BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG PHƯƠNG NAM ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP NHĨ NHANH VÀ NGUY CƠ TẮC MẠCH Ở BỆNH NHÂN MANG MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN HAI BUỒNG Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Song Giang HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AAI AHRE ALĐMP Dd DDD DDDR Ds EF VDD VOO VVI Tạo nhịp nhĩ theo nhu cầu, dạng ức chế Cơn rối loạn nhịp nhĩ nhanh Áp lực động mạch phổi Đường kính thất trái cuối tâm trương Tạo nhịp hai buồng tim Tạo nhịp hai buồng tim có đáp ứng tần số Đường kính thất trái cuối tâm thu Phân suất tống máu thất trái Tạo nhịp thất theo tần số nhĩ Tạo nhịp thất với tần số cố định Tạo nhịp thất theo nhu cầu, dạng ức chế MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn có lịch sử 60 năm chứng minh phương pháp điều trị hiệu với rối loạn nhịp chậm [1] [2] Tại bệnh viện Bạch mai ca cấy máy từ năm 1973, đến có hàng nghìn ca cấy máy, với tỷ lệ cấy máy tạo nhịp buồng ngày tăng cao [3] Máy tạo nhịp chức giúp giảm tỷ lệ tử vong cải thiện chất lượng sống bệnh nhân mắc rối loạn nhịp chậm blốc nhĩ thất độ cao, suy nút xoang có triệu chứng [1], máy tạo nhịp hai buồng có chức ghi lại bất thường rối loạn nhịp tim Trong số rối loạn nhịp bệnh nhân mang máy tạo nhịp vĩnh viễn, rối loạn nhĩ nhanh chiếm tỷ lệ cao (được phát với độ nhạy 95% máy lập trình) [4], nguyên nhân gây nhiều biến chứng cho người bệnh khiến họ phải nhập viện, đặc biệt nguy gây rung nhĩ, tắc mạch hệ thống, đột quỵ tử vong tim mạch bệnh nhân [5], [6] Điểm đáng lo ngại có tỷ lệ lớn bệnh nhân mang máy tạo nhịp vĩnh viễn có rối loạn nhịp nhĩ nhanh hồn tồn khơng có triệu chứng, phát máy lập trình, mối nguy hại lớn cần phát điều trị kịp thời Vì việc phòng ngừa biến cố tắc mạch, đặc biệt đột quỵ não bệnh nhân mang máy tạo nhịp có rối loạn nhịp nhĩ nhanh cần quan tâm thích đáng Cũng thế, nghiên cứu rối loạn nhịp nhĩ nhanh bệnh nhân mang máy tạo nhịp vĩnh viễn cần thiết Góp phần vào việc phòng tránh, điều trị rối loạn nhịp nhĩ biến chứng bệnh nhân mang máy tạo nhịp vĩnh viễn Trên giới có nghiên cứu rối loạn nhịp nhĩ nhanh bệnh nhân mang máy tạo nhịp vĩnh viễn nguy tắc mạch nghiên cứu A John Camm 2017 [7], Feddman 2017 [8], Tomita H năm 2018 [9] Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu kỹ thuật theo dõi sau cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn [10], chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề Vì tiến hành đề tài: “Đặc điểm rối loạn nhịp nhĩ nhanh nguy tắc mạch bệnh nhân mang máy tạo nhịp vĩnh viễn hai buồng” với hai mục tiêu chính: Mục tiêu nghiên cứu: Mơ tả đặc điểm rối loạn nhịp nhĩ nhanh bệnh nhân mang máy tạo nhịp vĩnh viễn hai buồng Viện Tim mạch Việt Nam ; Đánh giá số yếu tố ảnh hưởng nguy tắc mạch nhóm bệnh nhân TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đại cương máy tạo nhịp Khái niệm máy tạo nhịp lịch sử phát triển máy tạo nhịp Máy tạo nhịp tim thiết bị điện tử dùng y tế để điều chỉnh nhịp tim xung điện truyền đến điện cực kết nối với tim Máy tạo nhịp tim cấy người năm 1958 Thụy Điển [11] Với hiểu biết điện sinh lý học, tiến vượt bậc kỹ thuật điện tử – y sinh, từ hệ máy tao nhịp ban đầu đơn giản (V00), sau 50 năm phát triển, người ta chế tạo nhiều hệ máy DDDR, máy tạo nhịp buồng tim để trị suy tim (tạo nhịp đồng thất - CRT), máy phá rung tự động cấy thể (ICD) với nhiều phương thức tạo nhịp đáp ứng yêu cầu lâm sàng, kích thước máy giảm dần từ vài trăm gam xuống khoảng 20 – 30g đời sống máy tạo nhịp tim kéo dài (8 – 10 năm) Đến năm 2009, giới có đến triệu máy tạo nhịp cấy, cấy 700000 thay máy 200 nghìn ca [12] Tại Việt Nam, trường hợp cấy máy tạo nhịp tiến hành năm 1973, nhiên đến năm 1990 kỹ thuật cấy máy tạo nhịp phát triển mạnh mẽ Hiện nay, trung tâm có khả cấy máy lập trình cho máy tạo nhịp tim tăng lên đáng kể Viện tim mạch quốc gia Việt nam, Bệnh viện TWQĐ 108 (ở miền Bắc), Bệnh viện TW Huế (ở miền Trung) Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 115, Bệnh viện Thống (ở miền Nam) nhiều bệnh viện tuyến tỉnh khác với số lượng bệnh nhân cấy máy tăng lên năm Về kỹ thuật, hầu hết bệnh viện làm chủ kỹ thuật cấy máy buồng, số bệnh viện bước đầu triển khai cấy máy buồng điều trị suy tim máy phá rung tự động (ICD) Đặc điểm cấu tạo máy tạo nhịp [13] Hệ thống tạo nhịp tim gồm có phần chính: máy tạo nhịp (Pacemaker) dây điện cực (Electrode) hệ thống kiểm tra máy lập chương trình Hình 1.1 Hệ thống tạo nhịp tim  Máy tạo nhịp (Pacemaker): Máy tạo nhịp phận tạo nhịp tim, máy bao gồm: - Pin: chiếm 1/2 đến 2/3 thể tích máy tạo nhịp, pin máy tạo nhịp thông thường pin Lithium – Iodine, có khả đảm bảo lượng cho máy hoạt động khoảng thời gian từ – 10 năm - Bộ vi xử lý (microprocessor), nhớ mạch điện tử (hybrid circuits) có khả lưu trữ chương trình, đảm bảo chức hoạt động máy tạo nhịp - Đầu nối với điện cực: làm nhựa Epoxy, có lỗ cắm để gắn dây điện cực Mỗi lỗ cắm nhận hay hai cực Thơng thường, lỗ cắm có vít để vặn chặt đầu điện cực Tất pin, vi xử lý mạch điện tử bao bọc vỏ máy làm hợp kim có tính chất sinh hợp (biocompatible) Vỏ máy làm chức cực dương kích thích đơn cực (Unipolar) Hình 1.2 Cấu tạo máy tạo nhịp tim [14]  Dây điện cực (Electrode): Dây điện cực thành phần quan trọng tạo nhịp tim Dây điện cực gồm phần: gốc dây điện cực gắn với máy tạo nhịp, thân dây điện cực phần đầu dây điện cực gắn với nội tâm mạc Trong tạo nhịp vĩnh viễn người ta thường sử dụng dây điện cực tĩnh mạch, nhiên sử dụng dây điện cực thượng tâm mạc tạo nhịp vĩnh viễn cho trẻ em + Gốc dây điện cực: có phích cắm vào máy tạo nhịp, ngày tất dây điện cực có phích cắm theo tiêu chuẩn IS-1 với đường kính phích cắm 3,2 mm Đặc điểm cần ý thay máy tạo nhịp, với máy cấy từ nhiều năm trước, đầu phích cắm điện cực có kích thước khác với tiêu chuẩn IS-1 phải có đầu nối (Adaptor) để chuyển đổi đầu dây cho thích hợp Dây điện cực có hay dây dẫn điện, dây dẫn điện đầu phích rỗng để luồn dây dẫn (guidewire) vào để lái đầu điện cực vào mỏm tim vào tiểu nhĩ cấy máy Đầu dây điện cực có dây dẫn điện (đơn cực) thường có chức điện cực âm kích thích, dây điện cực có dây dẫn điện (hai cực) đầu dây điện cực âm vòng kim loại gần đàu dây điện cực dương 10 + Thân dây điện cực: thân dây điện cực làm silicon hay polyurethane Dây dẫn điện làm hợp kim Nickel Trong trường hợp dây hai cực có hai dây dẫn điện đồng tâm, xung quanh hai dây có chất silicon hay polyurethane làm chất cách điện Thân dây điện cực rỗng để luồn dây dẫn (guidewire) vào để lái đầu điện cực + Đầu dây điện cực: bao gồm đầu điện cực phương tiện cố định đầu điện cực Phương tiện cố định đầu điện cực: đầu điện cực cần phải bám vào nội tâm mạc để dẫn truyền điện cho tim nên cần phải có phương tiện cố định điện cực Có loại cố định điện cực: cố định thụ động (passive fixation) cố định chủ động (active fixation) Cố định thụ động sử dụng có đầu móc gắn vào cột buồng tim, theo thời gian mơ xung quanh đầu điện cực xơ hố cố định chặt đầu điện cực Cố định chủ động sử dụng đầu điện cực có gắn đầu vít xoắn bắt vít chặt vào nội tâm mạc, loại cố định chủ động có lợi cố định đầu điện cực vào vị trí buồng tim, có tượng tuột điện cực sau cấy máy tháo điện cực cần có yếu điểm làm tổn thương nội mạc tim nên ngưỡng kích thích có phần cao điện cực cố định thụ động Đầu điện cực: đầu điện cực làm hợp kim, tiếp xúc với thành tim đóng vai trò điện cực âm kích thích Khi kích thích nội tâm mạc, vị trí đầu điện cực tiếp xúc với nội mạc tim có tượng viêm lâu ngày xung quanh đầu điện cực bị xơ hoá làm cho ngưỡng kích thích tăng lên Một số biện pháp hạn chế tượng sử dụng đầu điện cực có tẩm steroid để chống viêm, thiết kế đầu điện cực hợp kim có tính chất sinh hợp (biocompatible) có cấu tạo đặc biệt (phủ chất Irridium dạng hạt nhỏ để tăng tiếp xúc) 38 Bảng 3.3: Một số thông số máy tạo nhịp tim Chỉ số Trung bình Min Max Điện trở nhĩ ban đầu Điện trở thất ban đầu Ngưỡng thất ban đầu Ngưỡng nhĩ ban đầu Điện trở nhĩ lúc khám sau Điện trở thất lúc khám sau Ngưỡng thất lúc khám sau Ngưỡng nhĩ lúc khám sau tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng Bảng 3.4: Tỷ lệ tạo nhịp nhĩ, thất hai nhóm bệnh nhân Tỷ lệ tạo nhịp Nhóm Suy nút xoang TB Min Max Nhóm Blốc nhĩ thất TB Min Tạo nhịp nhĩ Tạo nhịp thất 3.1.6 Đặc điểm siêu âm tim Bảng 3.5: Một số đặc điểm siêu âm tim Chỉ số EF Dd Trung bình Min Max Max 39 Đường kính nhĩ trái Đường kính thất phải ALĐMP Biểu đồ 3.4: Đặc điểm phân suất tống máu Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ hở van ba 3.2 Tần suất rối loạn nhịp nhĩ nhanh nhanh bệnh nhân mang máy tạo nhịp hai buồng 3.2.1 Tỷ lệ rối loạn nhịp nhĩ nhanh bệnh nhân mang máy tạo nhịp vĩnh viễn hai buồng Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ rối loạn nhịp nhĩ nhanh chung Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ rối loạn nhịp nhĩ nhanh tiến triển thành rung nhĩ 3.2.2 Một số đặc điểm rối loạn nhịp nhĩ nhanh bệnh nhân mang máy tạo nhịp vĩnh viễn hai buồng  Triệu chứng lâm sàng Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ rối loạn nhịp nhĩ nhanh không triệu chứng  Thời gian xuất rối loạn nhịp nhĩ nhanh Biểu đồ 3.9: Thời gian xuất rối loạn nhịp nhĩ nhĩ nhanh - Thời điểm rối loạn nhịp nhĩ nhanh ngày 40 Biểu đồ 3.10: Thời điểm rối loạn nhịp nhĩ nhanh ngày 3.2.3 Rối loạn nhịp nhĩ nhanh bệnh nhân mang máy tạo nhịp hai buồng số yếu tố liên quan  Rối loạn nhịp nhĩ nhanh giới tính Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ rối loạn nhịp nhĩ nhanh theo giới tính  Rối loạn nhịp nhĩ nhanh tuổi Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ rối loạn nhịp nhĩ nhanh theo nhóm tuổi AHRE tăng huyết áp Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ AHRE theo tiền sử tăng huyết áp Biểu đồ 3.14: Phân bố tăng huyết áp bệnh nhân AHRE  Rối loạn nhịp nhĩ nhanh số khối thể Biểu đồ 3.15 Rối loạn nhịp nhĩ nhanh số khối thể  Rối loạn nhịp nhĩ nhanh định tạo nhịp Biểu đồ 3.16: Tỷ lệ AHRE theo định tạo nhịp 3.2.4 AHRE phương thức tạo nhịp: Biểu đồ 3.17: Tỷ lệ rối loạn nhịp nhĩ theo phương thức tạo nhịp  AHRE vị trí điện cực nhĩ, thất 41 Biểu đồ 3.18: Tỷ lệ rối loạn nhịp nhĩ nhanh nhĩ theo vị trí điện cực thất Biểu đồ 3.19: Tỷ lệ AHRE theo vị trí điện cực nhĩ Biểu đồ 3.20: Tỷ lệ tạo nhịp thất bệnh nhân suy nút xoang  AHRE số số siêu âm tim Bảng 3.6: Một số số siêu âm trung bình nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp nhĩ nhanh Rung nhĩ Chỉ số siêu âm Có Khơng p EF(%) Dd(mm) Đường kính nhĩ trái(mm) Đường kính thất phải(mm) Áp lực động mạch phổi (mm) Bảng 3.7: Liên quan tình trạng rối loan nhịp nhĩ số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng Biến số OR 95% CI Tuổi (>60 tuổi so với