy máu chỗ gây giảm trương lực mạch, kích thích giải phóng chất gây giãn mạch Adenosin… Vai trò hệ thần kinh thực vật trực tiếp hay gián tiếp lên hệ ĐMV chất chuyển hóa tim nồng độ CO2, Lactate, Piruvat, Kali… 1.3 Đại cương nhồi máu tim 1.3.1 Định nghĩa: Nhồi máu tim (NMCT) tình trạng hoại tử vùng tim, hậu thiếu máu cục tim kéo dài [131] 1.3.2 Nguyên nhân: Nguyên nhân chủ yếu NMCT xơ vữa ĐMV Một số trường hợp nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc ĐMV hẹp hai lá, osler, hẹp van ĐMC vơi hố [70] Có tỷ lệ nhỏ trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổn thương Có thể co thắt kéo dài huyết khối tự ly giải: thường gặp người trẻ, nghiện hút thuốc lá, có bệnh lý đông máu [42], [69], [149] Các nghiên cứu giải phẫu bệnh thấy 92% trường hợp có tổn thương xơ vữa vị trí tắc nghẽn ĐMV Vị trí tắc hay gặp đoạn gần (56%), đến đoạn (32%) đoạn xa (12%) Tổn thương gặp ĐMLTTr nhiều (41%) so với ĐMV phải (32%) ĐM mũ (27%) [42] Một câu hỏi đặt là: Tại sau nhiều năm ổn định, mảng xơ vữa lại bị nứt [109]? Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nứt mảng xơ vữa bao gồm: đặc tính dễ (vulnerable) mảng xơ vữa, điều kiện giải phẫu huyết động như: hẹp nhẹ vừa, nhân giàu lipid, vỏ xơ mỏng, tế bào viêm (đại thực bào), áp lực thành mạch cao, tình trạng đơng máu [69] Khái niệm nứt mảng xơ vữa dẫn đến hình thành cục máu đông xuất từ năm 1930 [69] Đầu thập kỷ 80 tái tưới máu ĐMV sớm với truyền Steptokinase trực tiếp vào ĐMV nghiên cứu chụp ĐMV, 10 đặc biệt nghiên cứu De Wood xác định vài trò huyết khối gây tắc ĐMV NMCT cấp [69] Khoảng 75% huyết khối gây hội chứng vành cấp thúc đẩy nứt mảng xơ vữa, nơi tạo huyết khối tiếp xúc với dòng máu [69] Trong số khoảng 25% lại, bào mòn bề mặt mảng xơ vữa mà khơng có nứt mảng xơ vữa râ ràng ( nghĩa tổn thương sâu) [69] Badimon qua nghiên cứu thực nghiệm rằng, mạch máu bị tổn thương bề mặt tiếp xúc với dòng máu có lực ma sát cao hình thành lắng đọng tiểu cầu hình thành cục huyết khối di động Nứt mảng xơ vữa làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với thành phần bên mảng xơ vữa (collagen, màng phospholipid ) Sự tương tác hoạt hố hệ thống đơng máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV [69], [109], [112] (hình 1.3) Trong nghiên cứu Coronary Artery Study 86% trường hợp NMCT cấp gây tổn thương chít hẹp tình trạng mảng xơ vữa co mạch thường kèm với nhau, nứt mảng xơ vữa làm co mạch xuất hiện, co mạch yếu tố góp phần làm tắc ĐMV cấp [69] Tỷ lệ co thắt ĐMV giai đoạn cấp NMCT khó đánh giá Trong phần lớn trường hợp tổn thương xơ vữa ln có khả bị co thắt tổn thương thường khơng chiếm tồn chu vi lòng ĐMV, nên phần ĐMV khơng bị tổn thương Hơn nữa, trường hợp ĐMV bị tổn thương cấp kích thích gây co mạch vùng dẫn đến phản ứng co thắt, tăng tiết Serotinin, thrombin q trình kết dính tiểu cầu gây co thắt co trơn 32 - Xử trí tượng dòng chảy chậm khơng dòng chảy, ngồi sử dụng thuốc giãn mạch, nhiều nghiên cứu ủng hộ sử dụng thuốc phương pháp hỗ trợ khác như: Thuốc ức chế GPIIb/IIIa, đặt bóng bơm ĐMC (IABP) sử dụng thuốc vận mạch - Hiện nay, việc sử dụng thuốc giãn mạch, hai thuốc nghiên cứu nhiều Adenosin Verapamil - Các chứng từ nghiên cứu động vật nghiên cứu lâm sàng Một số nghiên cứu tiến cứu việc sử dụng Verapamil điều trị tượng dòng chảy can thiệp ĐMV thấy xấp xỉ 90% bệnh nhân có cải thiện dòng chảy mạch vành (TIMI, TMP) Tuy nhiên, số nghiên cứu gân so sánh việc sử dụng Verapamil Adenosin bệnh nhân NMCT cấp can thiệp mạch vành đầu có tượng dòng chảy chậm khơng dòng chảy, thấy Verapamil làm tăng 18% tượng tụt huyết áp Block nhĩ thất hoàn toàn - Adenosin thuốc sử dụng điều trị tượng dòng chảy chậm khơng dòng chảy từ lâu, thuốc chứng minh nhiều nghiên cứu thực nghiệm động vật nghiên cứu lâm sàng Sử dụng Adenosin làm giãn mạch đoạn xa, giảm bạch cầu đa nhân trì cấu trúc nội mạc Sringdola cs, Fischell cs chứng minh tác dụng tiêm nhanh 24 µg vào cầu nối ĐMV cải thiện dòng chảy ĐMV can thiệp ĐMV có tượng khơng dòng chảy Adenosin thuốc có thời gian bán thải ngắn nên xảy tượng tụt áp rối loạn nhịp, nên thuốc hay sử dụng - Nitrogrycerin thuốc sử dụng xảy tượng khơng có dòng chảy co thắt ĐMV, nhiên khơng có chứng Nitrogriceryl làm cải thiện dòng chảy xuất hiện tượng khơng dòng chảy hầu hết chuyên gia can thiệp ĐMV có kinh nghiệm thấy khơng hiệu 33 - Ngồi có số thuốc cho có lợi, nhiên không sử dụng rộng rãi như: Nicardipine, Nicorandil, Papaverine Epinepherine - Một số nghiên cứu nhỏ việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết Urokinase, Steptokinase thuốc kích thích Plasminogen nhiên kết hạn chế, cần có có nghiên cứu tương lai - Bảng dùng số thuốc giãn mạch tiêm vào ĐMV: Thuốc Verapamil Adenosin Nitrogriceryl Epinephrine Liều lượng 100 – 200 µg/lần 24 µg/lần 100 µg/lần 50 µg/lần Tổng liểu 1-4 lần 1-4 lần 1000 µg 200 µg 34 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng: 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Bao gồm tất bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp can thiệp ĐMB qua da Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ tháng 3/2013 đến tháng 10/2013 chia thành hai nhóm 2.1.2 Nhóm bệnh: Những BN can thiệp ĐMV qua da có tượng dòng chảy chậm khơng dòng chảy ĐMV 2.1.3 Nhóm chứng: Những BN can thiệp ĐMV qua da khơng có tượng dòng chảy chậm khơng dòng chảy ĐMV Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Dựa theo định nghĩa toàn cầu lần thứ NMCT: Có tăng giảm giá trị chất điểm sinh học (Nên sử dụng men Tropoin T) với giá trị đạt mức 99% bách phân vị giới hạn dựa theo tham chiếu, kèm theo tiêu chuẩn sau: - Triệu chứng thiếu máu cục tim - Biến đổi ST-T râ, xuất (hoặc xem mới) - Xuất song Q bệnh lý ĐTĐ - Bằng chứng hình ảnh tim sống rối loạn vận động vùng - Xác định huyết khối mạch vành chụp mạch vành mổ tử thi Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 35 - Bệnh nhân có chống định với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như: Aspirin, Clopidogrel… - Mới bị tai biến mạch máu não xuất huyết tiêu hóa vòng tháng - Bệnh nhân suy thận suy gan nặng… - Bệnh nhan có bệnh kèm nặng như: ung thư giai đoạn cuối, hôn mê ĐTĐ… Không tiến hành can thiệp tổn thương sau: - Hẹp thân chung ĐMV trái > 60% - Bệnh nhiều thân ĐMV động mạch thủ phạm có dòng chảy TIMI bệnh nhân hết đau ngực lâm sàng - Động mạch thủ phạm hẹp < 70% đạt dòng chảy TIMI - Động mạch thủ phạm tưới máu diện tim nhỏ 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả cắt ngang, tiến cứu có so sánh 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: Viện tim mạch Việt Nam 2.2.3 Các bước tiến hành: - Khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng - Làm xét nghiệm bản: Men tim, đường máu, điện giải, chức thận, chức gan, công thức máu, ĐTĐ, Siêu âm tim… 2.2.4 Chuẩn bị bệnh nhân: - Các bệnh nhân dùng thuốc chống đông chống ngưng tập tiểu cầu: Lovenox 0.4 ml x bơm, Aspirin 300mg, Clopidogrel 300mg - Một số thuốc khác: ức chế men chuyển, hạ mỡ máu, Nitrat, chẹn kênh canxi, chẹn beta giao cảm… có định 36 - Bệnh nhân giải thích đầy đủ lợi ích nguy trình làm thủ thuật Người nhà đại diện cho gia đình ký vào giấy cam đoan làm thủ thuật 2.2.5 Cách tiến hành: - Bệnh nhân chụp ĐMV qua da đánh giá tổn thương mạch vành, xác định động mạch thủ phạm, đánh giá tổn thương kèm theo - Đánh giá dòng chảy lòng ĐMV theo thang điểm TIMI sau đặt stent nong bóng 2.2.6 Xử lý số liệu: - Thu thập sử lý số liệu phần mềm SPSS 16.0 - Giá trị p < 0.05 tính tốn so sánh coi khác biệt có ý nghĩa thống kê 37 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: 3.1.1 Đặc điểm giới: Nam/nữ 3.1.2 Đặc điểm tuổi: Trung bình, cao nhất, thấp 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng: Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm N N1 Tiền sử đau ngực Tiền sử NMCT Tiền sử TBMN Tiền sử can thiệp ĐMV RL cholesterol mỏu Tăng huyết áp Hút thuốc Tiểu đường NMCT  24 Đau ngực điển hình HATT  140 mmHg HATT  90 mmHg Nhịp tim100 ck/ph Nhịp tim  60 ck/ph Sốc tim P N2 38 3.1.3 Đặc điểm thời gian bị NMCT: Bảng 3.2 Đặc điểm thời gian bị NMCT: Thời gian bị NMCT N1 N2 P < 6-12 12-24 >24 3.1.4 Đặc điểm suy tim lâm sàng: Dựa vào tiêu chuẩn Killip phân loại độ suy tim cho đối tượng nghiên cứu Bảng 3.3 Đặc điểm suy tim lâm sàng: Phân độ Killip Killip I, II Killip III, IV Tổng N1 N2 P 39 3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng:  Điện tâm đồ: Dựa vào dấu hiệu trực tiếp biến đổi ST chuyển đạo thành ngực để xác định vùng NMCT theo khuyến cáo Hội Tim mạch quốc gia Việt nam Bảng 3.4 Điện tâm đồ N Đặc điểm Sau Trước vách Trước bên Trước rộng NMCT thất phải Rung nhĩ Blốc nhĩ thất cấp Ngoại tâm thu nhĩ Ngoại tâm thu thất Nhịp nhanh thất Rung thất N P % 40  Siêu âm Doppler tim: Tiến hành thăm dò siêu âm Doppler tim cho bệnh nhân nhóm nghiên cứu vòng 24 sau nhập viện Đánh giá chức tâm thu thất trái dựa vào phân số tống máu (EF) tính theo phương pháp Simpson mặt cắt buồng tim Bảng 3.5 Siêu âm Doppler tim Thông số nghiên cứu N1 N2 P Hở hai >2/4 Rối loạn vận động vùng EF (%) Dd (mm) Ds (mm)  Xét nghiệm máu: Bảng 3.6 Xét nghiệm máu Thông số nghiên cứu N1 N2 P Glucose (mmol/l) Cholesterol (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) HDL-C (mmol/l) LDL-C (mmol/l) Creatinin (mol/l) CPK (UI/l-370C) đỉnh CK-MB (UI/l-370C) Bạch cầu (G/l)  Tổn thương động mạch thủ phạm: Bảng 3.7 Tổn thương động mạch thủ phạm Vị trí tổn thương Động mạch liên thất trước N1 N2 P 41 Đoạn gần Đoạn Động mạch mũ Đoạn gần Đoạn xa ĐMV phải Đoạn gần Đoạn Đoạn xa Tổng số 42 3.1.6 Các thuốc sử dụng bệnh viện: Bảng 3.8 Các thuốc sử dụng bệnh viện: Sử dụng Thuốc N1 P N2 Nitrat Heparin Aspirin Clopidogrel Chẹn Canxi UCMC Lợi tiểu Digoxin Chẹn beta Thuốc chống loạn nhịp Thuốc vận mạch 3.2 Các yếu tố lien quan đến tượng dòng chảy chậm khơng dòng chảy ĐMV: 3.2.1 Các biến cố tim mạch lớn xảy thời gian nằm viện Bảng 3.9 Các biến cố tim mạch lớn xảy thời gian nằm viện: Số bệnh nhân Các biến cố lớn Tử vong Tái NMCT Đột quị Tổng N1 N2 P 43 3.2.2 Liên quan đến tuổi: Bảng 3.10 Liên quan đến tuổi: Nhóm tuổi (tuổi) 70 Tính số tương quan N1 N2 P 3.2.3 Liên quan đến thời gian bị NMCT: Bảng 3.10 Liên quan đến thời gian bị NMCT: Thời gian (giờ) 24 Tính số tương quan N1 N2 P 3.2.4 Liên quan với thời gian “ Cửa – bóng” ( Door-to-the balloon): Bảng 3.11 Liên quan với thời gian “ Cửa – bóng” ( Door-to-the balloon): Thời gian (phút) 90 N1 N2 P 44 DỰ KIẾN KẾT LUẬN MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .4 1.1 Tình hình mắc bệnh NMCT giới việt nam .4 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Ở Việt Nam .4 1.2 Đặc điểm giải phẫu chức ĐMV 1.2.1 Giải phẫu ĐMV 1.2.2 Sinh lý tưới máu tuần hoàn vành .8 1.3 Đại cương nhồi máu tim 1.3.1 Định nghĩa: .9 1.3.2 Nguyên nhân: 1.3.3 Ảnh hưởng thiếu máu tái tưới máu tim 11 1.3.4 Điều trị NMCT cấp .14 1.5 Hiện tượng dòng chảy chậm khơng dòng chảy: .25 1.5.1 Khái niệm: 25 1.5.2 Cơ chế: 26 1.5.3 Chẩn đoán: 27 1.5.4 Dự phòng xử trí: 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng: 34 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 34 2.1.2 Nhóm bệnh: 34 2.1.3 Nhóm chứng 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 35 2.2.3 Các bước tiến hành: 35 2.2.4 Chuẩn bị bệnh nhân: .35 2.2.5 Cách tiến hành: .36 2.2.6 Xử lý số liệu: 36 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: 37 3.1.1 Đặc điểm giới: Nam/nữ 37 3.1.2 Đặc điểm tuổi: Trung bình, cao nhất, thấp .37 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng: 37 3.1.3 Đặc điểm thời gian bị NMCT: 38 3.1.4 Đặc điểm suy tim lâm sàng: .38 3.1.6 Các thuốc sử dụng bệnh viện: .42 3.2 Các yếu tố lien quan đến tượng dòng chảy chậm khơng dòng chảy ĐMV: 42 3.2.1 Các biến cố tim mạch lớn xảy thời gian nằm viện 42 3.2.2 Liên quan đến tuổi: .42 3.2.3 Liên quan đến thời gian bị NMCT: 43 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44 PHỤ LỤC ... khơng có dòng chảy ĐMV (No- Reflow) bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành đầu qua da với mục tiêu: Mơ tả số đặc điểm tượng dòng chảy chậm khơng có dòng chảy động mạch vành Tìm hiểu số... vị… - Hiện tượng dòng chảy chậm (Slow Flow) khơng có dòng chảy ĐMV (No- Reflow) mơ tả biến chứng nguy hiểm can thiệp ĐMV, tượng dòng chảy chậm (TIMI 2) khơng có dòng chảy (TIMI 0,1) sau can thiệp, ... pháp can thiệp mạch vành qua da, dự phòng, phát xử trí tốt tượng dòng chảy chậm khơng có dòng chảy ĐMV, chúng tơi tiến hành đề tài: Nghiên cứu tượng dòng chảy chậm (Slow Flow) khơng có dòng chảy