BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN MINH HÀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÙNG GĨC TIỀN PHỊNG CHUN ĐỀ TIÊN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= TRẦN MINH HÀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÙNG GÓC TIỀN PHÒNG Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Huy Cho đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc laser điều trị glơcơm góc mở nguyên phát Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 62720157 CHUYÊN ĐỀ TIÊN SĨ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA GĨC TIỀN PHỊNG VÀ VÙNG BÈ GIÁC CỦNG MẠC 1.1 Đặc điểm giải phẫu góc tiền phòng .2 1.1.1 Vòng Schwalbe 1.1.2 Vùng bè 1.1.3 Ống Schlemm 1.1.4 Cựa củng mạc 1.1.5 Dải thể mi .7 1.2 Vị trí kháng lưu bình thường .8 1.3 Hình ảnh góc tiền phòng soi góc II ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CỦA THỦY DỊCH VÀ SỰ THỐT THỦY DỊCH QUA VÙNG GĨC TIỀN PHỊNG 11 2.1 Sự hình thành thủy dịch 11 2.2 Sự lưu thông thủy dịch .12 2.3 Cơ chế điều hòa q trình thủy dịch .14 2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến trình thoát thủy dịch .16 III THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU GĨC TIỀN PHỊNG VÀ ĐƯỜNG THỐT THỦY DỊCH TRÊN MẮT BỊ GLƠCƠM GĨC MỞ NGUN PHÁT 20 3.1 Thay đổi giải phẫu mắt bị glơcơm góc mở ngun phát 20 3.2 Những thay đổi đường thủy dịch mắt bị glơcơm góc mở nguyên phát .26 KÊT LUẬN 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1: Cấu trúc giải phẫu vùng góc tiền phòng Hình 2: Vùng bè giác củng mạc Hình 3: Hình ảnh chiều ống Schlemm vùng bè cạnh ống Lớp nội mơ hình nón lót thành ống Schlemm sát với vùng bè .6 Hình 4: Cấu trúc bình thường góc tiền phòng soi góc .9 Hình 5: Các đường thoát thủy dịch .12 Hình 6: A: Mắt bình thường, B: Mắt bị glơcơm góc mở ngun phát Cựa củng mạc (SS) mắt bị glôcôm ngắn rõ rệt so với mắt thường Kích thước cựa củng mạc nhỏ có ý nghĩa mắt bị glơcơm góc mở ngun phát 20 Hình Hình ảnh vùng bè bình thường bệnh lý x 500 lần .24 Hình Hình ảnh vùng bè bình thường bệnh lý x 3000 lần .25 ĐẶT VẤN ĐỀ Góc tiền phòng nơi nối tiếp giác củng mạc phía trước, mống mắt thể mi phía sau (còn gọi góc mống mắt giác mạc) Đây đường lưu thơng thủy dịch khỏi nhãn cầu Chính thay đổi bất thường giải phẫu sinh lý vùng góc tiền phòng ngun nhân dẫn đến tăng trở lưu thủy dịch, giảm thoát thủy dịch qua vùng gây tăng nhãn áp Nhãn áp cao lại yếu tố nguy hàng đầu dẫn tới bệnh glơcơm góc mở ngun phát gây tiến triển tổn thương thị thần kinh bệnh glơcơm Góc tiền phòng nơi tác động hầu hết phương pháp điều trị glôcôm Các loại thuốc tra hạ nhãn áp tác dụng vào vùng bè thể mi để mở lỗ vùng bè giúp tăng thoát thủy dịch Laser Argon tạo hình vùng bè dùng lượng nhiệt chiếu vào vùng bè để gây tổn thương dạng lỗ vùng bè, giúp thủy dịch thoát dễ dàng Laser tạo hình vùng bè chọn lọc tác động vào tế bào sắc tố vùng bè, kích thích q trình thực bào q trình sinh hóa nhằm dọn dẹp đổi tế bào bệnh lý vùng bè, giúp phục hồi chức thoát thủy dịch Các phẫu thuật lỗ rõ tác động trực tiếp vào cấu trúc góc tiền phòng nhằm tạo đường thoát thủy dịch trực tiếp từ tiền phòng khoang kết mạc Có thể nói góc tiền phòng có vai trò vơ quan trọng việc giúp bác sĩ nhãn khoa hiểu rõ chế bệnh sinh bệnh glơcơm góc mở ngun phát từ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Do đó, để tìm hiểu rõ giải phẫu sinh lý lúc bình thường bệnh lý vùng góc tiền phòng, chúng tơi thực chuyên đề: Giải phẫu sinh lý vùng góc tiền phòng I ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA GĨC TIỀN PHỊNG VÀ VÙNG BÈ GIÁC CỦNG MẠC 1.1 Đặc điểm giải phẫu góc tiền phòng Tiền phòng khoang giới hạn phía trước giác mạc, phía sau mống mắt thể thủy tinh Tiền phòng sâu trung tâm hẹp dần phía chu biên, bên chứa đầy thủy dịch Góc tiền phòng nơi nối tiếp giác củng mạc phía trước, mống mắt thể mi phía sau (còn gọi góc mống mắt giác mạc) Đỉnh góc dải thể mi tạo phần trước nhu mô thể mi Phần khơng che phủ nội mơ phần có khả thấm thủy dịch tạo nên đường lưu thông màng bồ đào – củng mạc Đây đường lưu thơng thủy dịch khỏi nhãn cầu Các thành phần góc tiền phòng bao gồm: - Vòng Schwalbe - Vùng bè giác củng mạc - Ống Schlemm - Cựa củng mạc - Dải thể mi Hình 1: Cấu trúc giải phẫu vùng góc tiền phòng 1.1.1 Vòng Schwalbe Vòng Schwalbe giới hạn trước góc tiền phòng, nơi màng Descemet mỏng dần kết thúc Khi soi góc thấy đường nhơ lên, hình thảnh sợi bè màng bồ đào bám vào nhu mơ vùng rìa Đây nơi chuyển tiếp tế bào nội mô giác mạc tế bào vùng bè 1.1.2 Vùng bè (Trabecular Meshwork) Vùng bè dải hình lăng trụ tam giác, nằm chiều sâu rìa củng – giác mạc, nối vòng Schwalbe phía trước với cựa củng mạc đoạn nối mống mắt thể mi phía sau Mặt ngồi vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm mặt giới hạn tiền phòng Vùng bè gồm ba phần có cấu trúc chức khác nhau, từ là: bè màng bồ đào, bè giác – củng mạc (nối với cựa củng mạc) bè cạnh ống Schlemm (gần sát với lớp tế bào nội mô ống Schlemm vùng giàu tế bào nhất) Các lỗ vùng bè lớp bên kích thước nhỏ Trong khoảng gian bào vùng bè có chứa chất glycosaminoglycans ưa nước chất collagen có khả gây cản trở dòng thủy dịch [1] Hình 2: Vùng bè giác củng mạc  Vùng bè màng bồ đào: phần nằm phía mạng lưới bè vị trí mà thủy dịch qua để vào hệ thống bè Vùng bao gồm sợ mảnh hình vòng cung gọi sợi bè có đường kính 5-12µm Những sợi bè bắt chéo nhau, từ vòng Schwalbe tới cựa củng mạc, dải thể mi chân mống mắt Những sợi bè che phủ phần tế bào bè qua trung gian màng đáy Những tế bào che phủ lớp áo proteoglycane nhô vào khoảng gian bè Bè màng bồ đào có từ 2-4 lớp cách khoảng 20 µm, tạo nên mạng lưới mà mắt lưới thưa tương đối rộng, từ 20-75 µm, dễ dàng cho thủy dịch thấm qua Như tình trạng bình thường vùng khơng phải vị trí cản trở lưu thơng thủy dịch Lưới bè dạng sợi vùng bè màng bồ đào nối với sợi thể mi phía sau, chúng nhọn phía trước hòa vào phía chu biên màng Descemet phần vòng Schwalbe Chính kết nối mà thể mi co làm mở rộng lỗ vùng bè màng bồ đào.[2]  Vùng bè giác củng mạc: nằm sâu so với bè màng bồ đào, từ vòng Schwalbe tới cựa củng mạc Bè giác củng mạc gồm bè xếp chồng lên Trên bè có lỗ thủng có đường kính từ 2-12 µm Những trải thành hình quạt phía cựa củng mạc, phía cựa củng mạc cành có nhiều lớp Ở phía vòng Schwallbe có 3-4 lớp, cựa củng mạc có tới khoảng 15 lớp Mỗi bè gồm lõi chứa chất có nhiều glycoprotein, acid hyaluronic, sợi collagen sợi đàn hồi Các bè bao phủ tế bào bè qua trung gian màng đáy tế bào bè che phủ lớp áo proteoglycane nhô vào khoảng gian bè Khoảng gian bè thay đổi theo áp lực nội nhãn Ở chỗ tiếp xúc với bè màng bồ đào, chúng rộng 5-6 µm chỗ tiếp xúc với bè cạnh ống Schlemm, chúng rộng khoảng µm Thủy dịch qua lỗ bè sau qua khe gian bè qua lỗ bè khác Các lỗ bè không đối diện Ở tình trạng bình thường, khe, lỗ tương đối rộng lớp áo ngoại bào tế bào cho phép thủy dịch thấm qua dễ dàng Do khơng phải vị trí cản trở lưu thơng thủy dịch bình thường Sắc tố lắng đọng phần sau lưới bè Vùng bè chứa nhiều tế bào thực bào, cho có thực hoạt động tổng hợp ( tiết chất laminar, collagen glycosaminoglycans) Các tế bào cung cấp lớp lót cho khoảng gian bào nội bào liên quan đến chế tự làm vùng bè Trong lớp có mô đàn hồi giúp cho lỗ bè co lại cũ sau lần mở rộng [2]  Vùng bè cạnh ống Schlemm: Vùng gọi lớp dạng sàng (cribriform layer), tạo 2-5 lớp tế bào bè tương đối biệt hóa, xếp thành mạng lưới nhờ liên kết chúng Mạng lưới ngoại bào(extracellular matrix) tế bào vùng bè vùng dày đặc, tạo chủ yếu proteoglycane protein liên kết tế bào bè tiết Khuôn ngoại bào bị gián đoạn tạo thành 200-300 lỗ có đường kính 1µm Những lỗ “đường ưu tiên” cho thủy dịch qua chúng làm cho vùng có cấu trúc giống sàng Đây lớp mô liên kết nằm lớp nội mơ ống Schlemm lớp ngồi vùng bè giác củng mạc Thủy dịch chảy qua lỗ tế bào để đến lớp nội mô ống Schlemm.[3] Hiện nay, người ta cho phần đóng vai trò quan trọng việc gây cản trở đường thoát thủy dịch, hẹp quanh co lỗ có mặt proteoglycan glycoprotein ngoại bào Các khoảng mở vùng chứa chất dạng gel mà góp phần gây cản trở việc dịch [3] 1.1.3 Ống Schlemm Ống Schlemm ống nằm rãnh củng mạc có dạng hình vòng song song với chu vi vùng rìa, dài khoảng 36 mm với đường kính trung bình 200µm Cấu trúc ống tương tự mạch máu, gồm lớp tổ chức liên kết phía ngồi hàng tế bào nội mơ lót mặt Cấu trúc tạo nên thông thương trực tiếp khoảng gian bào vùng bè với ống Schlemm đường chủ yếu để thủy dịch vào lòng ống, sau tới hệ thống mạch nằm củng mạc [1] Thành ống Schlemm có chứa khơng bào khổng lồ có khả cho thủy dịch qua hình thành kênh xuyên tế bào 20 Hồng cầu qua kênh nhờ khả thay đổi hình dạng nó, đại thực bào tế bào hồng cầu ma bị mắc kẹt lớp vùng bè Một số tác giả cho cấu trúc tạo chức giống van, lỗ mở vùng bè thường lớn lỗ mở màng đáy thành ống Schlemm, lỗ lại thường khơng nằm đối diện trực tiếp.[4] Hình 3: Hình ảnh chiều ống Schlemm vùng bè cạnh ống Lớp nội mơ hình nón lót thành ống Schlemm sát với vùng bè Sự hình thành khơng bào phụ thuộc vào áp lực, số lượng kích thước chúng giảm xuống nhãn áp thấp tăng lên nhãn áp cao Phần lớn thủy dịch vào ống Schlemm thông qua kênh xuyên tế 19 nguyên phát.[26] Cách thức xác mà steroid ảnh hưởng đến q trình thủy dịch tranh cãi, khớp nối tế bào mà cần thiết cho phát triển trì kháng lưu xuyên nội mơ có liên quan đến tăng kháng lưu mà có liên quan đến tác động glucocorticoid Glycosaminoglycans (GAG) có đóng góp vào hàng rào lọc đường thủy dịch.[27] Có suy giảm acid hyaluronic tích tụ chondroitin sunfat vùng bè bệnh nhân glơcơm góc mở ngun phát Các nghiên cứu cho thấy acid hyaluromic có vai trò quan trọng việc điều chỉnh kháng lưu sinh lý thủy dịch việc trì kênh thủy dịch, hai.[28] Hiểu biết thấu đáo giải phẫu học sinh lý tiền phòng, vùng góc tiền phòng thủy dịch cần thiết để hiểu chế bệnh sinh bệnh glôcôm Kiến thức sở cho phương pháp điều trị cho bệnh glôcôm 20 III THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU GĨC TIỀN PHỊNG VÀ ĐƯỜNG THOÁT THỦY DỊCH TRÊN MẮT BỊ GLƠCƠM GĨC MỞ NGUYÊN PHÁT 3.1 Thay đổi giải phẫu mắt bị glơcơm góc mở ngun phát Nhãn áp cao giảm thủy dịch bệnh glơcơm góc mở nguyên phát hậu thay đổi bất thường cấu trúc giải phẫu góc tiền phòng vùng bè giác củng mạc Các nghiên cứu thay đổi mặt cấu trúc vùng góc tiền phòng có liên quan đến việc hình thành bệnh glơcơm góc mở ngun phát :  Cựa củng mạc ngắn Cựa củng mạc ngắn ghi nhận mắt bị glơcơm góc mở nguyên phát so với mắt bình thường (Hình 3) Khi thể mi co, cựa củng mạc di chuyển khoảng đáng kể phía sau, làm cho vùng bè vồng vào phía giữ cho ống Schlemm mở mắt khỏe mạnh Cựa củng mạc mắt bị glơcơm góc mở q ngắn để giữ cho ống Schlemm mở ra.[29] Hình 6: A: Mắt bình thường, B: Mắt bị glơcơm góc mở ngun phát Cựa củng mạc (SS) mắt bị glôcôm ngắn rõ rệt so với mắt thường Kích thước cựa củng mạc nhỏ có ý nghĩa mắt bị glơcơm góc mở ngun phát 21  Xẹp ống Schlemm Tăng nhãn áp dẫn đến xẹp dần ống Schlemm 23,24 Khi ống Schlemm hẹp dần, trở lưu thủy dịch tăng lên nhãn áp tăng Kích thước ống Schlemm mắt bị glơcơm góc mở ngun phát nhỏ đáng kể so với mắt khỏe mạnh phát xác nhận gần quang phổ đánh giá quang tuyến gắn kết quang học bệnh nhân bị glơcơm góc mở nguyên phát Sự co lại ống Schlemm gây gần nửa suy giảm lượng thủy dịch ngồi bệnh nhân glơcơm góc mở ngun phát [30] Thêm vào đó, ống Schlemm trở nên hẹp sau phẫu thuật lỗ rò thành cơng, ngun nhân sau phẫu thuật, thủy dịch chủ yếu thoát qua lỗ rò giảm qua vùng bè Sự giảm kích thước ống Schlemm sau phẫu thuật làm cho glơcơm khó kiểm sốt lỗ rò thất bại  Thốt vị thành ống Schlemm làm bít tắc kênh thu thủy dịch Khi nhãn áp tăng lên, vùng bè bị đẩy phía thành ống Schlemm làm cho ống Schlemm bị xẹp Vì khơng có thành ngồi ống Schlemm khu vực kênh thu thủy dịch ostia, nên vùng bè cạnh ống Schlemm thành ông Schlemm bị đẩy ngồi dẫn đến vị phía kênh thu thủy dịch Trên thực nghiệm mắt khỏe mạnh, tượng thoát vị phục hồi nhãn áp giảm từ mức cao xuống bình thường Nhưng mắt bị glơcơm góc mở nguyên phát, thoát vị tồn kéo dài mà hồi phục nhãn áp khơng Hiện tượng bít tắc kênh thu gom thủy dịch thấy bệnh nhân glơcơm góc mở ngun phát qua việc đánh giá thoát huỳnh quang từ ống Schlemm đến tĩnh mạch thượng củng mạc dòng máu trào ngược từ tĩnh mạch thượng củng mạc trở lại ống Schlemm Những kết gợi ý cách mạnh mẽ việc tắc kênh thu thủy dịch có đóng góp làm tăng kháng lưu [31] 22  Giảm số lượng không bảo khổng lồ lỗ thoát dịch Các mắt bị glơcơm góc mở ngun phát có số lượng khơng bào khổng lồ lỗ thoát dịch thành ống Schlemm giảm so với mắt bình thường Kết gợi ý tế bào nội mơ lót thành ống Schlemm khả cho thủy dịch thấm cách bị động qua thành ống để đến ống dẫn Đây yếu tố đóng góp vào việc tăng trở lưu thủy dịch mắt bị glôcôm góc mở nguyên phát [32] Các nghiên cứu gần thấy xơ cứng vùng bè tăng lên cách có ý nghĩa mắt bị glơcơm so với mắt bình thường, điều đóng góp phần vào việc giảm hình thành khơng bào khổng lồ lỗ dịch thành ống Schlemm  Giảm diện tích vùng dịch Đường thủy dịch mắt bình thường chia thành phần Diện tích vùng dịch hoạt động mắt bị glơcơm góc mở nguyên phát giảm so với mắt bình thường lứa tuổi Hiện tượng lớp màng đáy liên tục dày đặc quan sát thấy dọc theo thành ống Schlemm tăng lắng đọng chất dạng mảng số lượng lưới ngoại bào vùng bè cạnh ống Schlem, bít tắc kênh thu thủy dịch góp phần làm giảm diện tích dịch hiệu vùng bè.[33]  Giảm số lượng tế bào vùng bè Ở mắt người bình thường, số lượng tế bào vùng bè giảm dần theo tuổi, vùng bè mắt bị glơcơm số lượng tế bào vùng bè cao mức giảm bình thường theo lứa tuổi Gần đây, nhiều nghiên cứu xác nhận vùng bè glơcơm góc mở ngun phát có nhiều đặc điểm vùng bè lão hóa Đây hậu giảm tế bào số lượng chất lượng Theo Alvarado, tốc độ tế bào bệnh glơcơm lão hóa 23 nhau, glơcơm số lượng tế bào ban đầu thấp Sự giảm tế bào vùng bè dẫn đến hậu quả:[34] - Thay đổi thành phần protein tổng hợp từ tế bào vùng bè - Giảm khả bám giữ mạng lưới tế bào thay đổi khung tế bào - Thay đổi chất đặc tính sợi đàn hồi - Khả thực bào vùng bè bị suy giảm - Mất khả điều hòa khn ngoại bào vùng bè  Các chất lắng đọng bất thường mạng lưới ngoại bào Sự gia tăng lắng đọng đám chất ngoại bào hay gọi chất dạng mảng (plaque material) lớp thành ống Schlemm mô liên kết vùng bè cạnh ống Schlemm ghi nhận mắt bị glơcơm góc mở ngun phát, dù mắt có điều trị hay khơng Một nghiên cứu tác giả Sampaolesi cho chất lắng đọng mạng lưới bất thường dày đặc fibrin, với đường kính từ 60-830 A, bao bọc quanh tế bào vùng bè, thành phần thứ hai hạt sắc tố Các chất lấp đầy khoảng gian bào Chúng thường nằm bên lớp dạng sàng mạng bè có nguồn gốc từ vỏ sợi đàn hồi [35] Hiện tượng lắng đọng chất làm tắc nghẽn đường thủy dịch ưu tiên vùng bè dạng sàng gây tăng trở lưu thủy dịch Mặt khác thay đổi chất đặc tính sợi đàn hồi làm khả mở rộng khe lỗ vùng bè bị suy giảm dẫn đến tăng kháng lưu thủy dịch Các nghiên cứu cho thấy thay đổi có liên quan với mức độ tiến triển tổn thương thần kinh thị giác [35] Nhiều nghiên cứu chứng minh yếu tố tăng trưởng β2 (TGF-β2) tăng lên thủy dịch mắt bị glơcơm góc mở ngun phát Chính mức TGF-β2 cao thúc đẩy hình thành mảng bám bất thường ức chế thoái triển lưới ngoại bào vùng bè, hai yếu tố góp phần làm tăng nhãn áp.[36] 24 Hình Hình ảnh vùng bè bình thường bệnh lý x 500 lần (a) Hình ảnh phóng đại 500 lần vùng bè giác củng mạc mắt bình thường (nam, 72 tuổi) Hai ba lớp tế bào mỏng, hình trụ lưới bè màng bồ đào (mũi tên đen) phủ bên lớp bè giác củng mạc lớp phẳng Các tế bào vùng bè rời rạc với bề mặt mịn, khoảng gian bào rộng rõ ràng Có thể thấy vài hạt melanin nhìn thấy (d) Hình ảnh phóng đại 500 lần vùng bè giác củng mạc mắt bị glơcơm góc mở ngun phát ( nữ, 45 tuổi), nhãn áp cao 28 mm Hg Thấy vài tế bào vùng bè màng bồ đào (mũi tên đen), phần lớn bị che phủ/bọc chất đồng tạo thành cầu nối tế bào Rất nhiều hạt sắc tố lắng đọng fibrin bề mặt 25 Hình Hình ảnh vùng bè bình thường bệnh lý x 3000 lần (a) Vùng bè bình thường × 3.0K Mỗi tế bào bè màng bồ đào hình trụ tách rời với bề mặt nội mơ mềm mại ranh giới tế bào nhìn thấy (mũi tên mỏng) Khoảng gian bào rộng Các hạt Melanin hạt nhìn thấy tế bào khoảng gian bào (d) Mắt glơcơm góc mở ngun phát × 3.0K (nam, 67 tuổi), nhãn áp cao IOP 28 mmHg Tế bào vùng bè màng bồ đào phẳng giãn rộng, nhìn thất tế bào vùng bè giác củng mạc phái Ít khoảng gian bào Có tế bào dính Trên bề mặt có nhiều hồng cầu, hạt sắc tố chất lắng đọng 26 3.2 Những thay đổi đường thoát thủy dịch mắt bị glơcơm góc mở ngun phát Những thay đổi mặt cấu trúc giải phẫu góc tiền phòng trình bày phần có vai trò quan trọng dẫn đến thay đổi chức sinh lý đường thoát thủy dịch mắt bị glơcơm góc mở ngun phát Sự thay đổi chủ yếu tăng tính kháng trở đường thủy dịch dẫn đến giảm lượng thủy dịch thoát gây tăng nhãn áp Tăng nhãn áp khơng cho ngun nhân bệnh glơcơm yếu tố nguy quan trọng gây nên phát triển bệnh, làm tiến triển nặng thêm tổn thương glôcôm yếu tố nguy điều trị Vị trí chất kháng lưu bất thường bệnh glơcơm góc mở ngun phát chưa xác định xác Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho nguyên nhân gây cản trở thoát thủy dịch nằm chủ yếu mạng lưới vùng bè, đặc biệt vùng bè cạnh ống Schlemm kháng trở xảy qua chế thoát dịch gian bào chế thoát dịch nội bào Nghiên cứu tác giả Maeepa Bill vùng 14 µm gần thành ống Schlemm vị trí 85% kháng lưu thủy dịch glơcơm góc mở nguyên phát.[7] Những sợi bè màng bồ đào bè giác-củng mạc dày lên tăng màng đáy tăng lắng đọng chất collagen chất dạng mảng Sự dày lên bè làm hẹp khoảng gian bè Cuối cùng, dính hoàn toàn hợp bè làm tắc đường lưu thông thủy dịch bè màng bồ đào bè giác củng mạc gây tăng nhãn áp Sự biến đổi đóng vai trò quan trọng glôcôm tiến triển từ lâu Khi nhãn áp tăng cao kháng lưu thủy dịch tăng Điều thấy mắt bình thường rõ mắt bệnh lý Theo tác gải Moses, nhãn áp tăng cao, thành ống Schlemm bít lỗ 27 ỗng dẫn nằm thành ngồi ống làm tăng cản trở lưu thông thủy dịch Đồng thời, kháng lưu thủy dịch tăng lại làm cho ống Schlemm xẹp hơn, dẫn đến thủy dịch khó khăn để ngồi Vòng xoắn bệnh lý ngày làm hạn chế đường thoát thủy dịch nhãn áp tăng cao.[37] Những thay đổi bất thường mặt sinh hóa vùng bè, có mặt chất bất thường mắt bị glôcôm góc mở ngun phát đóng vai trò quan trọng việc gây tăng kháng trở thủy dịch Những phân tích tiêu vùng bè định lượng loại protein thủy dịch cho thấy khác biệt nhiều thành phần phân tử mắt bình thường mắt bị glôcôm Một nghiên cứu gần tìm thấy 368 loại protein vùng bè, có 52 loại có mắt bị glơcơm 177 loại có mắt bình thường Một số loại phân tử (TGFβ2, VEGF, endothelin, PAI, CD44…) có nồng độ tăng rõ rệt thủy dịch mắt bị bênh glơcơm góc mở ngun phát Chính phân tử ảnh hưởng đến tế bào vùng bè khiến cho chúng có thay đổi bất thường Ví dụ, tăng nồng độ TGF-β2 thủy dịch kích thích tế bào vùng bè tiết chất tạo nên thêm lưới ngoại bào Kết gây lắng đọng bất thường lưới ngoại bào tỏng vùng bè ảnh hưởng đến chức thoát thủy dịch vùng [38] Ở nhóm bệnh nhân cao tuổi cần phải ý đến tổn thuonwg thiếu oxy Ở mắt bị glơcơm góc mở nguyên phát, có báo cáo có giảm tổng lượng huyết chống oxy hóa (TRAP) tăng nồng độ superoxide (SOD), gợi ý tình trạng thiểu oxy Một số nghiên cứu khác ghi nhận tổn thương DNA thiếu oxy vùng bè mắt bị glôcôm Một số chất khác ELAM-1, NF-κB thường giải phóng thiếu oxy tìm thấy tế bào vùng bè, tăng thêm giả thuyết tế bào đường thoát thủy dịch bị thiếu oxy Nguyên nhân 28 tình trạng thiếu oxy chưa rõ Đó chức cung cấp oxy cho vùng bè thủy dịch bị suy giảm Cũng lắng đọng sản phẩm glycation Sự lắng đọng chất bất thường ảnh hưởng đến cấu trúc chức loại protein Nhiều nghiên cứu cho thấy lắng đọng chất có liên quan chặt chẽ đến việc hình thành bệnh lỹ nhãn khoa thối hóa hồng điểm tuổi già…[39] Trong mạng lưới bè có mặt enzyme transglutaminase, enzyme có khả gây q trình polymer hóa fibronectin tạo protein lưới ngoại bào [40] Tất thay đổi bất thường mặt giải phẫu sinh lý vùng góc tiền phòng dẫn đến tăng kháng trở đường thủy dịch gây tăng nhãn áp góp phần hình thành bệnh glơcơm góc mở ngun phát 29 KÊT LUẬN Góc tiền phòng có vai trò vơ quan trọng chế bệnh sinh bệnh glôcôm góc mở ngun phát Chính thay đổi giải phẫu sinh lý góc tiền phòng ngun nhân chủ yếu dẫn đến bất thường đường thủy dịch, làm cho thủy dịch khơng khỏi nhãn cầu gây tăng nhãn áp Tăng nhãn áp yếu tố nguy hàng đầu bệnh yếu tố nguy điều trị Hiều biết thay đổi bất thường vùng góc tiền phòng sở để hiểu chế tác dụng phương pháp điều trị gl từ lựa chọn điều trị thích hợp cho bệnh nhân Đây sở để nghĩ đến hướng điều trị cho tương lai TÀI LIỆU THAM KHẢO M D Hartog F.I (2006) The anatomy and pathophysiology of the anterior chamber and its angle Mastering the techniques of glaucoma diagnosis and management, Jaypee Brother Medical Publishers, New Delhi, 3-12 T R Gong H, Tripathi BJ (1996) Morphology of the aqueous outflow pathway Microscopy Research and Technique, 33, 336 K R Ethier CR, Palaszewski BA, et al (1986) Calculation of flow resistance in the juxtacanalicular meshwork Invest Ophthalmol Vis Sci, 27, 1741 G M Fink AI, Fletcher RC (1972) Schlemm’s canal and adjacent structures in glaucomatous patients Am J Ophthalmol, 74, 893 B A (1975) The drainage of aqueous humor Invest Ophthalmol Vis Sci, 14, T R Bron AJ, Tripathi BJ (1997) Wolff’s Anatomy of the Eye and Orbitc(8th edition) Chapman & Hall, London, B A Maepea O (1992) Pressures in the juxtacanalicular tissue and Schlemm’s canal in monkeys Exp Eye Res, 54(6), 879-883 L M Haddad A, de Almeida JC (1991) Origin and renewal of the intrinsic glycoproteins of the aqueous humor Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 229(4), 371 B B (1957) Chemical composition of human aqueous humor; effects of acetazolamide AMA Arch Ophthalmol, 57(6), 793 10 K P Millar C (1995) Aqueous humor: secretion and dynamics Duane’s Foundations of Clinical Ophthalmology, Lippincott-Raven, Philadelphia, 11 A A Kaufman PL (2003) Adler’s Physiology of the Eye (10th edition), Mosby, 12 B A (1966) Conventional and uveoscleral drainage of aqueous humor in the cynomolgus monkey at normal and high intra-ocular pressures Exp Eye Res, 5, 45 13 B A (1975) Blood circulation and fluid dynamics in the eye Physiol Rev, 55, 383 14 B A (1967) Further studies on the influence of the intra-ocular pressure on aqueous humor dynamics in cynomolgus monkeys Invest Ophthalmol Vis Sci, 6, 364 15 F C Tamm ER, stefani FH, et al (1994) Nerve endings with structural characteristics of mechanoreceptors in the human scleral spur Invest Ophthalmol Vis Sci, 35(3), 1157 16 W I Polansky JR, Alvarado JA (1985) Trabecular meshwork cell culture in glaucoma research: evaluation of biological activity and structural properties of human trabecular cells in vitro Ophthalmology, 91, 580 17 S B Bill A (1972) Scanning electron microscopic studies of the trabecular meshwork and the canal of Schlemm: an attempt to localize the main resistance to outflow of aqueous humor in man Acta Ophthalmol, 50, 295 18 G W Johnstone MA (1973) Pressure-dependant changes in structure of the aqueous outflow system of human and monkey eyes Am J Ophthalmol, 75(3), 365 19 M RA (1981) The conventional outflow resistance Am J Ophthalmol, 92(6), 804 20 J M Smit BA (2002) Effects of vicoelastic injection into Schlemm’s canal in primate and human eyes: potential relevance to viscocanalostomy Ophthalmology, 109(4), 786 21 L W Ainsworth JR (1990) Effects of age and rapid high-pressure fixation 31(4), 745 22 B RF (1990) Determination of episcleral venous pressure in the eye: a comparison of three methods Arch Ophthalmol 19 on the morphology of Schlemm’s canal Invest Ophthalmol Vis Sci, 31(4), 745 23 K H Pandolfi M (1967) Fibrinolysis in the anterior segment of the eye Arch Ophthalmol, 77(1), 99 24 W W Anderson L (1990) Inhibition by indomethacin of the increased facility of outflow induced by adrenaline Exp Eye Res, 50, 119 25 M G Schwartz B, Rosner B (1987) Increased plasma free cortisol in ocular hypertension and open-angle glaucoma Arch Ophthalmol, 105, 1060 26 Stone EM (1997) Identification of a gene that causes primary open angle glaucoma Science, 275, 668 27 Knepper PA (1996) Glycosaminoglycans of the human trabecular meshwork in primary open-angle glaucoma Invest Ophthalmol Vis Sci, 37, 1360 28 Lerner LE (1997) Hyaluronan in the human trabecular meshwork Invest Ophthalmol Vis Sci, 38, 1222 29 H N Nesterov AP, Batmanov YE (1974) Schlemm’s canal and scleral spur in normal and glaucomatous eyes Acta Ophthalmol (Copenh), 52, 634-646 30 d K A Allingham RR, Ethier CR (1996) Schlemm’s canal and primary open angle glaucoma: correlation between Schlemm’s canal dimensions and outflow facility Exp Eye Res, 62(1), 101-109 31 F T Gong H, Zhang Y (2007) New morphological findings in primary open-angle glaucoma Invest Ophthalmol Vis Sci, 48, e-abstract 2079 32 C D Johnson M, Read AT, et al (2002) The pore density in the inner wall endothelium of Schlemm’s canal of glaucomatous eyes Invest Ophthalmol Vis Sci, 43, 2950-2955 33 J R Cha ED, Gong H (2013) The relationship between morphological changes and reduction of active areas of aqueous outflow in eyes with primary open angle glaucoma Invest Ophthalmol Vis Sci, 54, e-abstract 2013 34 M C Alvarado J, Polansky J, Juster R (1981) Age-related changes in trabecular meshwork cellularity Invest Ophthalmol Vis Sci, 21(5) (714-727), 35 A C Sampaolesi R (1977) Scanning electron microscopy of the trabecular meshwork in normal and glucomatous eyes Invest Ophthalmol Vis Sci, 16, 302-314 36 L T Min SH, Chung YS, Kim HK (2006) Transforming growth factor beta levels in human aqueous humor of glaucomatous, diabetic and uveitic eyes Korean J Ophthalmol, 20, 162-165 37 G W J Moses RA, Etheridge EL, Wilson CD (1981) Schlemm's canal: the effect of intraocular pressure Invest Ophthalmol Vis Sci, 20(1), 61-68 38 B D Dan J, Gertner G, et al (2005) Plasminogen activator inhibitor-1 in the aqueous humor of patients with and without glaucoma Arch Ophthalmol, 123, 220-224 39 P A Sacca SC, Camicione P, et al (2005) Oxidative DNA damage in the human trabecular meshwork Arch Ophthalmol, 123, 458-463 40 M C Welge-Lussen U, et al (2000) Induction of tissue transglutaminase in the trabecular meshwork by TGF-beta1 and TGFbeta2 Invest Ophthalmol Vis Sci, (41), 2229-2238 ... phương pháp điều trị glôcôm Các loại thuốc tra hạ nhãn áp tác dụng vào vùng bè thể mi để mở lỗ vùng bè giúp tăng thủy dịch Laser Argon tạo hình vùng bè dùng lượng nhiệt chiếu vào vùng bè để gây... giải phẫu vùng góc tiền phòng Hình 2: Vùng bè giác củng mạc Hình 3: Hình ảnh chiều ống Schlemm vùng bè cạnh ống Lớp nội mơ hình nón lót thành ống Schlemm sát với vùng bè .6 Hình 4:... dạng lỗ vùng bè, giúp thủy dịch dễ dàng Laser tạo hình vùng bè chọn lọc tác động vào tế bào sắc tố vùng bè, kích thích q trình thực bào q trình sinh hóa nhằm dọn dẹp đổi tế bào bệnh lý vùng bè, giúp