BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ HẠNH MỘT SỐ KỸ THUẬT THĂM DỊ CHỨC NĂNG HƠ HẤP Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN TRÊN TUỔI CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI -2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ HẠNH MỘT SỐ KỸ THUẬT THĂM DỊ CHỨC NĂNG HƠ HẤP Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN TRÊN TUỔI Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Bình Cho đề tài: Nghiên cứu giá trị nồng độ oxit nitric khí thở chẩn đoán kiểm soát hen trẻ tuổi Bệnh Viện Nhi Trung ương Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 62720135 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATS : Hiệp hội lồng ngực Mỹ (American thorax society) cGMP : GMP vòng (Cyclic guanosine monophosphate) ERV : Thể tích dự trữ thở (Expiratory reserve volume) ERV : Thể tích dự trữ thở (Expiratory reserve volume) FEF : Lưu lượng thở gắng sức (Forced expiratory flow) FeNO : Nồng độ NO khí thở (Fraction exhaled nitric oxide) FEV1 : Thể tích thở tối đa giây (Forced expiratory volume in one second) FRC : Dung tích cặn chức (Function residual capacity) FVC : Dung tích sống thở mạnh (Forced vital capacity) GINA : Hiệp hội hen toàn cầu (Global initiative asthma) IC : Dung tích hít vào (Inspiratory capacity) ICS : Corticosteroid hít (Inhaled corticosteroids) IRV : Thể tích dự trữ hít vào (Inspiratory Reserve Volume) IVC : Dung tích hít vào (Inspiratory vitalcapacity ) MVV : Thơng khí phút tối đa (L/phút) (Maximal Voluntary Ventilation) PEF : Lưu lượng đỉnh (Peak expiratory flow) Raw : Sức cản đường thở (Resistance of the airways to flow of air into the lung ) RV : Thể tích khí cặn (Residual volume) sRaw : Sức cản đường thở riêng phần (Specific airway resistance) TGV : Thể tích khí lồng ngực (Thorax volumn) TLC : Dung tích tồn phổi (Total lung capacity) TV : Thể tích khí lưu thơng (Tidal volumn) VC : Dung tích sống (Vital capacity) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .3 I Một số kỹ thuật thăm dò chức hơ hấp ứng dụng chẩn đoán bệnh hen phế quản trẻ em tuổi .3 1.1.Phế dung ký .3 1.1.1.Lịch sử phế dung ký .3 1.1.2.Nguyên lý hoạt động phế dung ký .6 1.1.3.Các thể tích dung tích hơ hấp 1.1.4.Các lưu lượng thở .9 1.1.5.Đường cong thể tích thời gian 12 1.1.6.Đường cong lưu lượng thể tích 13 1.1.7.Đánh giá chất lượng giản đồ 13 1.1.8.Chỉ định đo phế dung ký 16 1.1.9.Chống định đo phế dung ký .17 1.1.10 Quy trình hô hấp ký chuẩn 18 1.1.11 Thao tác tiến hành đo hô hấp ký 19 1.1.12 Phân tích kết 20 1.1.13 Ý nghĩa ứng dụng phế dung ký 26 1.1.14 Một số nghiên cứu phế dung ký trẻ hen phế quản 27 1.2 Phế thân ký .28 1.2.1 Định nghĩa: 29 1.2.2 Lịch sử phế thân ký 29 1.2.3 Khái niệm sức cản đường thở sức cản đường thở riêng phần 30 1.2.4 Nguyên lý hoạt động phế thân ký .30 1.2.5 Vai trò phế thân ký 32 1.2.6 Cấu tạo máy đo phế thân ký .35 1.2.7 Kỹ thuật đo phế thân ký 36 1.2.8 Các rối loạn chức thơng khí phổi 40 1.2.9 Một số nguyên nhân gây bất thường thể tích phổi 41 1.2.10 Chỉ định phế thân ký .42 1.2.11 Một số nghiên cứu sử dụng phế thân ký 42 1.3 Đo nồng độ oxit nitric khí thở 44 1.3.1 Nguồn gốc oxit nitric khí thở 45 1.3.2 Mơ hình khí động học NO đường thở .47 1.3.3 Tác dụng sinh lý NO thể .50 1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NO khí thở 52 1.3.5 Kỹ thuật phương pháp đo NO khí thở 55 1.3.6 Vai trò đo NO khí thở chẩn đốn điều trị hen 57 KẾT LUẬN 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1: Máy đo phế dung ký Hutchingson thiết kế năm 1846 Hình 2: Phế thân ký Hawksley cải tiến, 1887 Hình 3: Phế dung ký Chollin, Stead-Well thiết kế năm 1979 Hình 4: Nguyên lý hoạt động phế dung ký Hình 5: Các thành phần cấu tạo máy phế dung ký Hình 6: Các thể tích phổi động Hình 7: Đường ghi thể tích dung tích hơ hấp Hình 8: Đường cong thể tích-lưu lượng 10 Hình 9: Đường cong thể tích-lưu lượng 11 Hình 10: Đường biểu diễn dung tích thở gắng sức .12 Hình 11: Đường cong biểu diễn lưu lượng thể tích 13 Hình 11: Giản đồ đạt chuẩn 14 Hình 12: Các giản đồ chưa đạt chuẩn .15 Hình 13: Đồ thị biểu diễn đường cong thời gian thể tích 21 Hình 14: Đường cong lưu lượng thể tích trường hợp bệnh lý 25 Hình 15: Mối quan hệ áp suất khoang miệng áp suất buồng đo máy thể tích 33 Hình 16: Các phận phế thân ký 36 Hình 17: Bệnh nhi thực đo phế thân ký 39 Hình 18: Đồ thị thể tích theo thời gian thể q trình đo máy thể tích ký tồn thân 39 Hình 19: Cơ chế sinh tổng hợp oxit nitơ 45 Hình 20: Nguồn gốc NO phế quản phế nang 46 Hình 21: Sự tạo thành NO theo mơ hình hai ngăn 49 Hình 22: Đường cong biểu diễn nồng độ NO khí thở đo với lưu lượng 50ml/s 49 Hình 23: Máy đo NO khí thở đa lưu lượng 56 DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Phân mức độ nặng rối loạn thơng khí 22 Bảng 2: Một số ngun nhân gây rối loạn thơng khí tắc nghẽn hạn chế 24 Bảng 3: So sánh giá trị FEV1, FEV1/FVC bệnh nhân hen người khỏe mạnh 27 Bảng 4: Giá trị phế dung ký trẻ hen trẻ khỏe mạnh trẻ em tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương 28 Bảng 5: Giá trị hơ hấp ký bệnh nhân hen q trình theo dõi điều trị 28 Bảng 6: Một số số thể tích phổi so sánh người Việt Nam người Pháp 42 Bảng 7: So sánh Raw sRaw người Việt Nam chủng tộc người da trắng 43 Bảng 8: Giá trị hô hấp ký sức cản đường thở so sánh nhóm A, UA, C 44 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản bệnh lý viêm đường thở mạn tính, tiền sử bệnh nhân có triệu chứng hơ hấp khò khè, thở nhanh, đau tức ngực, ho thay đổi theo thời gian, cường độ hạn chế thơng khí thở [1] Hen bệnh lý ngày phổ biến phát triển toàn cầu Hiện nay, ước tính có khoảng 334 triệu người mắc hen tồn giới [2] Bệnh gặp giới nam nữ lứa tuổi, đặc biệt bệnh lý mạn tính thường gặp trẻ em nước có cơng nghiệp phát triển [3] Để chẩn đốn bệnh hen, ngồi triệu chứng hơ hấp cần phải có chứng giới hạn lưu lượng khí thở [1], [4] Thăm dò chức hơ hấp phương pháp giúp xác định lưu lượng khí thở ra, sử dụng để đánh giá chức thơng khí phổi, bao gồm đo thể tích, dung tích hơ hấp, đo khả khuếch tán khí qua màng phế nang mao mạch, đo sức cản đường thở Cùng với đánh giá thể tích, lưu lượng khí, hai thập niên gần nghiên cứu xác định thay đổi nồng độ chất điểm viêm có thành phần khí thở oxide nitric [5] Những kỹ thuật có vai trò xác định loại rối loạn thơng khí, mức độ, ngun nhân rối loạn thơng khí, đánh giá tình trạng viêm đường dẫn khí, từ hỗ trợ bác sỹ q trình chẩn đốn, phân loại mức độ, theo dõi đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh hen bệnh lý hơ hấp nói chung Từ năm 1993, Cộng đồng than thép Châu Âu đưa thống chung số thể tích phổi động thể tích phổi tĩnh [6] Từ thống thơng số chức hơ hấp giới hạn bình thường người khỏe mạnh, phân biệt với trường hợp bệnh lý Năm 1979, hội Lồng ngực Mỹ (ATS) lần đưa tiêu chuẩn hô hấp ký Tại hội nghị Snowbird, nhà khoa học tiếp tục đồng thuận cập nhật vào năm 1987 1994 [7] Những tiêu chuẩn giúp cho việc thống mặt kỹ thuật, chuẩn hóa loại máy đo, đào tạo kỹ thuật viên bác sỹ chuyên ngành sâu, thống giá trị thơng khí phổi nghiên cứu khoa học thực hành lâm sàng nhiều Quốc gia chủng tộc người khác Tại Việt Nam, số sinh học thơng khí phổi người tiến hành khảo sát từ năm 1970 Vào năm 1968 1972, nhà khoa học thống giá trị bình thường nhiều thơng số thơng khí phổi [8] Phương pháp thăm dò chức hơ hấp ứng dụng chẩn đoán điều trị bệnh lý hô hấp người lớn trẻ em, phương pháp thăm dò sử dụng phổ biến nhiều bệnh viện nước Vì vậy, chuyên đề thực với mục tiêu: Trình bày số kỹ thuật thăm dò chức hơ hấp đánh giá ý nghĩa kỹ thuật chẩn đoán, điều trị bệnh hen phế quản trẻ tuổi NỘI DUNG I Một số kỹ thuật thăm dò chức hơ hấp ứng dụng chẩn đoán bệnh hen phế quản trẻ em tuổi Thăm dò chức hơ hấp phương pháp thăm dò thơng khí phổi, giúp đánh giá thể tích, dung tích phổi thay đổi theo thời gian, yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động hô hấp, tình trạng đường dẫn khí Các phương pháp thăm dò chức hơ hấp bao gồm phế dung ký, pha lỗng khí, thể tích ký tồn thân, chụp X-quang… Đo nồng độ oxit nitric khí thở giúp đánh giá tình trạng viêm đường dẫn khí Phương pháp sử dụng phổ biến trình thực hành lâm sàng phế dung ký I.1 Phế dung ký (Spirometry) Phế dung ký xét nghiệm thăm dò chức hơ hấp nhất, sử dụng rộng rãi, giúp đo lường thể tích, dung tích phổi đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí Phế dung ký định đo bệnh nhân nghi ngờ chẩn đoán hen, khí phế thũng, xơ phổi, bệnh phổi tắc nghẽn Phế dung ký khơng giúp chẩn đốn ngun nhân gây bệnh, kỹ thuật sử dụng để sàng lọc bệnh lý hơ hấp nói chung Có nhiều loại máy phế dung ký thiết kế khác nhau, nhiên thống số đo thể tích, dung tích phổi Để có kết đo tốt cần phải có phối hợp chặt chẽ kỹ thuật viên người bệnh [9] 1.1.1 Lịch sử phế dung ký - Năm 129 sau công nguyên (khoảng 200-216), Galen bác sỹ tiếng người Ai Cập cố gắng xác định thể tích phổi cách cho trẻ thổi vào bóng [10] - Một thời gian dài sau đó, Napolitano Giovani Alfonso Borelli (16081679) hút cột nước ống hình trụ đo thể tích khí thay nước, ơng tránh rò rỉ khí cách bịt mũi lại [10] 51 có vai trò thơng qua đường khơng phụ thuộc cGMP NO gắn với protein chứa haem oxyhaemoglobin protein chứa sắt sunfur enzyme vòng acid tricarboxylic, NO gắn với gốc thiol nhóm (SH) phân tử glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase (GADPH), làm giảm hoạt động glycotytic làm choáng váng tim, gây độc tế bào thần kinh, tổn thương hồi phục sau thiếu máu cục ức chế chuỗi hô hấp tế bào - Gây giãn mạch: NO gây giãn trơn thành mạch, ứng dụng gây giãn động mạch vành Trinitrine [45] - Dẫn truyền thần kinh: NO lan truyền dễ dàng tế bào thần kinh, có vai trò lưu giữ trí nhớ dài hạn - Diệt khuẩn: Các đại thực bào sản xuất NO có tác dụng diệt khuẩn Trong số trường hợp nhiễm khuẩn huyết, sản xuất mức NO góp phần tăng nặng tình trạng giãn mạch, gây tụt huyết áp sốc - Gây giãn trơn phế quản trực tiếp qua GMP vòng gián tiếp qua ức chế giải phóng achetylcholin đầu tận thần kinh hệ cholinergic, gây giãn trơn đường tiêu hóa, tăng khả chứa đựng thức ăn dạng lỏng dày - Tác dụng apoptosis (chết tế bào theo chương trình): NO điều hòa q trình apoptosis thơng qua vai trò peroxynitrite.Trong điều trị, NO sử dụng gây giãn mạch đường hít (gây giãn mạch chọn lọc mao mạch vùng phổi có thơng khí tốt, làm giảm tăng áp lực động mạch phổi liên quan đến co mạch thiếu máu làm tăng oxy máu) Trong hệ hô hấp, NO sản xuất đặn, thường xun, có tác dụng điều hòa tuần hồn khí phế quản, giảm tiết dịch đường thở kích thích hoạt động lơng mao phế quản, làm giảm trung gian gây độc từ gốc oxy hóa H2O2, alkylhydroperoxide, superoxide Khi NOS cảm ứng (iNOS) 52 tăng làm tăng sản xuất NO lên nhiều lần, tạo thành môi trường độc virus, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng Vai trò iNOS biểu mô đường thở quan trọng thể Bản thân NO khơng có tác dụng gây độc tạo thành peroxynitrite chất oxy hóa mạnh có tác dụng ức chế hoạt động enzym, gây biến đổi ADN, tăng tính nhạy cảm tế bào với phóng xạ tác nhân alkyl hóa Vì NO sử dụng để ức chế phát triển tế bào ung thư [43] 1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NO khí thở Các yếu tố nhân trắc học - Giới tính: Nhiều nghiên cứu khác số lượng cá thể lớn chủng tộc cho thấy khơng có mối liên quan FENO giới [46], [47] Một số nghiên cứu khác cho nữ có nồng độ FENO thấp nam giới chiều cao nữ thấp nam nên diện tích thể thấp - Chiều cao: FENO có mối liên quan chặt chẽ với chiều cao, trẻ nhỏ chiều cao biến số độc lập có mối liên quan tốt với FENO, thay đổi chiều cao từ 120 cm đến 180 cm làm tăng gấp đôi nồng độ FENO từ ppb đến 14 ppb Mối liên quan tăng kính tiết diện niêm mạc đường dẫn khí làm tăng mức độ hình thành khuếch tán NO người có chiều cao lớn [46] - Tuổi: trẻ em FENO có mối tỷ lệ thuận với tuổi, thay đổi kích thước đường dẫn khí theo tuổi thông qua tăng chiều cao diện tích bề mặt thể [48] Các nghiên cứu người trưởng thành khơng thấy mối liên quan tuổi FENO [49] - Cân nặng: Mối liên quan cân nặng số khối thể FENO chưa thống báo cáo kết nghiên cứu Ngiên cứu quần thể cho thấy mối tương quan số BMI FeNO người không mắc bệnh hen [50] 53 - Chủng tộc: Trẻ em gốc Châu Á có FeNO cao so với trẻ em da trắng trẻ em gốc Châu Phi [46] Ảnh hưởng yếu tố nội ngoại lai - Thuốc lá: Hút thuốc làm giảm nồng độ FENO từ 40-60% Các tế bào biểu mô phổi người tạo phân tử NO kích hoạt cytokines Nitrite sản phẩm chuyển hóa cuối NO Thuốc làm giảm cytokines giảm tập trung phân tử nitrite tế bào Quan sát thực nghiệm hóa mơ miễn dịch, giảm cytokines làm giảm tổng hợp iNOS, iNOS mRNA Hút thuốc làm giảm NO giảm iNOS giảm tổng hợp NO từ tế bào biểu mô phổi [51] Có mối liên quan mức độ giảm FENO khoảng thời gian hút thuốc FENO tăng khoảng 10 phút sau hút thuốc trở bình thường sau 30 phút Cần tuyệt đối ngưng hút thuốc trước đo, cần biết rõ tiền sử hút thuốc chủ động thụ động bệnh nhân - Cơ địa dị ứng: Cơ địa dị ứng thơng qua Ig E có liên quan đến nguyên nhân làm tăng FENO từ 15-60% Có khác biệt lớn mức độ gia tăng FENO địa dị ứng có mối liên quan đến mức độ dị ứng nhạy cảm với IgE tình trạng phơi nhiễm với dị nguyên nồng độ FENO địa [52] - Khẩu kính đường dẫn khí: Những nghiên cứu cắt ngang khơng thấy có mối liên quan liên quan với FEV1 Nghiệm pháp gây co thắt phế quản chẩn đốn xác định tình trạng tăng phản ứng phế quản làm giảm FENO người bình thường người bị hen Điều gợi ý có mối liên quan FENO kính phế quản, giảm diện tích bề mặt niêm mạc đường dẫn khí làm giảm mức độ khuếch tán NO Việc dùng thuốc giãn phế quản tác dụng chậm kéo dài làm tăng FENO đồng thời với cải thiện FEV1, cần ghi nhận thời điểm dùng thuốc giãn phế quản trước 54 người bệnh đo FENO đo đồng thời FEV1 để có giá trị tham khảo [53] - Các thủ thuật đo chức hô hấp: Đo chức hô hấp trước đo FENO làm giảm FENO Tuy nhiên số nghiên cứu gần cho thấy ảnh hưởng đo chức hơ hấp trước đo FENO người khỏe mạnh, số nghiên cứu khác thấy có giảm FENO khoảng 10% từ 510 phút sau đo chức hô hấp trẻ hen phế quản [54] - Gắng sức thể lực: Ảnh hưởng gắng sức thể lực đến kết đo FENO chưa đạt đồng thuận tuyệt đối Một số nghiên cứu báo cáo có giảm 10% nồng độ FENO đo sau gắng sức người khỏe mạnh bệnh nhân hen Nồng độ FENO trở mức bình thường vòng vài phút sau gắng sức bệnh nhân hen, người bình thường FENO đạt mức cao khoảng ppb (20%) so với ban đầu vào phút sau gắng sức trở bình thường sau 30 phút Theo khuyến cáo chung nên đo FENO sau ngưng gắng sức [54] - Chế độ ăn: Đồ ăn thức uống giàu nitrat làm tăng FENO cách có ý nghĩa FENO tăng gấp 1,5 lần sau ăn 200 gram cải bó xơi kéo dài khoảng 15 giờ, rau xà lách làm tăng FENO cao sau ăn kéo dài nhiều sau Người bệnh không sử dụng thức ăn, đồ uống giàu nitrat ngày trước đo NO Nếu sử dụng thức ăn giàu nitrat nên xúc miệng chlohexidine để hạn chế ảnh hưởng nitrat Nên đo FENO sau ăn [55] - Nhịp sinh học: Một số nghiên cứu khơng thấy có thay đổi FENO ngày người khỏe mạnh bệnh nhân hen Một số nghiên cứu khác người bình thường thấy tăng FENO khoảng 15 % vào buổi chiều so với buổi sáng Vì thực nghiên cứu theo dõi bệnh nhân nên đo FENO vào thời điểm định ngày [39] 55 - Nhiễm trùng: Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng FENO bệnh nhân hen, nên đo FENO tình trạng nhiễm virus hồi phục hồn tồn [56] - Sử dụng thuốc: Bệnh nhân hen sử dụng Corticoid hít uống làm giảm FENO, thuốc kháng Leucotrien làm giảm FENO Các thuốc cho NO, thuốc họ L-arginine dạng uống, hít, tiêm tĩnh mạch làm tăng FENO - Các yếu tố khác: Tình trạng thiếu oxy gặp người sống vùng cao 2600 m làm giảm nồng độ FENO 1.3.5 Kỹ thuật phương pháp đo NO khí thở Các thiết bị đo NO chia thành nhóm là:  Các thiết bị sử dụng công nghệ điện hóa học  Các thiết bị sử dụng cơng nghệ quang hóa học  Các thiết bị sử dụng kỹ thuật sắc ký laser Các bước đo NO khí thở máy đo đa lưu lượng Hypair FeNO Chuẩn bị bệnh nhân: Trước đo giờ, bệnh nhân cần: Không vận động gắng sức Không đo CNHH, test kích thích phế quản, test hồi phục phế quản Khơng dùng SABA dạng hít, ICS hay kháng leucotriene 24 trước đo FENO Cách tiến hành: Bệnh nhân ngồi thẳng lưng đứng tư thoải mái Bước 1: Gắn ống lọc vào máy đo Bước 2: Bệnh nhân thở hết (thở bên ống lọc) Bước 3: Hướng dẫn bệnh nhân ngậm ống vào miệng hít vào qua ống lọc từ 2-3 giây để đạt dung tích tồn phổi 56 Bước 4: Hướng dẫn bệnh nhân thở đều, liên tục, trì ổn định lưu lượng thở đến máy đo báo hoàn thành giai đoạn thở Chú ý: Đảm bảo bệnh nhân hít thở qua ống lọc giai đoạn thở phải đạt lưu lượng thở ổn định giây, thời gian thở tối thiểu giây  Bước 5: Chờ máy hiển thị kết hình Đo lần lấy kết trung bình lần đo có chênh lệch nồng độ FENO không 10% Các lần đo lập lại sau khoảng nghỉ ngắn giá trị chấp nhận dựa vào tiêu chuẩn khác biệt : ± 2,5 ppb Trung bình có lần đo thực cho đối tượng tham gia nghiên cứu Giá trị trung bình hai lần đo cách ghi nhận để phân tích Hình 23: Máy đo NO khí thở đa lưu lượng Các ngưỡng nồng độ FENO trẻ em theo khuyến cáo ATS tháng 5.2011 xác định sau: • FeNO 35 ppb: tăng cao(liên quan đến viêm tăng bạch cầu toan) 1.3.6 Vai trò đo NO khí thở chẩn đốn điều trị hen Vai trò đo NO chẩn đốn hen Đo NO khí thở cho phép đánh giá trực tiếp mức độ viêm đường dẫn khí liên quan đến bạch cầu toan So sánh với phương pháp tìm 57 bạch cầu toan đờm, dịch rửa phế quản, mô sinh thiết đường thở phương pháp khơng xâm lấn, dễ thực Nồng độ FeNO thường tăng cao khí thở bệnh nhân hen, bệnh nhân chưa có bất thường chức hơ hấp nên sử dụng nồng độ FeNO việc phát chẩn đoán bệnh hen Theo nghiên cứu tác giả Smith, giá trị FeNO chẩn đoán hen có độ nhậy 88%, độ đặc hiệu 79% So sánh với FEV1, FEV1/FVC độ nhạy 29%, độ đặc hiệu 100% [57] Nếu nghi ngờ chẩn đốn hen bệnh nhân có triệu chứng khơng điển hình mơ tả bệnh khơng rõ ràng (có khơng có địa dị ứng, có khơng có tăng đáp ứng phế quản) FeNO cao dùng làm chứng góp phần chẩn đốn hen, nhiên FeNO thấp không cho phép loại trừ hen Nếu có triệu chứng điển hình FeNO cao làm tăng khả hen dị ứng, FeNO bình thường thấp giảm khả có mẫn cảm với dị ứng nguyên tồn môi trường sống xung quanh bệnh nhân Oxide nitric khí thở biomarker giúp phân loại kiểu hình hen FeNO cao thể kiểu hình hen tăng bạch cầu toan, kiểu hình dự báo khả bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị ICS FeNO thấp thể kiểu hình hen khơng tăng bạch cầu toan, dự đoán khả bệnh nhân đáp ứng với ICS [58] Vai trò FeNO theo dõi kiểm sốt hen Việc ứng dụng đo FeNO khí thở hướng dẫn điều trị hen tạo bước tiến chăm sóc tồn diện hen đưa vào khuyến cáo Quốc tế (ATS, GINA) 58 Đo FeNO giúp bác sỹ theo dõi khách quan hiệu việc điều trị thuốc chống viêm Đáp ứng FeNO với thuốc chống viêm xảy nhanh phụ thuộc liều điều trị Nếu trình viêm đường dẫn khí bệnh nhân hen chưa kiểm sốt nồng độ FeNO tăng cao Tuy nhiên nồng độ FeNO phụ thuộc mức độ tăng tính phản ứng phế quản, số lượng bạch cầu toan máu, triệu chứng lâm sàng Trên bệnh nhân chẩn đoán xác định hen chưa kiểm soát chưa điều trị ICS (hoặc nhận liều thấp), FeNO cao làm tăng khả có đáp ứng với corticosteroid (liều khởi đầu tăng liều) nhiều khả bệnh nhân tuân thủ điều trị kém, FeNO bình thường thấp khơng thể loại bỏ việc thử điều trị corticoid hít Trên bệnh nhân chẩn đoán xác định hen kiểm sốt với corticosteroid hít: FeNO cao ủng hộ việc trì tiếp tục liều ICS tại, liều cao trung bình khơng phải thiết tăng liều bệnh nhân điều trị ICS liều thấp Nếu FeNO trung bình thấp ủng hộ việc giảm liều ICS bệnh nhân điều trị ICS liều cao không ủng hộ việc tăng liều corticosteroid bệnh nhân điều trị ICS liều thấp Trên bệnh nhân chẩn đoán xác định hen khơng kiểm sốt với ICS liều tối đa FeNO cao làm tăng khả có đáp ứng với điều trị kháng IgE, kháng IL-5 [59], [60] FeNO số giúp dự báo xuất hen nặng Trong q trình kiểm sốt hen, FeNO đột ngột tăng cao làm tăng khả xuất hen nặng [61] FeNO có giá trị việc theo dõi tuân thủ kiểm soát hen Đây công cụ giúp bác sỹ đánh giá khách quan sử dụng thuốc bệnh nhân [62] KẾT LUẬN 59 Các kỹ thuật thăm dò chức hơ hấp có vai trò quan trọng chẩn đốn, điều trị tiên lượng bệnh nhân hen Các kỹ thuật hỗ trợ lẫn việc xác định thể tích, dung tích phổi giúp đánh giá tình trạng viêm đường thở Sử dụng linh hoạt kết thăm dò chức hơ hấp phối hợp với đánh giá lâm sàng giúp bác sỹ có chẩn đốn tồn diện bệnh lý hen tiên lượng đáp ứng điều trị cá thể, giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị bệnh nhân hen, đặc biệt hen trẻ em TÀI LIỆU THAM KHẢO GINA (2017), Global strategy for asthma management and prevention, accessed 03/02/2018-, from www.ginasthma.org Du Q and Geller D.A (2010), "Chapter - Molecular Regulation of Inducible Nitric Oxide Synthase A2 - Ignarro, Louise J", Nitric Oxide (Second Edition), Academic Press, San Diego, 269-300 Bacharier L.B., Boner A., Carlsen K.H., et al (2008) Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report, Allergy, 63(1), 5-34 Miller M.R., Hankinson J., Brusasco V., et al (2005) Standardisation of spirometry, Eur Respir J, 26(2), 319-38 Ricciardolo F.L., Sorbello V and Ciprandi G (2015) FeNO as biomarker for asthma phenotyping and management, Allergy Asthma Proc, 36(1), e1-8 Quanjer P.H., Tammeling G.J., Cotes J.E., et al (1993) Lung volumes and forced ventilatory flows Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal Official Statement of the European Respiratory Society, Eur Respir J Suppl, 16, 5-40 ATS (1995) Standardization of Spirometry, 1994 Update American Thoracic Society, Am J Respir Crit Care Med, 152(3), 1107-36 Trịnh Bỉnh Dy, Nguyễn Đình Hường and Trường N.V (1996), Nghiên cứu chức phổi từ sau hội nghị số 1972, Kết bước đầu nghiên cứu số tiêu sinh học người Việt Nam., NXB Hà Nội, 134-9 Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V., et al (2005) Interpretative strategies for lung function tests, European Respiratory Journal, 26(5), 948-968 10 Valentinuzzi M.E and Johnston R (2014) Spirometry: a historical gallery up to 1905, IEEE Pulse, 5(1), 73-6 11 Morris J.F (1976) Spirometry in the Evaluation of Pulmonary Function, Western Journal of Medicine, 125(2), 110-118 12 Spriggs E.A (1978) The history of spirometry, Br J Dis Chest, 72(3), 165-80 13 Quanjer P.H (1983) Standardized lung function testing Report Working Party 'Standardization of Lung Function Tests', European Community for Coal and Steel, Bull Eur Physiopathol Respir, 19(5), 1-95 14 Johnston J HUTCHINSON SPIROMETER, accessed 20th, April -2018, from https://www.pftforum.com/history/gallery/hutchinson-spirometer/ 15 Pfitzner J (1976) Poiseuille and his law, Anaesthesia, 31(2), 273-5 16 John E Hall P (2016), Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 3th edition 17 Koegelenberg C.F., Swart F and Irusen E.M (2012) Guideline for office spirometry in adults, 2012, S Afr Med J, 103(1), 52-62 18 Robert M Kliegman M (2016), Nelson textbook of pediatrics Edition 20, Vol 19 JAMES F MORRIS M., Portland (1976) Spirometry in the Evaluation of Pulmonary Function, West J Med 125, 110-118 20 (NIOSH) T.N.I.f.O.S.a.H Get Valid Spirometry Results EVERY Time, DHHS (NIOSH) Publication No 2011-135, https://www.cdc.gov/niosh/docs/2011-135/pdfs/2011-135.pdf 21 JEREMY D JOHNSON M., MPH (March 1, 2014) A Stepwise Approach to the Interpretation of Pulmonary Function Tests, American Family Physician 89, Number 22 Expert Panel Report (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007 (2007), J Allergy Clin Immunol, 120(5 Suppl), S94-138 23 David M Mannino A.S.B., William M Vollmer (2007) Chronic obstructive pulmonary disease in the older adult: what defines abnormal lung function?, Thorax 62, 237-241 24 Hansen J.E., Sun X.-G and Wasserman K Spirometric Criteria for Airway Obstruction, CHEST, 131(2), 349-355 25 Miller M.R., Hankinson J., Brusasco V., et al (2005) Standardisation of spirometry, European Respiratory Journal, 26(2), 319-338 26 Smith A.D., Cowan J.O., Filsell S., et al (2004) Diagnosing asthma: comparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional tests, Am J Respir Crit Care Med, 169(4), 473-8 27 Hanh D.T., Thuy N.T.D and Sy D.Q (2017), The Study of Correlation between Bronchial and Alveolar NO Level and Clinical and Biological Charasteristics of Children with Asthma, from http://www.lunghealth.org 28 Anandi S., Tullu M.S and Lahiri K (2016) Evaluation of symptoms & spirometry in children treated for asthma, The Indian Journal of Medical Research, 144(1), 124-127 29 Criee C.P., Sorichter S., Smith H.J., et al (2011) Body plethysmography-its principles and clinical use, Respir Med, 105(7), 959-71 30 Gibson G.J (2005 ) Spirometry: then and now, Breathe 1(3) 31 Hess D (1989) History of pulmonary function testing, Respir Care, 34, 427-436 32 Goldman M.D, Smith H.J and W.T U (2005) Whole-body plethysmography., Eur Respir 31(15e43) 33 A B Dubois S.Y.B., J H Comroe, Jr (1955) A new method for measuring airway resistance in man using a body plethysmograph: values in normal subjects and in patients with respiratory disease, J Clin Invest, 35(3), 327-35 34 de Mir Messa I., Sardón Prado O., Larramona H., et al (2015) Body plethysmography (i): Standardisation and quality criteria, Anales de Pediatría (English Edition), 83(2), 136.e1-136.e7 35 Le Thanh Tuan (2015) Lung function by plethysmography: A new method in VietNam for asthma diagnosis., Respiratory Physiology & Neurobiology 211, 17-21 36 Vilozni D., Efrati O., Hakim F., et al (2009) FRC measurements using body plethysmography in young children, Pediatric Pulmonology, 44(9), 885-891 37 Alving K., Weitzberg E and Lundberg J.M (1993) Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics, Eur Respir J, 6(9), 1368-70 38 Förstermann U and Sessa W.C (2012) Nitric oxide synthases: regulation and function, European Heart Journal, 33(7), 829-837 39 GS TS Dương Quý Sỹ (2014), Đo oxit nito khí thở bệnh lý máy hô hấp: ''Từ nguyên lý đến thực tiễn'', Nhà xuât Y học 40 Ricciardolo F.L.M (2003) Multiple roles of nitric oxide in the airways, Thorax, 58(2), 175-182 41 Tsoukias N and George S (1998), A two-compartment model of pulmonary nitric oxide exchange dynamics, Vol 85, 653-66 42 Condorelli P., Shin H.W., Aledia A.S., et al (2007) A simple technique to characterize proximal and peripheral nitric oxide exchange using constant flow exhalations and an axial diffusion model, J Appl Physiol (1985), 102(1), 417-25 43 "Index A2 - Ignarro, Louise J", (2010), Nitric Oxide (Second Edition), Academic Press, San Diego, 831-845 44 Murad F (1994) The nitric oxide-cyclic GMP signal transduction system for intracellular and intercellular communication, Recent Prog Horm Res, 49, 239-48 45 Rosselli M., Keller P.J and Dubey R.K (1998) Role of nitric oxide in the biology, physiology and pathophysiology of reproduction, Hum Reprod Update, 4(1), 3-24 46 Kovesi T., Kulka R and Dales R (2008) Exhaled nitric oxide concentration is affected by age, height, and race in healthy 9- to 12year-old children, Chest, 133(1), 169-75 47 Baraldi E., Azzolin N.M., Cracco A., et al (1999) Reference values of exhaled nitric oxide for healthy children 6–15 years old, Pediatric Pulmonology, 27(1), 54-58 48 Avital A., Uwyyed K., Berkman N., et al (2003) Exhaled nitric oxide is age‐dependent in asthma, Pediatric Pulmonology, 36(5), 433-438 49 Haight R.R., Gordon R.L and Brooks S.M (2006) The effects of age on exhaled breath nitric oxide levels, Lung, 184(2), 113-9 50 Erkocoglu M., Kaya A., Ozcan C., et al (2013) The effect of obesity on the level of fractional exhaled nitric oxide in children with asthma, Int Arch Allergy Immunol, 162(2), 156-62 51 Hoyt J.C., Robbins R.A., Habib M., et al (2003) Cigarette smoke decreases inducible nitric oxide synthase in lung epithelial cells, Exp Lung Res, 29(1), 17-28 52 Baptist A.P., Li L and Dichiaro C.A (2015) The importance of atopy on exhaled nitric oxide levels in African American children, Ann Allergy Asthma Immunol, 114(5), 399-403 53 Deykin A., Halpern O., Massaro A.F., et al (1998) Expired nitric oxide after bronchoprovocation and repeated spirometry in patients with asthma, Am J Respir Crit Care Med, 157(3 Pt 1), 769-75 54 Gabriele C., Pijnenburg M.W., Monti F., et al (2005) The effect of spirometry and exercise on exhaled nitric oxide in asthmatic children, Pediatr Allergy Immunol, 16(3), 243-7 55 Olin A.C., Aldenbratt A., Ekman A., et al (2001) Increased nitric oxide in exhaled air after intake of a nitrate-rich meal, Respir Med, 95(2), 153-8 56 Kharitonov S., Yates D and Barnes P (1995) Increased nitric oxide in exhaled air of normal human subjects with upper respiratory tract infections, European Respiratory Journal, 8(2), 295-297 57 Smith A.D (2004) Diagnosing asthma Comparisons between exhaled oxit nitric measurements and conventional tests, Am J Respir Crit Care Med, 169, 473-8 58 Price D., Ryan D., Burden A., et al (2013) Using fractional exhaled nitric oxide (FeNO) to diagnose steroid-responsive disease and guide asthma management in routine care, Clinical and Translational Allergy, 3, 37-37 59 Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C., et al (2011) An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (Fe(NO)) for Clinical Applications, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 184(5), 602-615 60 GINA (2018), Global Strategy for Asthma Management and Prevention, accessed April, 16th-, from http://www.ginasthma.org 61 Harkins M.S., Fiato K.L and Iwamoto G.K (2004) Exhaled nitric oxide predicts asthma exacerbation, J Asthma, 41(4), 471-6 62 Cano-Garcinuno A., Carvajal-Uruena I., Diaz-Vazquez C.A., et al (2010) Clinical correlates and determinants of airway inflammation in pediatric asthma, J Investig Allergol Clin Immunol, 20(4), 303-10 ... đoán, điều trị bệnh hen phế quản trẻ tuổi 3 NỘI DUNG I Một số kỹ thuật thăm dò chức hơ hấp ứng dụng chẩn đốn bệnh hen phế quản trẻ em tuổi Thăm dò chức hơ hấp phương pháp thăm dò thơng khí phổi,... HẠNH MỘT SỐ KỸ THUẬT THĂM DỊ CHỨC NĂNG HƠ HẤP Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN TRÊN TUỔI Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Bình Cho đề tài: Nghiên cứu giá trị nồng độ oxit nitric khí thở chẩn đoán kiểm soát hen. .. Dung tích sống (Vital capacity) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .3 I Một số kỹ thuật thăm dò chức hơ hấp ứng dụng chẩn đoán bệnh hen phế quản trẻ em tuổi .3 1.1 .Phế dung