BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN DŨNG XÕP LO¹I UNG TH¦ PHỉI THEO TNM CHUN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN DNG XếP LOạI UNG THƯ PHổI THEO TNM Ngi hng dẫn khoa học:GS.TS Ngô Quý Châu Cho đề tài: “Nghiên cứu kết sàng lọc phát sớm ung thư phổi bệnh nhân cao tuổi có yếu tố nguy chụp cắt lớp vi tính liều thấp” Chuyên ngành : Nội Hô hấp Mã số : 62720144 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính UTP : Ung thư phổi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I ĐẠI CƯƠNG VỀ CHỤP CLVT 1.1 Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính .3 1.1.1 Nguyên lý chung 1.1.2 Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính đa dãy 1.2 Các cửa sổ ảnh cắt lớp vi tính ngực 1.2.1 Đặt cửa sổ 1.2.2 Cửa sổ nhu mô phổi .6 1.2.3 Cửa sổ trung thất 1.2.4 Cửa sổ xương .9 II HỆ THỐNG PHÂN LOẠI TNM TRONG UNG THƯ PHỔI VÀ VAI TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH 2.1 Hệ thống phân loại TNM cho ung thư 2.2 Phân loại TNM cho ung thư phổi .10 2.3 Phân loại giai đoạn TNM cho ung thư phổi theo phiên 12 2.3.1 Phân độ T 12 2.3.2 Phân độ N 15 2.3.3 Phân độ M 15 2.4 Các thay đổi chủ yếu so sánh TNM TNM 7: 15 2.5 Ảnh hưởng thay đổi phân loại TNM 16 2.6 Vai trò cắt lớp vi tính đánh giá giai đoạn ung thư phổi 17 2.6.1 Kích thước u .17 2.6.2 Đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, thành ngực, hoành .19 2.6.3 Đánh giá di hạch 20 2.7 U nguyên phát, số lượng, vị trí, kích thước, thể tích u nguyên phát: 20 2.8 Đặc điểm hình ảnh u nguyên phát 22 2.9 Đặc điểm xâm lấn u nguyên phát 25 2.10 Đặc điểm xẹp phổi-viêm phổi tắc nghẽn phế quản 28 2.11 Đặc điểm hạch trung thất: 30 2.12.Một số hình ảnh tổn thương thứ phát tổn thương khác phim chụp CLVT ngực BN UTP 34 2.13 Phân giai đoạn tổn thương theo hệ thống phân loại TNM lần thứ 36 2.13.1 Định nghĩa, kí hiệu 36 2.13.2 Phân nhóm giai đoạn TNM lần VII 39 2.14 Hệ thống phân loại TNM lần thứ 44 2.14.1 Định nghĩa, kí hiệu T,N,M .44 2.14.2 Phân chia giai đoạn TNM lần thứ VIII IASLC 46 KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình Ngun lý chụp CLVT độ phân giải ảnh kỹ thuật số Hình Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu Hình Ảnh MPR ngực bình diện Hình Các cửa sổ CLVT ngực Hình Phân bố thùy phổi phim cắt lớp vi tính Hình Phân độ T TNM 13 Hình Ung thư phổi xâm lấn màng phổi, màng tim xếp loại tăng bậc từ T4 lên M1a 14 Hình Ung thư phổi có nốt vệ tinh khác thùy bên xếp giảm bậc từ M1xuống T4 14 Hình Đo ĐK u phổi theo tiêu chuẩn WHO RECIST Hình 10 Các hình ảnh phối hợp với hình ảnh u 19 24 Hình 11 Ứ nhày phế quản u 25 Hình 12.Hình ảnh u phổi xâm lấn vào màng phổi tạng 25 Hình 13 Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực 26 Hình 14 Hình ảnh u phổi xâm lấn thành ngực tràn dịch màng phổi Hình 15 Các dấu hiệu xâm lấn trung thất Hình 16 Hình ảnh u phổi xâm lấn 27 28 Hình 17 Hình ảnh u phổi xâm lấn vào động mạch phổi 28 Hình 18 Hình ảnh S Golden u phổi hình ảnh NSPQ 29 Hình 19 Xẹp phổi ung thư phổi 30 Hình 20 Hạch di ung thư phổi 30 Hình 21 Bản đồ hạch trung thất theo AJCC 33 Hình 22 Bản đồ hạch trung thất theo AJCC cắt lớp vi tính 34 Hình 23 Nốt đối bên 35 27 Hình 24 Ung thư phổi theo đường bạch huyết Hình 25 Ung thư phổi di màng phổi Hình 26 Khối U T1 39 Hình 27 Khối u T2 39 Hình 28 T3 xâm lấn thành ngực Hình 29 T4 đối bên 35 36 39 39 Hình 30 T4 xâm lấn trung thất 39 Hình 31 T4 xâm lấn động mạch phổi 39 Hình 32 Giai đoạn I II theo phân loại TNM AJCC Hình 33 Giai đoạn III theo phân loại TNM AJCC 42 Hình 34 Giai đoạn IV theo phân loại TNM AJCC 43 41 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi(UTP) loại ung thư thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ hàng đầu loại ung thư nam giới, ngày bệnh có xu hướng tăng dần hai giới, nguyên nhân chết hàng đầu nam nữ Tiên lượng ung thư phổi thường xấu hầu hết trường hợp bệnh phát muộn, tiến triển nhanh, bệnh nhân thường tử vong năm đầu sau phát bệnh , Ở Việt Nam, thống kê Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2001- 2004, cho thấy, UTP đứng đầu ung thư nam giới đứng thứ ung thư nữ giới Tại Mỹ (2014), ung thư phổi chiếm 28,0% 26,0% nữ loại ung thư loại ung thư Tỷ lệ mắc tử vong cao từ 40 tuổi trở lên đạt cực đại tuổi 75 Tỷ lệ tử vong ung thư phổi Mỹ năm 2015 ước tính lớn tổng loại ung thư đại – trực tràng, vú, tiền liệt tuyến Chẩn đoán xác định UTP xét nghiệm giải phẫu bệnh/mơ bệnh học Tuy nhiên để có kết giải phẫu (GPB) sớm xác vai trò chẩn đốn hình ảnh tất khâu từ sàng lọc, định hướng chẩn đoán, can thiệp chẩn đoán… vơ quan trọng Hơn chẩn đốn hình ảnh có vai trò quan trong việc đánh giá giai đoạn ung thư Có nhiều phương tiện tham gia chẩn đốn hình ảnh UTP X quang (XQ) thường quy, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), siêu âm, thiết bị sử dụng cách rộng rãi Chụp PET hay PET/CT sử dụng nhiều giới bước phát triển Việt Nam Vai trò chẩn đốn hình ảnh làm để đánh giá xác tổn thương tiếp cận phân loại tổn thương hình ảnh – giải phẫu bệnh, phân loại giai đoạn bệnh để góp phần giúp nhà lâm sàng chẩn đoán sớm, chẩn đốn xác để từ có chiến lược điều trị cho bệnh nhân cách thích hợp Mỗi phương tiện chẩn đốn hình ảnh có giá trị riêng nó, chụp CLVT đóng vai trò chủ đạo Phát chẩn đốn UTP Việt Nam phần lớn giai đoạn muộn Ngoài lý chủ quan nhận thức người bệnh UTP chưa đầy đủ vấn đề chẩn đoán, đặc biệt chẩn đoán sớm cho người bệnh nhà chuyên môn vấn đề cần phải quan tâm Nhận biết cách đánh giá đặc điểm hình ảnh CLVT UTP bác sỹ chẩn đốn hình ảnh chưa thống nhất, chưa toàn diện Đánh giá xâm lấn UTP hạch lớn thứ phát trung thất nhiều tranh cãi thiếu tiêu chuẩn chẩn đoán đặc biệt nhóm BN khơng khả phẫu thuật Trên giới có nhiều nghiên cứu sử dụng chụp CLVT chẩn đoán xác định đánh giá giai đoạn UTP cho thấy vai trò kỹ thuật không nhỏ Trong phạm vi đề tài: “ Nghiên cứu kết sàng lọc phát sớm ung thư phổi bệnh nhân cao tuổi có yếu tố nguy chụp cắt lớp vi tính liều thấp” Chúng tơi lựa chọn kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh chụp CLVT để phân tích, đánh giá giai đoạn thực chuyên đề: “ Xếp loại ung thư phổi theo TNM” với mục tiêu sau: Đánh giá giai đoạn ung thư phổi hình ảnh cắt lớp vi tính theo phân loại TNM phiên Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ Cập nhật thay đổi phân loại TNM phiên I ĐẠI CƯƠNG VỀ CHỤP CLVT 1.1 Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính 1.1.1 Nguyên lý chung Nguyên lý chụp CLVT dựa phép đo tỷ trọng Trong thể người tính tốn số hấp thụ (dựa đo tính tốn hệ số suy giảm cường độ tia X sau qua phần thể) đầu dò (Detector) mà máy tính tạo hình ảnh quan cần thăm khám Nguyên lý tạo ảnh chụp CLVT dựa công nghệ kỹ thuật số Các lát cắt ngang qua vùng thể cần khảo sát phân tích thành nhiều khối nhỏ Các khối riêng lẻ gọi phần tử thể tích hay khối thể tích mơ Thành phần, độ dày của khối thể tích mơ với tính chất chùm tia X xác định mức độ hấp thu tia X khối Hình Nguyên lý chụp CLVT độ phân giải ảnh kỹ thuật số [4] Các liệu số hấp thu tia X khối thể tích mơ máy tính chuyển thành độ xám khác phần tử hình hay điểm ảnh hình Trong đơn vị thể tích có số đơn vị ảnh nhiều (Pixel) độ phân giải cao Điều cần lưu ý hình CLVT lát cắt ngang khơng hồn tồn giống với thiết đồ cắt ngang thực tế hình ảnh CLVT hình tổng đậm độ tồn khối thể tích lát cắt, chịu ảnh hưởng xảo ảnh hiệu ứng thể tích phần 39 N: Hạch Lympho vùng N0 Không di vào hạch vùng N1 Di vào hạch lympho quanh phế quản và/hoặc hạch quanh rốn phổi bên hạch N2 phổi, kể tổn thương xâm lấn trực tiếp Di vào hạch lympho trung thất và/hoặc N3 carina Di vào hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch bậc thang đối bên, hạch lympho thượng đòn M: Di xa (Distant metastasis) M Khơng có di xa M1a M1a nốt đối bên Có u khác thùy phổi đối bên M1a lan tràn Hoặc u với nốt (nodes) màng phổi lan tràn màng phổi ác tính (dissemination) M1b Di xa Những tình đặc biệt TX, Trạng thái T, M, N khơng có khả đánh giá M1b NX, MX Tis Ung thư khu trú chỗ Hình 26 Khối U T1 Tis Hình 27 Khối u T2 40 Hình 28 T3 xâm lấn thành ngực Hình 29 T4 đối bên Hình 30 T4 xâm lấn trung thất Hình 31 T4 xâm lấn động mạch phổi 2.13.2 Phân nhóm giai đoạn TNM lần VII Mặc dù nhận có nhiều nhóm nhỏ ký hiệu T M nhóm giai đoạn khơng thêm nhóm nhỏ Tuy nhiên, định nghĩa nhóm giai đoạn trở nên phức tạp thêm nhóm ký hiệu T M Bảng 3.2 Phân nhóm giai đoạn theo ký hiệu TNM nhóm Phân nhóm giai đoạn Ký hiệu T N M Ia T1a,b N0 M0 Ib T2a N0 M0 IIa T1a,b N1 M0 41 IIb IIIa IIIb IV T2a N1 M0 T2b N0 M0 T2b N1 M0 T3 N0 M0 T1-3 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0,1 M0 T4 N2 M0 T1-4 N3 M0 T N M1a,b 42 Hình 32 Giai đoạn I II theo phân loại TNM AJCC 43 Hình 33 Giai đoạn III theo phân loại TNM AJCC 44 45 46 Hình 34 Giai đoạn IV theo phân loại TNM AJCC 2.14 Hệ thống phân loại TNM lần thứ 8, 2.14.1 Định nghĩa, kí hiệu T,N,M Một phân loại TNM Hiệp hội nghiên cứu ung thư phổi Quốc tế (IASLC) xuất ngày 24 tháng năm 2015 dựa sở liệu nghiên cứu quốc tế từ 1999-2010 77.156 bệnh nhân UTP, 70.967 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ Thời gian sống thêm tính từ ngày chẩn đốn phẫu thuật lâm sàng khối u Điểm cắt kích thước khối u đánh giá phân tích thống kê logic đa biến theo tuổi, giới, khu vực địa lý, loại mô bệnh học Kết nghiên cứu IASLC phân chia giai đoạn TNM lần thứ VIII năm 2015 theo bảng sau: Bảng 3.3 Ký hiệu, định nghĩa, T, N, M theo IASLC năm 2015 IASLC năm 2015 Ký hiệu Định nghĩa T: U tiên phát (Primary tumor) Tx Khơng có diện u tiên phát T0 Khơng có chứng u tiên phát T1 U ≤ 3cm, bao bọc phổi màng phổi tạng, khơng có chứng phế quản gốc T1a(mi) Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu T1a U ≤ 1cm T1b U > 1cm ≤ 2cm T1c U > cm < cm T2 U > 3cm ≤ 5cm u có đặc điểm: Xâm lấn phế quản gốc(không xâm lấn carina), xâm lấn màng phổi tạng/ xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi T2a U > 3cm ≤ 4cm T2b U > 4cm ≤ 5cm U > 5cm < cm Hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, vòm hồnh, Dưới nhóm T1a(mi) T1a T1b T1c T2a T2b < T3 < T3 xâm lấn 47 thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng T3 tim Hoặc có u tiên phát khác thùy U > 7cm Hoặc có đường kính xâm lấn vào tim, trung T4 thất, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quản quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, carina Hoặc có u tiên phát khác thùy phổi khác bên N: ( Regional lumph node) Hạch Lympho vùng Nx Khơng có hạch vùng N0 Không di vào hạch vùng N1 Di vào hạch lympho quanh phế quản và/hoặc hạch quanh rốn phổi bên hạch phổi, kể tổn thương xâm lấn trực tiếp N1a Chỉ có hạch N1 N1b Nhiều hạch N1 N2 Di vào hạch trung thất bên và/hoặc hạch carina N2a1 Chỉ có hạch N2 ( cắt bỏ di căn) N2a2 Một hạch N2 + N1 N2b Nhiều hạch N2 N3 Di vào hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch bậc thang đối bên, hạch lympho thượng đòn M: Di xa (Distant metastasis) M0 Khơng có di xa M1a Có u khác thùy phổi đối bên M1b M1c T3 vệ tinh T4> T4 xâm lấn T4 khác thùy, bên N1a N1b N2a1 N2a2 N2b M1a nốt đối bên M1a lan tràn Hoặc u với nốt (nodes) màng phổi màng tim lan tràn màng phổi, màng tim ác tính Di xa quan lồng ngực M1b Di xa nhiều quan lồng ngực M1c 48 2.14.2 Phân chia giai đoạn TNM lần thứ VIII IASLC Phân chia giai đoạn phúc tạp chi tiết theo bảng sau: Bảng 3.4 Phân chia giai đoạn TNM nhóm Phân nhóm giai đoạn Tiềm ẩn IA1 IA2 IA3 IB IIA IIB T Tx Tis T1a(mi)/T1a T1c T1c T2a T2b T1a Ký hiệu N N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 M M0 M0 M0 M0 N0 M0 M0 M0 T2b N1 M0 T3 T1a N0 N2 M0 M0 T2b N2 M0 T3 N1 M0 IIIB T4 T1a/T2b N0/N1 N2 M0 M0 IIIC IVA IVB T3/T4 T3/T4 T T N3 N3 N N M0 M0 M1a,b M1c IIIA KẾT LUẬN Hệ thống phân loại TNM giúp ích cho bác sỹ lâm sang lựa chọn phương pháp điều tri hiệu cho bệnh nhân: hóa trị, xạ trị hay kết hợp 49 Chụp CLVT kỹ thuật phân loại TNM ung thư phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Cơng Tồn, Hồng Đình Chân (2008), Bệnh ung thư phổi Nhà xuất y học American Cancer Society (2015), Cancer Facts & Figures Nguyễn Bá Đức cộng (2006), Tình hình ung thư Việt Nam giai đoạn 2001- 2004 qua ghi nhận ung thư năm tỉnh thành Việt Nam Y học thực hành, 541: p 9-17 Bandi, V., et al (2008), "Ultrasound vs CT in detecting chest wall invasion by tumor: a prospective study", Chest 133(4), pp 881-6 W Richard Webb and Charles B Higgins (2011), "Thoracic imaging Caridovascular radiology, 2nd ed." Mountain, C F (1997), "Revisions in the International System for Staging Lung Cancer", Chest 111(6), pp 1710-7 Goldstraw, P., et al (2007), "The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours", J Thorac Oncol 2(8), pp 706-14 Shepherd, F A., et al (2007), "The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer", J Thorac Oncol 2(12), pp 1067-77 Chheang, S and Brown, K (2013), "Lung cancer staging: clinical and radiologic perspectives", Semin Intervent Radiol 30(2), pp 99-113 10 Detterbeck, F C., et al (2010), "Details and difficulties regarding the new lung cancer staging system", Chest 137(5), pp 1172-80 11 Detterbeck, F C., Postmus, P E., and Tanoue, L T (2013), "The stage classification of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines", Chest 143(5 Suppl), pp e191S-210S 12 National Comprehensive Cancer Network (2015), "NCCN clinical practice guidelines in oncology Non-small cell lung cancer" 13 Lampen-Sachar, K., et al (2012), "Correlation between tumor measurement on Computed Tomography and resected specimen size in lung adenocarcinomas", Lung Cancer 75(3), pp 332-5 14 Aglietta, M and Regge, D (2012), "Imaging tumor response to therapy", Springer - Verlag, Italia, pp 109-123 15 Glazer, H S., et al (1985), "Pleural and chest wall invasion in bronchogenic carcinoma: CT evaluation", Radiology 157(1), pp 191-4 16 Sobin I, Gospodarowicz M, and C, Wittekind (2010), "TNM classification of malignant tumours 7th edition", Blackwell Publishing, Oxford, UK 17 Webb, W R., et al (1991), "CT and MR imaging in staging non-small cell bronchogenic carcinoma: report of the Radiologic Diagnostic Oncology Group", Radiology 178(3), pp 705-13 18 Silvestri, G A., et al (2007), "Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition)", Chest 132(3 Suppl), pp 178S-201S 19 Lee, H Y and Lee, K S (2011), "Ground-glass opacity nodules: histopathology, imaging evaluation, and clinical implications", J Thorac Imaging 26(2), pp 106-18 20 Swensen, S J., et al (2000), "Lung nodule enhancement at CT: multicenter study", Radiology 214(1), pp 73-80 21 American Lung Association (2014), "Trends in lung cancer morbidity and mortality" 22 Bùi Xuân Tám (1996), "Tổng kết nghiên cứu lâm sàng, Xquang phổi chuẩn kỹ thuật xâm nhập chẩn đoán mô bệnh - tế bào bệnh nhân ung thư phế quản nguyên phát Áp dụng khoa học kỹ thuật phòng chống ung thư phổi Việt Nam", Tổng hội y dược học Việt Nam Hội lao bệnh phổi - Viện lao bệnh phổi, pp 43-80 23 Glazer, H S., et al (1989), "Indeterminate mediastinal invasion in bronchogenic carcinoma: CT evaluation", Radiology 173(1), pp 37-42 24 Đồng Đức Hưng (2014), "Nghiên cứu phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực chẩn đoán tổn thương phổi", Luận án tiến sỹ Y học Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh 25 Trần Nguyên Phú (2005), "Nghiên cứu lâm sàng phân loại T.N.M ung thư phế quản không tế bào nhỏ", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II Trường Đại học Y Hà Nội 26 Antoch, G., et al (2003), "Whole-body dual-modality PET/CT and whole-body MRI for tumor staging in oncology", JAMA 290(24), pp 3199-206 27 28 Punita Gupta (2004), The Golden S Sign Radiology 2004; 233:790–79 Müller, N.L (2001), Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.: W.B Saunders Company 29 El-Sherief, A H., et al (2014), "International association for the study of lung cancer (IASLC) lymph node map: radiologic review with CT illustration", Radiographics 34(6), pp 1680-91 30 Konstantinos N Syrigos (2006), Tumors of the Chest: Biology, Diagnosis and Management Springer 31 Valerie W Rusch, Hisao Asamura, H.W(2009), The IASLC Lung Cancer Staging Project A Proposal for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer Journal of Thoracic Oncology • Volume 4, Number 5, May 2009 32 Peter Goldstraw (2009), The 7th Edition of TNM in Lung Cancer: Journal of Thoracic Oncology, 4(6): p 671-673 33 Saeed Mirsadraee (2012), The 7th lung cancer TNM classification and staging system: Review of the changes and implications World J Radiol 28(4): p 34 MD, R.S(2011), Radiology Assistant Educational site of the Radiological Society of the Netherlands lung cancer 35 Ramón Rami-Porta (2015), The IASLC Lung Cancer Staging Project Proposals for the Revisions of the T Descriptors in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer J Thorac Oncol, 5(10): p 990-1003 36 Saiamma N Waqar(2015), The 8th Edition of the TNM Classification for Lung Cancer: A Step in the Right Direction Oncology October 25, 2015 ... Trong phạm vi đề tài: “ Nghiên cứu kết sàng lọc phát sớm ung thư phổi bệnh nhân cao tuổi có yếu tố nguy chụp cắt lớp vi tính liều thấp Chúng tơi lựa chọn kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh chụp CLVT... NỘI NGUY N TIẾN DŨNG XÕP LOạI UNG THƯ PHổI THEO TNM Ngi hng dn khoa học:GS.TS Ngô Quý Châu Cho đề tài: Nghiên cứu kết sàng lọc phát sớm ung thư phổi bệnh nhân cao tuổi có yếu tố nguy chụp cắt lớp. .. vi tính UTP : Ung thư phổi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I ĐẠI CƯƠNG VỀ CHỤP CLVT 1.1 Nguy n lý chụp cắt lớp vi tính .3 1.1.1 Nguy n lý chung 1.1.2 Nguy n lý chụp cắt lớp vi tính đa dãy