BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN DŨNG SINH THIÕT XUYÊN THàNH NGựC DƯớI HƯớNG DẫN CủA CHụP CắT LớP VI TíNH TRONG CHẩN ĐOáN ĐáM Mờ PHổI CHUYấN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN DŨNG SINH THIÕT XUY£N THµNH NGùC DƯớI HƯớNG DẫN CủA CHụP CắT LớP VI TíNH TRONG CHẩN ĐOáN ĐáM Mờ PHổI Ngi hng dn khoa học:GS.TS Ngô Quý Châu Cho đề tài: “Nghiên cứu kết sàng lọc phát sớm ung thư phổi bệnh nhân cao tuổi có yếu tố nguy chụp cắt lớp vi tính liều thấp” Chuyên ngành : Nội Hô hấp Mã số : 62720144 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 CHỮ VIẾT TẮT CLVT : Cắt lớp vi tính SPQ : Soi phế quản STXTN : Sinh thiết xuyên thành ngực TDMP : Tràn dịch màng phổi TKMP : Tràn khí màng phổi UTP : Ung thư phổi MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Đám mờ ngoại vi phổi đám mờ có vị trí nằm phế quản phân thùy, tiểu phế quản mà nội soi phế quản (SPQ) không nhìn thấy Đám mờ phổi hình ảnh thường gặp X quang phổi thường chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực Người ta chia nguyên nhân gây đám mờ phổi làm nhóm tổn thương lành tính lao phổi, viêm mạn tính tổn thương ác tính phổi ung thư phổi (UTP) Câu hỏi đặt ngày thầy thuốc tiếp cận bệnh nhân có tổn thương phổi lồng ngực tổn thương loại gì? Lành hay ác tính, phương pháp điều trị nào? Đối với tổn thương ác tính, có định phẫu thuật hay không định mổ sao? Hóa trị xạ trị? Do việc chẩn đốn sớm để có phương án điều trị thích hợp có ý nghĩa vơ quan trọng việc tiên lượng bệnh [1] Theo số nghiên cứu, nguyên nhân gây đám mờ phổi chủ yếu UTP Đây bệnh liên quan chặt chẽ với người hút thuốc lá, tiếp xúc với khói bụi độc hại amian, radon Ở Việt Nam theo số liệu ghi nhận số vùng, UTP đứng hàng đầu chiếm 20% tổng số hàng trăm loại ung thư [2] Ngày có nhiều phương tiện thăm dò chẩn đốn bệnh lí đám mờ phổi với mục đích tìm thấy tế bào ung thư hay trực khuẩn lao soi tìm tế bào ung thư đờm, AFB đờm Đặc biệt SPQ, phương tiện hữu ích nhìn thấy tổn thương lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm, nhiên nhiều trường hợp SPQ khơng góp phần vào việc chẩn đoán bệnh phần lớn tổn thương ngoại vi, lúc sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) để chẩn đốn biện pháp lí tưởng việc tiếp cận tổn thương Trong phạm vi đề tài: “Nghiên cứu kết sàng lọc phát sớm ung thư phổi bệnh nhân cao tuổi có yếu tố nguy chụp cắt lớp vi tính liều thấp” Chúng tơi thực chun đề: “Sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn đám mờ phổi” với mục tiêu sau: Tìm hiểu tỉ lệ thành công kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực đám mờ phổi hướng dẫn chụp CLVT Đánh giá tỉ lệ tai biến thủ thuật I Đại cương kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực Vài nét lịch sử Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực đuợc dùng để chẩn đoán bệnh lý lồng ngực kỷ qua [3] Những báo cáo sinh thiết phổi biết kể từ năm 1800, có giá trị việc chẩn đốn xác định ung thư phổi khối u lành tính lồng ngực [4] Hai tác giả xem người thực sinh thiết xuyên thành ngực Leyden Ménétrier kim 16 G Vào 1883, Leyden sinh thiết thùy phổi phải bệnh nhân nam 48 tuổi viêm phổi tình trạng hấp hối để xác định vi khuẩn [5] Ba năm sau, 25-5-1885 Menetrier mô tả bệnh nhân nam 51 tuổi nhập viện ho sốt có kèm tổn thương phổi trái Đến ngày 14-6-1885, bệnh nhân chọc lấy 150 ml mủ vi khuẩn định danh Streptococcus pyogenes, bệnh nhân chết sau [6] Cũng năm 1885, Menetrier lần chẩn đoán ung thư phổi phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực kim [6] Tuy nhiên, cuối kỷ XIX, kim có đường kính lớn gây nhiều biến chứng khiến phương pháp bị hồ nghi chấp nhận cách miễn cưỡng Tại Mỹ, vào năm 1930, Martin Ellis [7] trung tâm ung thư Memorial Sloan – Kettering báo cáo kết dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm 65 trường hợp ung thư, có trường hợp ung thư phổi Ghi nhận mẫu bệnh phẩm thu sử dụng kim 18 G thường đủ để làm xét nghiệm tế bào học Trên sở này, họ phát triển kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm khối u kim sau giúp chẩn đốn ung thư dương tính cho 1400 trường hợp, ung thư phổi chiếm tỷ lệ 41% Kết mở triển vọng hứa hẹn cho phương pháp dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm Kỹ thuật dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm du nhập vào Châu Âu muộn hơn, vào năm 1951, sau nghiên cứu Nordenstrom Dahlgren [8] Phương pháp thực cách có hệ thống Khác so với Mỹ, Châu Âu việc lấy bệnh phẩm tốt do: có hình ảnh học hỗ trợ định vị khối u trước tiến hành việc xử lý, đọc tiêu tế bào học có nhiều cải tiến Đây thực cách mạng đạt độ xác cao chẩn đốn chứng minh tính ưu việt phương pháp sinh thiết kim Phương pháp phục hồi phát triển mạnh, nhanh chóng lan khắp Châu Âu, Nhật Bản, c v ti M Kể từ bắt đầu tiến hành kỹ thuật, việc xác định vị trí chọc kim thành ngực dựa phim X quang thẳng nghiêng dới tăng sáng Hơn việc sinh thiết kim lớn có nhiều hạn chế đặc biệt khó khăn tiếp cận đám mờ nhỏ, đồng thời có nhiều tai biến nh chảy máu tràn khí màng phổi (TKMP), nên ngời ta sử dụng kim kích thớc nhỏ để sinh thiết [9] nớc ta, Bùi Xuân Tám cộng bắt đầu thực hiƯn kü tht sinh thiÕt hót kim nhá tõ nh÷ng năm đầu thập kỷ 80 Đồng Khắc Hng tiến hành STXTN kim Tru-cut dựa X quang phổi thẳng nghiêng từ năm 1990 có số kết khả quan [9] [10] Từ máy CLVT đời, việc sinh thiết đám mờ, đặc biệt đám mờ nhỏ trở nên dễ dàng Chụp CLVT phơng pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao, cho biết kích thớc, vị trí, tỉ trọng tổn thơng để từ định hớng phơng pháp thăm dò chẩn đoán cho phù hợp Khi STXTN, nhờ vào chụp CLVT, ngời ta 10 biết đợc vị trí, độ sâu để định vị xác vị trí chọc, với đám mờ nhỏ Ngoài ra, sau sinh thiết chụp CLVT để kiểm tra tai biến xảy nh chảy máu TKMP Một nghiên cứu S.Taieb cộng STXTN hướng dẫn chụp CLVT so sánh kết giải phẫu bệnh nhóm có đường kính tổn thương < 15mm nhóm có đám mờ đường kính >15mm cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm khẳng định lợi ích kỹ thuật với đám mờ có đường kính nhỏ [11] Các bệnh lí phổ biến gây đám mờ phổi Đám mờ phổi dạng u định nghĩa bóng mờ khu trú phim x quang, thường hình tròn, mật độ đặc, nằm nhu mơ phổi Đám mờ đồng hay khơng đồng nhất, vơi hóa hay hoại tử bên Hiện nay, theo hầu hết tác giả, tổn thương có đường kính tối đa < 3cm gọi nốt nhỏ tổn thương > 3cm gọi khối u [12] [13] Tổn thương khối u có nhiều nguy ác tính nốt nhỏ [12] [14] ] Nốt phổi đơn độc hình thái đặc biệt u phổi, chiếm tỷ lệ 0,09-0,2%, tình cờ phát qua X quang phổi, 33% số ác tính; có đến 50% trường hợp ác tính bệnh nhân 50 tuổi Chẩn đốn nốt phổi đơn độc carcinơm phế quản hữu ích, tiên lượng sống bệnh nhân lên đến 7080% sau năm can thiệp sớm [15] [16] 2.1 Tổn thương phổi lành tính [17] [18] : 2.1.1 U phổi lành tính Là tổn thương nằm phổi khơng phải di căn, không xâm lấn mô xung quanh cắt trọn khối u không tái phát Tuy nhiên xác định chất tổn thương đơn giản U phổi lành tính gặp, chiếm 46 Vị trí sinh thiết nên chọn A so với A’ chọc qua tạng màng phổi Nên chọn B so với B’ khoảng cách không hướng thẳng vào động mạch Nên chọn C so với C’ chọc phải mạch máu thần kinh liên sườn 3.9 Góc sinh thiết so với thành ngực Theo tác giả Begeman(2009) [74] góc sinh thiết hình thành đường thẳng đứng vng góc so với vị trí ngang tổn thương, có ba mức độ tiếp tuyến bề mặt da (A), bờ (B) bờ tổn thương (C), góc α tạo đường thẳng vng góc mặt da đường thẳng đứng, khoảng cách sinh thiết an toàn cho phép thực thủ thuật vùng tam giác sinh thiết Chúng tiến hành theo nguyên tắc Hình 10 Góc sinh thiết “Nguồn: Begeman P.G.C, 2009 CT and MR Guided Interventions in Radiology” 3.10 Kích thước mẫu mô Nguyên lý sinh thiết kim thực đầu kim xuyên qua mô tổn thương tạo với rãnh cắt khoảng trống, nòng sinh thiết đẩy vào theo hướng tổn thương, cắt tổn thương đoạn mô tương ứng với chiều dài đường kính rãnh cắt 47 Hình 11 Ngun lý lấy mô “Nguồn: www.brardbiopsy.com” 3.11 Phương pháp tiến hành STXTN hướng dẫn chụp CLVT 3.11.1 Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân gia đình người bệnh mục đích thủ thuật đồng thời kí vào giấy đồng ý làm thủ thuật - Trước tiến hành kĩ thuật phải có phim chụp phổi thẳng-nghiêng, phim chụp CLVT xét nghiệm công thức máu, đông máu - Tư bệnh nhân: nằm ngửa, sấp nghiêng tuỳ theo vị trí tổn thương tùy thuộc vào thuận lợi thủ thuật viên làm thủ thuật Xác định vị trí chọc kim - Bệnh nhân đưa lên bàn chụp CLVT bộc lộ tồn vị trí chọc kim - Dựa phim chụp CLVT ban đầu xác định lại tổn thương vị trí, kích thước tính chất - Dán kim lên thành ngực vị trí gần đám mờ - Kỹ thuật viên X quang tiến hành chụp vài lớp cắt vị trí dán kim để lựa chọn lớp cắt có vị trí đám mờ sát với kim - Khi chọn lớp cắt thích hợp để sinh thiết, đo khoảng cách từ mép tổn thương đến da, xác định góc tạo đường vng góc với mặt bàn chụp đường vào dự kiến - Bật đèn laser lớp cắt chọn để thị đường thẳng ngang màu đỏ cắt qua kim ngực bệnh nhân để xác định vị trí chọc - Đánh dấu vị trí chọc da 48 3.11.2 Tiến hành cắt - Trong suốt trình tiến hành từ chụp xác định vị trí đến sinh thiết bệnh nhân phải hoàn toàn tư - Y tá thủ thuật sát trùng rộng vùng định chọc hai lần cồn iode lần thứ ba cồn trắng 70% Trải săng có lỗ vô trùng lên ngực bệnh nhân bộc lộ vùng sinh thiết - Thủ thuật viên gây tê từ da đến thành màng phổi Lidocain 2%x 5ml với bơm kim tiêm riêng - Chọc kim dẫn đường qua da vị trí đánh dấu, tránh sát bờ xương sườn, theo hướng tạo với đường thẳng góc với bàn chụp góc đo Dặn bệnh nhân thở nín thở, lúc chọc kim qua tạng màng phổi vào vùng tổn thương - Chụp lại CLVT xem đầu kim vào đến vị trí tổn thương chưa hướng kim chưa, chưa chỉnh lại kim - Nếu kim dẫn đường vào vị trí rút nòng kim dẫn đường đồng thời phải đưa kim cắt chuẩn bị sẵn vào nòng kim dẫn đường bấm cắt để lấy bệnh phẩm Sau rút kim sinh thiết khỏi nòng kim dẫn đường phải đưa lại nòng kim dẫn đường vào - Dùng đầu kim nhỏ để tách mảnh bệnh phẩm khỏi chỗ đựng bệnh phẩm đầu kim Cho bệnh phẩm vào lọ formon chuẩn bị sẵn - Tiếp tục sinh thiết mảnh bệnh phẩm khác theo trình tự theo nhiều hướng khác - Khi lấy đủ số mảnh cần sinh thiết lắp bơm tiêm 20ml vào đầu kim dẫn đường để hút bệnh phẩm Dặn bệnh nhân nín thở rút nhanh kim dẫn đường gắn với bơm tiêm 20ml khỏi thành ngực - Người phụ tá sát trùng băng ép vị trí vừa chọc KIM DẪN ĐƯỜNG VÀO ĐÚNG VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG 49 - Bệnh phẩm hút phết lên tiêu bản, bệnh phẩm lọt vào bơm tiêm phải lấy hết phết lên lam kính, để khơ tiêu cố định dung dịch cồn tuyệt đối MỘT SỐ HÌNH ẢNH KHI SINH THIẾT 3.11.3 Theo dõi sau thủ thuật - Sau thủ thuật bệnh nhân chụp vài lớp để kiểm tra tình trạng TKMP chảy máu - Sau 4h bệnh nhân chụp lại X quang thẳng để kiểm tra - Nếu sau sinh thiết có biểu TKMP nhiều TKMP có triệu chứng tiến hành hút khí kim to bơm tiêm 50ml có khố ba chạc Nếu khơng kết tiến hành đặt catheter dẫn lưu khí màng phổi ống dẫn lưu màng phổi kết hợp với cho bệnh nhân thở oxy - Nếu sau thủ thuật bệnh nhân có ho máu xử trí tuỳ theo mức độ: 50 + Nếu ho máu (