BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN LÊ HÙNG GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM TRÊN, XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ TƯƠNG QUAN VỚI NỀN SỌ CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI =========== NGUYỄN LÊ HÙNG GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM TRÊN, XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ TƯƠNG QUAN VỚI NỀN SỌ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Huy Cho đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình thái đầu mặt người Kinh 18-25 tuổi để ứng dụng Y học Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt Mã số : 62720601 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Giải phẫu xương hàm .2 1.1 Giải phẫu thông thường 1.2 Hình thái, tương quan cấu trúc sọ mặt .5 Xương hàm 15 2.1 Giải phẫu thông thường 15 2.2 Hình thái, tương quan cấu trúc sọ mặt 17 2.3 Kích thước chức 27 KẾT LUẬN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng Giá trị chiều rộng cung 12 Bảng Bảy dấu hiệu Björk’s 26 Bảng Các giá trị trung bình .28 DANH MỤC HÌNH Hình Xương hàm tầng mặt Hình Xương hàm Hình 3: Góc S-N-Or Hình 4: Góc SNA SNB .7 Hình 5: Vị trí trước sau cửa hàm .7 Hình 6: Góc NA FH Hình 7: Góc ANB Hình 8: Tỷ lệ chiều cao mặt trước 10 Hình 9: Đánh giá mặt phẳng cắn hàm 11 Hình 10 Tương quan hàm .13 Hình 11 Nguyên nhân nghiêng ổ xương .14 Hình 12: Nhìn chéo từ bên phải 15 Hình 13 Các thành phần xương hàm 16 Hình 14 Cằm tạo nên nhiều yếu tố tầng mặt dưới, đặc biệt nhìn nghiêng 18 Hình 15 Cằm to- loại phát xương cằm 19 Hình 16 Cằm nhỏ- loại thiếu hụt xương cằm .20 Hình 17 Thiếu hụt xương cằm hỗn hợp .21 Hình 18: Giá trị giảm, góc gonial nhọn Giá trị tăng, góc gonial tù 22 Hình 19 Hậu làm tiêu phức hợp xương ổ gây giảm chiều cao tầng mặt 23 Hình 20: Góc gonial chia thành hai góc xác định tương quan cành cao thân với hình thái xương hàm 24 Hình 21 Sự xoay trước hàm dưới, theo hướng đóng, gia tăng tăng trưởng khuôn mặt theo chiều dọc tăng trưởng tầng mặt trước 25 Hình 22 Bảy dấu hiệu Bjưrk’s cấu trúc hướng tăng trưởng xương hàm 26 Hình 23 Bờ xương hàm 27 Hình 24 Các kích thước xương hàm 28 Hình 25 So sánh hình A hình B, góc SNB giá trị nhau, góc SND thay đổi nhỏ, góc SN-Pog thay đổi lớn 29 Hình 26 Đường thẳng góc nasion đường thẳng vng góc với mặt phẳng FH hay mặt phẳng ngang thực TrH kéo từ điểm Nasion xương xuống .30 Hình 27 Góc ANB diễn tả khác hai góc SNA SNB, tương quan xương hàm phía trước xương hàm .30 ĐẶT VẤN ĐỀ ‘Chúng ta có thắc mắc chung, giới hàng triệu khn mặt, khơng có gương mặt giống nhau?’ Sir Thomas Browne (1605–82) nhà văn – nhà vật lý học người Anh, Religio Medici (1643) 'Sự biến đổi cá nhân nguyên tắc sinh học người Một phận có tính đa dạng khác biệt thể phức hợp sọ - mặt’ [1] Các nhà lâm sàng thường so sánh kích thước tỉ lệ sọ mặt bệnh nhân với giá trị tiêu biểu dân số chí so sánh với tiêu chuẩn kinh điển Tuy nhiên, Simon (1926) lại nhận định rằng: ‘Tất điều tìm biến đổi; bình thường xác lý tưởng không tồn tại, tồn Đối với mà nói, tốn; học thuyết này, khơng tìm bình thường, thực hành ln cảm nhận cần thiết áp dụng thường xuyên.’[2] Việc đánh giá giá trị khác nằm phạm vi bình thường cho phép ta tìm giá trị tiêu biểu dân số Do đó, nhà lâm sàng phải hiểu rõ khoảng tất giai đoạn hình thành sọ mặt Các đặc điểm tuổi, giới tính chúng tộc ảnh hưởng đến kết đánh giá Rối loạn phát triển hay chấn thương, tình trạng bệnh lý dẫn đến biến dạng sọ mặt Do đó, bác sĩ lâm sàng phải có kiến thức đầy đủ giải phẫu bình thường thay đổi mô phôi học phức hợp sọ - mặt nam nữ độ tuổi chủng tộc khác Từ đó, định hướng kế hoạch điều trị phục hình tỉ lệ bình thường sọ mặt Chính chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu “Giải phẫu xương hàm trên, xương hàm tương quan với sọ” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm giải phẫu xương hàm xương hàm mối tương quan xương hàm với sọ Giải phẫu xương hàm 1.1 Giải phẫu thông thường Thuật ngữ hàm tầng mặt không đồng nghĩa với Mặt giữa, vùng mặt, giới hạn mặt phẳng qua diện khớp gò má-trán mặt phẳng dưới, mặt phẳng cắn hàm Mặt coi có hình tam diện, với đáy hướng phía trước Vùng măt bao gồm hai xương hàm trên, hai xương gò má phức hợp múi-sàng-ổ mắt Vùng mặt bảo vệ sọ khỏi lực cắn hàm cung cấp khung xương để mơ mềm bám vào Do đó, biến dạng mặt hỗn hợp liên quan đến cấu trúc mô mềm chúng nằm mức độ khác Việc đánh giá thẩm mỹ phức tạp phần bao gồm việc đánh giá lâm sàng kích thước, hình thái học vị trí cấu trúc lân cận Xương hàm xương mặt, với xương khác tạo thành hốc mắt, hốc mũi, vòm miệng Xương hàm tạo nên khung xương nâng đỡ quan mặt thực chức tạo nên hình dáng khn mặt đặc điểm riêng cá thể Xương hàm gồm thân hình tháp bốn mặt bốn mỏm tiếp khớp xương sọ mặt Mặt có rãnh lệ từ ổ mắt xuống Phía trước rành lệ có mào xoăn, phía sau có lỗ xoang hàm Hàm tạo nên xương hàm trên, Mỗi xương bao gồm thân bốn mỏm Thân xương hình kim tự tháp xù xì (Hình 16.2) Bên rỗng tạo thành xoang hàm Mặt thân xương tạo thành sàn ổ mắt; mặt sau tạo nên thành trước hố thái dương Mặt cấu trúc lên phân lớn thành khoang mũi mặt trước tạo thành phần cong lồi hàm Bên cửa phía trước có hố sâu gọi hố cửa Phía bên có gờ gọi trụ nanh, tạo trục chân nanh, phía bên xa sâu hố cửa hố nanh Bên hố nanh hố ổ mắt Mặt trước tạo thành khoảng hở hình lê (trước mũi), đó, hàm tạo mỏm gọi gai mũi trước - Thân xương hàm có mặt + Mặt ổ mắt: Mặt ổ mắt nhẵn, hình tam giác, tạo thành phần lớn ổ mắt Phía sau có rãnh ổ mắt, rãnh liên tiếp với ống ổ mắt, nơi có dây thần kinh ổ mắt qua + Mặt trước: Mặt trước ngăn cách với mặt ổ mắt bờ ổ mắt Ở bờ có lỗ ổ mắt nơi dây thần kinh ổ mắt thoát Ngang mức nanh phía chân có hố nanh + Mặt thái dương: Phía sau lồi lên lồi củ hàm Trên lồi củ có 45 lỗ để dây thần kinh huyệt sau qua + Mặt mũi Hình Xương hàm tầng mặt (Nguồn: Farhad B Naini Facial Aesthetics Concepts & Clinical Diagnosis the first edition 2011.) [3] Mỏm trán Mòm ổ Viền ổ mắt Hố nanh Lỗ ổ mắt Trụ nanh Mỏm gò má Hố cửa Khớp hàm trên-gò má 10 Gai mũi trước Bốn mỏm xương hàm trên: • Mỏm gò má: Phía bên thân xương tạo nên phía trước cung gò má Tương ứng với đỉnh thân xương, hình tháp Phía có diện gồ ghề để khớp với xương gò má • Mỏm trán: Mỏm tiếp khớp bên với xương trán, tạo thành thành thành bên mũi, tiếp khớp phía với xương mũi • Mỏm cái: tiếp khớp với mỏm bên xương đối diện, tạo nên ¾ cứng phía trước; ¼ phía sau lại tạo mảnh ngang xương Khẩu 24 Hình 17 Thiếu hụt xương cằm hỗn hợp (Nguồn: Farhad B Naini Facial Aesthetics Concepts & Clinical Diagnosis the first edition 2011.)[3] Hình thái học xương hàm dưới: Góc nghiêng (Ar-Go-Me): Giúp mơ tả hình thái học hàm dưới, đặc biệt mối quan hệ cành cao thân xương hàm Nó có tương quan cao với góc hàm 25 Hình 18: (A) Giá trị giảm, góc gonial nhọn (B) Giá trị tăng, góc gonial tù (Nguồn: Farhad B Naini Facial Aesthetics Concepts & Clinical Diagnosis the first edition 2011.)[3]  Riolo et al (USA, 1974)[11]mơ tả giá trị bình thường: • Nam: 124 ° ± ° • Nữ: 122 ± °  Bhatia Leighton (Anh, 1993)[6] mô tả giá trị bình thường: 26 • Nam: 126 ° ± • Nữ: 128 ° ± ° Hình 19 Hậu làm tiêu phức hợp xương ổ gây giảm chiều cao tầng mặt (Head of an Old Man, c 1487‒90, Leonardo da Vinci, Codex Trivulzianus, Sforza Castle, Milan.) (Nguồn: Farhad B Naini Facial Aesthetics Concepts & Clinical 27 Diagnosis the first edition 2011.)[3] Góc Gonial tăng có liên quan đến xoay trình tăng trưởng cá thể, góc gonial giảm liên kết với xoay vòng tăng trưởng hàm Để xác định liên cành cao thân xương hàm dưới, góc gonial chia thành hai phần, góc góc dưới, cách vẽ đường thẳng nối N Go (nasion-gionion) Góc gonial (50 ° ± °)[12] xác định tương quan cành cao góc gonial xác định tương quan thân xương hàm Hình 20: Góc gonial chia thành hai góc xác định tương quan cành cao thân với hình thái xương hàm (Nguồn: Farhad B Naini Facial Aesthetics Concepts & Clinical Diagnosis the first edition 2011.)[3] Sự xoay xương hàm trình tăng trưởng: Sự xoay xương hàm xảy có khác biệt chiều cao tầng mặt trước Điều quan trọng cần lưu ý 28 xoay che đậy mức độ việc tái tạo màng xương thích nghi xương ổ Sự xoay trước hàm dưới, theo hướng đóng, gia tăng tăng trưởng khuôn mặt theo chiều dọc tăng trưởng tầng mặt trước (Hình 12A) Sự xoay phía sau hàm dưới, theo hướng mở, giảm tăng trưởng tầng mặt (Hình 12B) Hình 21 (A) Sự xoay trước hàm dưới, theo hướng đóng, gia tăng tăng trưởng khuôn mặt theo chiều dọc tăng trưởng tầng mặt trước.(B) Sự xoay phía sau hàm dưới, theo hướng mở, giảm tăng trưởng tầng mặt 29 (Nguồn: Farhad B Naini Facial Aesthetics Concepts & Clinical Diagnosis the first edition 2011.)[3] Bjưrk[13] mơ tả dấu hiệu phát phim sọ nghiêng, cung cấp dấu hiệu cho mơ hình tăng trưởng chuẩn cho xương hàm (Bảng Hình 23) Hình 22 Bảy dấu hiệu Bjưrk’s cấu trúc hướng tăng trưởng xương hàm (Nguồn: Farhad B Naini Facial Aesthetics Concepts & Clinical Diagnosis the first edition 2011.)[3] Bảng Bảy dấu hiệu Björk’s TT Dấu hiệu cấu trúc Xoay phía trước Xoay phía sau Độ nghiêng chỏm lồi cầu Ra trước Ra sau Độ cong ống Độ cong tăng Thẳng Hình dáng bờ Khơng có hõm Bờ lồi có hõm Độ nghiêng cằm Ra trước Ra sau 30 Góc trục cửa Tăng Giảm Góc hàm lớn hàm nhỏ Tăng Giảm Chiều cao tầng mặt Tăng Giảm Bờ xương hàm dưới: tạo phân chia rõ ràng tầng mặt cổ, vùng không tương xứng với thiếu vắng phân chia mặt cổ, yếu tố mơ xương / mơ: Hình 23 Bờ xương hàm (Nguồn: Farhad B Naini Facial Aesthetics Concepts & Clinical Diagnosis the first edition 2011.)[3] • Các yếu tố xương: • Tăng góc gonial Tăng góc mandibular plane Giảm chiều dài thân xương hàm 31 • Các yếu tố mơ mềm: Béo phì vùng cổ mặt Dư thừa mơ mềm tầng mặt • Bất kỳ kết hợp 2.3 Kích thước chức • Kích thước chuẩn: Giá trị bình thường người người Caucasians da trắng đưa nghiên cứu Bhatia, Leighton[6] , Riolo cộng sự.[7] ( Bảng hình 25) Hình 24 Các kích thước xương hàm (Nguồn: Farhad B Naini Facial Aesthetics Concepts & Clinical Diagnosis the first edition 2011.)[3] Bảng Các giá trị trung bình (người da trắng Caucasian trưởng thành) Tham số Giá trị trung bình Vương quốc Anh (Bhatia Leighton 1993) Mỹ (Riolo cộng 1974) 32 Tổng chiều dài hàm Co-B Co-Pog Co-Gn Co-Me Chiều dài thân Go-B Go-Pog Go-Gn Go-Me Chiều cao cành lên Co-Go Ar-Go Nam Nữ Nam Nữ 1034 1165 1195 1175 973 1084 1104 1084 1175 1316 1345 1305 1104 1214 1244 1224 715 784 784 754 663 714 714 684 804 874 864 814 774 824 814 783 594 484 554 444 664 544 612 504 • Các vị trí mũi tên phân tích mối tương quan xương hàm với sọ trước, mặt phẳng dọc (or nasion perpendicular) vị trí mũi tên xương hàm • Nền sọ trước (SN): SNB: 79° ± 3° SN-Pog: 80° ± 3° SND: 76 –77° 33 Hình 25 So sánh hình A hình B, góc SNB giá trị nhau, góc SND thay đổi nhỏ, góc SN-Pog thay đổi lớn (Nguồn: Farhad B Naini Facial Aesthetics Concepts & Clinical Diagnosis the first edition 2011.)[3] Đường thẳng góc qua N: Điểm B phía sau 2-3 mm so với đường thẳng đường thẳng góc qua N (N-perpendicular) Hình 26 Đường thẳng góc nasion đường thẳng vng góc với mặt phẳng FH hay mặt phẳng ngang thực TrH kéo từ điểm Nasion xương xuống 34 (Nguồn: Farhad B Naini Facial Aesthetics Concepts & Clinical Diagnosis the first edition 2011.)[3] • Xương hàm trên: ANB: 3° ± 1° Hình 27 Góc ANB diễn tả khác hai góc SNA SNB, tương quan xương hàm phía trước xương hàm (Nguồn: Farhad B Naini Facial Aesthetics Concepts & Clinical Diagnosis the first edition 2011.)[3] Tỷ lệ cân xứng cành cao thân xương hàm Một xương hàm nhỏ thường có cân đối hợp lý cành cao thân xương Mặc dù chứng giảm sản xương hàm ảnh hưởng đến cành cao, thân ảnh hưởng đến hai, hội chứng ngắn xương hàm thường ngắn cành cao Phẫu thuật chỉnh xương sử dụng để kéo dài cành cao thân xương hai Kích thước sọ mặt 35 bệnh nhân có hội chứng sọ mặt đặc biệt khơng nằm khoảng biến thiên, sử dụng phân tích tỷ lệ thay so sánh với giá trị trung bình phương pháp tốt để đánh giá riêng vùng (cành cao thân xương hàm dưới), hướng phạm vi kéo dài Tỉ lệ chiều cao cành cao (Co-Go): chiều dài thân xương hàm (Go-Gn) 5:7 Tỉ lệ chiều dài xương hàm (ANS-PNS): chiều dài thân xương hàm (Go-Gn) 2:3 Tỉ lệ chiều dài sọ trước (SN) đến chiều dài thân xương hàm (Go-Gn) xấp xỉ 1:1 36 KẾT LUẬN Giải phẫu xương hàm hàm thay đổi theo tuổi, giới chủng tộc Mối tương quan xương hàm trên, xương hàm với cấu trúc sọ mặt đánh giá chủ yếu số phim xquang Việc đánh giá giá trị khác nằm phạm vi bình thường cho phép ta tìm giá trị tiêu biểu dân số Bác sĩ lâm sàng phải có kiến thức đầy đủ giải phẫu bình thường thay đổi phức hợp sọ - mặt để định hướng kế hoạch điều trị phục hình tỉ lệ bình thường sọ mặt TÀI LIỆU THAM KHẢO Browne T Religio Medici (1643) London: JH Nash, 1939 Simon P Fundamental Principles of a Systematic Diagnosis of Dental Anomalies Trans Lischer BE Boston: Stratford Co., 1926 Farhad B Naini Facial Aesthetics Concepts & Clinical Diagnosis the first edition 2011 Zide B, Grayson B, McCarthy JG Cephalometric analysis for upper and lower midface surgery: Part II Plast Reconstr Surg 1981; 68(6):961–8 McNamara JA Jr A method of cephalometric evaluation Am J Orthod 1984; 86: 449–69 Bhatia SN, Leighton BC A Manual of Facial Growth: A Computer Analysis of Longitudinal Cephalometric Growth Data Oxford: Oxford University Press, 1993 Riolo M, Moyers RE, McNamara J, Hunter WS An Atlas of Craniofacial Growth Ann Arbor, MI: University of Michigan Center for Human Growth and Development, 1974 Sassouni V A roentgenographic cephalometric analysis of cephalo-facio-dental relationships Am J Orthod 1955;41:735– 64 Moyers RE, van der Linden FPGM, Riolo ML, McNamara JA Jr Standards of Human Occlusal Development, Monograph 5, Craniofacial Growth Series Ann Arbor, MI: Center for Human Growth and Development, University of Michigan, 1976 10 Ricketts RM Perspectives in the clinical application of cephalom- etrics: the first fifty years Angle Orthod 1981;51(2):115–50 11 Riolo M, Moyers RE, McNamara J, Hunter WS An Atlas of Craniofacial Growth Ann Arbor, MI: University of Michigan Center for Human Growth and Development, 1974 12 Jarabak JR, Fizzell JA Technique and Treatment with Light-wire Edgewise Appliances St Louis, MO: CV Mosby, 1972 13 Björk A Prediction of mandibular growth rotation Am J Orthod 1969;55(6):585–99 ... nghiên cứu Giải phẫu xương hàm trên, xương hàm tương quan với sọ với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm giải phẫu xương hàm xương hàm mối tương quan xương hàm với sọ Giải phẫu xương hàm 1.1 Giải phẫu thông...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI =========== NGUYỄN LÊ HÙNG GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM TRÊN, XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ TƯƠNG QUAN VỚI NỀN SỌ Người hướng dẫn khoa học:... xương sọ mặt; mối liên quan giải phẫu cấu trúc quan trọng Xương hàm xương di động khối xương mặt, khớp với hố hàm xương thái dương tạo nên khớp thái dương - hàm Xương hàm gồm thân hình móng ngựa