BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VƯƠNG KIM NGÂN GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐỐN CHẤN THƯƠNG ỐNG TIÊU HÓA TRONG Ổ BỤNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VƯƠNG KIM NGÂN GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐỐN CHẤN THƯƠNG ỐNG TIÊU HÓA TRONG Ổ BỤNG Chuyên ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : NT 62720501 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS TS Nguyễn Duy Huề HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương nguyên nhân hàng đầu gây thương tật tử vong giới Việt Nam, đặc biệt nhóm đối tượng từ 12 tới 44 tuổi có xu hướng gia tăng Chấn thương bụng kín chiếm khoảng 10% trường hợp chấn thương đứng hàng thứ ba sau chấn thương sọ não chấn thương chi mức độ gây tử vong thương tật [1] Chấn thương bụng kín có hình thái đa dạng phức tạp bao gồm chấn thương tạng đặc, hay gặp chấn thương lách, chấn thương tạng rỗng, mạch máu, mạc treo… Chấn thương ống tiêu hóa mạc treo chiếm từ tới 5% trường hợp chấn thương bụng kín, 50% chấn thương ống tiêu hóa [1], [2] Chấn thương ống tiêu hóa mạc treo đặt thử thách chẩn đoán cho nhà lâm sàng bác sĩ chẩn đốn hình ảnh chấn thương ống tiêu hóa khơng thường gặp, dấu hiệu lâm sàng thường không rõ ràng bị che lấp bệnh cảnh chấn thương tạng khác dấu hiệu chẩn đốn hình ảnh thường khơng đặc hiệu, đa số dấu hiệu mang tính chất gợi ý [1], [3] Chẩn đốn khơng kịp thời chấn thương ống tiêu hóa chấn thương bụng kín tăng nguy gây viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết kéo dài thời gian điều trị bệnh nhân Trong 20 năm trở lại đây, đời phát triển máy cắt lớp vi tính đa dãy trở thành cơng cụ đắc lực chẩn đốn chấn thương ống tiêu hóa, cung cấp thơng tin dấu hiệu trực tiếp giãn tiếp tổn thương ống tiêu hóa tổn thương phối hợp bệnh cảnh nhiều tổn thương chấn thương bụng kín kèm chấn thương tạng đặc, chấn thương mạch máu, mạc treo hay tổn thương gãy xương… [3], [4] Trên giới, vai trò cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn chấn thương ống tiêu hóa trở thành chủ đề quan tâm nhiều nhà nghiên cứu bác sĩ chẩn đoán hình Nhiều nghiên cứu tiến hành bệnh nhân phẫu thuật chấn thương ống tiêu hóa cho thấy dấu hiệu dịch tự thâm nhiễm mỡ mạc treo hai dấu hiệu thường gặp nhất, dấu hiệu trực tiếp liên tục hay thuốc cản quang có độ đặc hiệu cao lại có độ nhậy thấp [3], [4], [5] Ở Việt Nam, nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính chẩn đốn chấn thương ống tiêu hóa cịn chưa nhiều dừng lại cắt lớp vi tính đơn dãy Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Giá trị cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn chấn thương ống tiêu hóa ổ bụng” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy chấn thương ống tiêu hóa ổ bụng Giá trị cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn chấn thương ống tiêu hóa ổ bụng Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu giải phẫu cắt lớp vi tính hệ thống ống tiêu hóa ổ bụng [1], [2], [6] 1.1.1 Giải phẫu giải phẫu cắt lớp vi tính dày - Vị trí giải phẫu dày - Cấu tạo thành phần giải phẫu dày - Liên quan giải phẫu 1.1.2 Giải phẫu giải phẫu cắt lớp vi tính ruột non - Tá tràng - Hỗng tràng - Hồi tràng - Cách phân biệt hỗng tràng hồi tràng CLVT 1.1.3 Giải phẫu giải phẫu cắt lớp vi tính ruột già - Manh tràng - Đại tràng - Trực tràng 1.2 Giải phẫu phúc mạc ổ phúc mạc [2], [7] 1.3 Bệnh học chấn thương ống tiêu hóa 1.3.1 Nguyên nhân chế chấn thương [1], [8] Tai nạn giao thông nguyên nhân phổ biến gây chấn thương ống tiêu hóa, nam hay gặp nữ Đa phần trường hợp chạy tốc độ qui định Có chế chấn thương ống tiêu hóa chế giằng xé, chế đè ép chế vỡ nhiều mảnh Cơ chế giằng xé thường gây tổn thương vùng góc Treitz, van hồi manh tràng đại tràng xích- ma Khi giảm tốc đột ngột thường gây tổn thương rãnh thành ruột mạc treo, đụng dập mạch máu Cơ chế đè ép thường xảy vị trí quai ruột hẹp quai ruột có kích thước lớn tác động lực bên hệ thống xương khớp, thường xảy trường hợp thắt dây an toàn qua bụng chấn thương va chạm bụng với chắn đường Cơ chế vỡ nhiều mảnh thường xảy tăng áp lực quai ruột, vài tác giả cho áp lực quai ruột tăng từ 120-140mmHg gây vỡ ống tiêu hóa 1.3.2 Lâm sàng chấn thương ống tiêu hóa [1] - Triệu chứng năng: • • • Buồn nơn nơn Đau bụng khu trú sau lan rộng tồn ổ bụng Tuy nhiên triệu chứng không đặc hiệu - Triệu chứng thực thể • • • • Xây xát, bầm tím đụng dập thành bụng Phản ừng thành bụng Cơ cứng thành bụng Cảm ứng phúc mạc 1.3.3 Cận lâm sàng [2] - Công thức máu 1.3.4 Các phương pháp thăm dị chẩn đốn chấn thương ống tiêu hóa [7], [9] - Chọc dị ổ bụng - Chọc rửa ổ bụng - Mổ nội soi thăm dị 10 1.3.5 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh áp dụng chấn thương ống tiêu hóa [1], [8], [10] 1.3.5.1 Chụp xquang bụng không chuẩn bị 1.3.5.2 Siêu âm 1.3.5.3 Chụp cộng hưởng từ 1.3.5.4 Chụp mạch máu 1.3.5.5 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng - Các dấu hiệu trực tiếp chấn thương ống tiêu hóa • Mất liên tục thành ống tiêu hóa: dấu hiệu có độ đặc hiệu cao, lên tới 100%, nhiên theo số nghiên cứu, độ nhạy khoảng 10% Tùy vào mức độ tổn thương mà chia đường rách OTH thành loại: + Đường rách nông: tổn thương rách không qua tất lớp OTH, rách một, hai, ba lớp không rách đến lớp niêm mạc, khơng có thơng thương lịng OTH ổ phúc mạc Theo Phạm Minh Thông Jeffrey M Brody tổn thương đường rách sâu nhận định phẫu thuật, khơng có phương tiện chẩn đốn hình ảnh phát đường rách nông + Đường rách sâu: đường rách qua tất lớp OTH, thơng thương lịng OTH ổ phúc mạc Trên CLVT nhìn thấy đường giảm tỉ trọng từ niêm mạc tới mạc, liên tục thành OTH, không ngấm thuốc sau tiêm 26 3.3 Dấu hiệu chấn thương ống tiêu hóa cắt lớp vi tính Bảng 3.4 Dấu hiệu chấn thương ống tiêu hóa cắt lớp vi tính Dấu hiệu Số bệnh nhân Dấu hiệu Mất liên tục thành OTH trực tiếp Thốt thuốc cản quang ngồi lòng mạch Tụ máu thành OTH Đụng dập thành OTH Dày thành OTH Dấu hiệu Dịch tự ổ bụng, khoang sau gợi ý phúc mạc Khí tự ổ bụng, khoang sau phúc mạc Thâm nhiễm tổ chức mỡ mạc treo Thiếu máu thành OTH Thoát thuốc cản quang ngồi thành OTH Khơng có dấu hiệu Tỷ lệ % 27 3.4 Giá trị cắt lớp vi tính chẩn đốn chấn thương ống tiêu hóa 3.4.1 Giá trị dấu hiệu liên tục ống tiêu hóa Bảng 3.5 Giá trị dấu hiệu liên tục thành ống tiêu hóa Mất liên tục thành ống tiêu hóa Số bệnh nhân Trước mổ Sau mổ Tỷ lệ % Trước mổ Sau mổ Có Khơng Nhận xét: Se, Sp, Acc, PPV, NPV, Κ 3.4.2 Giá trị dấu hiệu thoát thuốc cản quang ngồi lịng mạch Bảng 3.6 Giá trị dấu hiệu thuốc cản quang ngồi lịng mạch Thốt thuốc cản Số bệnh nhân quang ngồi lịng Trước mổ Sau mổ mạch Có Khơng Nhận xét: Se, Sp, Acc, PPV, NPV, Κ Tỷ lệ % Trước mổ Sau mổ 3.4.3 Giá trị dấu hiệu tụ máu thành ống tiêu hóa Bảng 3.7 Giá trị dấu hiệu tụ máu thành ống tiêu hóa Tụ máu thành ống tiêu hóa Số bệnh nhân Trước mổ Có Khơng Nhận xét: Se, Sp, Acc, PPV, NPV, Κ Sau mổ Tỷ lệ % Trước mổ Sau mổ 28 3.4.4 Giá trị dấu hiệu đụng dập thành ống tiêu hóa Bảng 3.8 Giá trị dấu hiệu đụng dập thành ống tiêu hóa Đụng dập thành ống tiêu hóa Số bệnh nhân Trước mổ Sau mổ Tỷ lệ % Trước mổ Sau mổ Có Khơng Nhận xét: Se, Sp, Acc, PPV, NPV, Κ 3.4.5 Giá trị dấu hiệu dày thành ống tiêu hóa Bảng 3.9 Giá trị dấu hiệu dày thành ống tiêu hóa CLVT Số bệnh nhân Sau phẫu thuật Tỷ lệ % Dày thành khu trú Dày thành Nhận xét: Se, Sp, Acc, PPV, NPV, Κ Số bệnh nhân có tổn thương Số bệnh nhân khơng có tổn thương 29 3.4.6 Giá trị dấu hiệu dịch tự ổ bụng và/ khoang sau phúc mạc Bảng 3.10 Giá trị dấu hiệu dịch tự ổ bụng và/hoặc khoang sau phúc mac Sau mổ Có chấn thương OTH CLVT Có Khơng Tổng Khơng chấn thương OTH Tổng Nhận xét: Se, Sp, Acc, PPV, NPV, Κ 3.4.7 Giá trị dấu hiệu khí tự ổ bụng và/ khoang sau phúc mạc Bảng 3.11 Giá trị dấu hiệu khí tự ổ bụng và/hoặc khoang sau phúc mac CLVT Sau mổ Có chấn thương OTH Có Khơng Tổng Nhận xét: Se, Sp, Acc, PPV, NPV, Κ Không chấn thương OTH Tổng 30 3.4.8 Giá trị dấu hiệu thoát thuốc cản quang ngồi thành ống tiêu hóa Bảng 3.12 Giá trị dấu hiệu thoát thuốc cản quang ngồi thành óng tiêu hóa Sau mổ Có chấn thương OTH CLVT Có Khơng Tổng Nhận xét: Se, Sp, Acc, PPV, NPV, Κ Không chấn thương OTH Tổng 3.4.9 Giá trị dấu hiệu thâm nhiễm mỡ mạc treo Bảng 3.13 Giá trị dấu hiệu thâm nhiễm mỡ mạc treo CLVT Sau mổ Có chấn thương OTH Khơng chấn thương OTH Tổng Có Khơng Tổng Nhận xét: Se, Sp, Acc, PPV, NPV, Κ 3.4.10 Giá trị dấu hiệu thiếu máu thành ống tiêu hóa Bảng 3.14 Giá trị dấu hiệu thiếu máu thành ống tiêu hóa Sau mổ Có chấn thương OTH CLVT Có Khơng Tổng Nhận xét: Se, Sp, Acc, PPV, NPV, Κ Không chấn thương OTH Tổng 3.3.11 Thang điểm BIPS chẩn đoán chấn thương ống tiêu hóa Bảng 3.15 Thang điểm BIPS chấn thương ống tiêu hóa Có chấn thương OTH sau mổ điểm Khơng có chấn thương OTH sau mổ 31 2-3 điểm Nhận xét: 3.3.12 Giá trị cắt lớp vi tính chẩn đốn mức độ chấn thương ống tiêu hóa Bảng 3.16 Giá trị CLVT chẩn đốn mức độ chấn thương OTH Phẫu Khơng thuật thấy Độ I Độ II Độ III Độ IV CLVT Không thấy Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng Nhận xét: Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN Độ V Tổng số TÀI LIỆU THAM KHẢO Bates D.D.B., Wasserman M., Malek A et al (2017) Multidetector CT of Surgically Proven Blunt Bowel and Mesenteric Injury Radiogr Rev Publ Radiol Soc N Am Inc, 37(2), 613–625 Scaglione M., de Lutio di Castelguidone E., Scialpi M et al (2004) Blunt trauma to the gastrointestinal tract and mesentery: is there a role for helical CT in the decision-making process? Eur J Radiol, 50(1), 67–73 CT imaging signs of surgically proven bowel trauma - PubMed - NCBI , accessed: 17/06/2018 CT of Blunt Trauma Bowel and Mesenteric Injury: Typical Findings and Pitfalls in Diagnosis | RadioGraphics , accessed: 17/06/2018 Evaluation of Bowel and Mesenteric Blunt Trauma with Multidetector CT | RadioGraphics , accessed: 17/06/2018 Pinto A., Magliocca M., Grassi R et al (2001) [Role of computerized tomography in the diagnosis of peritoneo-intestinal lesions resulting from closed trauma Experience at emergency departments] Radiol Med (Torino), 101(3), 177–182 Vũ Thị Kim Thoa (2009) Nghiên cứu giá trị cắt lớp tính chẩn đốn chấn thương ống tiêu hóa McNutt M.K., Chinapuvvula N.R., Beckmann N.M et al (2015) Early surgical intervention for blunt bowel injury: the Bowel Injury Prediction Score (BIPS) J Trauma Acute Care Surg, 78(1), 105–111 The Radiology Assistant : Acute Abdomen - Role of CT in Trauma , accessed: 19/06/2018 10 Walker M.L (2013) Bowel injury Minerva Chir, 68(3), 233–240 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ: Họ Tên: Tuổi: Giới: TNSH □ Khác □ Nguyên nhân chấn thương TNGT □ TNLĐ □ Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Buồn nôn, nôn Đau bụng Bầm tím, xây xát da thành bụng Bụng chướng Co cứng thành bụng Phản ứng thành bụng Cảm ứng phúc mạc Bệnh cảnh sốc đa chấn thương Triệu chứng khác Vị trí chấn thương ống tiêu hóa Trên CLVT Dạ dày Tá tràng Hỗng tràng Hồi tràng Manh tràng Đại tràng Chấn thương tạng khác kèm theo Chấn thương tạng Lách Gan Thận Tụy Sau phẫu thuật Bàng quang Khác ổ bụng Khác ổ bụng Số lượng bạch cầu: < 17G/L □ ≥ 17 G/L □ Dấu hiệu chấn thương OTH CLVT Dấu hiệu trực tiếp Dấu hiệu gợi ý Dấu hiệu Mất liên tục thành OTH Thoát thuốc cản quang ngồi lịng mạch Tụ máu thành OTH Đụng dập thành OTH Dày thành OTH Dịch tự ổ bụng, khoang sau phúc mạc Khí tự ổ bụng, khoang sau phúc mạc Thâm nhiễm tổ chức mỡ mạc treo Thiếu máu thành OTH Thoát thuốc cản quang thành OTH ... ống tiêu hóa ổ bụng? ?? với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy chấn thương ống tiêu hóa ổ bụng Giá trị cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn chấn thương ống tiêu hóa ổ bụng. .. cứu giá trị cắt lớp vi tính chẩn đốn chấn thương ống tiêu hóa cịn chưa nhiều dừng lại cắt lớp vi tính đơn dãy Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: ? ?Giá trị cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn chấn thương. .. 3.4 Giá trị cắt lớp vi tính chẩn đốn chấn thương ống tiêu hóa 3.4.1 Giá trị dấu hiệu liên tục ống tiêu hóa Bảng 3.5 Giá trị dấu hiệu liên tục thành ống tiêu hóa Mất liên tục thành ống tiêu hóa Số