BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI HONG TH LIấN ĐáNH GIá HIệU QUả CHƯƠNG TRìNH P-CIMT CHO TRẻ BạI NãO THể CO CứNG TạI BệNH VIệN PHụC HồI CHứC NĂNG Hà NéI Chuyên ngành : Phục hồi chức Mã số : NT 62 72 43 01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Phạm Văn Minh HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT P – CIMT Pediatric Constraint Induced Movement Therapy Liệu pháp vận động hạn chế trẻ CIMT Constraint Induced Movement Therapy Liệu pháp vận động hạn chế MACS Manual Ability Classification System Hệ thống phân loại chức bàn tay MINI- MACS Mini Manual Ability Classification System Hệ thống phân loại chức bàn tay PMAL Pediatric Motor Activity Log Nhật kí hoạt động vận động nhi khoa QUEST Quality of Upper Extremity Skill Test Chất lượng kỹ chi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .4 1.1 Đại cương bại não 1.1.1 Định nghĩa .4 1.1.2 Dịch tễ .4 1.1.3 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.1.4 Phân loại bại não .6 1.2 Đại cương chức bàn tay: 1.2.1 Vai trò chức bàn tay 1.2.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bàn tay .10 1.2.3 Quá trình phát triển chức bàn tay 13 1.3 Đặc điểm chức bàn tay trẻ bại não .14 1.3.1 Đại cương 14 1.3.2 Quá trình phát triển chức bàn tay trẻ bại não 15 1.3.3 Đánh giá chức bàn tay trẻ bại não 16 1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến chức bàn tay trẻ bại não 17 1.4 Đại cương chương trình P-CIMT 19 1.4.1 Định nghĩa .19 1.4.2 Lịch sử hình thành phát triển: 20 1.4.3 Áp dụng giới 22 1.4.4 Mơ hình áp dụng Việt Nam 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .24 2.2 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .24 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: .25 2.3 Phương pháp nghiên cứu .25 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .25 2.3.2 Chọn mẫu cỡ mẫu .25 2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 26 2.3.4 Các phương pháp đánh giá sử dụng nghiên cứu 27 2.3.5 Các kĩ thuật can thiệp sử dụng nghiên cứu 29 2.3.6 Xử lý số liệu 31 2.3.7 Sai số nghiên cứu 32 2.3.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 32 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đánh giá hiệu chương trình P-CIMT:ở trẻ bại não thể co cứng bệnh viện Phục hồi chức Hà Nội 33 3.1.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 33 3.1.2 Đánh giá hiệu chương trình P-CIMT .34 3.2 Xác định số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu chương trình P-CIMT cho trẻ bại thể co cứng: 35 3.2.1 Mối liên quan tuổi hiệu can thiệp: .35 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44 4.1 Đánh giá hiệu chương trình P-CIMT:ở trẻ bại não thể co cứng bệnh viện Phục hồi chức Hà Nội 44 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ .45 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số yếu tố nguy bại não Bảng 1.2 Các mốc phát triển vận động tinh bàn tay trẻ 14 Bảng 3.1 Phân bố trẻ bại não theo tuổi, giới 33 Bảng 3.2 Phân bố trẻ bại não theoMACS Mini-MACS 33 Bảng 3.3 Phân bố trẻ bại não theo điểm Ashworth 34 Bảng 3.4 Trung bình điểm PMAL trước sau can thiệp 34 Bảng 3.5 Trung bình điểm Box and Block test trước sau can thiệp 35 Bảng 3.6 Trung bình điểm QUEST trước sau can thiệp 35 Bảng 3.7 Liên quan tuổi cải thiện điểm PMAL .35 Bảng 3.8 Liên quan tuổi cải thiện điểm QUEST .36 Bảng 3.9 Liên quan tuổi cải thiện điểm Box and Block test 36 Bảng 3.10 Liên quan Ashworth khuỷu tayvới cải thiện QUEST 37 Bảng 3.11 Liên quan Ashworth cổ tay với cải thiện QUEST 37 Bảng 3.12 Liên quan Ashworth ngón với cải thiện QUEST 38 Bảng 3.13 Liên quan Ashworth ngón với cải thiện QUEST 38 Bảng 3.14 Liên quan Ashworth khuỷu tayvới cải thiện PMAL 39 Bảng 3.15 Liên quan Ashworth cổ tay với cải thiện PMAL 39 Bảng 3.16 Liên quan Ashworth ngón tay với cải thiện PMAL 40 Bảng 3.17 Liên quan Ashworth ngón với cải thiện PMAL 40 Bảng 3.18 Liên quan Ashworth với cải thiện Box and Block test: 41 Bảng 3.19 Liên quan mức chức bàn tay với cải thiện QUEST 42 Bảng 3.20 Liên quan mức chức bàn tay với cải thiện Box and Block test .42 Bảng 3.21 Liên quan mức chức bàn tay với cải thiện PMAL .43 ĐẶT VẤN ĐỀ Bại não khuyết tật vận động thường gặp trẻ em Theo nghiên cứu công bố năm 2013, tần số mắc bại não chung giới 2,11 1000 trẻ sơ sinh sống Tần số không thay đổi nhiều năm trở lại đây[1] Theo tác giả Trần Thị Thu Hà (2002) có khoảng 125.000 đến 150.000 trẻ em Việt Nam mắc bại não[2] Bại não gồm ba thể lâm sàng chính: Co cứng, loạn động thất điều, thể co cứng chiếm tỉ lệ lớn khoảng 70-80%.Theo phân loại định khu phần thể bị ảnh hưởng gồm: bên hai bên thể bại não liệt nửa người chiếm khoảng 30 – 40 % tổng số trẻ bại não[3],[4] Bàn tay xem cơng cụ tâm trí qua có phản ứng lại với tín hiệu từ mơi trường thông qua việc tạo cử chỉ, hoạt động, tiếp xúc với người khác, khám phá thao tác với đồ vật [5] Trẻ bại não có nhiều khiếm khuyết vận động đặc biệt chức bàn tay khiến trẻ khó độc lập việc tự chăm sóc thân tham gia hoạt động hàng ngày so với bạn lứa[6].Chính nghiên cứu rộng rãi dự đoán phát triển chức vận động thô trẻ em bại não từ mức độ hoạt động vận động thơ độ tuổi nhỏ, có nghiên cứu phát triển bàn tay chức năng[7],[8] Mức độ suy giảm chức bàn tay khác trẻ bại não Đánh giá chức bàn tay trẻ bại não có nhiều thang điểm MACS MINI MACS, ABILHAND-Kids, PMAL, QUEST…Mỗi thang điểm có ưu nhược điểm điều kiện áp dụng khác phù hợp với việc tiên lượng đánh giá lập kế hoạch điều trị Do chức bàn tay bị suy giảm nên trẻ bại não phải phát triển chiến lược bù cho chuyển động Điều làm cho chuyển động hiệu linh hoạt có phần chức Để can thiệp, chiến lược khác chọn: cải thiện chức thông qua thực hành chuyên sâu; hai học cách bù đắp, thay để tăng tự tin an toàn việc thực hoạt động[9] Các biện pháp can thiệp nhằm cải thiện chức bàn tay trẻ bại não giới áp dụng đa dạng liệu pháp vận động hạn chế trẻ em( PCIMT), liệu pháp tăng cường vận động hai tay (Bimanual training) , phương pháp phản hồi sinh học,các tập tăng cường thần kinh cơ,các tập tạo thuận, kích thích điện, tiêm botulinum toxin, chương trình đào tạo nhà, liệu pháp tập trung vào bối cảnh…Những chứng từ thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm sốt, thử nghiệm lâm sàng có kiểm sốt đánh giá có hệ thống cho thấy liệu pháp hạn chế giúp cải thiện cử động tay cánh tay trẻ em bịbại não liệt nửa người[10],[11],[12],[13] Trong can thiệp có chứng có hiệu khuyến cáo nên áp dụng CIMTđược chứng minh tạo lợi ích lớn tất can thiệp [14] Trên giới CIMT nghiên cứu nhiều rộng rãi với nhiều mơ hình từ CIMT cổ điển đến mơ hình sửa đổi (mCIMT) tồn yếu tố chưa xác định rõ vai trò ảnh hưởng kết can thiệp mức độ nhận thức trẻ, mức độ co cứng trước điều trị , liều lượng tần suất can thiệp[15]… Tại Việt Nam hoạt động trị liệu cho trẻ bại não chưa phát triển việc áp dụng CIMT cho trẻ bại não chưa có đánh giá nghiên cứu thực Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu :‘‘Đánh giá hiệu chương trình P-CIMT cho trẻ bại não thể co cứng bệnh viện Phục Hồi Chức Năng Hà Nội” với hai mục tiêu sau đây: Đánh giá hiệu chương trình P-CIMT cho trẻ bại não thể co cứng bệnh viện Phục Hồi Chức Năng Hà Nội Xác định số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu chương trình PCIMT cho trẻ bại thể co cứng Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bại não 1.1.1 Định nghĩa Thuật ngữ “cerebral paralysis” sử dụng lần vào năm 1861 nhà phẫu thuật chỉnh hình người Anh Sir William Little để mơ tả co rút biến dạng khớp co cứng kéo dài gây Little cho tình trạng co cứng thường tổn thương não năm đầu đời trẻ[16] Theo Định nghĩa phân loại bại não đời tháng – 2006, bại não thuật ngữ chung mơ tả “một nhóm rối loạn vĩnh viễn phát triển vận động tư gây giới hạn hoạt động rối loạn không tiến triển xảy não bào thai não trẻ nhỏ phát triển Các rối loạn vận động bại não thường kèm theo rối loạn cảm giác , nhận cảm nhận thức giao tiếp hành vi, động kinh vấn đề xương thứ phát[17] Như có ba tiêu chuẩn để chẩn đốn bại não gồm: khiếm khuyết thần kinh gây ảnh hưởng đến vận động tư thế, tổn thương não không tiến triển thời điểm mắc bệnh trước sinh năm đầu đời 1.1.2 Dịch tễ Bại não khuyết tật vận động thường gặp trẻ em Phân tích gộp cơng bố năm 2013 tác giả Oskoui cộng tính tỉ lệ mắc bại não chung giới 2,11 1000 trẻ sơ sinh sống Tỉ lệ không thay đổi nhiều năm trở lại đây[1].Ở Việt Nam, chưa có số liệu điều tra quốc gia tỉ lệ mắc bại não Theo tác giả Trần Thị Thu Hà (2002) có khoảng 125.000 đến 150.000 trẻ em Việt Nam mắc bại não[2] 1.1.3 Nguyên nhân yếu tố nguy Khoảng 50% trường hợp bại não khơng xác định xác ngun nhân gây bệnh.Tuy nhiên người ta tìm thấy nhiều yếu tố trước, sau sinh liên quan chặt chẽ đến tỉ lệ bại não, sinh non cân nặng sơ sinh thấp hai yếu tố nguy quan trọng Tỉ lệ bại não nhóm trẻ thay đổi từ 40 đến 150 1000 trẻ sơ sinh sống[18] Tình trạng đa thai làm tăng nguy sinh non cân nặng sơ sinh thấp Nhiễm trùng phụ nữ có thai herpes, cytomegalovirus, rubella, toxoplasma qua thai gây tổn thương não bào thai Các bệnh lý khác mẹ tiền sản giật, đái tháo đường, cường giáp ảnh hưởng đến phát triển não trẻ.Các yếu tố nguy sau sinh thường gặp chấn thương nước phát triển nhiễm trùng nước phát triển Bảng 1.1 Một số yếu tố nguy bại não  Đẻ non (tuổi thai 37 tuần), cân nặng sơ sinh thấp (dưới Trước sinh 2500g), đa thai  Mẹ: động kinh, cường giáp, nhiễm trùng, tiền sản giật - sản giật, chấn thương, bất thường thai - dây rốn - tử cung Trong sinh Chuyển kéo dài, rau bong non, rau tiền đạo, thai bất thường, rối loạn huyết động, ngạt  Viêm não, viêm màng não  Vàng da nhân não Sau sinh  Chấn thương sọ não  Thiếu oxy máu loại bỏ mục khỏi tất lần đánh giá khơng tính mục chia điểm) Cách tính điểm: - Điểm mức độ thường xuyên : Tổng số điểm tất mục/ tổng số mục - Điểm mức độ hoàn thành tốt: Tổng số điểm tất mục/ tổng số mục PHỤ LỤC Kiểm tra chất lượng kỹ chi (QUEST) Phần A: Phân tích vận động Có thể hồn thành hoạt động theo yêu cầu: v Không thể khơng hồn thành hoạt động theo u cầu: x Không kiểm tra (Không thể thực tiết mục này): NT Mỗi cử động bất thường mục tư = -1 điểm A1 Vận động khớp vai Tư khởi đầu Trẻ Tay trái STT Động tác Yêu cầu Gấp khớp vai Khuỷu duỗi hoàn toàn Gấp khớp vai Cổ tay duỗi trung tính Khuỷu duỗi hồn tồn ghế, với ngón Cổ tay duỗi trung tính khơng tay duỗi Dạng khớp vai Khuỷu duỗi hồn tồn Dạng khớp vai Cổ tay duỗi trung tính Khuỷu duỗi hồn tồn với ngón Cổ tay duỗi trung tính ngồi có bàn, tay để lòng