BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGŨN CẢNH HÀO SO S¸NH HIƯU QUả CủA NORADRENALIN Và PHENYLEPHRIN TRONG ĐIềU TRị TụT HUYếT áP SAU GÂY TÊ TủY SốNG Để Mổ LấY THAI Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học TS NGUYỄN TOÀN THẮNG HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesiologists physical status class (Phân loại sức khỏe bệnh tật theo ASA) DNT : Dịch não tủy GMHS : Gây mê hồi sức GTNMC : Gây tê màng cứng GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HAĐM : Huyết áp động mạch HATB : Huyết áp trung bình NKQ : Nội khí quản NMC : Ngoài màng cứng TS : Tủy sống VAS : Thước đo độ đau (Visual Analoge Scale) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, kinh tế ngày phát triển, chất lượng sống ngày được nâng cao, mỡi gia đình thường chỉ sinh đến hai con, bên cạnh đó nhiều quan niệm cũ được lưu hành “ sinh mô thông minh “, chọn ngày chọn sinh, sợ bị đau, sợ tôn thương âm đạo sinh thường làm cho tỷ lệ mô lấy thai những năm gần tăng cao có xu hướng ngày tăng lên [1] Vô cảm cho mô lấy thai mối quan tâm rất lớn bác sĩ gây mê hồi sức sản khoa, vừa phải đảm bảo giảm đau, giãn tốt, thuận lợi cho mô vừa phải đảm bảo được an toàn cho sản phụ trẻ sơ sinh Có rất nhiều phương pháp vô cảm để mô lấy thai nghiên cứu giới chứng minh được gây tê vùng đặc biệt gây tê tủy sống ( GTTS ) phương án vô cảm tối ưu cho phẫu thuật lấy thai GTTS có rất nhiều ưu điểm : kỹ thuật dễ tiến hành, giảm đau giãn tốt, mẹ tỉnh để chứng kiến chào đời, hạn chế được tác dụng bất lợi thuốc gây mê lên mẹ sơ sinh Do đó GTTS phương pháp vô cảm được lựa chọn chủ yếu 95% cho mô lấy thai ở Việt Nam cũng giới GTTS bên cạnh có rất nhiều ưu điểm cũng có nhiều bất lợi đó bất lợi gặp thường xuyên nhất tụt huyết áp ( tụt huyết áp được định nghĩa huyết áp giảm ≥ 20% so với huyết áp nền bệnh nhân ) [2], [3], [4] Tỷ lệ tụt huyết áp có thể lên tới 80% [5], [6], [7] không áp dụng biện pháp dự phòng truyền dịch, nằm nghiêng trái 15 dùng thuốc co mạch [8], [9] Tụt huyết áp gây rất nhiều nguy hiểm cho mẹ thai nhi, giảm lưu lượng máu tử cung – thai gây thiếu máu thai, toan máu, giảm cung lượng tim mẹ có thể gây rối loạn ý thức, nặng nề có thể ngừng tim [5] Hiện có rất nhiều phương pháp dùng để điều trị tụt huyết áp sau GTTS mô lấy thai, đó có phương pháp sử dụng thuốc co mạch Trên giới ephedrine thuốc co mạch được sử dụng nhiều nhất lâm sàng, gần phenylephrine được cho lựa chọn hợp lý cho điều trị tụt huyết áp sau GTTS để mơ lấy thai, phenylephrine thuốc kích thích chọn lọc thụ thể α1 – giao cảm, thuốc gây co mạch làm tăng huyết áp, gây tác dụng phụ lên nhịp tim mẹ, ảnh hưởng tới thai nhi [10] Những năm gần đây, ở Việt Nam có những nghiên cứu sử dụng phenylephdrin cách thường xuyên Một số nghiên cứu gần cho thấy lợi ích noradrenalin điều trị tụt huyết áp sau GTTS mô lấy thai làm tăng cung lượng tim mẹ, gây tình trạng mạch nhanh, làm giảm tình trạng toan máu thai nhi, bên cạnh tác dụng nâng huyết áp tương tự phenylephrin [11], [12] Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu : So sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp của noradrenalin va phenylephrine gây tê tủy sống cho mổ lấy thai So sánh các tác dụng không mong muốn mẹ va sơ sinh điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống bằng noradrenalin va phenylephrine CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một vài nét giải phẫu sinh lí phụ nữ có thai : Có thai vấn đề bệnh tật, nhiên những thay đôi về giải phẫu sinh lí ở phụ nữ có thai đặt những thách thức không nhỏ người bác sĩ gây mê hồi sức 1.1.1 Giải phẫu cột sống: Cột sống cột trụ thân người, cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, được chia làm đoạn gồm : đoạn cô ( C ) có đốt – cong lồi phía trước, đoạn ngực ( T ) có 12 đốt – cong lồi sau, đoạn thắt lưng ( L ) có đốt – cong lồi phía trước, đoạn cùng có đốt dính liền với tạo thành xương cùng- cong lồi sau, đoạn cụt gồm – đốt dính với tạo thành xương cụt [13], [14] Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn trước tử cung có thai nhất ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp so với người không mang thai, mang thai điểm cong ưỡn trước nhất L Do ở tư nằm ngửa, điểm L tạo đỉnh cao nhất, điều cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa thuốc tê nhất thuốc tê có tỷ trọng cao [15] Các dây chằng: Dây chằng sống dây chằng phủ lên gai sau đốt sống Dây chằng liên gai liên kết gai sống với Ngay dây chằng liên gai dây chằng vàng [16] Màng cứng chạy từ lỡ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía khoang nhện Màng nhện áp sát vào mặt màng cứng Các khoang gồm có khoang màng cứng khoang nhện Khoang màng cứng khoang ảo giới hạn phía sau dây chằng vàng, phía trước màng cứng Trong khoang ngồi màng cứng chứa mơ liên kết, mạch máu mỡ Nằm khoang nhện dịch não tủy tủy sống [3], [16] Hình 1.1: Xương cột sớng [16] 1.1.2 Tủy sống: Tủy sống kéo dài từ hành não tới L1-2, tủy sống nằm ống sống được tạo bởi đốt sống cung nó Do gây tê tủy sống (TTS) thường tê vào khe L3-4, L4-5 nguy gây tôn thương cho tủy sống [16] Các khoanh tủy có vùng chi phối cảm giác nhất định thể: - T4: mức ngang núm vú, thuốc tê ảnh hưởng từ đốt trở lên - có thể gây ức chế thần kinh tim T6: ngang mỏm xương ức T8: ngang bờ xương sườn 10 T10: ngang rốn, mốc đánh giá thường phải đạt mô chi T12: tương ứng với nếp lằn bẹn Các sợi cảm giác từ thân đáy tử cung kèm với sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11, T12, sợi cảm giác từ cô tử cung phần âm đạo kèm thần kinh tạng chậu hông đến S - S4, sợi cảm giác từ phần âm đạo đáy chậu kèm sợi cảm giác thể qua thần kinh thẹn đến S2 - S4 (hình 3) Vì gây tê tủy sống để mô lấy thai cần đạt độ cao tê tối thiểu tới T10 10 Hình 1.2 Tủy sớng [17] 1.1.3 Dịch não tủy: Dịch não tủy (DNT) được tạo chủ yếu từ đám rối mạch mạc não tủy, phần nhỏ được tạo từ tủy sống, dịch não tủy được hấp thu chủ yếu thể qua tiểu thể Pachioni T̀n hồn dịch não tủy rất chậm, đưa thuốc vào khoang nhện, thuốc khuếch tán dịch não tủy chủ yếu Thể tích dịch não tủy vào khoảng 120 – 140 ml tức khoảng ml/kg, đó não thất chứa 49 Tông liều 3.4.5 Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng Bảng 3.12 Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng Nhóm Nhóm NA (n=30) Tăng n Nhóm PE (n=30) % n % p HA phản ứng Có Không Tông 3.4.6 Tỷ lệ sử dụng thuốc Atropin nghiên cứu Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng Atropin sulphat Nhóm Sử dụng Nhóm NA (n=30) n % Nhóm PE (n=30) n % p Atropin Có Không Tông 3.4.7 Tỷ lệ tụt huyết áp 30% huyết áp nền Bảng 3.14 Tỷ lệ tụt HA (> 30% so với HA nền) mổ Nhóm Tụt HA 30% Tụt Khơng tụt Tơng Nhóm NA (n=30) n % Nhóm PE (n=30) n % 3.4.8 Thay đổi tần số tim phẫu thuật Bảng 3.15 Thay đổi tần số tim mổ p 50 Nhóm Thời điểm T0 T1 T2 T40 Nhóm NA (n=30) ± SD (lần/phút) Nhóm PE (n=30) ± SD (lần/phút) p 3.4.9 Thay đổi nhịp tim sau sử dụng thuốc co mạch Bảng 3.16 Thay đổi tần số tim sử dụng thuốc co mạch Nhóm NC Nhóm NA Nhóm PE (n = 30) (n = 30) Chỉ tiêu NC p Tần số tim trước dùng thuốc co mạch (lần/phút) Tần số tim sau dùng thuốc co mạch (lần/phút) Tỷ lệ % thay đôi (%) p 3.4.10 Thay đổi huyết áp tâm thu Bảng 3.17 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ Nhóm Nhóm NA (n=30) ± SD (mmHg) Thời điểm T0 T1 T2 … T40 3.4.11 Thay đổi huyết áp tâm trương Nhóm PE (n=30) ± SD (mmHg) p Bảng 3.18 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ Nhóm Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) ± SD ± SD p 51 Thời điểm T0 T1 T2 … T40 (mmHg) (mmHg) 3.4.12 Thay đổi huyết áp trung bình Bảng 3.19 Thay đổi huyết áp trung bình mổ Nhóm Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) ± SD ± SD (mmHg) (mmHg) Thời điểm T0 T1 … T40 p 3.4.13 Lượng dịch truyền sử dụng trước va mổ Bảng 3.20 Lượng dịch truyền trước sau gây tê Nhóm Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) ± SD ± SD Min – Max Min – Max Lượng dịch truyền (ml) Trước gây tê (ml) Sau gây tê (ml) p 3.5 Thay đổi hô hấp Bảng 3.21 Thay đổi SpO2 mổ Nhóm Thời điểm T0 T1 T2 Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) ± SD ± SD (%) (%) p 52 … T40 3.6 Tình trạng sơ sinh 3.6.1 Cân nặng va giới tính của sơ sinh Bảng 3.22 Cân nặng sơ sinh giới tính Nhóm Nhóm NA (n=30) ± SD Min – Max Nhóm PE (n=30) ± SD Min – Max p Chỉ số Cân nặng (g) Giới tính nam (%) 3.6.2 Chỉ sớ Apgar của sơ sinh phút thứ va thứ Bảng 3.23 Chỉ số Apgar sơ sinh phút Nhóm Nhóm NA (n=30) n % Apgar 10 lần/phút □ Độ 2: thở không đều, co kéo tắc nghẽn, TS < 10 lần/phút □ Độ 3: thở ngắt quãng hoặc ngừng thở b Độ an thần (theo Mohamed) □ Độ :Tỉnh táo hoàn toàn □ Độ :Lơ mơ gọi tỉnh □ Độ :Ngủ vỡ vào người tỉnh □ Độ :Ngủ khơng đáp ứng với hai kích thích c Mức độ nơn buồn nôn (theo Alfel C) □ Không (0): không nơn buồn nơn □ Nhẹ (1): x́t thống qua không cần điều trị □ Vừa (2):cần điều trị đáp ứng với điều trị □ Nặng (3): nôn buồn nôn không đáp ứng với điều trị d Mức độ ngứa: □ Không □ Ngứa □ Ban □ Sẩn e Rét run: □ Không □ Có f Đau đầu: □ Không □ Có Sơ sinh: Cân nặng……g Apgar:…… Tình trạng LS: 24h… 48h… Lượng thuốc vận mạch dùng mơ Nhóm I II Thể tích dung dịch dự phòng Ephedrin dùng thêm Ghi chú Mức độ thay đôi huyết áp tâm thu Nhó 95 – 105% 105 – 120% > 120% 80 – 90% < 80% HA m I II HA nền HA nền HA nền HA nền nền Dịch truyền mô Tên dịch Trước gây tê (ml) Sau gây tê (ml) Dịch keo Dịch tinh thể Máu chế phẩm máu ... 27 - Điều trị hạ huyết áp gây mê sau gây tê vùng (gây tê tủy sống hoặc gây tê màng cứng) để phẫu thuật ngoại khoa hoặc sản khoa - Điều trị dự phòng hạ huyết áp gây tê tủy sống để phẫu... hành não tới L1-2, tủy sống nằm ống sống được tạo bởi đốt sống cung nó Do gây tê tủy sống (TTS) thường tê vào khe L3-4, L4-5 nguy gây tơn thương cho tủy sống [16] Các khoanh tủy có vùng chi... tụt huyết áp ( tụt huyết áp được định nghĩa huyết áp giảm ≥ 20% so với huyết áp nền bệnh nhân ) [2], [3], [4] Tỷ lệ tụt huyết áp có thể lên tới 80% [5], [6], [7] không áp dụng biện pháp