1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ………***……… PHẠM HỒNG HUYÊN ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS TS KIỀU ĐÌNH HÙNG Hà Nội – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ………***……… PHẠM HỒNG HUYÊN ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS TS KIỀU ĐÌNH HÙNG Hà Nội – 2019 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TVĐĐ Thoát vị đĩa đệm CSTL Cột sống thắt lưng QoL HRQo Quality of life Chất lượng sống Health – Related Quality of life Chất lượng sống liên L Sf-36 quan đến sức khỏe 36-item short form survey Khảo sát mẫu đơn ngắn instrument ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm bệnh phổ biến giới Việt Nam, vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chiếm đa số nguyên nhân gây đau lưng Tại Mỹ hàng năm có khoảng triệu người phải nghỉ việc đau thắt lưng, với chi phí điều trị lên tới 21 tỷ la[7] Bệnh xảy 30% dân số, hay gặp lứa tuổi lao động từ 20 – 55 tuổi Biểu lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưngbằng dấu hiệu đau cột sống thắt lưng, lan xuống chân hai bên, nhiều trường hợp teo chândo khơng chẩn đốn điều trị kịp thời Chính đau làm cho Bệnh nhân khó chịu, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống, đặc biệt ỏ người trẻ tuổi nhu cầu sinh hoạt vận động nhiều Việc chẩn đoán TVDĐcột sống thắt lưng khơng khó nhờ triệu chứng lâm sàng chẩn đốn hình ảnh đặc biệt cộng hưởng từ, nhiên việc điều trị nhiều phức tạp, có nhiều phương pháp khác điều trị nội khoa thuốc giảm đau chống viêm, điều trị vật lý trị liệu, đông y Phẫu thuật tiến hành cho khoảng 20% bệnh nhân điều trị phương pháp khác khơng hiệu quả, vị gây liệt rễ thần kinh hay rối loạn tròn Điều trị phẫu thuật có nhiều phương pháp khác mở cung sau, mở nửa cung sau, mổ xâm lấn, mổ nội soi… Các kỹ thuật mổ xâm lấn ngày phổ biến kết sau mổ tốt chất lượng sống tốt Hiện Việt nam có nhiều Bệnh viện Quân Dân Y điều trị ngoại khoa bệnh vị đĩa đệm trong có bệnh viện Đại học Y Hà Nội.Tại khoa Ngoại Thần kinh – cột sống bệnh viện Đại học Y Hà Nội, việc áp dụng phương pháp phẫu thuật TVĐĐ truyền thống, phẫu thuật viên áp dụng số phương pháp phẫu thuật tiên triến giới nhằm nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Nghiên cứu chất lượng sống liên quan đến sức khỏe (Health – Related Quality of life) thực khoảng 25 năm trở lại thập kỷ qua chứng kiến gia tăng đáng kể mức độ quan tâm lĩnh vực này[6] Do HRQoL trở thành tiêu chí quan trọng tiêu chuẩn để sử dụng can thiệp điều trị chăm sóc người bệnh Đã có số cơng trình nghiên cứu chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật cột sống thắt lưng giới công bố Việt Nam nghiên cứu quan tâm Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sốngthắt lưng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” nhằm hai mục tiêu: Mô tả chất lượng sống bệnh nhân trước sau phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Nhận xét số yếu tố liên quan đến chất lượng sống bệnh nhân mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Đặc điểm giải phẫu vùng thắt lưng Đoạn cột sống thắt lưng gồm đốt sống, đĩa đệm (L1-L2; L2-L3; L3-L4; L4-L5) đĩa đệm chuyển đoạn (T12-L1; L5-S1) Đây nơi chịu tải 80% trọng lượng thể có tầm hoạt động rộng theo hướng.[4] Hình 1.1 Giải phẫu cột sống thắt lưng đĩa gian đốt sống 1.1.1.Cấu tạo đốt sống thắt lưng: Mỗi đốt sống thắt lưng gồm phần thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm đốt sống lỗ đốt sống: Thân đốt sống: phần lớn đốt sống, hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống vành chung quanh Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt đến đốt dưới, phù hợp với tăng trọng lượng phần thể lực tác động lên đốt phái Cung đốt sống: có hình móng ngựa, phía sau thân đốt sống, với thân đốt sống giới hạn lỗ đốt sống Cung đốt sống gồm hai phần: phần trước dính với thân đốt sống gọi cuống, phần mảnh đốt sống sau gọi mảnh đốt sống Các mỏm đốt sống: từ cung đốt sống ra, cung đốt sống có mỏm ngang, mỏm diện khớp mỏm gai Lỗ đốt sống: nằm thân đốt sống phía trước cung đốt sống phía sau Các lỗ đốt sống chồng lên tạo nên ống sống.[1] 1.1.2 Đặc điểm đĩa đệm thắt lưng – ngang đốt sống: Vùng CSTL gồm đốt sống, đĩa đệm đĩa đệm chuyển đoạn Chiều cao đĩa đệm thắt lưng phía trước lớn phía sau nên đĩa đệm có hình dáng hình thang bình diện thắng đứng dọc Do đĩa đệm chưa thối hóa vị tạo cho cột sống thắt lưng có độ cong sinh lý ưỡn trước Ngoài việc tạo dáng cho cột sống, đĩa đệm có khả hấp thu, phân tán dẫn truyền làm giảm nhẹ chấn động trọng tải theo dọc trục cột sống Luschka (1858) người mô tả giải phẫu đĩa đệm Đĩa đệm gồm phần: nhân nhầy, vòng sợi hai sụn [3] *Nhân nhầy đĩa đệm: - Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi, khối getalin gồm tế bào liên kết (collagen) bện lại với Nhân nhầy chủ yếu nước khoảng từ 70-80% người trưởng thành giảm dần theo tuổi - Nhân ngày nằm khoảng nối 1/3 1/3 sau đĩa đệm, chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang đĩa đệm Mô đĩa đệm không tái tạo, lại luôn chịu trọng tải lớn nhiều tác động khác (chấn thương cột sống, nâng vật nặng, lao động chân tay) chóng hư thối hóa *Vòng sợi: - Vòng sợi bó sợi collagen bao bọc quanh nhân nhầy Có khoảng 90 lớp vòng tròn đồng tâm sợi collagen có tính đàn hồi cao, chúng bện lại với ôm chặt lấy nhân nhầy đĩa đệm - Vòng sợi có tính đàn hồi cao nên đĩa đệm không bị ảnh hưởng cúi, ưỡn nghiêng người sang hai bên Vòng sợi khơng giữ cho nhân nhầy trung tâm cột sống khơng bị đẩy ngồi mà giữ cho hai đốt sống dính với Vòng sợi phía trước nhân nhầy rộng khỏe, trái lại vòng sợi phía sau nhân nhầy hẹp hơn, mảnh mai yếu hơn, đĩa đệm hay bị vị sau * Tấm sụn: - Có hai sụn, dính sát mặt đốt sống sính sát mặt đốt sống Hai sụn ôm lấy nhân nhầy Ở mép sụn, xương đốt sống nhô lên tạo thành đường gờ vùng viền, có tác dụng giữ cho sụn chắn - Người ta xếp hai sụn thuốc đốt sống chúng tạo nên phát triển chiều cao thể Do đó, nói vị đĩa đệm cột sống ta hiểu thực chất thoát vị nhân nhầy đĩa đệm 1.1.3 Chức sinh lý đĩa đệm: 1.1.3.1 Chức giảm xóc: - Đĩa đệm coi lò xo sinh học, có tác dụng ‘giảm xóc’, nghĩa làm giảm bớt lực chấn động phát sinh chạy, nhảy mang vác nặng - Do đĩa đệm có tính ưa nước cao, có tính đàn hồi khả căng phồng lớn nên đĩa đệm chịu lực chấn động mạnh (nhảy xa, nhảy cao, ngã) mang vác vật nặng, đĩa đệm vị ép lại, lực chấn thương phát tán bị hấp thu, làm cho lực chấn thương giảm bớt nhiều Nhờ mà xương cột sống, tủy sống não bảo vệ - Khi đĩa đệm bị đè ép tư đứng thẳng, nhân nhầy bị hạ thấp chiều cao, bị ép bè hướng Khi tải trọng đè ép nhân nhầy đĩa đệm lại căng phồng trở lại hình dạng ban đầu Do vậy, bị đè ép mạnh nhân nhầy khơng thay đổi thể tích mà thay đổi hình dạng 1.1.3.2 Chức làm trục cột sống: - Cột sống cử động nhờ đĩa đệm khớp nối đốt sống với Sự đàn hồi đĩa đệm đảm bảo cho cột sống quay xung quanh trục: + Trục ngang: cột sống gấp, cúi trước ưỡn sau + Trục dọc: cột sống nghiêng sang trái sang phải + Trục đứng: cột sống quay quanh trục, tức xoay nghiêng sang hai bên Sự linh hoạt đoạn cột sống khác nhau: đoạn cột sống cổ cử động gấp, ưỡn, xoay sang hai bên dễ dàng Đoạn cột sống ngực hạn chế gai sau cột sống dốc thẳng, đĩa đệm mỏng hạn chế khớp sụn sườn Đoạn cột sống thắt lưng gấp, ưỡn, nghiêng hai bên linh hoạt xoay quanh trục hạn chế so với cột sống cổ 1.1.3.3 Chức tạo hình dáng cột sống: - Ở người trưởng thành, nhìn nghiêng cột sống có đoạn: cột sống cổ cong lõm sau, đoạn cột sống ngực congl õm trước, đoạn cột sống thắt lưng lại cong lõm sau đoạn cụt lại cong lõm trước - Đoạn cụt dính thành khối nên đĩa đệm khơng có tác dụng giảm xóc - Chính chiều cao vị trí đĩa đệm góp phần tạo nên hình dáng cột sống - Khi già: đĩa đệm bị thối hóa, nước nên chiều cao đĩa đệm giảm, dây chằng cột sống yếu bị tính đàn hồi khơng khả giữ vững cột sống 1.2 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: 1.2.1 Định nghĩa: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống khỏi vị trí bình thường vòng sợi, chèn ép vào ống sống hay rễ thần kinh sống Về giải phẫu bệnh có đứt rách vòng sợi, lâm sàng gây nên hội chứng thắt lưng hông điển hình 10 Hình 1.2 Hình ảnh đĩa đệm bình thường đĩa đệm bị vị 1.2.2 Bệnh bệnh sinh: +Vị trí hay gặp: thường xảy đĩa đệm L4-L5 L5-S1, hai đĩa đệm lề vận động chủ yếu cột sống + Nghề nghiệp: đa số người lao động chân tay nặng nhọc - Bệnh bệnh sinh: + Đĩa đệm bình thường bị lão hóa theo tuổi (sinh lý) dẫn đến đĩa đệm bị thoái hóa sinh học + Đĩa đệm bình thường bị tác động trình bệnh lý thân đĩa đệm yếu tố học, di truyền, miễ dịch, chuyển hóa dẫn đến đĩa đệm bị thối hóa bệnh lý + Đĩa đệm thối hóa sinh học kết hợp với thối hóa bệnh lý thúc đẩy nhanh q trình thối hóa dẫn đến thối hóa đĩa đệm (thối hóa sinh học + thối hóa bệnh lý) + Đĩa đệm bị thối hóa dẫn đến vị đĩa đệm chủ yếu ba đường: o Chấn thương đột ngột (kể cúi nâng vật nặng cử động bất o o thường cột sống) Vi chấn thương cột sống Đĩa đệm thối hóa tiến triển từ từ dẫn đén thoát vị đĩa đệm 21 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực để đánh giá chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 2.2 Đối tượng nghiên cứu, mẫu cỡ mẫu 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân phẫu thuật cột sống thắt lưng khoa Ngoại Thần kinh – cột sống (Khoa Ngoại A) – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội - Số liệu thu thập từ tháng 7/2019 đến 31/12/2019; điều có nghĩa đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật TVĐĐ tháng • - Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân phẫu thuật TVĐĐ khoa Ngoại A – Bệnh viện Đại học Y Hà • - Nội Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Cả bệnh nhân nam nữ Bệnh nhân có khả đọc hiểu tiếng Việt Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không muốn tham gia nghiên cứu Bệnh nhân rối loạn tâm thần, trí nhớ khơng thể giao tiếp Bệnh nhân bị hôn mê không đủ khả nhận thức để trả lời vấn Bệnh nhân trả lời câu hỏi 2.2.2 Mẫu - Lấy mẫu thuận tiện từ 7/2019 đến 12/2019 2.2.3 Cỡ mẫu 22 - Toàn bệnh nhân phẫu thuật TVĐĐ cột sống thắt lưng – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đảm bảo tiêu chuẩn lựa chọn 2.3 Thiết kế 2.3.1 Địa điểm - Khoa Ngoại thần kinh – cột sống – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 2.3.2 Thời gian - Nghiên cứu tiến hành từ tháng 7/2019 đến tháng 12/2019 2.3.3 Quá trình nghiên cứu: - Bệnh nhân nhập viện: + Được chẩn đốn TVĐ Đ cột sống thắt lưng + Có định phẫu thuật - Bệnh nhân giải thích nghiên cứu: - Thời điểm xin vấn bệnh nhân: trước mổ, sau mổ tháng, tháng - Điều dưỡng sử dụng câu hỏi SF 36 để vấn - Tổng kết điểm số theo thời điểm - Đánh giá kết - Kết luận chung 2.3.4 Các công cụ phương pháp thu thập số liệu 2.3.4.1 Các công cụ thu thập số liệu Các công cụ nghiên cứu bao gồm ba phần: - Phần 1: Thông tin nhân học Bao gồm: tên đầy đủ; tuổi; giới tính; mã số hồ sơ y tế; ngày nhập viện; ngày vấn; trình độ học vấn; thời gian viêm xương khớp; bệnh kèm theo [Phụ lục ] - Phần 2: Sử dụng công cụ khảo sát dạng ngắn 36 mục (SF-36) 2.3.4.2 Phương pháp thu thập số liệu - Bảng câu hỏi dịch sang phiên tiếng Việt - Lập danh sách bệnh nhân có phẫu thuật TVĐĐ cột sống thắt lưng khoa Ngoại A- BV Đại học Y Hà Nội - Hoàn thành thông tin nhân học theo mẫu nghiên cứu 23 - Phỏng bệnh nhân theo câu hỏi SF 36 trước phẫu thuật, sau phẫu thuật tháng, tháng - Phân tích liệu 2.3.5 Các biến số - Các biến thông tin nhân học bao gồm câu hỏi: A2, A3, A7, A8, A9 - Biến chất lượng sống gồm câu hỏi từ B1-B36 Bảng 2.1 Các biến nghiên cứu Số hạng Thơng tin Tên bệnh nhân Giới tính Thơng tin nhân Tuổi Thời gian đau CSTL Bệnh kèm theo Sức khỏe thể chất Chất lượng Chức thể chất Hạn chế sức khỏe thể chất (hoặc vai trò thể chất) Đau Sức khỏe chung Mục mục 1 1 A1 A2 A3 A7 A8 10 B3 to B12 B13 to B16 B21, B22 B1; B2; B33 to B36 B24;B25; sống Sức khỏe Cảm xúc hạnh phúc B26;B28; Hoạt động xã hội Hạn chế vấn đề B30 B20; B32 cảm xúc (hoặc vai trò tinh thần cảm xúc) Năng lượng / mệt mỏi / sức sống B17; B18; B19 B23; B27; B29; B31 24 2.4 Cách tính điểm Bảng Tính điểm cho câu hỏi câu hỏi SF-36 (Version 1) Câu hỏi Trả lời Điểm Câu hỏi Trả lời Điểm 100 B13 to 100 B1; B2; 75 B19 B20; B22; 50 B34; B36 25 20 B24; B25; 40 B28; B29; 60 3 50 100 100 80 60 40 20 B31 B32; B33; 80 100 25 50 75 B35 100 B3 to B12 B21; B23; B26; B27; B30  Nguyên tắc chấm điểm cho khảo sát y tế 36 mục RAND : Điểm cho câu hỏi đặt khoảng từ 0-100, điểm số cao tương ứng với chất lượng sống tốt Điểm cụ thể cho câu hỏi dựa  thứ tự câu trả lời chọn Bảng 2.2 Điểm cho hạng mục để đánh giá chất lượng sống (Bảng 2.1)  xác định điểm trung bình tất câu hỏi Điểm chất lượng sống xác định điểm số trung bình điểm số sức khỏe thể chất sức khỏe tâm thần Có 4mức điểm tương ứng cho bảng câu hỏi này: Tốt: 76-100 điểm Khá: 51-75 điểm Trung bình: 26-50 điểm Kém: 0-25 điểm 25 2.5 Thu thập phân tích số liệu - Q trình mã hóa liệu, nhập phân tích thực cách sử dụng phần mềm SPSS phiên 22.0 - Số liệu thống kê mô tả áp dụng để kiểm tra liệu đặc trưng: tần suất, phần trăm, trung bình Các số liệu thống kê thực để so sánh nhóm, sử dụngkiểm định - Ý nghĩa thống kê định nghĩa giá trị p nhỏ 0,05 2.6 Đạo đức nghiên cứu - Người bệnh giải thích rõ ràng mục đích nghiên cứu, đồng ý tham gia vào nghiên cứu - Công cụ nghiên cứu không liên quan đến vấn đề nhạy cảm không ảnh hưởng đến cảm xúc người bệnh - Dữ liệu thu thập sử dụng cho mục đích nghiên cứu Kết nghiên cứu nhằm đề xuất giải pháp để cải thiện sức khỏe cộng đồng, không sử dụng cho mục đích khác - Tất thông tin đối tượng nghiên cứuđược đảm bảo giữ bí mật mã hóa 26 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật TVĐ Đ cột sống thắt lưng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội: 3.1.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu Nội dung Giới tính Tần số Tỷ lệ Nam Nữ 50-60 Tuổi 61-70 ≥71 Thời gian mắc bệnh < năm - < năm 5-10 năm ≥10 năm Thời gian sau phẫu thuật -