BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ QUỲNH TRANG NGHI£N CøU Sù THAY §ỉI NåNG §é KÏM, §åNG, CANXI TRONG HUYếT THANH BệNH NHÂN VảY NếN THể Mủ TOàN THÂN Và MốI LIÊN QUAN VớI LÂM SàNG Chuyờn ngnh : Da liễu Mã số : 8720401 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Văn Em 2.TS Lê Huyền My HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát tình hình bệnh vảy nến 1.1.1 Lịch sử dịch tễ học bệnh vảy nến 1.1.2 Căn nguyên sinh bệnh học vảy nến 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến .8 1.1.4 Biến đổi mô bệnh học tổn thương vảy nến .9 1.1.5 Phương pháp điều trị 10 1.2 Khái quát tình hình bệnh vảy nến thể mủ 12 1.2.1 Đại cương 12 1.2.2 Sinh bệnh học bệnh vảy nến mụn mủ 13 1.2.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thể mủ 14 1.2.4 Phân loại thể lâm sàng 14 1.2.5 Mô bệnh học vảy nến mụn mủ 16 1.2.6 Chẩn đoán bệnh vảy nến thể mủ toàn thân 16 1.2.7 Điều trị bệnh vảy nến thể mủ 17 1.3 Vai trò kẽm, đồng, canxi thể 18 1.3.1 Vai trò kẽm thể 18 1.3.2 Vai trò đồng thể 19 1.3.3 Vai trò Canxi 21 1.4 Các nghiên cứu nồng độ đồng, kẽm, canxi vảy nến vảy nến thể mủ giới Việt Nam 22 1.4.1 Nghiên cứu đồng, kẽm vảy nến 22 1.4.2 Nghiên cứu canxi vảy nến 23 CHƯƠNG 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1 Đối tượng nghiên cứu .25 2.1.1 Nhóm nghiên cứu .25 2.1.2 Nhóm đối chứng .26 2.2 Vật liệu nghiên cứu 26 2.3 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27 2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 27 2.3.4 Kỹ thuật ứng dụng nghiên cứu .29 2.3.5 Biến số, số nghiên cứu .31 2.4 Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học .31 2.5 Địa điểm thời gian nghiên cứu 32 2.6 Đạo đức nghiên cứu 32 2.7 Hạn chế đề tài 32 CHƯƠNG 33 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đăc điểm lâm sàng số yếu tố liên quan bệnh vảy nến thể mủ toàn thân 33 3.2 Sự thay đổi nồng độ kẽm, đồng, canxi huyết bệnh nhân mối liên quan với lâm sàng 37 CHƯƠNG 39 DỰ KIẾN BÀN LUẬN .39 4.1 Đặc điểm lâm sàng số yếu tố liên quan bệnh vảy nến thể mủ toàn thân 39 4.2 Sự thay đổi nồng độ kẽm, đồng, canxi huyết bệnh nhân mối liên quan với lâm sàng 39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN .40 TÀI LIỆU THAM KHẢO 41 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo giới .33 Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi .33 Bảng 3.3: Phân bố tuổi khởi phát bệnh vảy nến thể mủ 34 Bảng 3.4: Phân bố thời gian bị bệnh bệnh nhân 34 Bảng 3.5: Phân bố tiền sử bị vảy nến thơng thường trước 34 Bảng 3.6: Mối liên quan tiền sử vảy nến tuổi khởi phát bệnh vảy nến mủ .35 Bảng 3.7: Yếu tố khởi phát hay làm nặng lên bệnh vảy nến thể mủ 35 Bảng 3.8: Triệu chứng 36 Bảng 3.9: Triệu chứng toàn thân .36 Bảng 3.10: Mức độ bệnh vảy nến thể mủ toàn thân 36 Bảng 3.11: So sánh nồng độ kẽm, đồng, canxi nhóm bệnh nhóm chứng 37 Bảng 3.12: So sánh nồng độ kẽm mức độ nặng bệnh 37 Bảng 3.13: So sánh nồng độ đồng mức độ nặng bệnh 37 Bảng 3.14: So sánh nồng độ canxi mức độ nặng bệnh 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Mơi trường cytokine điều hòa T CD4+ biệt hóa thành tế bào chức Hình 1.2 Sinh bệnh học vảy nến theo quan điểm Hình 1.3 Thay đổi miễn dịch bệnh vảy nến Hình 1.4 Vai trò mối liên quan đồng kẽm vảy nến 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh vảy nến (psoriasis) bệnh da mạn tính thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 1-3% dân số giới tùy theo quốc gia, chủng tộc Bệnh tiến triển thành đợt xen kẽ giai đoạn ổn định, dai dẳng suốt đời; gây ảnh hưởng lớn đến hoạt động, thẩm mỹ chất lượng sống người bệnh Bệnh gặp hai giới, lứa tuổi, chủng tộc khắp châu lục giới , Ở Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân vảy nến đến khám 2,2% Bệnh nhân mắc bệnh vảy nến hồn tồn tổn thương, vài đám khu trú, tiến triển thành thể nặng vảy nến vảy nến thể mủ vảy nến đỏ da toàn thân Vảy nến thể mủ thể nặng, gặp vảy nến Vảy nến thể mủ thường khởi phát đột ngột với tổn thương mụn mủ nông kích thước 2-5ml, vơ khuẩn da đỏ thẫm bong vảy, mụn mủ tập trung tạo thành”hồ mủ” Sau 24-48 mụn mủ khô thành vảy bong vảy thành mảng Khởi phát bệnh tiên phát thứ phát từ vảy nến thể mảng điều trị không cách dùng corticoid, thuốc nam thuốc bắc không rõ nguồn gốc Mặc dù vảy nến Hyppocrates mô tả y văn từ thời cổ đại, Robert Wilan đặt tên bệnh Psoriasis từ năm 1801, đến 200 năm, có nhiều nghiên cứu khoa học bệnh Tuy nhiên sinh bệnh học vảy nến nhiều điều chưa rõ, đa số tác giả thống bệnh vảy nến bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền kích hoạt số yếu tố nhiễm trùng, thuốc, căng thẳng, chấn thương, béo phì, uống rượu, hút thuốc… Các tế bào miễn dịch hoạt hóa tiết hoạt chất sinh học có tác dụng thúc đẩy, tăng sinh, biệt hóa tế bào sừng (keratinocyte) , chiếm 95% tế bào biểu bì Trong đó, kẽm, đồng, canxi đóng vai trò quan trọng sự tăng sinh biệt hóa tế bào keratinocyte mức da tổn thương vảy nến Đồng (Cu) kẽm (Zn) nguyên tố vi lượng thiết yếu Sự cân yếu tố vi lượng đóng vai trò quan trọng việc trì sức khỏe tổng thể Nhiều nghiên cứu nồng độ Cu Zn huyết bất thường chế quan trọng làm sở cho sự xuất phát triển bệnh da Bất thường Cu Zn liên quan đến sinh lý bệnh bệnh vẩy nến Cu huyết liên kết với α2 globulin thúc đẩy sự hình thành protein ceruloplasmin, có liên quan đến việc thải gốc tự mức bệnh nhân bị bệnh vẩy nến Zn đóng vai trò coenzyme cho DNA RNA polymerase sự tăng sinh tế bào keratinocyte mức da tổn thương vẩy nến Canxi đóng vai trò quan trong q trình biệt hóa keratinocyte Các ion canxi (Ca 2+) gradient nồng độ chúng lớp biểu bì cần thiết việc điều chỉnh nhiều chức da, bao gồm sự biệt hóa tế bào keratinocyte, hình thành hàng rào bảo vệ da cân nội môi Với vai trò quan trọng yếu tố đó, gần có nhiều nghiên cứu nước giới thay đổi nồng độ chúng bệnh vảy nến Các nghiên cứu cho kết khác theo vùng, chúng tộc, lối sống có điểm đối lập cho thấy mối liên quan vảy nến với yếu tố chưa thật sự rõ ràng Trên giới Việt Nam chưa có nghiên cứu cụ thể nồng độ kẽm, đồng, canxi mối liên quan với vảy nến thể mủ- thể nặng vảy nến Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thay đổi nồng độ kẽm, đồng, canxi huyết bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân mối liên quan với lâm sàng” với mục tiêu sau: Khảo sát số yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân điều trị Bệnh viện Da liễu Trung ương Bệnh viện TWQĐ 108 Xác định nồng độ kẽm, đồng, canxi huyết bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân mối liên quan với lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát tình hình bệnh vảy nến 1.1.1 Lịch sử dịch tễ học bệnh vảy nến Bệnh vảy nến biết đến từ lâu mô tả y văn từ thời cổ đại Hypocrate (năm 460-375 trước Cơng Ngun) mơ tả bệnh vảy nến tình trạng da có vảy đặt tên “Lopoi” Năm 1801, Robert Willian người mô tả nét đặc trưng bệnh đặt tên “psoriasis” ( "Psora" tiếng Hy lạp có nghĩa ngứa) Ở Việt Nam, giáo sư Đặng Vũ Hỷ người đầu gọi tên bệnh "Vảy nến", xuất phát từ đặc điểm tổn thương da bệnh , Vảy nến bệnh da thường gặp nay, theo Habif - 2010 tỷ lệ mắc bệnh chiếm từ - 3% dân số giới Tỷ lệ bệnh thay đổi tùy theo quốc gia, như: Island 2,8%, Bắc 2%, Mỹ từ 2,2 đến 2,6% hàng năm có xấp xỉ 150.000 bệnh nhân vảy nến phát Người ta phát tỉ lệ cao tới 3% nước Scangdinavo quần thể người Anh điêng châu Mỹ Tỷ lệ bệnh nước châu Á có xu hướng thấp hơn, Trung quốc tỷ lệ bệnh khoảng 0,37% Một số dân tộc người da đỏ Bắc Mỹ Nam Mỹ, gần khơng có bệnh vảy nến Cho đến nay, đa số tác giả đưa tỷ lệ mắc bệnh Việt Nam từ 1- 4% dân số Trần Văn Tiến nghiên cứu Bệnh viện Da liễu Trung ương từ năm 2008-2010, tỉ lệ bệnh nhân vảy nến đến khám 2,2%, tỉ lệ bệnh nhân vảy nến so với bệnh nhân điều trị nội trú chiếm 20,1% Đặng Văn Em cộng sự, vảy nến chiếm 9,58% bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú khoa Da liễu- Dị ứng bệnh viện TWQĐ108 Tỷ lệ mắc bệnh vảy nến nam nữ tương đương Bệnh gặp lứa tuổi khởi phát lứa tuổi Dựa vào tuổi khới phát bệnh người ta chia bệnh vảy nến thành typ: Vảy nến typ I (khới phát sớm trước 40 tuổi) thường có liên quan đến HLACw6, có di truyền vảy nến typ II (khởi phát muộn sau 40 tuổi) khơng thấy có liên quan với HLA, không di truyền 1.1.2 Căn nguyên sinh bệnh học vảy nến Đến nguyên nhân xác khởi phát bệnh vảy nến chưa rõ ràng Những nghiên cứu cho thấy trình phát triển tổn thương vảy nến kết sự tương tác yếu tố di truyền với môi trường thông qua loạt phản ứng hệ thống miễn dịch khởi động yếu tố môi trường, khí hậu, sang chấn học, stress, nhiễm trùng, rượu, thuốc Các tế bào lympho T hoạt hóa, cytokine tiết nhiều loại tế bào khác nhau, trục IL23/Th17 đóng vai trò trung tâm Hình 1.1 Mơi trường cytokine điều hòa T CD4+ biệt hóa thành các tế bào chức (Nguồn: J Am Acad Dermatol 2014 Jul;71(1):141-50) Hình 1.2 Sinh bệnh học vảy nến theo quan điểm (Nguồn: J Am Acad Dermatol 2014 Jul;71(1):141-50) 1.1.2.1 Vai trò của di truyền bệnh vảynến - Hệ thống HLA( Human lymphocytic antigen): Nhiều nghiên cứu có sự chênh lệch type HLA tế bào người bệnh vảy nến Các type HLA thường gặp HLA-B13, -B17, -B27, -B39, -Cw6 Những người có HLA- Cw6 có nguy bị vảy nến cao người khác 9-15 lần, người có HLA-B17 thường khởi phát bệnh sớm nặng số tác giả gọi trường hợp vảy nến khởi phát sớm, có tiền sử gia đình bị vảy nến, diện HLA – CW6, HLA – DR7 vảy nến typ 1, chiếm 80-85% bệnh vảy nến thông thường trường hợp khởi phát muộn sau 40 tuổi, khơng có tiền sử gia đình, khơng có HLA – CW6, HLA – DR7 vảy nến typ 2, chiếm 10 – 15% Vảy nến người trẻ thường có tính chất gia đình, liên quan đến HLA, tiến triển thường nặng Vảy nến người già thường có tính chất gia đình, đáp ứng điều trị tốt 34 Bảng 3.3: Phân bố tuổi khởi phát bệnh vảy nến thể mủ Tuổi khởi phát Số lượng(n) Tỷ lệ(%) ≤18 tuổi 19-