BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI B Y T V C THNH ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị CHảY MáU SAU Đẻ BằNG CAN THIƯP NéI M¹CH T¹I BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 8720111 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN XUÂN HIỀN HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CMSĐ : Chảy máu sau đẻ ĐM : Động mạch ĐMCT : Động mạch chậu ĐMTC : Động mạch tử cung TC : Tử cung TSM : Tầng sinh môn VNMTC CT : Viêm niêm mạc tử cung : Cắt lớp vi tính MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu sau đẻ (CMSĐ), theo Tổ chức y tế Thế giới (WHO), năm tai biến sản khoa gây tử vong mẹ, xuất sau sổ thai hay sổ rau, mà xuất muộn thời kỳ hậu sản CMSĐ chia làm giai đoạn: Giai đoạn sớm chảy máu 24 đầu sau đẻ thường sau mổ lấy thai [1] giai đoạn muộn chảy máu sau 24 tuần sau đẻ hay sau mổ thời kỳ hậu sản [2] Nguy chảy máu sau đẻ tổn thương động mạch ( ĐM ) tử cung ( TC ) dẫn đến hoại tử vùng TC, chảy máu kéo dài dẫn đến suy tuyến yên, suy buồng trứng, chảy máu nhiều phải cắt tử cung, nặng dẫn đến tử vong mẹ Nguyên nhân chảy máu sau đẻ thường đa dạng đờ tử cung, vỡ tử cung, chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài lược nhiễm khuẩn tử cung, sót rau, viêm niêm mạc tử cung thể chảy máu, nhiễm khuẩn vết mổ TC, bệnh lý mạch máu, rối loạn đông máu, tổn thương động mạch tử cung Trong hay gặp đờ tử cung, viêm niêm mạc tử cung gây chảy máu tổn thương động mạch tử cung (rách động mạch tử cung, rò động – tĩnh mạch, thơng động – tĩnh mạch mắc phải, giả phình động mạch tử cung) thường gặp trường hợp mổ lấy thai sai kỹ thuật khâu để sót vết mổ tử cung, nhiễm trùng vết mổ khiến cho việc bảo tồn tử cung gặp nhiều khó khăn tổ chức viêm hoại tử mủn nát khơng dễ cắt lọc bảo đảm không chảy máu lại cố gắng giữ tử cung Đã có nhiều phương pháp điều trị CMSĐ muộn khác như: hồi sức tích cực, điều trị rối loạn đơng máu, nạo buồng tử cung cầm máu, mổ cắt tử cung… Đặc biệt, năm gần đây, nhờ có phát triển vượt bậc khoa học kĩ thuật, phương pháp nút mạch máu vùng TC ngày hiệu an toàn dần trở thành lựa chọn Nút mạch kỹ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu, nhanh, xác để cầm máu - xác định cháy máu từ động mạch, cứu sống sản phụ bảo tồn tử cung mang lại hội cho khả sinh đẻ nâng cao chất lượng sống Ưu việt phương pháp thay nhà sản khoa phải mổ, thắt động mạch đường từ ngồi vào phương pháp nút mạch máu xem “thắt mạch” từ ra, tìm điểm chảy máu phẫu thuật khó khăn ổ bụng rộng, bệnh nhân lại tình trạng cấp cứu, chụp cắt lớp, tìm xác điểm chảy máu việc can thiệp nút mạch nội mạc nhanh, xác an toàn nhiều Thời gian để tiến hành kỹ thuật khoảng từ 30-45 phút tính từ lúc bệnh nhân nhập viện cấp cứu Từ sau S.Vedantham năm 1979 tiến hành gây tắc động mạch tử cung cầm máu thành công cho bệnh nhân CMSĐ cắt tử cung chảy máu lại đến phương pháp nút mạch điều trị thành cơng cho nhiều trường hợp Ngồi hiệu việc cầm máu nhiều nghiên cứu cho thấy việc gây tắc mạch động mạch tử cung không gây biến chứng sớm đau đớn, tắc mạch vùng tiểu khung hay phận khác, biến chứng muộn rối loạn kinh nguyệt hay giảm khả thụ thai làm tổ với phát triển thai nhi tử cung Tại Bạch Mai, có nhiều ứng dụng can thiệp mạch để điều trị số bệnh ho máu, chảy máu não, u gan, phì đại tiền liệt tuyến… lĩnh vực sản phụ khoa điều trị nút mạch u xơ tử cung, nút mạch trường hợp chảy máu thời kỳ hậu sản Xuất phát từ vấn đề nêu trên, định nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu điều trị chảy máu sau đẻ can thiệp nội mạch bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu nghiên cứu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh chảy máu sau đẻ cắt lớp vi tính có đối chiếu chụp mạch Đánh giá hiệu phương pháp nút mạch điều trị chảy máu sau đẻ Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân chảy máu sau đẻ 1.1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ CMSĐ bao gồm tất trường hợp chảy máu sau sổ thai mà lượng máu chảy vượt 500ml máu sau đẻ thường ≥1000ml sau mổ đẻ có ảnh hưởng xấu đến tồn trạng sản phụ [3],[4],[5] CMSĐ xảy sớm vòng 24 sau đẻ đến tuần thời kỳ hậu sản [2] Tuy việc đánh giá tình trạng máu tương đối chủ quan, khơng xác sản phụ chống chọi với máu hay khơng phụ thuộc nhiều yếu tố, chẳng hạn như: tình trạng sức khỏe tại, sản phụ có thiếu máu trước hay khơng, giảm khối lượng tuần hoàn nước hay tiền sản giật Do tình trạng máu lâm sàng cần xử trí cấp cứu lượng máu lớn 1/3 lượng máu thể (Lượng máu thể (ml) = trọng lượng thể x 80) có thay đổi số sinh tồn [6] 1.1.2 Phân loại chảy máu sau đẻ - CMSĐ sớm: chảy máu vòng 24 sau đẻ - CMSĐ muộn: chảy máu từ sau 24 đến đến tuần sau đẻ 1.1.3 Nguyên nhân chảy máu sau đẻ - CMSĐ sớm: Đờ tử cung, sót rau, rau bong non, chấn thương đường sinh dục,… - CMSĐ muộn: sót rau, viêm niêm mạc tử cung, rối loạn đông máu, tổn thương mạch máu sau mổ lấy thai ( rách mạch máu, dò động tĩnh mạch tử cung, thơng động tĩnh mạch, giả phình động mạch tử cung,…)… 1.2 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý quan sinh dục liên quan với chảy máu sau đẻ 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cho tử cung cấp máu cho tử cung 1.2.1.1 Giải phẫu tử cung, sinh lý tử cung Tử cung tạng nằm chậu hơng vùng tiểu khung nối thơng bên ngồi qua âm đạo, nơi chứa thai Bình thường chưa có thai kích thước tử cung khoảng dài 6cm rộng 2cm nơi rộng khoảng 4cm Tử cung hình tam giác ngược, phía trước bàng quang, phía sau trực tràng Khi có thai, với q trình lớn lên thai tử cung tăng kích thước nhiều, gấp gần chục lần so với bình thường với phát triển hệ thống mạch máu cung cấp máu cho tử cung để nuôi dưỡng cho thai phát triển theo [7] Cấu tạo tử cung gồm lớp: Lớp mạc phía ngồi cùng, vùng thân tử cung lớp mạc dính liền với phúc mạc thành lớp Lớp tử cung có khác biệt đoạn thân với đoạn eo cổ tử cung + Vùng thân có lớp cơ: Lớp dọc Lớp đan hay rối thớ đan chéo quấn quanh mạch máu nhờ lớp bóp chặt lấy mạch máu tử cung co lại sau đẻ mà máu cầm lại Lớp vòng nằm phía + Vùng eo tử cung chia làm lớp, lớp vòng phía trong, lớp dọc phía ngồi Bình thường khơng có thai đoạn eo tử cung có chiều dài khoảng 0,5cm, có thai với phát triển thai, kích thước tử cung bao gồm eo tử cung to lên nhanh, ngấm nước tác dụng nội tiết tố thai nghén làm cho tế bào to lên gấp hàng chục lần Đặc biệt đến tuần thai cuối thời kỳ mang thai đoạn tử cung thành lập rõ, ngày dài mỏng dần Cùng với đặc điểm phúc mạc đoạn phúc mạc trượt dễ bóc tách để đẩy bàng quang khỏi đoạn tạo điều kiện dễ dàng cho việc phẫu thuật lấy thai với phát triển hệ thống mạch máu cung cấp máu cho tử cung để nuôi dưỡng cho thai phát triển theo Cấu tạo tử cung gồm lớp: Lớp mạc phía ngồi cùng, vùng thân tử cung lớp mạc dính liền với phúc mạc thành lớp Lớp tử cung có khác biệt đoạn thân với đoạn eo cổ tử cung + Vùng thân có lớp cơ: Lớp dọc Lớp đan hay rối thớ đan chéo quấn quanh mạch máu nhờ lớp bóp chặt lấy mạch máu tử cung co lại sau đẻ mà máu cầm lại Lớp vòng nằm phía + Vùng eo tử cung chia làm lớp, lớp vòng phía trong, lớp dọc phía ngồi Bình thường khơng có thai đoạn eo tử cung có chiều dài khoảng 0,5cm, có thai với phát triển thai, kích thước tử cung bao gồm eo tử cung to lên nhanh, ngấm nước tác dụng nội tiết tố thai nghén làm cho tế bào to lên gấp hàng chục lần Đặc biệt đến tuần thai cuối thời kỳ mang thai đoạn tử cung thành lập rõ, ngày dài mỏng dần Cùng với đặc điểm phúc mạc đoạn phúc mạc trượt dễ bóc tách để đẩy bàng quang khỏi đoạn tạo điều kiện dễ dàng cho việc phẫu thuật lấy thai 1.2.1.2 Giải phẫu mạch máu cấp máu cho tử cung  Động mạch chậu Động mạch chậu (ĐMCT) hai nhánh tách từ động mạch chậu chung Thông thường ĐMCT chia hai nhánh: nhánh trước nhánh sau Nhánh sau chia động mạch mông cấp máu cho vùng mông nhánh âm hộ cấp máu cho âm hộ Nhánh trước chia thành nhiều nhánh gồm: động mạch tử cung, động mạch âm đạo, nhánh trực tràng giữa, nhánh bịt, nhánh động mạch mông mông Trong khoảng 30% trường hợp, nhánh mạch lại nguyên ủy ngang mức chỗ chia nhánh trước nhánh sau động mạch chậu  Động mạch tử cung Tách từ nhánh trước động mạch chậu ĐMTC dài khoảng 105cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung, thành đoạn: 40 3.3.2 Tình trạng thiếu máu vào viện Bảng 3.5 Tình trạng thiếu máu vào viện Tình trạng thiếu máu Mạch ≤ 100 (l/phút) >100 Huyết áp 15.000 Tổng số Bảng 3.17 Thời gian hết máu âm đạo sau can thiệp nút mạch Thời gian (ngày) Số bệnh nhân 5 Tổng số Bảng 3.18 Biến chứng sau nút mạch Tỷ lệ (%) Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tại cung đùi chọc kim Đau Vùng tiểu khung Nút lại Chảy máu lại Cắt tử cung Tắc mạch Tổng số Bảng 3.19 Số ngày nằm viện sau can thiệp Số ngày nằm viện Bệnh nhân Tỷ lệ (%) 2-5 6-10 >10 Tổng số Bảng 3.20 Theo dõi bệnh nhân sau viện Biến chứng muộn Khơng có chảy máu tái phát Kinh nguyệt bình thường Có thai trở lại Số bệnh nhân Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết nghiên cứu mục tiêu nghiên cứu DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết luận theo kết nghiên cứu mục tiêu nghiên cứu DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ Dự kiến khuyến nghị theo kết nghiên cứu mục tiêu nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Andersen J,Etches D, Smith D (2000) Postpartum hemorrhage.In Damos JR, Eisinger SH, eds Advanced Life Support in Obstetrics provider course manual Kansas: Academy of Family Physicians 1-15 Thomson W, Harper MA (2001) Postpartum hemorrhage and abnormality of the third stage of labour In Chamberlain G, Steer P,eds Turnbull's Obstetrics, 3rd edn Edinburgh: Churchill Livingstone 619-633 Prendiville W, O'Connell M (2006) Xử trí tích cực giai đoạn chuyển Nguyễn Đức Hinh dịch Hội nghị Phụ Sản Pháp – Việt tháng 5/2007 Salomon L.J, Tayrac R, Meary V.C et al (2003) Fertility and pregnancy outcome following pelvic arterial embolization for severe postpartum haemorrhage A cohort study Human Reproduction 18(4), 849- 852 World Health Organization (1990) The prevention and management of postpartum hemorrhage Report of Teachnical Working group, Geneva Groom MK, Jacobson ZT (2006) The management of secondary postpartum hemorrhage A text book of postpartum hemorrhage B- lynch C, Keith LG, Lalonde AB,eds Sapiens publishing 316- 323 Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội (2004) Bài giảng sản phụ khoa Nhà xuất Y học 135-142, 210- 217 Sierra, A.; Burrel, M.; Sebastia, C.; Radosevic, A.; Barrufet, M.; Albela, S.; Bunesch, L.; Domingo, M A.; Salvador, R.; Real, I (2012) Utility of Multidetector CT in Severe Postpartum Hemorrhage RadioGraphic 1463-1481 Phạm Thị Xuân Minh (2004) Tình hình chảy máu sau để Bệnh Viện Phụ sản Trung Ương từ 1999- 2004 Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II 10 Sentilhes L, Vayssière C, Deneux-Tharaux C, Aya AG, Bayoumeu F, Bonnet MP, et al Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF): in collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;198:12-21 11 Fargeaudou Y, Soyer P, Morel O, Sirol M, le Dref O, Boudiaf M, et al Severe primary postpartum hemorrhage due to genital tract laceration after operative vaginal delivery: successful treatment with transcatheter arterial embolization Eur Radiol 2009;19:2197-2203 12 Dohan A, Soyer P, Subhani A, Hequet D, Fargeaudou Y, Morel O, et al Postpartum hemorrhage resulting from pelvic pseudoaneurysm: a retrospective analysis of 588 consecutive cases treated by arterial embolization Cardiovasc Intervent Radiol 2013;36:1247-1255 13 Visscher H.C, Visscher R.P (1991) Early and late postpartum hemorrhage, in sciarra, 2(88) 14 Newton M, Mosey M, Eglin GE, Gifford WB, Hal CT, Blood los during and immediately after delivery- 1962 15 Gabbe SG (1991) Obstetric: Normal and problem pregnancies Churchill livingstone New York, 18, 573- 602 16 Trần Chân Hà (2001) Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ Viện BVBMTSS năm (1999-2000) Luận văn thạc sĩ Y học 17 Gaia G, Chabrot P, Cassagnes L, Calcagno A (2009) Menses recovery and fertility after embolization for PHH: a single- center retrospective observation study Eur Radiol, 19, 481-487 18 Hyeok J, Kim G.S (2002) Obstetric Iatrogenic Arterial Injuries of the Uterrus: Diagnosis with Trancatheter Arterial Embolization RadioGraphics, 28, 16031616 19 Pelage J.P, Soyer P, Repiquet D, Herbreteau D (1999), Secondary Postpartum Hemorrage: Treatment with Selective Arterial Embolization Radiolody, 385 20 Polat P, Suma S, Kantarcy M, Alper F, Levent A (2002), Color Doppler Us in the Evaluation of Uterine Vascular Abnormalities RadioGraphics, 222, 47- 53 21 Dar OH, Dar MA, Wagay MI, Hassan S, Qadir S Uterine artery pseudoaneurysm: Review of literature West Afr J Radiol 2016;23:146-9 22 Prakash Mehtaa, Monali Pawar Embolization for Postpartum Hemorrhage Due to Uterine Arteriovenous Malformation J Clin Gynecol Obstet 2015;4(4):316-319 23 Lee N.K, Kim S, Kim C.W et al (2010), Identification of Bleeding sites in Patients with Postpartum Hemorrhage: MDCT compared with Angiography AJR, 194, 383- 390 24 Pramya Nanjundan, Meenakshi Rohilla, Ainharan Raveendran, Vanita Jain, and Niranjan Khandelwal.Pseudoaneurysm of Uterine Artery: A Rare Cause of Secondary Postpartum Hemorrhage, Managed with Uterine Artery Embolisation J Clin Imaging Sci 2011; 1: 14 25 Roy-Choudhury SH, Gallacher DJ, Pilmer J, Rankin S, Fowler G, Steers J, et al Relative threshold of detection of active arterial bleeding: in vitro comparison of MDCT and digital subtraction angiography AJR Am J Roentgenol 2007;189:W238-W246 26 Lee NK, Kim S, Kim CW, Lee JW, Jeon UB, Suh DS Identification of bleeding sites in patients with postpartum hemorrhage: MDCT compared with angiography AJR Am J Roentgenol 2010;194:383-390 27 Lê Điềm, Trần Thị Phúc (1991) Tình hình tử vong năm (1986-1990) Viện BVBMTSS Cơng trình nghiên cứu khoa học Viện BVBMTSS, 1-7 28 Nguyễn Đức Vy (2002) Tình hình chảy máu sau đẻ Viện BVBMTSS năm (1996-2001) Tạp chí thơng tin Y dược, 36-39 29 Delavar B, Jalilvand P, Azemikhah A, et al (2002) National maternal mortality surveillance system Teheran: Iran's Ministry of health & Medical Education, Family Health & Population Office, Maternal Health unit, 1-9 30 Gandhi MN, Welz T, Ronsmans C (2004) Severa acute maternal morbidity in rural South Africa Int J Obstet Gynecol, 87, 180-187 31 Prual A, Bouvier- Colle MH, deBernis L,et al(2000) Severa maternal morbidity from direct obstetric in West Africa: incidence and case fatality rates Bull WHO,78, 593-603 32 Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y Dược TP hồ Chí Minh (1996) Sản phụ khoa, Nhà xuất TP Hồ Chí Minh, 33 Dương Thị Cương, Vũ Bá Quyết (1999) Xử trí cấp cứu sản phụ khoa, Nhà xuất Y học 34 Gipson, M., & Smith, M (2013) Endovascular therapies for pri- mary postpartum hemorrhage: Techniques and outcomes Seminars in Interventional Radiology, 30, 333-339 35 Clark SL, Phelan JP (1985) Hypogastric artery obstetric hemorrhage 36 Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G (1997), U terine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage Am JObstet Gynecol, 176, 938- 948 37 Eriksson L.G, Lutvica A.M, Jangland L, Nyman R (2007) Massive Postpartum Hemorrhage Treated with Transcatheter Arterial Embolization: Teachnical Aspects and Long- Term Effects on Fertility and Menstrual Cycle Acta radiologica, 48, 635-642 38 Lê Thị Thanh Vân (2011) Nút mạch điều trị chảy máu sau đẻ Tạp chí Y học thực hành 7/2011 39 Vũ Hoài Linh (2011), Nghiên cứu áp dụng phương pháp gây tắc động mạch tử cung điều trị chảy máu sau đẻ Luận văn tốt nghiệp nội trú 40 Myers, Tammy T (2016).Uterine Artery Embolization for Postpartum Hemorrhage Journal of Radiology Nursing 142-145 41 Ngô Lê Lâm (2006), Bước đầu nghiên cứu giá trị phương pháp gây tắc động mạch thận chọn lọc để điều trị đái máu chấn thương thận Luận văn tốt nghiệp nội trú 42 Choji K, Shimizu T (2008), Postpartum Hemorrhage Chap-30 277-284 43 Coldwell D.M, Stokes K.R, Yakes W.F (1994), Emergency hysterectomy for obstetric hemorrhage Obstet Gynecol, 64, 1043- 1046 44 Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội (2007), Bài giảng chẩn đốn hình ảnh Nhà xuất Y học, tr 291-292 45 Chen, Chengshi; Lee, Sang Min; Kim, Jong Woo; Shin, Ji Hoon ( 2018) Recent Update of Embolization of Postpartum Hemorrhage Korean Journal of Radiology 46 Hamilton J.D, Kumaravel M, Censullo M.L et al (2008), Multidetector CT Evaluation of Active Extravasation in Blunt Abdominal and Pelvic Trauma Patients RadioGraphics, 28, 1603-1616 47 Bộ Y tế - Bệnh viện Bạch Mai (2002), Tài liệu đào tạo chụp cắt lớp vi tính Khoa Chẩn đốn hình ảnh, 25-26 48 Yong SPY, Cheung KB (2006), Management of primary postpartum hemorrhage with arterial embolisation un Hong Kong public hospitals Hong Kong Med J,12, 437- 441 49 Doumouchtsis SK, Nikolopoulos K, Talaulikar V, Krishna A, Arulkumaran S Menstrual and fertility outcomes following the surgical management of postpartum haemorrhage: a systematic review BJOG 2014;121:382-388 50 Sentilhes L, Gromez A, Clavier E, Resch B, Verspyck E, Marpeau L Fertility and pregnancy following pelvic arterial embolisation for postpartum haemorrhage BJOG 2010;117:84- 93 51 Lee HY, Shin JH, Kim J, Yoon HK, Ko GY, Won HS, et al Primary postpartum hemorrhage: outcome of pelvic arterial embolization in 251 patients at a single institution Radiology 2012;264:903-909 52 Hardeman S, Decroisette E, Marin B, Vincelot A, Aubard Y, Pouquet M, et al Fertility after embolization of the uterine arteries to treat obstetrical hemorrhage: a review of 53 cases Fertil Steril 2010;94:2574-2579 53 Nguyễn Thị Thùy Dương (2015), Đánh giá kết điều trị chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn can thiệp nội mạch bệnh viên Phụ Sản Trung Ương Luận văn tốt nghiệp nội trú Obstet Gynelcol, 64, 1043-1046 ... nút mạch trường hợp chảy máu thời kỳ hậu sản Xuất phát từ vấn đề nêu trên, định nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu điều trị chảy máu sau đẻ can thiệp nội mạch bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu nghiên... ảnh chảy máu sau đẻ cắt lớp vi tính có đối chiếu chụp mạch Đánh giá hiệu phương pháp nút mạch điều trị chảy máu sau đẻ Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân chảy máu sau đẻ. .. sinh tồn [6] 1.1.2 Phân loại chảy máu sau đẻ - CMSĐ sớm: chảy máu vòng 24 sau đẻ - CMSĐ muộn: chảy máu từ sau 24 đến đến tuần sau đẻ 1.1.3 Nguyên nhân chảy máu sau đẻ - CMSĐ sớm: Đờ tử cung, sót