1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, y học có nhiều bước tiến điều trị đau nhờ xuất nhiều loại thuốc nhiều phương thức giảm đau Nhưng có số lượng lớn người bệnh đau cấp tính chưa điều trị thỏa đáng Theo công bố Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau năm 2011 (International Pain Summit of the International Association for the Study of Pain 2011) khoảng từ 30 – 80% người bệnh sau phẫu thuật phàn nàn “bị đau vừa đến đau nặng” [1] Bởi vậy, điều trị đau sau mổ xem thách thức hệ thống chăm sóc sức khỏe So với loại phẫu thuật khác, nói phẫu thuật tim hở gây đau nhiều đường cưa xương ức, đường mở ngực kéo dài, cộng thêm co kéo , tổn thương nhiều mơ kích ứng vào màng phổi sonde dẫn lưu gây đau nặng giai đoạn hậu phẫu [2] Theo báo cáo Lahtinen năm 2012 đau cấp tính mức độ tồi tệ sau bắc cầu chủ vành 49% lúc nghỉ, 78% ho, 62% thay đổi tư thế, có đến 17% bệnh nhân đau vùng xương ức dai dẳng năm sau phẫu thuật [3] Đau sau mổ không điều trị thỏa đáng làm tăng tỷ lệ biến chứng hô hấp (gây xẹp phổi), rối loạn huyết động, tăng nguy nhiễm trùng, ảnh hưởng tới chức tim, dẫn tới kéo dài thời gian nằm viện Do việc kiểm soát đau sau mổ quan trọng Trong phẫu thuật nói chung, giảm đau đa phương thức bao gồm gây tê vùng, gây tê màng cứng, thuốc giảm đau NSAIDs đường toàn thân kết hợp với opioid bệnh nhân tự điều khiển chứng minh có hiệu giảm đau tốt Tuy nhiên phẫu thuật tim hở, phương pháp gây tê ngồi màng cứng nguy hiểm tiềm ẩn nguy gây tụ máu màng cứng [4] Tương tự vậy, thuốc NSAIDs sử dụng điều trị đau sau phẫu thuật tim ảnh hưởng tới chức thận, tới q trình đơng cầm máu nguy cao gây huyết khối mạch vành [5] Theo truyền thống, giảm đau sau phẫu thuật tim hở thường điều trị cách tiêm tĩnh mạch tiêm bắp opioid ngắt quãng vài thập kỷ trở lại đây, phương pháp giảm đau người bệnh tự kiểm soát (Patient contolled analgesia – PCA) chứng minh có hiệu giảm đau tốt, an toàn đạt mức độ thỏa mãn bệnh nhân cao tâm lý tự chủ, khơng phải chờ đợi đau [6] Tiểu luận thực nhằm “Tổng quan số phương pháp giảm đau sau mổ tim hở” Việc tổng hợp chứng phương pháp giảm đau sau mổ giúp cho việc đánh giá hiệu giảm đau tác dụng phụ phương pháp giảm đau sau mổ NỘI DUNG TỔNG QUAN NGUYÊN NHÂN ĐAU TRONG MỔ TIM Đau mổ tim có nguyên nhân đường mổ rạch da thành ngực, đường mở xương ức, banh rộng vết mổ bóc tách trung thất Ngồi ra, q trình đặt canuyn mạch máu dẫn lưu gây đau Khoang màng phổi ứ dịch, máu nguyên nhân gây đau cần lưu ý lâm sàng Đau sau phẫu thuật tim có cường độ đau cao vào ngày sau phẫu thuật, giảm dần qua ngày đến sau phẫu thuật Bản chất đau thay đổi theo thời gian, với ngực đau vùng thượng vị báo cáo phổ biến ngày đầu sau phẫu thuật, đau vai chi (chân tay) đạt đỉnh vào ngày sau phẫu thuật [7, 8] Các kích thích đau dẫn truyền theo dây thần kinh liên sườn T 1-T11 (chi phối thành ngực), thần kinh hoành (chi phối màng phổi hoành) thần kinh X (chi phối màng phổi trung thất) [9, 10] Ngoài ra, nhánh da thần kinh đòn, xuống từ đám rối cổ chi phối cảm giác da phần thành ngực [11] Mặt khác, kích thích màng phổi hồnh gây đau qui chiếu (referred pain) Điều kích thích hồnh gây kích thích thần kinh hồnh, tạo đáp ứng hưng phấn tế bào thần kinh bó gai - thị bên từ C3 đến T6, đặc biệt C3 đến C6 [12] Màng phổi hồnh nhận sợi thần kinh hồnh nên đóng phần vai trò đau vai [13] MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU MỔ TIM HỞ 2.1 Nguyên tắc giảm đau sau mổ tim Trong việc giảm đau sau mổ, việc xác định đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm phẫu thuật, giai đoạn phục hồi nhằm xác định phương pháp giảm đau phù hợp Một số yếu tố cân nhắc bao gồm tuổi bệnh nhân, tiền sử đau trước mổ, phản ứng với thuốc giảm đau, bệnh kèm theo, tình trạng sức khỏe tinh thần bệnh nhân Sự lo lắng trầm cảm liên quan đến chẩn đoán gần bệnh tim thiếu máu cục làm tăng nhận thức đau [14] Phương pháp phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng tới mức độ đau Thời gian mức độ đau phụ thuộc nhiều vào loại phẫu thuật [15] Các phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng rốn gây đau nhiều nhất, tiếp đến phẫu thuật vùng thận cột sống Các phẫu thuật ngoại biên có mức độ đau Các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng tới cường độ đau sau phẫu thuật gồm loại đường rạch, chiều dài đường rạch, cách bóc tách mơ, loại phương tiện sử dụng Tiền sử sử dụng thuốc opioid yếu tố cần quan tâm Opioid thuốc gây ức chế hơ hấp, sử dụng liều dẫn tới nguy khơng đáng có Do đó, cần phải đánh giá liều lượng opioid phù hợp với người, ví dụ người sử dụng opioid trước cần liều ban đầu lớn so với người khác việc giảm đau Ngoài ra, việc phối hợp thuốc giảm đau kháng viêm khác cần phải cân nhắc [14] 2.1 Dùng paracetamol thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) Dùng thuốc paracetamol, nefopam NSAID đường tĩnh mạch hay tiêm bắp có tác dụng giảm đau cho phẫu thuật có mức độ đau từ nhẹ đến trung bình Trong mổ tim, dùng thuốc không đủ giảm đau mà cần kết hợp thêm opioid Các thuốc nefopam NSAID ketorolac, diclofenac làm giảm lượng morphin tiêu thụ thuốc hỗ trợ morphin giảm đau sau mổ tim Các thuốc ức chế COX-2 đường tĩnh mạch thuốc giảm đau có tác dụng tốt, biến chứng tim mạch nên thuốc khơng sử dụng rộng rãi [16] 2.2.Opioid tĩnh mạch Opioid đường tĩnh mạch phương pháp sử dụng cho phẫu thuật có mức độ đau từ trung bình đến nặng để đạt giảm đau hiệu giai đoạn sớm sau phẫu thuật Lợi ích dùng thuốc đường khởi phát tác dụng nhanh, dễ chuẩn liều để đạt mức giảm đau mong muốn Có thể tiêm thuốc ngắt quãng dùng theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát PCA (PCA: patient-controlled analgesia) Nhờ phát triển cơng nghệ, tỉnh bệnh nhân kiểm sốt việc giảm đau cách dùng thuốc đường tĩnh mạch qua bơm tiêm điện có gắn vi xử lý đặc biệt Lợi điểm phương pháp giảm đau bệnh nhân dùng thuốc theo nhu cầu giảm đau họ, giúp vượt qua vấn đề gặp phải y lệnh thuốc không đáp ứng đủ nhu cầu bệnh nhân, đánh giá thấp cường độ đau thực bệnh nhân từ y lệnh khơng đủ, sợ tác dụng khơng mong muốn nên khơng dám dùng thuốc, thao tác cho điều dưỡng [17] 2.3 Phương pháp gây tê 2.3.1 Tiêm thuốc tê vào khoang màng phổi Giảm đau tiêm thuốc tê vào khoang màng phổi phương pháp bơm thuốc tê qua catheter đặt thành tạng khoang màng phổi Thuốc tê phong bế dây thần kinh liên sườn có tác dụng giảm đau chỗ màng phổi Bất lợi lớn phương pháp cần lượng thuốc tê tương đối cao dẫn đến hấp thu vào máu nhiều, nguy gây ngộ độc, thuốc ảnh hưởng chức hoành bên Ngoài ra, thuốc bị ngồi theo dẫn lưu khoang màng phổi dẫn đến hiệu giảm đau Vì lí mà phương pháp giảm đau không áp dụng rộng rãi để giảm đau phẫu thuật tim mạch - lồng ngực [10] 2.3.2 Phong bế thần kinh liên sườn Phong bế thần kinh liên sườn (từ T đến T10) để giảm đau thành ngực bên phẫu thuật ngực Phong bế thần kinh liên sườn hai bên để giảm đau sau mở xương ức Phong bế thần kinh liên sườn tiêm thuốc tê gần thần kinh liên sườn, ml bupivacain 0,5% cho dây thần kinh bờ xương sườn khoang liên sườn gần Phong bế thần kinh liên sườn tiêm thuốc qua da trước phẫu thuật phẫu thuật viên tiêm trực tiếp phẫu thuật, trước đóng ngực Phong bế thần kinh liên sườn giảm đau đến 12 giờ, nói chung khơng phong bế nhánh tạng nhánh sau dây thần kinh liên sườn Vì cần kết hợp thêm NSAID paracetamol để đạt giảm đau hiệu [10] 2.3.3 Tê cạnh cột sống Tê cạnh cột sống hiệu để giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực, chấn thương ngực có gãy xương sườn phẫu thuật cắt vú [18] Tiêm thuốc tê cạnh cột sống ngực liên tiếp từ T đến T10, ml ropivacain 0,5% vị trí kết hợp với an thần “nhẹ” để phẫu thuật ngực giảm đau sau phẫu thuật 18 đến 24 Vị trí đặt dẫn lưu ngực dự kiến mức thấp cần tiêm thuốc Mặc dầu, tê cạnh cột sống làm giảm nhu cầu opioid mổ, song cần hỗ trợ thêm NSAID và/hoặc opioid để đạt giảm đau đủ thoải mái cho bệnh nhân Tác dụng giảm đau tê cạnh cột sống hết sau ngày thứ sau phẫu thuật nên cần có phương pháp giảm đau thay thời điểm Lợi ích tê cạnh cột sống tê thần kinh liên sườn so với giảm đau trục thần kinh không kèm theo tác dụng không mong muốn opioid, nguy tụ máu NMC tụt huyết áp phong bế thần kinh giao cảm hai bên Tuy nhiên, tê cạnh cột sống tê thần kinh liên sườn tin cậy dùng thuốc tê qua catheter ngồi màng cứng ngực có biến chứng thuốc tê lan vào khoang màng cứng Thời gian tác dụng tê cạnh cột sống ngắn, đến 12 Gây tê cạnh cột sống phương pháp hấp dẫn để giảm đau sau mổ tim hở Lợi ích mặt lý thuyết gồm an toàn, hiệu quả, dễ thực tránh nguy liên quan đến đặt catheter NMC Canto cộng tiến hành đặt catheter cạnh cột sống hai bên sau mổ để giảm đau 111 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành tác giả kết luận kỹ thuật dễ thực hiện, an toàn tin cậy Tuy nhiên, nghiên cứu có bệnh nhân bị tràn khí màng phổi, bệnh nhân bị chọc kim vào tĩnh mạch, bệnh nhân bị dị cảm thoáng qua sau mổ [19] 2.3.5 Truyền liên tục thuốc tê vị trí rạch da Kỹ thuật giảm đau áp dụng phẫu thuật cắt tử cung đường bụng, gây tê cân ngang bụng giảm đau sau phẫu thuật bụng Trong phẫu thuật tim, kỹ thuật áp dụng cách đặt catheter thứ xương ức catheter thứ hai cân lớp mô da vị trí mở xương ức đường giữa, truyền liên tục bupivacain 0,5% tốc độ ml/giờ 48 thấy giảm điểm đau VAS, giảm lượng morphin tiêu thụ [20] Tuy nhiên, phương pháp có nguy nhiễm trùng xương ức, viêm mô tế bào, tổng lượng thuốc tê lớn có nguy tích lũy gây ngộ độc [10] 2.3.6 Gây tê màng cứng Giảm đau sau mổ qua catheter màng cứng áp dụng phẫu thuật sản phụ khoa, chấn thương chỉnh hình, thận tiết niệu, phẫu thuật bụng xem tiêu chuẩn vàng giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực Dù có nhiều lợi ích thơng báo giảm đau sau mổ qua cathter khoang màng cứng vùng ngực mổ tim không chấp nhận rộng rãi mổ ngực [19, 21] Vị trí đặt catheter vùng ngực từ T đến T10 lựa chọn thay vùng thắt lưng Những người ủng hộ việc đặt catheter cho liều thuốc tê giảm gần sừng sau tủy sống vùng ngực, giảm nguy di lệch catheter sau phẫu thuật Tuy nhiên, nguy tổn thương tủy sống tăng so với đặt catheter NMC vùng thắt lưng Khuyến cáo đặt catheter lúc bệnh nhân tỉnh để thông báo dị cảm cảm giác bất thường khác trình đặt catheter Nếu đặt vị trí thấp, catheter nên đặt đến cm khoang màng cứng cần cố định chắn Truyền liên tục dung dịch thuốc tê opioid bơm ngắt quãng bệnh nhân tự kiểm soát (PCEA: Patient-Controlled Epidural Analgesia) mang lại hiệu cao Tuy nhiên, đặt catheter khoang NMC vị trí T - T4 kỹ thuật khó, tỷ lệ đặt catheter gặp khó khăn 18,9% [22] Tỷ lệ thất bại đến 15% [9] Theo y văn, phương pháp giảm đau gây tụ máu màng cứng làm chèn ép tuỷ sống, biến chứng nghiêm trọng khó hồi phục phát xử trí muộn làm cho nhà gây mê hồi sức cân nhắc cẩn thận định phương pháp giảm đau [23] Để giảm biến chứng tụ máu NMC mổ tim, tác giả đặt catether NMC từ hôm trước mổ để cách xa thời gian dùng heparin mổ tránh thời gian chờ đợi đặt catheter Thời điểm rút catheter NMC sau mổ bệnh nhân có dùng thuốc chống đơng chưa nghiên cứu 2.4 Giảm đau đa phương thức Khái niệm giảm đau đa phương thức dựa giả thuyết việc kết hợp hai nhiều loại thuốc kỹ thuật giảm đau làm cải thiện chất lượng giảm đau, giảm liều thuốc giảm tỷ lệ tác dụng không mong muốn so với dùng đơn loại thuốc kỹ thuật Tác dụng phương pháp điều trị khác lên vị trí tác dụng khác đường dẫn truyền cảm giác đau Kết hợp nhiều loại thuốc có tác dụng cộng hợp đồng Lợi ích mang lại có tác dụng giảm đau với liều thấp thuốc, giảm liều thuốc (opioid), giảm điểm đau VAS giảm tác dụng không mong muốn thuốc, phương pháp giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật [11] Giảm đau đa phương thức kết hợp opioid với thuốc giảm đau kháng viêm khơng steroid thường có tác dụng tốt đau vận động ho, tập lý liệu pháp Ngồi ra, kết hợp thêm paracetamol liệu pháp ba loại giảm đau (opioid, NSAID paracetamol) Để giảm tác dụng không mong muốn, giảm tượng tăng đau đau mạn tính, kết hợp thêm ketamin liều thấp trước, sau phẫu thuật [24] Cũng kết hợp giảm đau toàn thân với phương pháp gây tê vùng phong bế thần kinh ngoại biên có đặt catheter 2.5 Giảm đau tiêm opioid khoang nhện 2.5.1 Cơ chế giảm đau Dịch não tủy (DNT) chứa não thất khoang nhện (KDN) não tủy sống Thể tích khoảng 120 - 140 ml tức khoảng ml/kg, trẻ sơ sinh DNT khoảng ml/kg, não thất chứa khoảng 25 ml Số lượng DNT phụ thuộc vào áp lực thuỷ tĩnh áp lực keo huyết tương DNT trao đổi chậm khoảng 0,5 ml phút tức khoảng 30 ml/giờ Sự tuần hoàn dịch não tủy theo hai vòng tuần hồn [25] 10 Hình Mơ hình dòng chảy lan rộng opioid DNT (nguồn [26]) Vòng tuần hồn nhanh, dòng chảy chủ động từ đám rối mạch mạc não thất bên qua não thất ba, xuống não thất bốn qua cống Sylvius vào bể đáy hố sau qua lỗ Magendie lỗ Luschka hai bên, đến bể não cuối hấp thu qua thể Pacchioni màng nhện Sau DNT cũ thay dịch DNT tạo chủ yếu đám rối mạch mạc, chiếm 2/3 phần lại màng ống nội tủy, màng não thất, mao mạch KDN, khoang tế bào não tạo 23 2.6.4.4 Tác dụng không mong muốn PCA TDKMM PCA bao gồm tác dụng liên quan đến sử dụng opioid (như ức chế hô hấp, an thần, ngứa, buồn nôn, nôn, giảm nhu động dày ruột bí đái) vấn đề liên quan đến trình cài vận hành bơm tiêm PCA (đường truyền thuốc không tốt, trào ngược thuốc lên hệ thống dây truyền, cài đặt sai thông số PCA, nhầm thuốc nồng độ thuốc, phối hợp thuốc không đúng…) So với giảm đau opioid truyền thống, tiêu thụ opioid cao (mặc dù khơng nhiều) sử dụng qua PCA tĩnh mạch [61, 64] Tuy nhiên, tổng kết Hudcova Walder cho thấy nguy TDKMM dùng opioid tĩnh mạch qua PCA tương tự phương pháp sử dụng opioid toàn thân theo cách truyền thống [61] Phân tích Schein cộng cho thấy 6,5% vấn đề liên quan đến PCA lỗi người vận hành (trong 81% sai sót cài đặt chương trình với nửa trường hợp gây hại cho BN), 76,4% cố không mong muốn hỏng hóc phương tiện, dụng cụ (trong 0,5% có hại với BN) Tác giả trích dẫn báo cáo theo dõi năm sai sót liên quan đến sử dụng thuốc với 7,9% sai sót liên quan đến PCA có gây hại BN [72] 24 KẾT LUẬN Đau nói chung đau sau phẫu thuật mổ tim hở vấn đề lớn cần lưu ý trình chăm sóc bệnh nhân Việc chăm sóc giảm đau sau mổ quyền lợi bệnh nhân, giúp cho bệnh nhân có khả phục hồi có chất lượng sống tốt Trên giới Việt Nam, có nhiều phương pháp áp dụng nhằm giảm đau cho bệnh nhân bao gồm phương pháp truyền thống NSAIDs, opioid đường da, tiêm bắp tĩnh mạch ngắt quãng, biện pháp giảm đau tiên tiến đặt catheter phong bế thần kinh ngoại vi, catheter màng cứng hay giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát…đã mang lại nhiều chọn lựa hiệu cho việc điều trị đau Trong số phương pháp đại, phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) phương pháp phổ biến Phương pháp có hiệu giảm đau tốt khơng có khác biệt tác dụng không mong muốn so với phương pháp giảm đau khác Tuy nhiên, phương pháp có ưu nhược điểm riêng, cần phụ thuộc vào trường hợp bệnh nhân cụ thể để đưa phương pháp giảm đau phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO R S Stephens G J Whitman (2015), "Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care", Crit Care Med, 43(7), tr 1477-97 Bassanezi BSB Oliveira Filho AG (2006), "Analgesia pósoperatória", Rev Col Bras Cir, 33(2), tr 116-22 Pasi Lahtinen (2012), Pain after Coronary Artery Bypass Grafting Surgery, Clinical studies of acute and persistent postoperative pain, Dissertations in Health Sciences Number 126 V Svircevic, A P Nierich, K G Moons cộng (2011), "Thoracic epidural anesthesia for cardiac surgery: a randomized trial", Anesthesiology, 114(2), tr 262-70 Nancy A Nussmeier, Andrew A Whelton, Mark T Brown cộng (2005), "Complications of the COX-2 Inhibitors Parecoxib and Valdecoxib after Cardiac Surgery", New England Journal of Medicine, 352(11), tr 1081-1091 N M Schwann M A Chaney (2003), "No pain, much gain?", J Thorac Cardiovasc Surg, 126(5), tr 1261-4 X M Mueller, F Tinguely, H T Tevaearai cộng (2000), "Pain location, distribution, and intensity after cardiac surgery", Chest, 118(2), tr 391-6 K Puntillo S J Weiss (1994), "Pain: its mediators and associated morbidity in critically ill cardiovascular surgical patients", Nurs Res, 43(1), tr 31-6 Richard Hughes Fang Gao (2005), "Pain control for thoracotomy", Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain, 5(2), tr 56-60 10 J Cogan (2010), "Pain management after cardiac surgery", Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 14(3), tr 201-4 11 J Kaplowitz P J Papadakos (2012), "Acute pain management for video-assisted thoracoscopic surgery: an update", J Cardiothorac Vasc Anesth, 26(2), tr 312-21 12 D C Bolser, S F Hobbs, M J Chandler cộng (1991), "Convergence of phrenic and cardiopulmonary spinal afferent information on cervical and thoracic spinothalamic tract neurons in the monkey: implications for referred pain from the diaphragm and heart", J Neurophysiol, 65(5), tr 1042-54 13 B Beilin, Y Shavit, E Trabekin cộng (2003), "The effects of postoperative pain management on immune response to surgery", Anesth Analg, 97(3), tr 822-7 14 A Konstantatos, A J Silvers P S Myles (2008), "Analgesia best practice after cardiac surgery", Anesthesiol Clin, 26(3), tr 591-602 15 Benedetti C., Bonica J.J Belluci G (1984), "Pathophysiology and therapy of postoperative pain: A review", Advances in pain research and therapy, Raven Press, New York, tr 373-407 16 Đào Văn Phan (2005), "Thuốc hạ sốt - giảm đau - chống viêm", Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất Y học, tr 166-80 17 E Zisman, A Shenderey, R Ammar cộng (2005), "The effects of intrathecal morphine on patients undergoing minimally invasive direct coronary artery bypass surgery", J Cardiothorac Vasc Anesth, 19(1), tr 40-3 18 Nguyễn Trung Thành, Huỳnh Vĩnh Phúc, Lê Đình Trà Mân cộng (2009), "Đánh giá hiệu tê cạnh cột sống giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13(6), tr 236-40 19 M Canto, M J Sanchez, M A Casas cộng (2003), "Bilateral paravertebral blockade for conventional cardiac surgery", Anaesthesia, 58(4), tr 365-70 20 P F White, S Rawal, P Latham cộng (2003), "Use of a continuous local anesthetic infusion for pain management after median sternotomy", Anesthesiology, 99(4), tr 918-23 21 N B Scott, D J Turfrey, D A Ray cộng (2001), "A prospective randomized study of the potential benefits of thoracic epidural anesthesia and analgesia in patients undergoing coronary artery bypass grafting", Anesth Analg, 93(3), tr 528-35 22 D M Popping, P K Zahn, H K Van Aken cộng (2008), "Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data", Br J Anaesth, 101(6), tr 832-40 23 V Svircevic, D van Dijk, A P Nierich cộng (2011), "Metaanalysis of thoracic epidural anesthesia versus general anesthesia for cardiac surgery", Anesthesiology, 114(2), tr 271-82 24 Fletcher D Martinez V (2005), "Gestion des effets secondaires du traitement morphinique: Nausées, vomissements, iléus postopératoire et rétention d'urine", Evaluation et traitement de la douleur, tr 45-56 25 M J Cousins L E Mather (1984), "Intrathecal and epidural administration of opioids", Anesthesiology, 61(3), tr 276-310 26 Holger K Eltzschig, Ellice S Lieberman William R Camann (2003), "Regional Anesthesia and Analgesia for Labor and Delivery", New England Journal of Medicine, 348(4), tr 319-332 27 J P Rathmell, T R Lair B Nauman (2005), "The role of intrathecal drugs in the treatment of acute pain", Anesth Analg, 101(5 Suppl), tr S30-43 28 G Di Chiro (1966), "Observations on the circulation of the cerebrospinal fluid", Acta Radiol Diagn (Stockh), 5, tr 988-1002 29 M B Max, C E Inturrisi, R F Kaiko cộng (1985), "Epidural and intrathecal opiates: cerebrospinal fluid and plasma profiles in patients with chronic cancer pain", Clin Pharmacol Ther, 38(6), tr 631-41 30 G Nordberg, T Hedner, T Mellstrand cộng (1984), "Pharmacokinetic aspects of intrathecal morphine analgesia", Anesthesiology, 60(5), tr 448-54 31 E T Mathews L D Abrams (1980), "Intrathecal morphine in open heart surgery", Lancet, 2(8193), tr 543 32 W F Casey, J E Wynands, F E Ralley cộng (1987), "The role of intrathecal morphine in the anesthetic management of patients undergoing coronary artery bypass surgery", J Cardiothorac Anesth, 1(6), tr 510-6 33 M A Chaney, K R Smith, J C Barclay cộng (1996), "Large-dose intrathecal morphine for coronary artery bypass grafting", Anesth Analg, 83(2), tr 215-22 34 N Nader, J Peppriell, A Panos cộng (2000), "Potential beneficial effects of intrathecal opioids in cardiac surgical patients", Internet Journal of Anesthesiology, 35 D Yapici, Z O Altunkan, S Atici cộng (2008), "Postoperative effects of low-dose intrathecal morphine in coronary artery bypass surgery", J Card Surg, 23(2), tr 140-5 36 E Zarate, P Latham, P F White cộng (2000), "Fast-track cardiac anesthesia: use of remifentanil combined with intrathecal morphine as an alternative to sufentanil during desflurane anesthesia", Anesth Analg, 91(2), tr 283-7 37 Nguyễn Phú Vân (2004), Nghiên cứu giảm đau sau mổ tim mở phương pháp tiêm hỗn hợp morphin - fentanyl vào tủy sống, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội 38 Nguyễn Văn Minh, Nguyễn Quốc Kính Bùi Đức Phú (2011), "Tác dụng giảm đau morphin - sufentanil khoang nhện bệnh nhân mổ tim hở", Tạp chí Nghiên cứu Y học, 74(3), tr 55-60 39 Nguyễn Văn Minh (2013), Nghiên cứu tác dụng giảm đau phương pháp tiêm morphin có không kết hợp với suntanil vào khoang nhện bệnh nhân mổ tim hở, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 40 Eugene R Viscusi Leslie N Schechter (2006), "Patient-controlled analgesia: Finding a balance between cost and comfort", American Journal of Health-System Pharmacy, 63(8 Supplement 1), tr S3-S13 41 M Momeni, M Crucitti M De Kock (2006), "Patient-controlled analgesia in the management of postoperative pain", Drugs, 66(18), tr 2321-37 42 J A Grass (2005), "Patient-controlled analgesia", Anesth Analg, 101(5 Suppl), tr S44-61 43 C T Chan, W W Liao W Huang (2015), "Morphine for Intravenous Patient-Controlled Analgesia May Inhibit Delirium Tremens: A Case Report and Literature Review", Medicine (Baltimore), 94(43), tr e1829 44 H Owen, J L Plummer, I Armstrong cộng (1989), "Variables of patient-controlled analgesia Bolus size", Anaesthesia, 44(1), tr 7-10 45 R C Etches (1999), "Patient-controlled analgesia", Surg Clin North Am, 79(2), tr 297-312 46 B Ginsberg, K M Gil, M Muir cộng (1995), "The influence of lockout intervals and drug selection on patient-controlled analgesia following gynecological surgery", Pain, 62(1), tr 95-100 47 D Dal, M Kanbak, M Caglar cộng (2003), "A background infusion of morphine does not enhance postoperative analgesia after cardiac surgery", Can J Anaesth, 50(5), tr 476-9 48 R K Parker, B Holtmann P F White (1991), "Patient-controlled analgesia Does a concurrent opioid infusion improve pain management after surgery?", Jama, 266(14), tr 1947-52 49 R K Parker, B Holtmann P F White (1992), "Effects of a nighttime opioid infusion with PCA therapy on patient comfort and analgesic requirements after abdominal hysterectomy", Anesthesiology, 76(3), tr 362-7 50 H Owen, S M Szekely, J L Plummer cộng (1989), "Variables of patient-controlled analgesia Concurrent infusion", Anaesthesia, 44(1), tr 11-3 51 P E Macintyre (2001), "Safety and efficacy of patient-controlled analgesia", Br J Anaesth, 87(1), tr 36-46 52 P Macintyre S Schug (2015), Acute Pain Management: A Practical Guide fourth edition 53 A Woodhouse, A F Hobbes, L E Mather cộng (1996), "A comparison of morphine, pethidine and fentanyl in the postsurgical patient-controlled analgesia environment", Pain, 64(1), tr 115-21 54 A Woodhouse L E Mather (2000), "The minimum effective concentration of opioids: a revisitation with patient controlled analgesia fentanyl", Reg Anesth Pain Med, 25(3), tr 259-67 55 Borja Mugabure Bujedo, Silvia Santos, Amaia Azpiazu cộng (2014), Multimodal Analgesia for the Management of Postoperative Pain, 1-42 56 E C Wick, M C Grant C L Wu (2017), "Postoperative multimodal analgesia pain management with nonopioid analgesics and techniques: A review", JAMA Surgery, 152(7), tr 691-697 57 R F Bell, J B Dahl, R A Moore cộng (2006), "Perioperative ketamine for acute postoperative pain", Cochrane Database Syst Rev, (1), tr Cd004603 58 J C Ballantyne, D B Carr, T C Chalmers cộng (1993), "Postoperative patient-controlled analgesia: meta-analyses of initial randomized control trials", J Clin Anesth, 5(3), tr 182-93 59 S J Dolin, J N Cashman J M Bland (2002), "Effectiveness of acute postoperative pain management: I Evidence from published data", Br J Anaesth, 89(3), tr 409-23 60 B Walder, M Schafer, I Henzi cộng (2001), "Efficacy and safety of patient-controlled opioid analgesia for acute postoperative pain A quantitative systematic review", Acta Anaesthesiol Scand, 45(7), tr 795-804 61 J Hudcova, E McNicol, C Quah cộng (2006), "Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain", Cochrane Database Syst Rev, (4), tr Cd003348 62 P E Macintyre (2005), "Intravenous patient-controlled analgesia: one size does not fit all", Anesthesiol Clin North America, 23(1), tr 109-23 63 K A Lehmann (2005), "Recent developments in patient-controlled analgesia", J Pain Symptom Manage, 29(5 Suppl), tr S72-89 64 D Bainbridge, J E Martin D C Cheng (2006), "Patient-controlled versus nurse-controlled analgesia after cardiac surgery a metaanalysis", Can J Anaesth, 53(5), tr 492-9 65 E Evans, N Turley, N Robinson cộng (2005), "Randomised controlled trial of patient controlled analgesia compared with nurse delivered analgesia in an emergency department", Emerg Med J, 22(1), tr 25-9 66 T Werawatganon S Charuluxanun (2005), "Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery", Cochrane Database Syst Rev, (1), tr Cd004088 67 C L Wu, S R Cohen, J M Richman cộng (2005), "Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis", Anesthesiology, 103(5), tr 1079-88; quiz 1109-10 68 R N Jamison, K Taft, J P O'Hara cộng (1993), "Psychosocial and pharmacologic predictors of satisfaction with intravenous patient-controlled analgesia", Anesth Analg, 77(1), tr 121-5 69 T A Pellino S E Ward (1998), "Perceived control mediates the relationship between pain severity and patient satisfaction", J Pain Symptom Manage, 15(2), tr 110-6 70 P Salmon G M Hall (2001), "PCA: patient-controlled analgesia or politically correct analgesia?", Br J Anaesth, 87(6), tr 815-8 71 F Perry, R K Parker, P F White cộng (1994), "Role of psychological factors in postoperative pain control and recovery with patient-controlled analgesia", Clin J Pain, 10(1), tr 57-63; discussion 82-5 72 J R Schein, R W Hicks, W W Nelson cộng (2009), "Patient-controlled analgesia-related medication errors in the postoperative period: causes and prevention", Drug Saf, 32(7), tr 549-59 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ DUNG MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU MỔ TIM HỞ TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== NGUYỄN THỊ DUNG MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU MỔ TIM HỞ Thầy hướng dẫn: GS.TS Nguyễn Hữu Tú Cho đề tài: Nghiên cứu hiệu giảm đau tác dụng không mong muốn phương pháp giảm đau bệnh nhân tự điều khiển với số thuốc dòng họ morphin sau phẫu thuật tim hở Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức Mã số : 62720121 TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG TỔNG QUAN .3 NGUYÊN NHÂN ĐAU TRONG MỔ TIM MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU MỔ TIM HỞ 2.1 Nguyên tắc giảm đau sau mổ tim 2.1 Dùng paracetamol thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) 2.2.Opioid tĩnh mạch 2.3 Phương pháp gây tê 2.3.1 Tiêm thuốc tê vào khoang màng phổi 2.3.2 Phong bế thần kinh liên sườn .6 2.3.3 Tê cạnh cột sống 2.3.5 Truyền liên tục thuốc tê vị trí rạch da .7 2.3.6 Gây tê màng cứng 2.4 Giảm đau đa phương thức 2.5 Giảm đau tiêm opioid khoang nhện 2.5.1 Cơ chế giảm đau 2.5.2 Hiệu sử dụng opioid KDN mổ tim 12 2.6 Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát 15 2.6.1 Nguyên lý hoạt động PCA đường tĩnh mạch 15 2.6.2 Các thông tin cần lưu ý tiến hành PCA .16 2.6.3 Các thuốc sử dụng PCA đường tĩnh mạch .19 2.6.4 Hiệu giảm đau PCA sau mổ tim hở 20 KẾT LUẬN 24 DANH MỤC HÌNH Hình Mơ hình dòng chảy lan rộng opioid DNT 10 Hình Thay đổi nồng độ opioid PCA đường tĩnh mạch 16 ... phương pháp giảm đau sau mổ giúp cho việc đánh giá hiệu giảm đau tác dụng phụ phương pháp giảm đau sau mổ 3 NỘI DUNG TỔNG QUAN NGUYÊN NHÂN ĐAU TRONG MỔ TIM Đau mổ tim có nguyên nhân đường mổ rạch... sợi thần kinh hồnh nên đóng phần vai trò đau vai [13] MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU MỔ TIM HỞ 2.1 Nguyên tắc giảm đau sau mổ tim Trong việc giảm đau sau mổ, việc xác định đặc điểm bệnh nhân, đặc... hiệu giảm đau tốt, an toàn đạt mức độ thỏa mãn bệnh nhân cao tâm lý tự chủ, khơng phải chờ đợi đau [6] Tiểu luận thực nhằm Tổng quan số phương pháp giảm đau sau mổ tim hở Việc tổng hợp chứng phương