BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG CÔNG VIỆT NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2019-2020 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG CÔNG VIỆT NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2019-2020 Chuyên ngành : Sản Phụ Khoa Mã số : 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Trần Danh Cường Hà Nội – 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa tiền sản giật phân loại tiền sản giật .3 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Phân loại 1.2 Nguyên nhân, chế bệnh sinh yếu tố nguy tiền sản giật 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh tiền sản giật .4 1.2.3 Các yếu tố nguy tiền sẩn giật .7 1.3 Triệu chứng lâm sàng tiền sản giật 1.3.1 Tăng huyết áp 1.3.2 Protein niệu 11 1.3.3 Phù .11 1.3.4 Các dấu hiệu khác 12 1.4 Dấu hiệu cận lâm sàng tiền sản giật .12 1.4.1 Thay đổi cơng thức máu, sinh hóa máu đông máu bệnh lý TSG .12 1.4.2 Chẩn đốn hình ảnh .14 1.5 Tiến triển, tiên lượng biến chứng tiền sản giật 15 1.5.1 Biến chứng TSG mẹ 15 1.5.2 Biến chứng TSG thai 17 1.6 Điều trị TSG .18 1.6.1 Mục tiêu điều trị 18 1.6.2 Quản lý thai nghén 19 1.6.3 Điều trị nội khoa 19 1.6.4 Điều trị sản khoa 23 1.7 Dự phòng tiền sản giật .25 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 27 2.4 Các biến số nghiên cứu 28 2.4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 28 2.4.2 Đặc điểm tiền sản giật 28 2.4.3 Các điều trị 31 2.4.4 Các biến chứng 32 2.4.5 Kết điều trị 32 2.5 Quy trình thực nghiên cứu 33 2.6 Xử lý phân tích số liệu 34 2.7 Đạo đức nghiên cứu 35 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ .36 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tiền sản giật 36 3.1.1 Tuổi .36 3.1.2 BMI .37 3.1.3 Tiền sử sản khoa 37 3.1.4 Tiền sử bệnh lý sản khoa .38 3.1.5 Phù .38 3.1.6 Tăng huyết áp 39 3.1.7 Các triệu chứng khác .39 3.2.8 Tình trạng chuyển 39 3.1.9 Tuổi thai nhập viện .40 3.1.10 Mức độ tiền sản giật 40 3.1.11 Protein niệu .41 3.1.12 Một số số sinh hóa .41 3.2 Xử trí tiền sản giật 43 3.3 Xử trí nhi khoa 44 3.4 Xử trí sản khoa 46 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN .52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các yếu tố nguy tiền sản giật .8 Bảng 3.1 BMI theo tình trạng tiền sản giật 37 Bảng 3.2 Thai phụ béo phì thời điểm xuất tiền sản giật 37 Bảng 3.3 Phân bố tiền sản giật số lần đẻ 37 Bảng 3.4 Phân bố tiền sản giật theo bệnh lý sản khoa 38 Bảng 3.5 Tình trạng tăng huyết áp .39 Bảng 3.6 Phân bố triệu chứng khác 39 Bảng 3.7 Tình trạng chuyển nhập viện 39 Bảng 3.8 Phân bố thai phụ theo tuổi thai nhập viện đình thai nghén 40 Bảng 3.9 Mức độ tiền sản giật thời điểm phát 41 Bảng 3.10 Protein niệu thời điểm nhập viện 41 Bảng 3.11 Một số số sinh hóa 41 Bảng 3.12 Xét nghiệm sinh hóa mức độ tiền sản giật .42 Bảng 3.13 Tỷ lệ thai chậm phát triển theo tuần thai thời điểm chẩn đoán 43 Bảng 3.14 Thai chậm phát triển tử cung theo mức độ TSG .43 Bảng 3.15 Điều trị nội khoa 43 Bảng 3.16 Sử dụng thuốc hạ áp mức độ TSG 44 Bảng 17 Điều trị corticoid theo tuần thai 44 Bảng 3.18 Tiêm corticoid mức độ tiền sản giật thai 34 tuần .45 Bảng 3.19 Thời gian điều trị tiền sản giật mức độ tiền sản giật 45 Bảng 3.20 Thời gian điều trị từ chẩn đốn đến đình thai nghén .45 Bảng 3.21.Cách thức đẻ tiền sản giật .46 Bảng 3.22 Cách thức đẻ tuổi thai 46 Bảng 3.23 Phân bố phương thức kết thúc thai kỳ theo tuổi thai 47 Bảng 3.24 Xử trí sản khoa theo nguyên nhân 47 Bảng 3.25 Chỉ định đình thai nghén .48 Bảng 3.26 Biến chứng với mẹ 48 Bảng 3.27 Các can thiệp mổ .48 Bảng 3.28 Tình trạng sơ sinh .49 Bảng 3.29 Mối liên quan cân nặng sơ sinh tuổi thai .50 Bảng 3.30 Biến chứng cho 50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1: Biểu đồ ước tính cân nặng thai nhi theo tuổi thai .30 Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 36 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ tiền sản giật nặng theo tuổi 36 Biểu đồ 3.3 Phân bố tình trạng phù 38 Biểu đồ 3.4 Phân bố mức độ tiền sản giật 40 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ thai chậm phát triển tử cung 42 Biểu đồ 3.6 Điều trị nhi khoa với nhóm 34 tuần 44 Biểu đồ 3.7 Cách thức đẻ .46 Biểu đồ 3.8 Thời gian điều trị trung bình theo tuần thai 51 Biểu đồ 3.9 Thời gian điều trị trung bình theo phân loại tiền sản giật 51 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật bệnh lý nhiều quan, đặc trưng thay đổi chức bánh rau Mặc dù nguyên nhân gây tiền sản giật chưa rõ ràng thường quan sát thấy phụ nữ có thai thường xuất từ nửa sau thai kỳ [1-4] Theo tổ chức y tế giới, tỷ lệ mắc tiền sản giật (TSG) chiếm 2-8% phụ nữ có thai [1, 4, 5] Tỷ lệ thay đổi theo nhiều nghiên cứu vùng địa lý Tại Anh, Chappell (2002) tỷ lệ mắc tiền sản giật 4% [2] Tuy nhiên, Duss L.M (2008) tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo điều kiện kinh tế quốc gia phát triển phát triển, tỷ lệ là: 0,4-2,8% 1,3-6,7% [6] Theo Sibai (2003), tỷ lệ 14% trường hợp đa thai 18% phụ nữ có tiền sử tiền sản giật [4] Ở Việt Nam, tỷ lệ thay đổi tùy theo tác giả tỷ lệ mắc TSG từ 3-4% [5] [7] Trong nhóm bệnh lý tăng huyết áp thai nghén, tiền sản giật sản giật nguyên nhân chủ yếu gây tử vong bệnh suất mẹ chu sinh Đối với mẹ, tiền sản giật gây sản giật, hội chứng HELLP, rau bong non, rối loạn đông máu, suy gan, suy thận, phù phổi cấp Đối với thai, tiền sản giật gây thai chậm phát triển tử cung, suy thai, thai chết lưu đẻ non Do vậy, dự phòng, chẩn đốn, xử trí tiên lượng bệnh lý tiền sản giật vô quan trọng [2] [8] Tiền sản giật bênh lý toàn thân, có biểu nhiều quan thường xác định người phụ nữ có thai nửa sau thời kỳ thai nghén xuất tăng huyết áp protein niệu kèm phù kèm theo số triệu chứng dấu hiệu cận lâm sàng khác Bệnh lý diễn biến phức tạp, có thay đổi nhanh chóng mà khơng có dấu hiệu báo trước Cách điều trị tiền sản giật lấy thai ra, nhiên việc định thời điểm lấy thai phụ thuộc vào mức độ nặng bệnh tuổi thai, đặc biệt trường hợp tiền sản giật nặng, thai chưa đủ tháng [3] [6] Trước hậu nặng nề tiền sản giật khó khăn định thái độ xử trí tiền sản giật, việc tìm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhằm chẩn đốn sớm xử trí kịp thời tiền sản giật cần thiết Thái độ xử trí tiền sản giật thay đổi nhiều năm gần nhằm cải thiện tiên lượng mẹ thai nhi bà mẹ chẩn đoán tiền sản giật Ở Việt Nam, có nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị tiền sản giật chưa có nhiều nghiên cứu thái độ xử trí tiền sản giật năm gần đây.[7, 9] Vì vậy, trước khó khăn, trăn trở bác sĩ lâm sàng điều trị định thời điểm lấy thai, định thực nghiên cứu tiến cứu “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thái độ xử trí tiền sản giật bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2019-2020” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ tiền sản giật viện PSTW năm 2019-2020 Nhận xét thái độ xử trí tiền sản giật bệnh viện PSTW năm 2019-2020 46 3.4 Xử trí sản khoa Cách thức đẻ Đẻ đường âm đạo Mổ đẻ Biểu đồ 3.7 Cách thức đẻ Nhận xét: Bảng 3.21.Cách thức đẻ tiền sản giật TSG nhẹ TSG nặng Tổng p Đẻ thường Mổ lấy thai p Nhận xét: Bảng 3.22 Cách thức đẻ tuổi thai 28-32 33-34 34-37 ≥37 Tổng p Đẻ thường Mổ lấy thai Tổng Nhận xét 3.4.1 Phân bố phương thức kết thúc thai kỳ theo tuổi thai Bảng 3.23 Phân bố phương thức kết thúc thai kỳ theo tuổi thai 47 Cách đẻ 28-32 tuần n % 33-34 tuần n % 34-36 tuần N % ≥37 tuần n % Gây chuyển Chuyển tự nhiên Mổ cấp cứu Mổ chủ động Tổng Nhận xét: Bảng 3.24 Xử trí sản khoa theo nguyên nhân Phương pháp Chuyển tự nhiên Gây chuyển Truyền oxytocin Dùng Misoprostol Đặt bóng Mổ lấy thai Kết Đẻ thường Forceps Tổng Đẻ thường Mổ lấy thai Tổng Đẻ thường Mổ lấy thai Tổng Đẻ thường Mổ lấy thai n % p Tổng Vết mổ cũ Điều trị nội khoa không kết TSG nặng, TSG biến chứng Suy thai Nguyên nhân khác Tổng Tổng Nhận xét: Bảng 3.25 Chỉ định đình thai nghén Chỉ định n % 48 Biến chứng mẹ ĐCTN thai Sản giật Rau bong non HELLP Điều trị không kết Thai suy cấp Thai CPTTCT Nhận xét: Bảng 3.26 Biến chứng với mẹ N % Sản giật Rau bong non Suy thận Phù phổi cấp HELLP Biến chứng khác Khơng có biến chứng Nhận xét: Bảng 3.27 Các can thiệp mổ Các can thiệp mổ n Dùng oxytocin đơn Sử dụng thuốc tăng co Thắt ĐMTC Thắc ĐM hạ vị Cắt tử cung Truyền máu Tổng Nhận xét: Bảng 3.28 Tình trạng sơ sinh Tình trạng sơ sinh Trọng lượng thai Chỉ số 2500g Tổng phút