BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG MẠNH THẮNG MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= HOÀNG MẠNH THẮNG MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 62720149 HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Sau thập kỷ hình thành phát triển, cách mạng phẫu thuật nội soi (PTNS) ứng dụng toàn giới đem lại kết khả quản: đau sau mổ hơn, bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, giảm thời gian nằm viện đặc biệt mang lại giá trị thẩm mỹ cao Tuy nhiên, với bệnh ung thư, câu hỏi ln cần trả lời xác đáng, là: PTNS có làm reo rắc tế bào ung thư hay khơng? PTNS có tn thủ đầy đủ ngun tắc ung thư học hay khơng? Đó lý làm cho phẫu thuật viên thận trọng bước việc áp dụng PTNS điều trị bệnh ung thư [1], [2], [3], [4] Năm 1991, Jacobs bệnh viện đại học Florida Hoa Kỳ người ứng dụng PTNS cắt ung thư đại tràng phải với báo cáo kinh nghiệm qua 20 bệnh nhân Cũng năm phẫu thuật nội soi áp dụng mổ ung thư trực tràng Cho đến ngày hơm có hàng nghìn bệnh viện tồn giới tiến hành PTNS cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng Với phát triển không ngừng khoa học kỹ thuật, say mê cố gắng không mệt mỏi phẫu thuật viên có kỹ năng, kiến thức ung thư, PTNS trở thành lựa chọn điều trị ung thư trực tràng Nhưng kết ung thư học phưng pháp đề tài tranh luận sôi hội thảo PTNS toàn giới [5], [6], [3] Với mục tiêu: Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt đoạn cắt cụt trực tràng điều trị triệt ung thư trực tràng Vai trò phẫu thuật nội điều trị ung thư trực tràng triệt I PHẪU THUẬT NỘI SOI BẢO TỒN CƠ THẮT TRỰC TRÀNG Chỉ định: - Chỉ định PTNS cắt cụt trực tràng ung thư áp dụng cho ung thư trực tràng thấp (cách rìa hậu môn 5cm), khối u xâm lấn thắt hậu môn Phần lớn tổn thương ác tính ung thư biểu mơ tuyến trực tràng hay ung thư biểu mô vảy ống hậu môn không đáp ứng với điều trị tia xạ - sarcoma trực tràng [7], [8], [9], [5], [4] Khơng có chống định đặc biệt PTNS so với mổ mở cắt cụt trực tràng trừ trường hợp cụ thể như: khối u xâm lấn rộng tạng lân cận tiểu khung, kích thước khối u lớn (đường kính cm) khơng phù hợp cho thao tác phẫu tích nội soi, khối u có biến chứng: áp xe quanh u, tắc ruột, bệnh nhân có tiền sử mổ vùng tiểu khung nhiều lần [7], [8], [5], [4] Dụng cụ Lựa chọn dụng cụ thích hợp chía khóa cho thành cơng phẫu thuật nội soi Đối với PTNS trực tràng PTNS bệnh lý khác dụng cụ nội soi ln có cải tiến để hiệu sử dụng ngày hoàn thiện Xu hướng làm nhỏ dụng cụ mục tiêu công nghệ PTNS Những trocar 3mm ứng dụng PTNS chẩn đốn, cắt túi mật, gỡ dính ruột … Trong PTNS trực tràng trocar 12, 10, mm tiêu chuẩn để tiến hành phẫu thuật - Kim bơm khí: Kim Veress Janos Veress sáng chế năm 1938 có cải tiến kim tiêu chuẩn để bơm khí ổ bụng PTNS Đường kính kim1,8mm đầu tù có nòng trượt tạo nên an toàn chọc qua da tránh tổn thương tạng ổ bụng [5] - Trocar Có nhiều loại trocar khác kích thước kiểu dáng, dùng lần hay dùng lại nhiều lần Hiện cải tiến kỹ thuật làm cho trocar đầu sắc hay nhọn dạng kim tự tháp có rãnh trượt hạn chế tổn thương thành bụng an toàn qua hết lớp thành bụng Kỹ thuật open (đưa trocar vào ổ bụng qua đường rạch nhỏ) số phẫu thuật viên ưa dùng họ cho an toàn chọc kimVeress trường hợp bệnh nhân có vết mổ ổ bụng cũ Nhược điển kỹ thuật open rò khí CO2 qua chân trocar, hạn chế khắc phục hệ trocar Hasson đời có phần để khâu cố định vào cân thành bụng, hay loại có bóng cố định phúc mạc tối ưu hóa thao tác mổ: khơng dò khí, khơng trượt hạn chế tổn thương thành bụng mổ [8], [5] Các tiêu chuẩn cho trocar tốt phẫu thuật nội soi trực tràng là: • Cố định tốt vào thành bụng mặt ngồi da để q trình đưa • dụng cụ vào trocar khơng thay đổi vị trí Đầu trocar thiết kế dễ đưa qua thành bụng gây tổn thương tổ chức thành bụng • Lòng trocar đưa nhiều loại dụng cụ với kích thức khác nhau: 5, 10, 12 mm mà không cần ống giảm - Dụng cụ trợ giúp bàn tay (Hand-Assess Devices) PTNS trực tràng: Dụng cụ giúp cho phẫu thuật viên đưa bàn tay vào ổ bụng qua trình mổ nội soi để thao tác mà trì bơm khí CO2 ổ bụng PTNS trực tràng phẫu thuật nội soi phức tạp nên dụng cụ giúp cho việc phẫu tích trở nên thuân lợi tiểu khung [8], [5] - Kẹp Grasping: Pince kẹp nội soi thiết kế để kẹp tổ chức q trình mổ khơng làm tổn thương tố chức Kích thước chuẩn trung bình dụng cụ dài 31cm, đường kính 5mm, phủ lớp nhựa mỏng cách ly dòng điện.Trong PTNS trực tràng có nhiều loại Grasper dùng: Maryland disector, Bowel grasper, Babcock grasper … Lưỡi grasper dài khoảng cm có khía độ mở rộng tối đa cm Cấu trúc đủ để cặp tổ chức trực tràng mạch treo ruột, mạc nối lớn hạn chế tổn thương tối đa Chuôi grasper có hệ thống cò để giữ nhả thao tác kỹ thuật Kẹp phẫu tích dùng để phẫu tích bóc tách trực tràng, đầu nhọn grasper, độ cong lưỡi tương tự kẹp cầm máu nên sử dụng để kẹp tổ chức phẫu tích tinh tế Một loại kẹp dùng PTNS trực tràng loại Allis clamp lưỡi có bề mặt nhỏ nên cặp tổ chức sác tình cặp mạch máu chảy máu [8], [5] - Kéo Kéo dụng cụ quan trọng PTNS trực tràng chúng dùng phẫu tích với loại lưỡi đầu tù sắc nhọn Khơng nên dùng loại kéo nhỏ hay móc PTNS túi mật để mổ nội soi trực tràng Loại kéo cho tối ưu PTNS trực tràng có đường kính 5mm, dài 31cm, lưỡi cong 16mm độ mở tối đa lưỡi 8mm xoay tròn quang trục thân kéo [8], [5] - Banh Retractors (dùng để gạt ruột non) Trình bày diện mổ rõ ràng chìa khóa cho PTNS Trong PTNS trực tràng trọng hàng đầu trình bày phẫu trường ruột non ruột non ln có xu hướng trượt xuống tiểu khung che lấp diện phẫu tích trực tràng bệnh nhân béo phì Tuy nhiên hiên loại dụng cụ để vén ruột non PTNS trực tràng chưa thực hiệu mà phải kết hợp với sụ thay đổi tư ví dụ tư đầu dốc để ruột non trôi lên tiểu khung trình bày phẫu trường tối ưu hóa [8], [5] - Clips Kẹp cuống mạch trực tràng clip để đảm bảo an tồn Có loại clip số lượng kích thước khác nhau, chất liệu khác tiêu khơng tiêu [8], [5] - Thòng lọng thắt mạch máu Trong tình chảy máu không mong muốn mà dao điện hay clip khơng thn lợi để khống chế chảy máu dùng thòng lọng để thắt lại điểm chảy máu tỏ có hiệu Loại thòng lọng dùng PTNS trực tràng EndoLoop [8], [5] - Máy cắt nối Staplers Máy cắt nối ống tiêu hóa nói chung trực tràng nói riêng dụng cụ góp phần quan trọng thúc đẩy PTNS phát triển làm miệng nối tay theo phương pháp khâu khâu cổ điển hạn chế tốn nhiều thời gian Có nhiều loại Stapler hãng khác lưu hành ứng dụng PTNS trực tràng thông dụng hiên là: Endo GIA, USSC Nguyên lý chung Stapler cắt đóng kín ống tiêu hóa hàng ghim titanium Kích cỡ ghim thay đổi với chiều dày từ - 2,5 – 3,5- 4,8 mm tùy theo độ dày ống tiêu hóa Số lượng hàng đinh ghim hay để tăng độ an toàn nối ống tiêu hóa Trong PTNS trực tràng thách thức kỹ thuật tồn đặt Stapler vào vị trí theo hướng tối ưu khung chậu để cắt ngang trực tràng mức đảm bảo nguyên tắc ung thư (dưới khối u cm) Một hệ stapler xoay gấp góc đầu để cặp đoạn cuối trực tràng thuận lợi [8], [5], [10] - Dao siêu âm Ultrasonic Energy Dao siêu âm cao tần trở thành phần thiếu PTNS Chúng có ưu điểm đặc biệt so với sử dụng dao điện thông thường việc không tạo khói, mơ cắt gọn, an tồn, cầm máu tốt Hiện nay, giới có ba hệ thống máy cắt siêu âm: UltraCision Harmonic ScalpelTM (Ethicon EndoSurgery, Cincinnati, OH), AutosonixTM (USSC, Tyco Healthcare, Norwalk, CT), SonoSurgTM (Olympus, Tokyo, Nhật Bản) Mỗi hệ thống bao gồm máy phát xung siêu âm, bàn đạp chân, dụng cụ bấm tay (cán dao) máy phát điện cung cấp tín hiệu điện thông qua cáp đồng trục bảo vệ để tới cán dao Một pin biến áp điện dụng cụ bấm tay giúp tăng giảm điện cách nhanh chóng (tăng đến 55 kHz) kích hoạt máy phát điện Năng lượng học sau chuyển tới lưỡi dao sứ nhỏ dao động để tạo nhiệt thứ cấp ma sát kẹp cắt tổ chức mô Các chuyển động lưỡi dao chia cắt mô trước lưỡi dao phần tách biệt Việc cầm máu thực cách biến đổi lượng siêu âm thành nhiệt chỗ mô, gây biến tính phân tử collagen mơ kế cận Vì dao khơng thể tự tạo nhiệt nên phẫu thuật khơng có khói (chỉ tạo nước dạng "sương mù"), không tạo cặn than, khơng có tích tụ mảnh cháy đen lưỡi dao, tổn thương nhiệt giảm thiểu tối đa Nói chung lượng thấp cắt mơ 10 chậm mơ cầm máu tốt Năng lượng cao việc cắt mô nhanh ảnh hưởng đến khả cầm máu Những nghiên cứu trước cho thấy với động mạch có kích thước từ nhỏ đến trung bình (0,5cm) đốt cắt dao siêu âm LCS Kanehira so sánh việc dùng máy SonoSurgTM để đốt thắt động mạch kích thước từ 33,5mm lợn với ghim (clips) nội soi buộc lin cho thấy kết tương đương thực cách Một nghiên cứu khác chứng minh kể đường kính đơng mạch lợn lên đến mm cắt an tồn lưỡi dao 10mm UltraCision LCSTM dùng đầu tù lưỡi dao Các liệu cho thấy sử dụng đơn lẻ, dụng cụ dao siêu âm hồn tồn đảm bảo việc cắt mạch máu nhỏ người cách an toàn, thiết bị sử dụng hợp lý Điều có giá trị phẫu thuật nội soi đại trực tràng, đặc biệt phẫu tích mơ mỡ mạc treo trực tràng hay mạc nối [5], [4], [11], [10] Kỹ thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Laparoscopic Abdominoperineal Resection) - Tư bệnh nhân vị trí kíp mổ: Hình 1: Vị trí kíp mổ nội soi cắt cụt trực tràng Nguồn Milsom WJ (2006) [5] Bệnh nhân nằm ngửa chân dạng, gác cao tư đầu thấp 20 độ (Trendelenburg position) sau đặt trocar cho bệnh nhân nghiêng phải Phẫu thuật viên phụ camera đứng bên phải bệnh nhân, phụ đứng bên trái bệnh 34 1.1.6 Độc tính cấp mạn tính sau xạ trị - Độc tính cấp (xảy sau trình xạ trị): + Hệ tiêu hóa: buồn nơn, nơn, ỉa chảy, hội chứng viêm ruột co thắt + Hệ tiết niệu: viêm đường tiết niệu, viêm bàng quang + Hệ tạo máu: giảm bạch cầu, giảm hồng cầu (thường mức độ nhẹ) + Da, niêm mạc: viêm da khô, viêm da ướt, phải ngừng xạ trị chờ tổn thương hồi phục - Độc tính muộn (xảy sau xạ trị vài tháng vài năm): + Hệ tiêu hóa: viêm trực tràng chảy máu, viêm ruột non + Hệ tiết niệu: viêm bàng quang, teo bàng quang + Da, niêm mạc: xơ hóa da vùng xạ trị + Hệ sinh dục: viêm âm đạo, hẹp âm đạo, vô sinh Biến chứng muộn tùy theo mức độ hồi phục không hồi phục Ngày với tiến kỹ thuật xạ trị, phương tiện điều trị, hệ thống tính liều xạ trị… giảm tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng muộn mà không thay đổi kiểm sốt vùng [60] 1.2 Hóa trị ung thư trực tràng Năm 1950 giới người ta bắt đầu thử nghiệm đơn hoá trị liệu UTĐTT Năm 1957, Heidelberger tổng hợp 5FU Năm 1970 bắt đầu tiến hành thử nghiệm kết hợp đa hoá chất biện pháp miễn dịch điều trị Năm 1989 Moertel-Mayo Clinic công bố phác đồ 5FU kết hợp levamisol cho kết tăng thời gian sống thêm cao so với phẫu thuật đơn bệnh nhân giai đoạn III, kết theo dõi sống thêm năm nhóm điều trị hỗ trợ tỷ lệ tái phát giảm 40%, tỷ lệ chết giảm 33% Năm 1990, nhóm nghiên cứu IMPACT cơng bố kết phác đồ FUFA hỗ trợ làm tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân UTĐTT giảm tỷ lệ tái phát 35%, giảm tỷ lệ tử vong 22% Năm 1998 số thử nghiệm chứng minh phác đồ FUFA cho kết phác đồ 5FU+levamisol, nhiên levamisol có số tác dụng lên tủy xương, nên không dùng levamisol Năm 2005 thử nghiệm Xact tiến hành Châu âu Canada công bố sử dụng Xeloda UTĐTT 35 sau mổ cho kết tương tự truyền phác đồ FUFA Năm 2004-2009 thử nghiệm MOSAIC tiến hành Châu Âu công bố thêm Oxaliplatin vào phác đồ FUFA cho kết cải thiện thời gian sống thêm so với phác đồ FUFA UTĐTT sau phẫu thuật Năm 2009-2012 nhiều thử nghiệm giới cho thấy phác đồ FOLFOX4, FOLFOX6 điều trị bổ trợ UTĐTT phác đồ FOLFOX4, FOLFOX6, XELOX, FOLFIRI kết hợp với Bevacizumab, Cetuximab UTĐTT di [63] 1.2.1 Hóa trị bổ trợ Hố trị bổ trợ định cho UTTT giai đoạn II có yếu tố nguy cao, giai đoạn nhằm làm tăng thêm tỷ lệ sống năm Trong thập niên gần với tìm số thuốc để điều trị bổ trợ UTTT Irinotecan (ức chế D/VA Topoisomerase) với phác đồ FOLFOX4, FOLFOX6, FOLFIRI, CapeOX đem lại kết điều trị bổ trợ cao hẳn so với phác đồ cũ (FUFA, FuFol) [63] 1.2.2 Hóa trị tạm thời Những bệnh nhân UTTT giai đoạn muộn, khơng định điều trị triệt căn, sử dụng hố chất tồn thân, để điều trị triệu chứng chống đau, chống chèn ép nhằm cải thiện thêm chất lượng sống cho người bệnh Hiện nay, bệnh nhân UTTT giai đoạn di xa điều trị phác đồ FOLFOX4, FOLFOX6, CapeOX kếp hợp với Bevacizumab Cetuximab cho kết khả quan 1.2.3 Hóa trị chỗ Điều trị hố chất chỗ UTĐTT bao gồm hoá chất đường động mạch gan hoá chất đường tĩnh mạch cửa để phòng di gan nhằm làm tăng thêm tỷ lệ sống cho bệnh nhân, dùng 1.2.4 Hóa trị phối hợp với kháng thể đơn dòng Kháng thể đơn dòng phối hợp hóa trị định cho bệnh nhân UTĐTT giai đoạn di Các nghiên cứu cho thấy điều trị phối hợp Các kháng thể đơn dòng điều trị UTTT bao gồm: + Bevacizumab (Avastin) kháng thể đơn dòng nhân hố tái tổ hợp gắn chọn lọc với trung hồ hoạt tính sinh học yếu tố phát triển nội mạc mạch (VEGF: 36 Vascular endothelial growth factor) Các tế bào nội mơ mao mạch nhận kích thích tiền tạo mạch từ yếu tố tăng trường Sự trung hồ hoạt tính sinh học VEGF làm giảm sinh mạch khối u, ức chế sinh trưởng khối u, giảm tính thấm mao mạch ngăn chặn bệnh tiến triển Avastin thường sử dụng phối hợp với hố trị liệu phác đồ có fluoropyrimidine (FOLFIRI, FOLFOX4, FOLFOX6, CapeOX ) Avastin định điều trị cho bệnh nhân UTTT giai đoạn di [65],[64] + Cetuximab (Erbitux) kháng thể đơn dòng chống lại thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (EGFR: epidermal growth factor receptor) Tế bào ung thư tế bào bình thường dựa vào yếu tố phát triển biểu bì để phân chia nhân lên Cetuximab ngăn chặn, tranh chấp trình gắn thụ thể vào tế bào ung thư nên làm chậm ngừng phát triển tế bào ung thư Erbitux định điều trị cho bệnh nhân UTTT lan rộng mà tế bào khối u có thụ thể yếu tố phát triển biểu bì Có thể dùng Erbitux đơn trị liệu dùng phối hợp với Irinotecan Đột biến gen Kras làm cho protein Kras bị kích hoạt liên tục, truyền tín hiệu mà khơng cần tín hiệu trung gian liên quan đến EGFR, tế bào tiếp tục tăng sinh, nhân lên… Tác dụng kháng u nhờ ức chế EGFR Erbitux bị bất hoạt Kras đột biến nên Erbitux khơng có định điều trị cho bệnh nhân ung thư gen Kras bị đột biến Do với bệnh nhân UTTT di cần phải làm xét nghiệm đánh giá tình trạng đột biến gen Kras trước dùng Erbitux [66],[67] + Panitumumab (Vectibix): Kháng thể đơn dòng 100% protein người (fully human monoclonal antibody) Cơ chế tác dụng tương tự cetuximab, ức chế thụ thể tăng trưởng biểu bì EGFR Panitumumab định cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng di khơng có đột biến gen Kras [66],[65] 1.2.5 Hóa xạ trị đồng thời Những nghiên cứu cho thấy FU có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm với xạ trị UTTT HXT định trước phẫu thuật bệnh nhân UTTT thấp giai đoạn T3, T4, có khơng có di hạch Cho đến có nhiều nghiên cứu điều trị hoá, xạ trị trước phẫu thuật cho bệnh nhân UTTT cho 37 thấy có hiệu hạ thấp giai đoạn bệnh, giảm tỷ lệ tái phát chỗ, tăng thời gian sống thêm [53] Các phác đồ điều trị hóa trị tiền phẫu áp dụng giới [51], [68]: 5FU 325-350mg/m2 + Leucovorin 20mg/m2 truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1-5, tuần 1-5 5FU 400mg/m2 + Leucovorin 100mg/m2 truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1,2,11,12,21,22 5FU 1000mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1-5, tuần 1-5 5FU 250mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1-14 22-35 Oxaliplatin 50mg/m truyền tĩnh mạch ngày 1,8,22,29 5FU 225mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày/tuần vào ngày xạ trị Capecitabine 800-825mg/m2 uống lần/ngày, đến ngày/tuần, kết hợp với xạ trị UFT (300-350mg/m2/ngày) Leucovorin 22,5-90mg/ngày uống, đến ngày/tuần, kết hợp với xạ trị Một số yếu tố liên quan đến đáp ứng hoá-xạ trị: - Thể sùi đáp ứng với hoá xạ trị tốt thể loét thể thâm nhiễm - Ung thư biểu mô vẩy đáp ứng hố xạ trị tốt ung thư biểu mơ tuyến nhầy - Độ biệt hoá tế bào: tế bào biệt hố nhạy cảm với hố xạ trị - Khối u tưới máu tốt đáp ứng với hoá-xạ trị tốt 1.2.6 Phác đồ điều trị UTTT Mỹ áp dụng Việt nam [49],[67]: Giai đoạn T1-2, N0, M0: phẫu thuật sau PT: pT1-2, N0, M0: theo dõi pT3, N0,M0 pT1-3, N1-2, M0: HT bổ trợ Giai đoạn T3, N0 T, N1-2: HXT tiền phẫu, sau PT HT Giai đoạn T4 (có khơng có khả PT): hóa xạ trị, sau PT (nếu có khả PT) HT Giai đoạn T bất kỳ, N bất kỳ, M1: 38 - Nếu có khả PT cắt bỏ tổn thương di u PT sau điều trị HT ± XT - khơng có khả PT: + HT 2-3 tháng, sau đánh giá có khả PT cắt bỏ tổn thương di u PT sau điều trị HT ± XT; khơng có khả PT cắt bỏ tổn thương di u điều trị HT ± XT + HT±XT sau đánh giá có khả PT cắt bỏ tổn thương di u PT sau điều trị HT; khơng có khả PT cắt bỏ tổn thương di u điều trị HT 1.3 Một số nghiên cứu ngồi nước hố xạ trị tiền phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.3.1 Một số nghiên cứu xạ trị ung thư trực tràng Việt nam Tác giả Đoàn Hữu Nghị qua nhận xét 529 bệnh nhân điều trị UTTT bệnh viện K qua hai giai đoạn 1975-1983 1984-1992 cho thấy: xạ trị trước mổ có tác dụng làm giảm đau (71,1%), giảm cảm giác mót rặn giảm số lần ngồi máu (63,5%) rõ rệt đại đa số trường hợp [68] Tác giả Phạm Quốc Đạt đánh giá kết điều trị tia xạ kết hợp phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng cho thấy: thời gian sống thêm sau điều trị trung bình xạ trị trước PT 70 tháng, xạ trị trước sau PT 46,5 tháng, xạ trị sau PT 36 tháng [69] Tác giả Võ Quốc Hưng nhận xét số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học đánh giá kết đáp ứng xạ trị trước PT bệnh nhân UTTT Bệnh viện K cho thấy 100% bệnh nhân cải thiện triệu trứng năng; 41,0% bệnh nhân xạ trị u có kích thước nhỏ ≥ 50%; 51,8% bệnh nhân có u từ cố định thành di động sau xạ trị Biến chứng xạ trị trước mồ bao gồm: nóng đau rát tầng sinh môn chiếm 83,9%; viêm bàng quang (đái buốt, đái rắt) 33,9%; rối loạn tiêu hoá 16,9%; loét, xơ hố diện tia 8,9%; dính ruột 7,1% Tỉ lệ phẫu thuật triệt 78,5% 21,4% điều trị phẫu thuật bảo tồn [71] [70] Tác giả Võ Văn Xuân nghiên cứu 54 BN UTTT xạ trị gia tốc tăng phân liều tiền phẫu cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 8,9%; đáp ứng phần 39 73,2%; đáp ứng toàn 82,1% Tỷ lệ phẫu thuật Miles 48,2%; Hartmann 10,7%; PT bảo tồn: 23,2%; PT thăm dò làm HMNT: 17,9% [72] 1.3.2 Một số nghiên cứu giới hoá-xạ trị tiền phẫu bệnh ung thư trực tràng Tác giả Elwanis M cs nghiên cứu 43 BN UTTT thấp giai đoạn tiến triển chỗ điều trị HXT đồng thời (45Gy với Capecitabine 825mg/m2 hai lần ngày vào ngày XT), sau nghỉ 4-6 tuần phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Kết cho thấy sau HXT có BN đạt đáp ứng hồn tồn giải phẫu bệnh (9,3%) có 32 bệnh nhân hạ thấp giai đoạn (74,4%) Phẫu thuật bảo tồn thắt hậu môn đạt 20/43 BN (46,5%) 75% BN giai đoạn cT3 Độc tính chủ yếu mức độ trung bình khơng có bệnh nhân phải ngừng điều trị Thiếu máu độ gặp BN (9,3%), hạ bạch cầu: 4,7% viêm da xạ trị 9,3% BN [73] Tác giả Kim JC cs nghiên cứu 95 BN ung thư biểu mô tuyến trực tràng thấp giai đoạn tiến triển (T3-4/N +) điều trị HXT tiền phẫu với liều xạ trị 50Gy tuần (46Gy vào toàn khung chậu 4Gy thêm vào tổn thương u), Capecitabine dùng hàng ngày liều 1650mg/m2 trình XT Phẫu thuật thực sau đến tuần sau kết thúc HXT sau lại tiếp tục chu kỳ Capecitabine (2500mg/m2/ngày 14 ngày Kết quả: Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh: 71% (56/79) siêu âm nội trực tràng có 76% (71/94) đáp ứng mơ bệnh học 12% BN đạt đáp ứng hồn tồn mơ bệnh học sau PT 74% BN PT bảo tồn thắt hậu mơn Độc tính độ (3% BN ỉa chảy 1% số BN hạ bạch cầu hạt) [74] Tác giả Kim JS cs nghiên cứu 45 BN UTTT giai đoạn cT3, T4 N+ điều trị HXT tiền phẫu Xạ trị 45Gy/25 buổi vào vùng khung chậu, xạ trị thêm 5,4Gy/3 ngày vào vùng u nguyên phát kết hợp với Capecitabine (1650mg/m2/ngày) leucovorin 20mg/m2/ngày 14 ngày, sau nghỉ ngày (chu kỳ 21 ngày) Phẫu thuật tiến hành sau hoàn thành HXT tuần Kết quả: 38 bệnh nhân PT, HXT giúp hạ thấp giai đoạn cho u hạch 63% 90% tương ứng Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn tính chung cho u hạch 84% 31% 40 đáp ứng hoàn tồn (trên mơ bệnh học); 21 BN có khối u cách rìa hậu mơn cm, có 18 BN phẫu thuật, 72% BN phẫu thuật bảo tồn thắt hậu mơn Về độc tính: khơng có độc tính hệ huyết học độ 3, độ Các độc tính gặp độ là: hội chứng bàn tay-bàn chân (7%), mệt (4%), ỉa chảy (4%) viêm da xạ trị (2%) [75] Tác giả De Bruin AF cs nghiên cứu 60 BN UTTT giai đoạn tiến triển chỗ điều trị HXT tiền phẫu XT với tổng liều 50Gy vào vùng tiểu khung kết hợp với Capecitabine uống ngày XT Phẫu thuật tiến hành 610 tuần sau kết thúc HXT 19 bệnh nhân phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng tầng sinh môn, 25 bệnh nhân phẫu thuật cắt u qua đường 16 bệnh nhân phẫu thuật Hartmann Sau đánh giá mơ bệnh học sau mổ có bệnh nhân (13%) có đáp ứng hồn tồn Hạ thấp giai đoạn bệnh cho u hạch 67 BN (84%) [76] Tác giả Corvo R cs: điều trị XT tiền phẫu đơn kết hợp với HT giúp tăng hội hạ thấp giai đoạn u tăng tỷ lệ PT bảo tồn thắt hậu môn, cải thiện thời gian sống thêm chất lượng sống Nghiên cứu với việc dùng Capecitabine trình XT với liều lượng 850mg/m2 hai lần/ngày Hội chứng bàn tay bàn chân nặng xảy BN (15%), biến chứng hay gặp nhất; ỉa chảy nặng gặp, hạ bạch cầu dạng nhẹ phục hồi Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng sau HXT 31% giúp tăng tỷ lệ bảo tồn thắt hậu môn [77] Tác giả Valentini V cs nghiên cứu 100 BN UTTT giai đoạn T4, M0 điều trị HXT tiền phẫu cho kết có 78 BN PT triệt căn, nữ nhiều nam (93% so với 67%) với tỷ lệ đáp ứng với HXT tiền phẫu 94% 60% tương ứng Tỷ lệ bảo tồn thắt hậu môn 57%, chủ yếu UTTT Thời gian theo dõi trung bình 31 tháng (4-136 tháng) có bệnh nhân tái phát chỗ (10%) Với nhóm phẫu thuật triệt tỷ lệ kiểm soát chỗ năm 90%, tái phát với tổn thương di xa gặp 24 bệnh nhân (30%) [78] TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Lâm Việt Trung (2008) Phẫu thuật cắt toàn trực tràng qua ngả trước ngả tầng sinh môn nội soi ổ bụng Luận án tiến sỹ Y học Ng KH, Ng DC, Cheung HY, et al (2009) Laparoscopic resection for rectal cancers: lessons learned from 579 cases Ann Surg; 249(1): 82–8 Row D, Weiser M R (2010) An Update on Laparoscopic Resection for Rectal Cancer www.medscape.com Soper N J; Swanstrom Lee L; Eubanks W.S; Leonard M E (2009) Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rdEdition Copyright© Lippincott Williams & Wilkins : 489- 499 Milsom W J, Böhm B, Nakajima K (2006) Laproscopic colorectal surgery Springer Science: 1-10 Bleday R, Aguilar – Garcia J (2007) Surgical Treatment of Rectal Cancer The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery; 413-437 Calan LD, Gayet B, Bourlier P, Perniceni T (2004) Chirurgie du cancer du rectum par laparotomie et par laparoscopie EMC 40-630 Edge S.B, Byrd DR, ComptonC.C et al (2010) Cancer Staging Handbook; 173206 10 Zilling T, Walther BS (1992) Are intersecting staple lines a hazard in intestinal anastomosis? Dis Colon Rectum; 35(9): 892–8 96 11 Wolff B G; Fleshman J.W; David E Beck; Wexner S D (2009) The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery; Springer: 413-436 12 Baig MK, Wexner SD (2005) Laparoscopic-Assisted Abdominoperineal Resection Master of Endoscopic and Laparoscopic Surgery Second Edition; 449-459 13 Aziz O, Constantinides V, Tekkis PP, et al (2006) Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: a meta-analysis Ann Surg Oncol; 13 (3): 413–4 24 14 Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group (2004) A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer N Engl J Med; 350 (2): 2050–2 059 15 COLOR II (2209): A Randomized Clinical Trial Comparing Laparoscopic and Open Surgery for Rectal Cancer http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00297791 16 Gouvas N, Tsiaoussis J, Pechlivanides G, et al (2009) Quality of surgery for rectal carcinoma: comparison between open and laparoscopic approaches Am J Surg Mar21 Epub ahead of print 17 Kitano S, Inomata M, Sato A, et al (2005) Randomized controlled trial to evaluate laparoscopic surgery for colorectal cancer: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG 0404 Jpn J Clin Oncol; 35(8): 475–4 77 18 Law WL, Poon JT, Fan JK, et al (2009) Comparison of outcome of open and laparoscopic resection for stage II and stage III rectal cancer Ann Surg Oncol; 16(6): 1488–1 493 19 Leung KL, Kwok SP, Lam SC, et al (2004) Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial Lancet; 363(9416): 1187–1 192 20 Ng SS, Leung KL, Lee JF, et al (2008) Laparoscopic-assisted versus open abdominoperineal resection for low rectal cancer: a prospective randomized trial Ann Surg Oncol; 15(9): 2418–2 425 21 Milsom JW, Böhm B, Hammerhofer KA, et al (1998) A prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a preliminary report J Am Coll Sur; 187(1): 46–5 4; discussion 54–5 22 Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al (2005) Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multi centre randomised controlled trial Lancet; 365(9472): 1718–1 726 23 Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al (2007) Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group J Clin Oncol; 25(21): 3061–3 068 24 Lacy AM, García-Valdecasas JC, Delgado S, et al (2002) Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial Lancet; 359(9325): 2224–2 229 25 Liang JT, Huang KC, Lai HS, et al (2007) Oncologic results of laparoscopic versus conventional open surgery for stage II or III left-sided colon cancers: a randomized controlled trial Ann Surg Oncol; 14(1): 109–117 26 Park IJ, Choi GS, Lim KH, et al (2009) Multidimensional analysis of the learning curve for laparoscopic resection in rectal cancer J Gastrointest Surg; 13(2): 275–2 81 27 Yamamoto S, Fukunaga M, Miyajima N, et al (2009) Impact of conversion on surgical outcomes after laparoscopic operation for rectal carcinoma: a retrospective study of 1,073 patients J Am Coll Surg; 208(3): 383–3 89 28 Rottoli M, Bona S, Rosati R, et al (2009) Laparoscopic rectal resection for cancer: effects of conversion on short-term outcome and survival Ann Surg Oncol; 16(5): 1279–1 286 29 Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al (2005) Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial Lancet Oncol; 6(7): 477–4 84 30 Weeks JC, Nelson H, Gelber S, et al (2002) Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial JAMA; 287(3): 321–3 28 31 Birbeck KF, Macklin CP, Tiffin NJ, et al (2002) Rates of circumferential resection margin involvement vary between surgeons and predict outcomes in rectal cancer surgery Ann Surg; 235 (4): 449–4 57 32 Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenbarg EK, et al (2002) Circumferential margin involvement is still an important predictor of local recurrence in rectal carcinoma: not one millimeter but two millimeters is the limit Am J Surg Pathol; 26(3): 350–3 57 33 Tjandra JJ, Kilkenny JW, Buie WD, et al (2005) Practice parameters for the management of rectal cancer (revised) Dis Colon Rectum; 48(3): 411–423 34 Wibe A, Rendedal PR, Svensson E, et al (2002) Prognostic significance of the circumferential resection margin following total mesorectal excision for rectal cancer Br J Surg; 89(3): 327–3 34 35 Wiggers T, van de Velde CJ (2002) The circumferential margin in rectal cancer recommendations based on the Dutch Total Mesorectal Excision Study Eur J Cancer; 38(7): 973–9 76 36 Heald RJ, Husband EM, Ryall RD (1982) The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? Br J Surg; 69(10): 613–6 16 37 Tiret E (1988) Exérèse totale du mésorectum et conservation de l`innervation autonome destinnée génito-urinaire dans la chirurgie du cancer du rectum EMC 40-610 38 Jayne DG, Brown JM, Thorpe H, et al (2005) Bladder and sexual function following resection for rectal cancer in a randomized clinical trial of laparoscopic versus open technique Br J Surg; 92(9): 1124–1 132 39 Zargar-Shoshtari K, Connolly AB, Israel LH, et al (2008) Fast-track surgery may reduce complications following major colonic surgery Dis Colon Rectum ; 51(11): 1633–1 640 40 Levy BF, Scott MJ, Fawcett WJ, et al (2009) 23-hour-stay laparoscopic colectomy Dis Colon Rectum; 52(7): 1239–1 243 41 Fleshman J (2009) American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG)-Z6051 A Phase III Prospective Randomized Trial Comparing LaparoscopicassistedResectionVersusOpenResectionforRectalCancer.http://clinicaltrials.go v/ct2/show/NCT0072662 42 Te Vuong Jean Pierre Gérard, Jean Michel Hannounvà cs (2012), ''What is the contribution of brachytherapy in tailoring local therapy '', Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, Questions and Answers, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, 163-169 43 Võ Văn Xuân Nguyễn Văn Hiếu (2007), "Ung thư đại trực tràng ống hậu mơn", Chẩn đốn điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học 44 Magdalena Buijko Krzysztof Bujko, (2010), ''Radiation Therapy: Short Versus Long Course'', Rectal cancer, International Perspective on Multimodality Management, Human Press, Springer, 235-247 45 Carey A Cullinane Joshua D.I Ellenhorn, Lawrence R.Coia et al, (2006), ''Colon, rectal and anal cancers'', Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, ninth edition, Oncology News International, 343-375 46 Nguyễn Xuân Cử (2003), "Mô xạ trị", Thực hành xạ trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học, tr 139-152 47 Nguyễn Xuân Cử (2003), "Cơ sở vật lý - sinh học xạ trị ung thư", Thực hành xạ trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học 48 Nguyễn Xuân Cử Mai Trọng Khoa (2012), Một số tiến kỹ thuật xạ trị ung thư ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học 49 (2013) Guidelines NCCN, ''Rectal Cancer'', Version 2.2013, National Comprehensive Cancer Network 50 Trần Văn Thuấn Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Tuyết Mai (2010), "Ung thư đại trực tràng", Điều trị nội khoa bệnh ung thư, Nhà xuất y học, tr 153-161 51 Vincenzo Valentini Maria Antonietta Gambacorta, (2012), ''Should we tailor the delineation of the pelvic structures according to tumor presentation?'', Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, Questions and Answers, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, 117-127 52 M Huebner, B G Wolff, T C Smyrk et al (2012) Partial pathologic response and nodal status as most significant prognostic factors for advanced rectal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy World J Surg 36(3), 67583 53 Claus Rodel Rolf Sauer, (2010), ''Radiation Therapy: Adjuvant vs Neoadjuvant Therapy'', Rectal cancer, International Perspective on Multimodality Management, Human Press, Springer, 223-234 54 (2011) Jean-Baptiste Bachet, ''La radiochimiothérapie préopératoire définie par le génotype de la thymidylate synthase dans le cancer du rectum'', Revue de Presse, N°540 du 1er mars 2011 55 Jose Guillem Jason Park, (2010), ''T4 and Recurrent Rectal Cancer'', Rectal cancer, International Perspective on Multimodality Management, Human Press, Springer, 109-121 56 Karin Haustermans Jasper Nijkamp, Corrie A.M Marijnen, (2012), ''What is the role of IMRT and IGRT in rectal cancer'', Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, Questions and Answers, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, 129-148 57 (2012) Felipe A Calvo, ''What is the contribution of intraoperative radiotherapy (IORT) in Tailoring local therapy in primary or recurrent rectal cancer?'', Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, Questions and Answers, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, 155-161 58 G J Frykholm, U Isacsson, K Nygard et al (1996) Preoperative radiotherapy in rectal carcinoma aspects of acute adverse effects and radiation technique Int J Radiat Oncol Biol Phys 35(5), 1039-48 59 B Glimelius (2002) Radiotherapy in rectal cancer Br Med Bull 64, 141-57 60 Christopher G Willett Brian G Crito, (2010), ''Radiation Therapy: Technical Innovations'', Rectal cancer, International Perspective on Multimodality Management, Human Press, Springer, 289-305 61 Lê Chính Đại (1999), "Điều trị tia xạ ung thư", Bài giảng ung thư học, Nhà xuất y học, tr 74-81 62 A S Allal, S Bieri, P Gervaz et al (2005) Preoperative concomitant hyperfractionated radiotherapy and gemcitabine for locally advanced rectal cancers: a phase I-II trial Cancer J 11(2), 133-9 63 David Cunningham Rachel Wong, Ian Chua, (2010), ''Chemotherapy: Adjuvant and Neoadjuvant Approaches'', Rectal cancer, International Perspective on Multimodality Management, Human Press, Springer, 175-187 64 Trần Thúy Hạnh Nguyễn Văn Kình, Nguyễn Tuấn Anh (2011), "Gen trị liệu kháng tạo mạch ung thư", Những phương pháp tiếp cận đại Gen trị liệu ung thư, Nhà xuất y học, tr 165-174 65 (2010) Thomas J George, ''Colorectal Cancer'', Clinical Oncology, Third Edition, Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, 96-112 66 J J Marin, F Sanchez de Medina, B Castano et al (2012) Chemoprevention, chemotherapy, and chemoresistance in colorectal cancer Drug Metab Rev 44(2), 148-72 67 Hans-Joachim Schmoll Vincenzo Valentini, Cornelis J.H van de Velde, (2012), ''What is the ongoing recommedation in the management of rectal cancer?'', Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, Questions and Answers, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, 9-18 68 Đoàn Hữu Nghị (1994), Góp phần nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị ung thư trực tràng, nhận xét 529 bệnh nhân bệnh viện K qua giai đoạn 19751983 1984-1992, Luận án Phó tiến sĩ khoa học y dược, Trường Đại học Y Hà nội 69 Phạm Quốc Đạt (2002), Đánh giá kết điều trị tia xạ kết hợp phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 70 Mai Trọng Khoa (2013), Ứng dụng kỹ thuật PET/CT ung thư, Nhà xuất Y học 71 Võ Quốc Hưng (2004), Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học đánh giá kết đáp ứng xạ trị trước mổ ung thư trực tràng Bệnh viện K, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 72 Nguyễn Đại Bình Võ Văn Xn, Ngơ Vĩ Dung (2012) Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật xạ trị gia tốc tăng phân liều tiền phẫu kết hợp với phẫu thuật ung thư trực tràng Tạp chí Ung thư học Việt Nam số 2-2012, Hội phòng chống Ung thư Việt Nam, 57-66 73 M A Elwanis, D W Maximous, M I Elsayed et al (2009) Surgical treatment for locally advanced lower third rectal cancer after neoadjuvent chemoradiation with capecitabine: prospective phase II trial World J Surg Oncol 7, 52 74 J C Kim, T W Kim, J H Kim et al (2005) Preoperative concurrent radiotherapy with capecitabine before total mesorectal excision in locally advanced rectal cancer Int J Radiat Oncol Biol Phys 63(2), 346-53 75 J S Kim, J S Kim, M J Cho et al (2002) Preoperative chemoradiation using oral capecitabine in locally advanced rectal cancer Int J Radiat Oncol Biol Phys 54(2), 403-8 76 A F de Bruin, J J Nuyttens, F T Ferenschild et al (2008) Preoperative chemoradiation with capecitabine in locally advanced rectal cancer Neth J Med 66(2), 71-6 77 R Corvo, I Pastrone, T Scolaro et al (2003) Radiotherapy and oral capecitabine in the preoperative treatment of patients with rectal cancer: rationale, preliminary results and perspectives Tumori 89(4), 361-7 78 C Coco V Valentini, G Rizzovà cs (2009), ''Outcomes of clinical T4M0 extraperitoneal rectal cancer treated with preoperative radiochemotherapy and surgery: a prospective evaluation of a single institutional experience'', Surgery, 145, 5, 486-94 ... cụt trực tràng điều trị triệt ung thư trực tràng Vai trò phẫu thuật nội điều trị ung thư trực tràng triệt I PHẪU THUẬT NỘI SOI BẢO TỒN CƠ THẮT TRỰC TRÀNG Chỉ định: - Chỉ định PTNS cắt cụt trực tràng. ..BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= HOÀNG MẠNH THẮNG MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu CHUYÊN ĐỀ TIẾN... cụt trực tràng ung thư áp dụng cho ung thư trực tràng thấp (cách rìa hậu mơn 5cm), khối u xâm lấn thắt hậu môn Phần lớn tổn thư ng ác tính ung thư biểu mô tuyến trực tràng hay ung thư biểu mô vảy