SỞ Y TẾ BẮC NINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN LƯƠNG TÀI PHẠM THỊ HIẾN ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH VÀ ĐẶC ĐIỂM SỎI TIẾT NIỆU QUA SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA LƯƠNG TÀI NĂM 2017 ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Bắc Ninh, năm 2018 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý thường gặp Sỏi tiết niệu đại đa số hình thành thận, sau theo dòng nước tiểu xuống khu trú vị trí đường tiết niệu Sỏi tiết niệu thường có triệu chứng lâm sàng sỏi di chuyển gây tổn thương sớm đường tiết niệu Ngược lại, sỏi đài thận đài thận sỏi san hô diễn biến âm thầm sỏi thận lớn, phát tình cờ sêu âm [1] Vì nhiều trường hợp bệnh nhân đến bệnh viện giai đoạn muộn, có biến chứng Hiện nay, có nhiều phương thức điều trị sỏi tiết niệu, kết hợp vừa nội khoa ngoại khoa nhiều biện pháp tùy thuộc vào chất sỏi biến chứng sỏi gây nên Tuy nhiên việc loại bỏ sỏi khỏi hệ tiết niệu thường khơng khó vấn đề phòng ngừa tái phát sỏi phức tạp chế hình thành sỏi tiết niệu chưa xác định rõ ràng[2] Vì vậy, sỏi hệ tiết niệu việc chẩn đoán loại bỏ sỏi kịp thời chưa đủ mà cần phải có chiến lược dự phòng theo dõi lâu dài đề phòng ngừa sỏi phát sinh tái phát Xác định tỷ lệ mắc sỏi hệ tiết niệu yếu tố liên quan vấn đề quan trọng cần thiết giúp nhà chun mơn có nhìn tổng thể bệnh, có chiến lược phòng ngừa, giúp cho người dân có kiến thức cần thiết loại bệnh với ngành chức phối hợp phòng ngừa bệnh hiệu Xuất phát từ thực tế đó, tơi thực đề tài : “Đánh giá tình hình đặc điểm sỏi tiết niệu qua siêu âm bệnh viện Đa Khoa Lương Tài năm 2017” nhằm: Xác định tỉ lệ mặc sỏi tiết niệu số bệnh nhân đến siêu âm bệnh viện Tìm hiểu đặc điểm sỏi tiết niệu siêu âm đối tượng nghiên cứu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Giải phẫu sinh lý hệ tiết niệu 1.1.1 Giải phẫu hệ tiết niệu Hệ tiết niệu gồm: thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo  Thận • Hình thể ngồi thận - Bình thường thể có thận hình hạt đậu có mặt : Mặt trước lồi, mặt sau phẳng Bờ có vùng lõm sâu vùng rốn thận Bờ lồi Bề mặt thận trơn láng nhờ bao bọc mỏng gọi vỏ thận - Kích thước thận : Dài 12cm, rộng 6cm, dày 3cm - Trọng lượng thận: Trung bình khoảng 150 gram nam giới Ở nữ trọng lượng thận nhỏ chút ít, khoảng 130 gram - Vị trí: Thận nằm sau phúc mạc, hai bên cột sống, phía trước thắt lưng, ngang mức đốt sống từ T12 đến L3 • Hình thể thận - Xoang thận: Thành xoang thận có nhiều chỗ lồi lõm Những chỗ lồi hình nón gọi nhú thận, chỗ lõm úp vào nhú thận gọi đài thận nhỏ Mỗi thận có – 14 đài thận nhỏ xếp thành lớp trước sau tập trung thành – nhóm đài lớn xếp theo bình diện đứng Các đài lớn quy tụ lại thành túi chung gọi bể thận - Nhu mô thận gồm hai phần : Vùng vỏ ngoài, vùng tủy bao quanh xoang thận Cầu thận nằm chủ yếu vùng vỏ thận, ống thận chủ yếu nằm sâu vào tủy thân Tháp Malpighi tạo ống góp tạo thành khối hình nón mà đỉnh quay phía xoang thận, đáy hướng phía vỏ thận [3]  Niệu quản Niệu quản nối bể thận với bàng quang dài khoảng 25cm, rộng khoảng 3-5cm Niệu quản có chỗ hẹp sinh lý (1) chố nối bể thận – niệu quản; (2) Chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu; (3) Đoạn niệu quản chạy thành bàng quang Vì sỏi từ thận rơi xuống thường kẹt lại chỗ hẹp niệu quản nói  Bàng Quang Bàng quang nhận nước tiểu từ hai thận xuống qua hai đường niệu quản Dung tích bàng quang trung bình từ 250 – 350ml Tuy nhiên bàng quang chứa tới 500ml mà không căng  Niệu đạo Niệu đạo đường ống dẫn nước tiểu từ bàng quang Ở nữ, niệu đạo ngắn khoảng 4cm, dễ nhiễm trùng ngược dòng vào bàng quang 1.1.2 Chức sinh lý thận Các chức sinh lý thận thực thông qua chế chủ yếu: - Lọc máu cầu thận - Hấp thu tiết ống thận - Sản xuất số chất trung gian như: Renin, Erythropoietin, Calcitonin, Prostaglandin Như thận có chức ngoại tiết nội tiết Các chức thận : - Tạo nước tiểu qua trì định nội mơ, quan trọng cân nước chất điện giải, đồng thời đào thải sản phẩm giáng hóa thể : ure, creatinin, axit uric… Qua nước tiểu thận đào thải chất độc nội sinh ngoại sinh - Điều hòa huyết áp chủ yếu thông qua hệ thống Renin – Angiotensin aldosteron - Điều hòa khối lượng hồng cầu thơng qua sản xuất Erythropoietin - Điều hòa chuyển hóa canxi thông qua sản xuất 1,25 dihydroxy – calciferol (1,25 D3) tức calcitrion - Ngồi thận tham gia điều hòa chuyển hóa khác thơng qua phân giải giáng hóa số chất : insulin, glucagon, parathyoriod, calcitoin, beta micro globulin[3],[4] 1.2.Sỏi thận phân loại 1.2.1 Sỏi thận Sỏi thận tượng chất khoáng nước tiểu lắng đọng lại thận, lâu ngày kết lại tạo thảnh sỏi Sỏi thận nguyên nhân phổ biến dẫn đến suy thận Sỏi thận hình thành lượng nước tiểu q hay nồng độ chất khống nước tiểu tăng cao, lắng đọng lại thận, lâu ngày kết lại tạo thành sỏi[5] Nếu sỏi thận nhỏ, sỏi tự đẩy theo đường nước tiểu Nhưng sỏi lớn, viên sỏi di chuyển, cọ xát vào đường niệu gây đau lưng, tiểu máu Nếu sỏi thận bị kẹt cuống đài thận, gây bế tắc, làm giãn nở tạo áp lực tác động lên dây thần kinh thận vỏ thận gây đau quặn thận… Sỏi làm tắc nghẽn đường tiểu, tồn đọng nước tiểu, gây viêm nhiễm lâu ngày dẫn đến xơ hóa đường tiểu giảm chức co bóp đường tiểu gây nên lỗ rò bàng quang, niệu quản [4] Những bệnh nhân bị sỏi thận không chữa trị sớm kịp thời có nguy bị suy thận 1.2.2 Phân loại sỏi thân  Sỏi canxi Ngun nhân tình trạng nước tiểu bị bão hòa muối canxi tăng hấp thu canxi ruột tái hấp thu canxi ống thận Xét nghiệm nước tiểu thấy canxi niệu tăng cao Bình thường thận đào thải khoảng 300 mg canxi qua nước tiểu ngày, trường hợp nước tiểu bị bão hòa muối canxi, lượng canxi đào thải qua nước tiểu tăng lên 800 – 1000 mg/24h với chế độ ăn bình thường[16] Nguyên nhân thứ hai giảm citrat niêu Citrat niệu có tác dụng ức chế kết tinh muối canxi Khi có toan máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, hạ kali máu citrat niệu thường giảm Khi thiếu citrat, nước tiểu bão hòa muối canxi tạo điều kiện kết tinh sỏi [17] Nguyên nhân thứ ba nước tiểu bão hòa oxalat Thức ăn chứa nhiều oxalat ngộ độc vitamin C dẫn đến tình trạng Những người viêm ruột, cắt phần ruột non, thường thấy tăng oxalat niệu có sỏi oxalat Những người có rối loạn hệ thống men chuyển hóa gan di truyền gây tăng xuất acid oxalic để tạo thành oxalat dễ có sỏi oxalat [3]  Sỏi acid uric Bình thường sỏi acid uric lọc qua cầu thận tái hấp thu ống lượn xa với số lượng 400mg/24h phần đào thải Axit uric tiết nước tiểu dạng : Axit uric không tan nước tiểu muối urat dễ hòa tan nước Ở pH = 5, nước tiểu bão hòa 60mg acid uric; pH = nước tiểu bảo hòa 220mg acid uric Sỏi acid uric xuất chuyển hòa purin tăng chế độ ăn, nội sinh pH nước tiểu < 5,3 Khi pH hạ, acid uric hòa tan kết tủa , urat dễ hòa tan lại giảm rõ rệt [3]  Sỏi struvite Sỏi struvite tạo thành nhiễm khuẩn lâu dài đường tiết niệu, vi khuẩn giải phóng men urease, men phân giải ure làm tổng hợp ammoniac nước tiểu giảm, dẫn tới làm giảm hòa tan struvit ( MgNH 4PO46H2O) tạo điều kiện hình thành sỏi[3]  Sỏi Cystine Bệnh gen lặn nằm nhánh nhiễm sắc thể 14 Sỏi Cystine xuất bệnh nhân đái Cystine, kiểu gen đồng hợp tử rối loạn vận chuyển Cystine ống thận niêm mạc [3]  Sỏi hỗn hợp Thông thường sỏi hỗn hợp nên đa số sỏi cản quang, lúc đầu sỏi sỏi không cản quang (sỏi acid uric) cản quang (sỏi strucvit), sau thấy lắng đọng thêm thành phần khác, đặc biệt calci nên dễ dàng phát qua phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị[3] 1.3.Yếu tố nguy sỏi thận Các yếu tố nguy sỏi thận đa yếu tố, yếu tố mơi trường di truyền góp phần vào phát triển sinh bệnh Theo thống kê tổ chức Y tế Thế giới 80% mắc bệnh sỏi thận sỏi canxi, 20% lại sỏi acid uric, sỏi Struvite sỏi cystine[18],[19],[20] 1.3.1 Yếu tố nội sinh • Tuổi Sỏi thận bệnh xảy lứa tuổi Nhóm tuổi từ 40 tuổi trở lên có nguy mắc sỏi thận cao Ở giai đoạn trước 20 tuổi sỏi thận bệnh tương đối gặp Theo nghiên cứu sau tuổi 30 số lượng sỏi hình thành liên tục tăng nhanh nam giới phụ nữ hình thành sỏi nằm khoảng từ 60 đến 69 tuổi[21] • Giới Sỏi thận thường gặp nam giới trưởng thành nhiều phụ nữ trưởng thành Tại Mỹ, có khoảng 12% nam 7% nữ bị sỏi thận giai đoạn đời Nam giới bị ảnh hưởng sức khỏe sỏi thận nhiều phụ nữ[22] • Di truyền Tiền sử gia đình bị sỏi thận yếu tố nguy hình thành sỏi thận Sỏi thận gặp tất chủng tộc thường gặp người châu Á châu Âu người Mỹ gốc, người Châu Phi hay người Mỹ gốc Phi Một nghiên cứu gần Việt Nam đề xuất thành phần di truyền ước tính gây guy sỏi thận lên đến 56%[23] • Các số nhân trắc Các số nhân trắc Body Mass Index ( BMI ) trọng lượng có mối liên hệ chặt chẽ với hình thành sỏi thân[24] Nghiên cứu báo cáo cho thấy số BMI cao trọng lượng lớn làm giảm độ pH nước tiểu qua đóng vai trò quan trọng q trình hình thành sỏi [25],[26] • Các dị dạng bẩm sinh Các dị dạng thường gặp : Hẹp chỗ nối niệu quản bể thận, phùng to niệu quản, niệu quản đôi… nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi ứ đọng nước tiểu nhiễm khuẩn[28] 1.3.2 Yếu tố ngoại sinh • Địa lý, khí hậu Mối liên quan yếu tố địa dư, khí hậy với nguy mắc bệnh sỏi thận phức tạp Khí hậu nóng ẩm theo mùa làm tăng tỷ lệ mặc bệnh sỏi tiêt niệu tượng nước nhiều Theo nghiên cứu Curhan cộng sự, nghiên cứu vùng đông bắc nước Mỹ ( 2007) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao xảy vào tháng 7,8,9 nhiệt độ lên cao Thời gian cao điểm thời tiết nắng nóng, lúc có nhiều người chẩn đốn sỏi thận so với thời điểm khác trông năm[28] Sự lắng đọng kết tủa dần sỏi xảy qua thời gian dài khơng riêng mùa nóng Tuy nhiên, vào mùa này, lượng nước qua qua đường mồ nhiều, thể có khuynh hướng thiếu nước, nước tiểu đậm đặc nên dễ có khuynh hướng tạo sỏi phat triển viên sỏi nhỏ Hơn sỏi thận bệnh có đến 50% số người bị tái phát nên nguy tái lại mùa tăng nhanh chóng Một tỷ lệ cao bệnh sỏi thận tìm thấy vùng khí hậu nóng, khơ núi khu vực sa mạc[29] • Chế độ ăn uống sử dụng thực phẩm Sỏi thận hình thành có giảm sút thể tích nước tiểu có gia tăng chất hình thành sỏi nước tiểu Do đó, nước giảm lượng nước ăn uống hay luyện tập thể thao tích cực mà khơng bổ sung đầy đủ lượng làm gia tăng nguy hình thành sỏi thận Tiêu thụ < 1200 ml / ngày làm tăng nguy hình thành sỏi thận Uống nhiều nước làm loãng nước tiểu, làm thay đổi hoạt động ion giúp ngăn cản hình thành sỏi.[30] • Nguồn nước Ở nước ta có ba nguồn nước người dân sử dụng : nguồn nước từ sông hồ, giếng khoan; nguồn ngước mưa nước qua xử lý nhà máy Nước mặt thường khơng có độ cứng cao nước ngầm, Nước cứng nước mà thành phần nước có góp mặt muối Ca Mg nước mức tiêu chuẩn cho phép gây ảnh hưởng đến 10 sức khỏe chất lượng sống, làm tăng nguy mắc bệnh sỏi thận trình lắng đọng muối[22] • Các bệnh liên quan Mối quan hệ sỏi thận số bênh béo phì, tăng huyết áp… Đã nhiều nhà khoa học nghiên cứu Những bệnh có khả làm tăng nguy tiến triển sỏi thận[31],[32] Bệnh mạn tính tiểu đường, tăng huyết áp liên quan đến việc tăng nguy sỏi thận Bệnh viêm ruột, ruột nhân tạo, phẫu thuật hậu môn nhân tạo làm tăng nguy sỏi thân [33],[34] 1.4.Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng sỏi tiết niệu[6] 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng - Đau triệu chứng hay gặp sỏi tiết niệu sỏi di chuyển gây tắc nghẽn Cơn đau điển hình thường dội, gọi đau quặn thận, khởi phát từ điểm niệu quản, lan dọc đường niệu quản xuống Ngoài gặp đau hơng lưng (sỏi thận), đau vùng xương mu (sỏi bàng quang) - Đái máu đại thể vi thể - Dấu hiệu nhiễm trùng sốt, đái buốt, đái rắt, đái mủ Tuy nhiên gặp đái mủ vơ khuẩn sỏi kích thích chỗ - Dấu hiệu tắc nghẽn đái buốt, đái rắt, đái khó, đái ngắt qng, bí đái; thận to ứ nước, ứ mủ - Khám có thẩ thấy thận to - Vỗ hơng lưng đau 1.4.2 Cận lâm sàng Nhằm mục đích chẩn đốn xác định sỏi, chẩn đoán biến chứng sỏi gây tìm nguyên nhân thuận lợi gây sỏi 1.4.2.1.Siêu âm hệ tiết niệu - Kể từ Siêu âm áp dụng chẩn đoán y học, có bước tiến nhảy vọt kỹ thuật, phương tiện SA phương tiện áp dụng nhiều chẩn đốn sỏi tiết niệu phương pháp đơn giản, không xâm nhập, hiệu chẩn đốn xác cao có nhiều ưu điểm 16 Cuối kỷ 19 đầu kỷ 20 kỹ thuật chụp XQ chụp UIV đời bước ngoặt cho việc chẩn đoán điều trị sỏi tiết niệu Năm 1958, JM.Brisset M-Charton nghiên cứu lấy sỏi niệu quản qua nội soi niệu đạo Năm 1989, Akortakopalos báo cáo lấy sỏi niệu quản cho 1000 bệnh nhân nhận thấy kêt qua tốt Năm 1991, G.Faure nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản tán sỏi thể 1.7.2 Tại Việt Nam Bệnh tiết niệu nói chung sỏi tiết niệu nói riêng Việt Nam nghiên cứu từ lâu Các trung tâm y tế lớn Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Quân Y 108, Bệnh viện Chợ Rẫy có nhiều nghiên cứu thành phần, chẩn đốn điều trị sỏi tiết niệu Một số cơng trình nghiên cứu sỏi tiết niệu Nghiên cứu Nguyễn Quang Cử (năm 1972) tình hình bệnh sỏi tiết niệu vùng núi đá thấy có ảnh hưởng nguồn nước dùng chứa nhiều hợp chất canxi bắt nguồn từ dãy núi đá vôi chảy xuống với tỉ lệ mắc sỏi 7,14 % [11] Tác giả Trần Đức Hòe nghiên cứu lâm sàng thái độ xử trí 65 trường hợp sỏi san hô năm 1994[12] Tác giả Nguyễn Hải Thúy nhận xét thành phần sinh học nước tiểu bệnh nhân bị sỏi đường tiết niệu Bệnh viện Trung ương Huế (1992 – 1993)[13] Nguyễn Thị Loan nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân sỏi tiết niệu khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai [14]nhận thấy 90% bệnh nhân biểu lâm sàng sỏi tiết niệu 10% bệnh nhân phát tình cờ qua siêu âm, biểu hay gặp sỏi tiết niệu đau hông lưng chiếm 54% Nghiên cứu tác giả Đỗ Gia Tuyển năm 2012 tỷ lệ mặc sỏi tiết niệu số biến chứng sỏi gây nên khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện 17 Bạch Mai cho thấy tỉ lệ sỏi tết niệu vào điều trị nội trú 10,1 % tỷ lệ suy thận mạn sỏi chiếm 77%[15] 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên đến khám Bệnh Viện Đa Khoa Lương Tài từ tháng 05/2017 đến 12/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chon bệnh nhân Những bệnh nhân đến siêu âm ổ bụng bệnh viện Từ 18 tuổi trở lên 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân 18 tuổi Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mấu nghiên cứu Chọn cỡ mẫu thuận tiện 2.2.3 Công cụ nghiên cứu thu thập số liệu - Quá trình thu thập số liệu : Được tiến hành theo sơ đồ nghiên cứu Số liệu thông tin bệnh nhân thu thập theo mẫu bệnh án thống - Các nội dung nghiên cứu Bệnh đến khám siêu âm ổ bụng, hỏi tiền sử bệnh lý mãn tính, thống kê thơng tin nhân trắc học Kết siêu âm thống kê theo vị trí sỏi • Kỹ thuật siêu âm + Máy siêu âm: Aloka Prosound alpha với thông số : đầu dò điều khiển điện tử dạng mặt lồi tần số 3.5 MHz Độ sâu 230mm + Cách đọc o Dấu hiệu trực tiếp 19 Các viên sỏi với kích thước trung bình lớn phát dễ dàng siêu âm dự tăng hình vòng cung bề mặt sỏi hình bóng cản âm hình nón Trên hình ảnh đo kích thước bề mặt sỏi Những viên sỏi nhỏ: Có thể thấy hình tăng âm viên sỏi, khó phát hơn, khơng có tình trạng giãn ứ dịch hệ thống đài bể thận Xác định sỏi dựa vào có mặt bóng cản o Dấu hiệu gián tiếp Xác định sỏi niệu quản dựa tình trạng giãn ứ dịch hệ thống đài bể thận niệu quản trước vị trí sỏi gây chèn tắc (dấu hiệu có thẻ có ngun nhân khác khơng phải sỏi) Bình thường: đài bể thận không ứ dịch, chiều rộng nhu mô thận dày 1cm chiều rộng nhu mô thận / chiều rộng xoang thận = 1,5 2.2.4 Phương pháp sử lý số liệu Số liệu nghiên cứu xử lý phân tích máy tính sử dụng phần mềm SPSS Các phương pháp thống kê sử dụng bao gồm: Thống kê mơ tả: Trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, nhỏ So sánh hai trung bình, nhiều trung bình, sử dụng T- test, ANOVA test p