BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI Lấ VN HIP ĐáNH GIá TìNH TRạNG NHIễM KHUẩN TIếT NIệU BệNH NHÂN Có ĐặT ốNG THÔNG BàNG QUANG TạI KHOA HồI SứC TíCH CùC BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60.72.31 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Công Tấn HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT (-) : Âm tính BC : Bạch cầu (+) : Dương tính E.coli : escherichia coli HC : Hồng cầu NKTN : Nhiễm khuẩn tiết niệu UPĐ LT TLT : U phì đại lành tính tiền liệt tuyến VK : Vi khuẩn HSTC : Hồi sức tích cực MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng tiết niệu sử dụng ống thông bàng quang bệnh lý nhiễm trùng phổ biến bệnh nhân nằm sở chăm sóc y tế Yếu tố định cho phát triển vi khuẩn niệu thời gian đặt sonde tiểu Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan tới ông thông bàng quang bệnh nhân nằm khoa Hồi sức tích cực triệu chứng thường kín đáo sử dụng thuốc an thần, lẫn với triệu chứng bệnh lý khác…Do tỉ lệ sử dụng ống thông bàng quang cao nên gánh nặng đáng kể cho bệnh lý nhiễm trùng này.[1][3] Các bệnh nhân nằm điều trị tạo khoa HSTC thường có rối loạn xuất nước tiểu chủ động hôn mê rối loạn thần kinh bàng quang Phần lớn bệnh nhân có định đặt ống thơng bàng quang để dẫn lưu nước tiểu.[2] Các biện pháp để kiểm soát nhiễm trùng hạn chế sử dụng ống thông, đặt sonde tiểu cần thiết ngưng sử dụng Cần phải giám sát chặt chẽ trình sử dụng sonde bàng quang từ định, trình thực trình chăm sóc.[4] Mặc dù có nhiều tiến cấu tạo ống thông hệ thống dẫn lưu van chống trào ngược, khoá hệ thống dẫn lưu, thêm chất diệt khuẩn vào túi đựng nước tiểu, hệ thống chống nhiễm khuẩn ống thông niệu đạo tỷ lệ NKTN đặt ống thơng bàng quang cao.[2] Chính việc đặt ống thơng bàng quang làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan tới ống thông bàng quang nhiễm khuẩn bênh viện hay gặp nhất, đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp bệnh viện.[3] Một đặc điểm bật NKTN thường khơng có triệu chứng lâm sàng rầm rộ Một phần đặc điểm lâm sàng NKTN, phần khó phát triệu chứng lâm sàng NKTN bệnh nhân đặt ống thơng bàng quang khoa Hồi sức tích cực thường an thần thở máy,hơn mê.[1] Vì vậy, việc theo dõi phát nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan tới ống thông bàng quang xét nghiệm nước tiểu cách có hệ thống cần thiết.[2] Ở Việt Nam giới có nhiều cơng trình nghiên cứu NKTN để tìm tỷ lệ bệnh nhân đặt ống thông bàng quang bị NKTN, tỷ lệ NKTN liên quan với thời gian đặt ống thông bàng quang, tỷ lệ biến chứng NKTN, tử vong,…thứ phát sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện nguyên gây NKTN từ đưa biện pháp điều trị dự phòng NKTN làm nặng thêm bệnh lý trước dẫn đến tăng chi phí điều trị kéo dài thời gian điều trị Tuy nhiên, việc đánh giá nhiễm khuẩn bệnh viện cần tiến hành thường xuyên để thấy thực trạng nhiễm khuẩn nguyên gây nhiễm khuẩn thời điểm khác nhau, từ có biện pháp dự phòng điều trị hợp lý Hiện khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai có nhiều nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn liên quan tới catheter tĩnh mạch trung tâm, viêm phổi liên quan tới thở máy chưa có nghiên cứu quan tâm tới tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhân đặt ống thông bàng quang Vì chúng tơi thực nghiên cứu nhằm: “Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhân có đặt ống thơng bàng quang khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai”: Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan tới đặt ống thông bang quang khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai Đặc điểm vi sinh vật mức độ nhạy cảm kháng sinh chủng gây bệnh Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu thuật ngữ rộng để tình trạng vi khuẩn xâm nhập nước tiểu, hay tổ chức hệ thống tiết niệu từ vỏ thận tới lỗ niệu đạo Tình trạng đặc trưng tăng số lượng vi khuẩn bạch cầu niệu cách bất thường Thuật ngữ không bao gồm viêm đường tiết niệu bệnh hoa liễu (giang mai, lậu ) Sự xâm nhập vi khuẩn nước tiểu xuất đơn độc (vi khuẩn niệu không triệu chứng) hay kết hợp với triệu chứng nhiễm khuẩn hệ thống tiết niệu (vi khuẩn niệu có triệu chứng) Nhiễm khuẩn tiết niệu biểu thị đặc biệt vị trí đơn lẻ như: thận (viêm thận bể thận), bàng quang (viêm bàng quang), tuyến tiền liệt (viêm tuyến tiền liệt), niệu đạo (viêm niệu đạo), túi nước tiểu (có vi khuẩn niệu) Tuy nhiên, tồn hệ thống tiết niệu ln ln có nguy bị vi khuẩn xâm nhập một phần hệ thống bị nhiễm khuẩn Để lượng giá có vi khuẩn niệu nhằm tránh sai sót chuẩn đốn, Kass cộng đề ngưỡng để gọi có vi khuẩn niệu sau nuôi cấy ≥ 105 vi khuẩn 1ml nước tiểu Tiêu chuẩn đặc hiệu có cao, áp dụng cho phụ nữ Carolin C.johnson [24] đề số số để có vi khuẩn niệu sau: Tiêu chuẩn để xác định vi khuẩn niệu có ý nghĩa theo Carolin C Johnson: - 102 vi khuẩn dạng coli/1ml nước tiểu hay 105 vi khuẩn dạng coli/1ml nước tiểu phụ nữ có triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu - 105 vi khuẩn/1ml nước tiểu người khơng có triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu hai mẫu cấy nước tiểu liên tiếp - Bất vi khuẩn mọc mẫu cấy nước tiểu chọc hút bàng quang khớp mu bệnh nhân có triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu có giá trị chẩn đốn nhiễm khuẩn tiết niệu 1.2 Giải phẫu hệ tiết niệu: - Thận hình hạt đậu nằm phía sau ổ phúc mạc, nằm hai bên xương cột sống - Thận (T): Ngang bờ xương sườn XI > Mỏm ngang LIII (Cách mào chậu ~ 5cm) Thận (P): Ngang bờ xương sươn XI > cách mào chậu 3cm (Do có gan đè xuống) Kích thước: Dầy 3cm, rộng 6cm, cao 12cm Cân nặng 150g Vị trí thận có thay đổi theo nhịp thở tư Rốn thận chứa mạch máu vào thận niệu quản - để dẫn nước tiểu xuống bàng quang.Rốn thận (P) ngang mức môn vi cách đường khoảng 4cm Rốn thận (T) ngang mỏm ngang L1 (hơi cao hơn) - Liên quan thận: Thận phải phía trước thận phải có gan, tá tràng, thận phải phía góc phải đại tràng, Thận trái phía trước thận trái có dày, tụy, lách thận trái phía góc trái đại tràng - Mạch máu thận: Thận cấp máu hai động mạch thận, tách từ động mạch chủ bụng Động mạch thận phải phía sau tĩnh mạch chủ Động mạch thận vào thận qua rốn thận, sau chia làm nhiều nhánh động mạch thận Các nhánh động mạch thận chia thành động mạch liên thùy nằm hai bên tháp thận Động mạch liên thùy lại chia làm nhiều động mạch cung nhỏ hơn, động mạch cung lại cho động mạch liên tiểu thùy, cuối động mạch liên tiểu thùy phân chia lần cuối cho tiểu động mạch đến - Niệu Quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận đến Bàng Quang Sau phúc mạc, ép sát thành bụng sau, dọc bên cột sống thắt lưng Dài 25-28cm, đường kính 3-5cm Có chỗ hẹp: nối niệu quản với bể thận bắt chéo phía trước động tĩnh mạch chậu chỗ nối với bàng quang: Là vị trí sỏi hay bị kẹt lại - Tương ứng với điểm khám niệu quản quản thành bụng: Điểm niệu quản trên: Rốn đo ngang 4cm đường ngang rốn với bờ thẳng bụng 2.Điểm niệu quản giữa: Nối 1/3 1/3 đường nối gai chậu trước 3.Niệu quản dưới: Chỉ khám qua trực tràng âm đạo (Nữ) - Niệu quản chia làm đoạn: Đoạn bụng đoạn chậu - Mạch máu, thần kinh: Được nuôi dưỡng nhiều động mạch nhỏ từ ĐM thận, Đm sinh dục, ĐM bàng quang dưới,ĐM chậu chung, Tĩnh mạch theo TM tương ứng kèm ĐM Bạch mạch: đổ vào hạch bạch huyết TL 10 bạch huyết dọc theo ĐM chậu Thần kinh: từ đám rối thận đám rối hạ vị:gồm sơi vận động chi phối trơn thành niệu quản, sợi cảm giác đau có căng đột ngột thành niệu quản - Bàng Quang: Khi rỗng nằm phúc mạc , chậu hông bé, sau xương mu, trước trực tràng tử cung (nữ) Điểm cao không vựt bờ xương mu Dung tích bàng quang thay đổi bình thường chứa 250-300 ml nước tiểu có cảm giác muốn tiểu Khi bí đái chứa tới lít Bàng quang có hình tứ diện tam giác với mặt: trên, sau mặt bên Mặt mặt bên tạo thành đỉnh bàng quang có dây chằng rốn treo bàng quang vào rốn Đáy (mặt sau) nữ liên quan với cổ tử cung phần âm đạo, Nam liên quan đến túi tinh ống dẫn tinh Cổ bàng quang nơi gặp dáy mặt bên mở vào niệu đạo lỗ niệu đạo Nam đè lên TLT - Niệu đạo: Là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang Nam>nữ - Nam: Vừa ống dẫn nước tiểu vừa đường xuất tinh, dài khoảng 16cm Chia làm đoạn: Đoạn tiền liệt: 2,5-3cm có thắt trơn niệu đạo Đoạn màng: từ đỉnh TLT tới hành dương vật chọc qua màng đáy chậu Đoạn xốp: phần vật xốp dương vật Đoạn di động bị tổn thương Về phương diện phẫu thuật đoạn: Đoạn trước (đoạn di động) phần niệu đạo xốp từ dây treo dương vật tói lỗ niệu ngồi Đoạn sau (đoạn cố định): thường dễ bị tổn thương Mạch máu thần kinh: ĐM nuôi dưỡng bới nhiều nhánh nhỏ từ ĐM BQ dưới, trực tràng giữa, -TM đổ TM thẹn TK: Các nhánh từ đám rối TL TK thẹn chi phối - Nữ : Ngắn tương ứng với đoạn TL đoạn màng nam giới.dài 3-4cm Lỗ niệu nơi hẹp niệu đạo âm hộ trước âm đạo sau âm 34 Bảng 3.6: Thời điểm xuất xét nghiệm nước tiểu bất thường Ngày Ngày Ngày Ngày Cộng Số BN Nhận xét: 3.5 Số chủng vi sinh vật cấy nước tiểu dương tính Bảng 3.7: Số chủng vi sinh vật cấy nước tiểu dương tính chủng chủng chủng chủng Cộng Số BN (%) Nhận xét: 3.6 Thời điểm xuất cấy nước tiểu dương tính Bảng 3.8: Thời điểm cấy nước tiểu dương tính Ngày Sau 48h Sau ngày Sau ngày Cộng Số BN (%) Nhận xét: 3.7 Xét nghiệm nước tiểu 3.7.1 Bạch cầu niệu Bảng 3.9: Bạch cầu niệu Bạch cầu niệu ++ +++,++++ Âm tính, (+) Cộng VK niệu (+) VK niệu (-) Không cấy NT Nhận xét: Bảng 3.10: Liên quan bạch cầu niệu (-) chủng VSV phân lập nước tiểu 35 Nấm Candida(+) Nấm (-) Tổng BN có BC niệu (-) cấy NKTN (+) % Nhận xét: 3.7.2 Hồng cầu niệu Bảng 3.11: Hồng cầu niệu Hồng cầu niệu VK niệu (+) VK niệu (-) Không cấy NT Âm tính ++ +++,++++ Cộng Nhận xét: 3.7.3 Protein niệu Bảng 3.12: Protein niệu Protein niệu Âm tính < 0.3 g/lít Dương tính > 0.3 g/ lít Cộng VK niệu (+) VK niệu (-) Không cấy NT Nhận xét: 3.7.4 Nitrit niệu Bảng 3.13: Nitrit niệu Nitrit niệu Âm tính Dương tính VK niệu (+) VK niệu (-) Khơng cấy NT 36 Cộng Nhận xét: 3.8 Tỷ lệ vi khuẩn phân lập Bảng 3.14: Tỷ lệ vi khuẩn phân lập mẫu cấy nước tiểu Chủng VSV Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhận xét: Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Reducing Catheter-Associated Urinary Tract Infection in the Critical Care Unit Mikel Gray, PhD, FNP, PNP, CUNP, CCCN AACN Advanced Critical Care Volume 21, Number 3, pp.247–257 © 2010, AACN Catheter-associated urinary tract infection in adults Thomas Fekete MD uptodate June 2019 Stamm W.E – Nosocomial urinary tract infection In: Hospital Infections Bennett J.V and Brachman P.S Eds Little Brown & Company, Boston, 1992, pp 597 – 610 Weiner LM, Webb AK, Limbago B, et al Antibiotic-resistant pathogens related to health-related infections: Summary of reported data for the National Health Care Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2011.2014 Control of infectious diseases of the Epidemiol group in 2016; 37: 1288 Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện bệnh nhân hồi sức cấp cứu có đặt ống thông bàng quang : Cử nhân / Vũ Thị Thanh Hà, Lê Thị Diễm Tuyết Nguyễn kỳ (1995), “Nhiễm khuẩn tiết niệu sử dụng kháng sinh” , Bệnh học tiết niệu, tr.241 – 253 Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2010; 50:625 Nguyễn Duy Cường (1996), Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhân hồi sức cấp cứu có đặt ống thơng bàng quang, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Evelyn Lo, MD; Lindsay E Nicolle : Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update 10 Thomas M Hooton,1 Suzanne F Bradley,3 Diana D Cardenas,2 Richard Colgan,4 Suzanne E Geerlings: Diagnosis, Prevention, and Treatment of CatheterAssociated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America 11 Kiều Chí Thành (2000), Nghiên cứu nguyên vi khuẩn số yếu tố liên quan bệnh nhân sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y , Hà Nội 12 Lê Nam Trà (2000), “Các bệnh nhiễm khuẩn đường tiểu bệnh viêm thận bể thận”, Nguyên lý y học Nội khoa, 13 Paul A Tambyah , MBBS; Valerie Knasinski , RN, BSN; Dennis G Maki , MD Source: Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol 23, No (January 2002), pp 27-31 The Direct Costs of Nosocomial Catheter‐Associated Urinary Tract Infection in the Era of Managed Care 14 Nicolle LE Urinary catheter-associated infections Infect Dis Clin North Am 2012; 26:13 15 Bryan C.S., Reynolds K.L – Hospital – acquired bacteremic urinary tract infection: epidemiologi and outcome J.Urol., 1984, 132 : 494 – 498 16 Donald leigh – Urinary tract infection – Principles of Bacteriology, Vibriology and Immunity – Volume 197 – 213 17 Dasgupta M, Brymer C, Elsayed S Treatment of asymptomatic UTI in older delirious medical in-patients: A prospective cohort study Arch Gerontol Geriatr 2017; 72:127 18 Garibaldi R.A., Burke J.P., Britt MR., Miller W.A., Smith C.B.Meatal colonization and catheter – associaled bacteriuria N Engl J Med, 1980, 303: 316 - 318 19 Neelakanta A, Sharma S, Kesani VP, et al Impact of changes in the NHSN catheter-associated urinary tract infection (CAUTI) surveillance criteria on the frequency and epidemiology of CAUTI in intensive care units (ICUs) Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36:346 20 Saint S Clinical and economic consequences of nosocomial catheterrelated bacteriuria Am J Infect Control 2000; 28:68 21 Trautner BW, Darouiche RO Role of biofilm in catheter-associated urinary tract infection Am J Infect Control 2004; 32:177 22 Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, et al Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009 Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31:319 23 Warren JW, Muncie HL Jr, Hall-Craggs M Acute pyelonephritis associated with bacteriuria during long-term catheterization: a prospective clinicopathological study J Infect Dis 1988; 158:1341 24 Richet H., Galicier C., Cerbonmet G et coll – Incidence des infections acquises dans les services de chirurgie de cinq h«pitaux Presse Med, 1985, 14: 1275 - 1278 25 Schaeffer A.J, Stony KO, Johnson S.M – Effect of silver oxide/trichloroisocyanuric acid antimicrobial urinary drainage system on catheter- associated bacteriuria J Urol., 1988, 139 : 69 26 Stacy Childs (1992), “Current diagnosis and treatment of urinary tract infections”, Urology, 40 (4), pp 295 - 299 27 Stamm W.E – Nosocomial urinary tract infection In: Hospital Infections Bennett J.V and Brachman P.S Eds Little Brown & Company, Boston, 1992, pp 597 – 610 28 Warren J.W et coll – Antibiotic irrigation and catheter – associated urinary tract infections N.Engl J Med., 1978, 299 : 570 29 http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/7pscCAUTIcurrent.pdf (Accessed on June 02, 2016) 30 MD Zilberberg, AF Shorr Secular tendency for gram-negative resistance in hospitalization of urinary tract infections in the United States, 20002009 Infectious control of Epidemiol group in 2013; 34: 940 31 Talan DA, Takhar SS, Krishnadasan A, et al Escherichia coli production of Fluoroquinolone and expanding L-Lactamase spectrum in patients with pyelonephritis, United States (1) Emerging infectious disease 2016; 22.[15] PHỤ LỤC QUY TRÌNH VI SINH CỦA BỘ Y TẾ QUY TRÌNH CẤY NƯỚC TIỂU Mục đích Quy trình cấy nước tiểu hướng dẫn cách thực ni cấy, định lượng định danh số vi sinh vật thường gây nhiễm trùng đường tiết niệu Phạm vi áp dụng - Quy trình áp dụng cho Khoa/Phòng/Bộ phận xét nghiệm Vi sinh tiến hành ni cấy, phân lập định danh vi khuẩn gây bệnh thường gặp bệnh phẩm nước tiểu - Áp dụng cho bệnh phẩm nước tiểu thu thập từ bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu hay từ bệnh nhân có yếu tố nguy nhiễm trùng đường tiết niệu - Bệnh phẩm nước tiểu bao gồm loại sau: nước tiểu dòng, nước tiểu lấy qua ống dẫn lưu, chọc hút xương mu, nước tiểu lấy từ thận, niệu quản, bàng quang qua can thiệp phẫu thuật, thủ thuật Trách nhiệm - Khoa lâm sàng thu thập mẫu nước tiểu theo hướng dẫn vận chuyển mẫu để có bệnh phẩm tốt cho nuôi cấy Thông tin loại mẫu thu thập cần phải thể phiếu xét nghiệm kèm để phòng xét nghiệm có biện luận kết ni cấy - Phòng xét nghiệm có nhiệm vụ nhận, kiểm tra tiến hành xét nghiệm mẫu theo quy trình chun mơn an toàn sinh học - Nhân viên thực hiện: Đã đào tạo có chứng chứng nhận chuyên ngành Vi sinh - Nhân viên nhận định, giám sát phê duyệt kết quả: Có trình độ đại học sau đại học chuyên ngành Vi sinh y học Nguyên lý Sử dụng phương pháp cấy định lượng môi trường thạch dinh dưỡng nhằm phát vi khuẩn diện nước tiểu Số lượng vi khuẩn gây bệnh tùy theo loại bệnh phẩm nước tiểu thu thập Trang thiết bị vật tư a Trang thiết bị - Tủ an tồn sinh học cấp Kính hiển vi quang học 139 - Tủ ấm thường - Tủ ấm CO2 - Máy ly tâm tế bào (nếu có) b Dụng cụ - Pipette vô trùng - Que cấy µL - Đèn cồn - Lam kính Dầu soi c Vật liệu Môi trường nuôi cấy: - Thạch máu - Thạch MacConkey Thạch chọn lọc cho nuôi cấy nước tiểu (Uriselect, Chromogenic agar…) có Hóa chất: Bộ thuốc nhuộm Gram Kiểm tra chất lượng - Các loại sinh phẩm, mơi trường ni cấy phải hạn sử dụng trước sử dụng phải tiến hành kiểm tra chất lượng để đảm bảo chất lượng - Các loại dụng cụ, hóa chất, mơi trường ni cấy phải kiểm tra để đảm bảo không bị nhiễm bẩn An toàn - An toàn sinh học cấp II - Áp dụng biện pháp an toàn chung xử lý bệnh phẩm thực xét nghiệm - Tất bệnh phẩm xem nguồn nhiễm Nội dung thực a Chuẩn bị Lấy, bảo quản vận chuyển bệnh phẩm: Cách thu thập mẫu nước tiểu: Π Nước tiểu dòng: 140 Đây loại nước tiểu thường thu thập gửi đến phòng xét nghiệm Thời điểm lấy tốt vào buổi sáng, lúc vi khuẩn có thời gian sinh sôi đêm bàng quang Lưu ý cần phải loại bỏ (khoảng 30 ml) phần nước tiểu đầu dòng phần thường bị ngoại nhiễm vi khuẩn thường trú vùng niệu-sinh dục Lượng nước tiểu 30 ml sau lấy vào lọ vơ trùng miệng rộng (thể tích khoảng 50ml) Đậy chặt nắp lọ sau lấy xong Π Lấy nước tiểu qua ống dẫn lưu: Bệnh nhân có ống dẫn lưu nước tiểu đối tượng có nguy cao mắc nhiễm trùng đường tiết niệu Để tránh ngoại nhiễm, cần sát trùng vùng catheter rút nước tiểu alcohol 900 , rút nước tiểu kim tiêm vô trùng Lưu ý: không thu thập nước tiểu túi chứa nước tiểu đầu catheter ống dẫn lưu nước tiểu để ni cấy thường có nhiều vi khuẩn thường trú tăng sinh Π Lấy nước tiểu qua chọc hút xương mu, từ thận, niệu quản, bàng quang qua can thiệp phẫu thuật, thủ thuật: Đây phương pháp xâm lấn để thu thập nước tiểu mà không bị ngoại nhiễm Kết nuôi cấy từ bệnh phẩm phản ánh xác tình trạng nhiễm trùng tiểu Vận chuyển bảo quản mẫu Mẫu nước tiểu cần đưa xuống phòng xét nghiệm vòng để nuôi cấy - Nếu vận chuyển đến phòng xét nghiệm giữ ngăn mát tủ lạnh 40 C vòng 18 Tiêu chuẩn từ chối mẫu: Bệnh phẩm khơng có dán nhãn thơng tin - Bệnh phẩm rò rỉ, chảy khỏi dụng cụ chứa bệnh phẩm - Bệnh phẩm đầu catheter ống dẫn lưu nước tiểu - Nước tiểu đựng môi trường tăng sinh - Nước tiểu 48 (nếu không bảo quản môi trường acid boric) b Quy trình xử lí mẫu - Phòng vi sinh tiếp nhận xử lí mẫu nước tiểu Nếu khơng thể tiến hành xét nghiệm cần giữ tủ lạnh 4°C - Quá trình xét nghiệm mẫu nước tiểu bao gồm bước sau: Bước 1: Thực mẫu nhuộm Gram - Đây bước ban đầu để xét nghiệm mẫu nước tiểu, phòng xét nghiệm định thực để khảo sát diện vi khuẩn tế bào mẫu hay bỏ qua khơng có điều kiện Dùng pipette Pasteur trộn mẫu nước tiểu hút giọt 141 nhỏ lên lame kính, khơng dàn Làm khô mẫu nhiệt nhuộm Gram Soi mẫu kính hiển vi dầu có độ phóng đại 100x, tìm diện vi khuẩn, bạch cầu đa nhân tế bào biểu mô - Nếu thấy > 10 vi khuẩn/vi trường, số lượng vi khuẩn mẫu nước tiểu tương đương > 105 /ml - Nếu thấy > 10 tế bào bạch cầu đa nhân/vi trường: dấu hiệu chứng tỏ tình trạng nhiễm trùng tiết niệu - Nếu có nhiều tế bào biểu mơ mẫu nước tiểu bệnh nhân nữ, số lượng vi khuẩn: dấu hiệu mẫu nước tiểu bị nhiễm vi khuẩn thường trú vùng âm hộ, âm đạo - Nếu có yêu cầu kết khẩn cấp, kết nhuộm Gram cần gửi cho bác sĩ điều trị kèm ghi “Kết nuôi cấy trả sau” Bước 2: Sàng lọc Cách 1: Sàng lọc dựa kết soi lame: soi nhuộm Gram khơng có vi khuẩn bạch cầu: mẫu nước tiểu đánh giá khơng nhiễm trùng, không cần phải tiến hành nuôi cấy Cách 2: Dùng que nhúng phát nhanh leukocyte esterase hay nitrate (que nhúng test nhanh Tổng phân tích nước tiểu) Nếu kết test nhanh phát có men leukocyte esterase hay nitrate + có vi khuẩn tiêu nhuộm > 105 /ml: cần nuôi cấy mẫu nước tiểu để tránh vi khuẩn ngoại nhiễm tăng sinh Nếu kết test nhanh không phát men leukocyte esterase hay nitrate + khơng có vi khuẩn tiêu nhuộm: trả kết test sàng lọc nhiễm trùng tiểu âm tính, khơng cần thiết phải ni cấy *Lưu ý: test nhúng nước tiểu khơng đủ nhạy để phát mẫu nước tiểu có lượng vi khuẩn 105 /ml Có thể bỏ qua bước thực que nhúng phân tích nước tiểu phòng xét nghiệm chưa trang bị Bước 3: Nuôi cấy nước tiểu định lượng Dùng que cấy 1µl để lấy nước tiểu thực nuôi cấy định lượng môi trường Blood agar MacConkey agar - Lắc nhẹ mẫu nước tiểu cho đều, cho que cấy µl chạm vào mẫu nước tiểu theo chiều thẳng đứng Lưu ý không nhúng que cấy vào sâu mẫu nước tiểu - Dùng que cấy lấy nước tiểu vạch đường đĩa thạch (hình 1), ria đường zig-zag gần cắt ngang qua đường (hình 2), vạch đường song song với đường zig-zag (hình 3) 142 Tiến hành tương tự cấy thạch MacConkey - Ủ đĩa cấy 35 °C qua đêm - Lưu ý: Có thể thay môi trường nuôi cấy blood agar MacConkey mơi trường chọn lọc cho nước tiểu (ví dụ CLED agar, …) Diễn giải kết báo cáo - Nếu khơng có khuẩn lạc (khóm) mọc môi trường thạch: Trả kết Nuôi cấy nước tiểu âm tính - Nếu có vi khuẩn mọc thạch, biện luận kết sau: a Biện luận kết cấy nước tiểu định lượng - Trường hợp 1: + Vi khuẩn nuôi cấy < 10 CFU/đĩa: lượng vi khuẩn tương đương < 104 CFU/ml: Trả kết Không phát vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu + Ngoại lệ: Thực định danh kháng sinh đồ cho vi khuẩn < 104 CFU/ml trường hợp sau: mẫu nước tiểu lấy từ bàng quang qua sinh thiết xương mu, qua nội soi bàng quang, bệnh nhân nữ có triệu chứng nhiễm trùng tiểu rõ, mẫu nước tiểu có tế bào mủ - Trường hợp 2: + Vi khuẩn ni cấy có lượng từ 10-100 khuẩn lạc (khóm) /đĩa tương đương với 104 -105 CFU/ml Biện luận sau: + Nếu bệnh nhân khơng có triệu chứng nhiễm trùng tiết niệu: đề nghị lấy mẫu nước tiểu tiến hành nuôi cấy định lượng lại + Nếu bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng tiết niệu + mẫu cấy có hay loại vi khuẩn: tiến hành định danh làm kháng sinh đồ + Nếu bệnh nhân khơng có triệu chứng nhiễm trùng tiết niệu, hay triệu chứng không rõ ràng, kết soi đếm bạch cầu, vi khuẩn ít: trả kết số lượng CFU + đề nghị lấy mẫu nước tiểu tiến hành nuôi cấy định lượng lại 143 – Trường hợp 3: Số lượng vi khuẩn > 105 CFU/ml + mẫu cấy có 1-2 loại vi khuẩn: Thông báo số lượng hội chẩn với bác sĩ điều trị, từ tiến hành định danh làm kháng sinh đồ có yêu cầu - Trường hợp 4: Nếu mẫu cấy có có loại vi khuẩn trường hợp 3: báo cáo kết quả: “Mẫu tạp nhiễm, yêu cầu lấy lại mẫu nước tiểu cách.” b Định danh thực kháng sinh đồ với chủng ni cấy đạt số lượng gây bệnh (hay có khả tác nhân gây nhiễm trùng tiết niệu lâm sàng) c Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhiễm trùng tiết niệu Enterobactericeace, Pseudomonas, Streptococcus, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus (phụ nữ trẻ) 10 Lưu ý (cảnh báo) - Luôn trả kết định danh kháng sinh đồ Burkholderia pseudomallei Streptococcus group B số lượng - Nấm hạt men phân lập từ nước tiểu lấy qua catheter: thực xét nghiệm sinh ống mầm trả kết định danh, đề nghị cân nhắc rút catheter 11 Lưu trữ hồ sơ Lưu trữ theo quy định MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU STT I Hành • Họ tên BN:……………………Tuổi……….Giới…… • Nghề nghiệp:……………………………………………… • Địa chỉ:…………………………………………………… • Ngày vào viện:…………………………………………… • Ngày viện:……………………………………………… • Số bệnh án:……………………………………………… II Chun mơn • Chẩn đốn bệnh:………………………………………… • Số ngày lưu ống thơng bàng quang: từ…… đến…… • Xét nghiệm TPT nước tiểu:…………………………… Bảng mẫu kết xét nghiệm: Kết XN Lần Lần Lần Lần Lần Lần Lần7 LEU NIT URO PRO PH SLD SG KET BIL GLU Bảng mẫu lấy kết cấy nước tiểu: Lần Kết Lần Lần Lần Lần Lần Lần ... nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhân đặt ống thơng bàng quang Vì chúng tơi thực nghiên cứu nhằm: Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhân có đặt ống thơng bàng quang khoa Hồi sức tích cực Bệnh. .. chọn Bệnh nhân vào khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai đặt ống thông bàng quang từ tháng 8/2019 đến 7/2020 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu trước vào khoa - Bệnh. .. sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai : Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan tới đặt ống thông bang quang khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai 7 Đặc điểm vi