BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ QUANG TIẾN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GIẢI GIÃN CƠ TRUNG BÌNH SAU PHẪU THUẬT Ổ BỤNG CỦA SUGAMMADEX LIỀU THẤP KẾT HỢP VỚI NEOSTIGMINE TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2019 Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN TOÀN THẮNG HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 1.1.Thuốc giãn .3 1.1.1 Khái quát lịch sử thuốc giãn .3 1.1.2 Sinh lý co 1.1.3 Phân loại chế tác dụng 1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng thuốc giãn 1.1.5 Thuốc giãn rocuronium 1.2 Tồn dư giãn 1.2.1 Sử dụng thuốc giãn 1.2.2 Khái niệm tồn dư giãn 1.2.3 Tồn dư giãn lâm sàng 1.3 Theo dõi đánh giá tồn dư giãn lâm sàng 11 1.3.1 Các test lâm sàng đánh tình trạng chức thần kinh 11 1.3.2 Đánh giá hồi phục chức thần kinh máy kích thích thần kinh ngoại vi 12 1.3.3 Các phương tiện theo dõi đáp ứng kích thích thần kinh 17 1.4 Thuốc giải giãn .20 1.4.1 Thuốc neostigmine 20 1.4.2 Thuốc sugammadex 24 CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 30 2.2 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30 2.2.2 Tiêu chí loại trừ bệnh nhân 30 2.2.3 Những bệnh nhân đưa khỏi nghiên cứu 30 2.3 Phương pháp nghiên cứu 31 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .31 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .31 2.3.3 Chọn mẫu 31 2.3.4 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu 31 2.3.5 Các định nghĩa tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 34 2.3.6 Các phương tiện, kĩ thuật 35 2.3.7 Các bước tiến hành nghiên cứu 36 2.3.8 Thu thập số liệu 38 2.3.9 Phương pháp xử lý số liệu 38 2.3.10 Sai số khống chế sai số 38 2.3.11.Khía cạnh đạo đức đề tài .38 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .40 3.2 Đánh giá kết kết hợp Sugamadex Neostigmin giải giãn 41 3.3 So sánh giá trị kết kết hợp Sugamadex Neostigmin giải giãn .42 CHƯƠNG : DỰ KIẾN BÀN LUẬN .49 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các test lâm sàng đánh giá hồi phục chức thần kinh bệnh nhân 11 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI 41 Bảng 3.2 Giá trị trung bình TOF theo thời gian bệnh nhân nhóm SN 41 Bảng 3.3 Lượng thuốc sử dụng mổ 42 Bảng 3.4 Thời gian phẫu thuật nhóm 43 Bảng 3.5 Thời gian trung bình đạt TOF = 0,9 nhóm 45 Bảng 3.6 Thời gian rút nội khí quản sau dùng giải giãn tái giãn .45 Bảng 3.7 So sánh giá trị Sp02 nhóm sau rút nội khí quản 46 Bảng 3.8 So sánh huyết áp trung bình, nhịp tim trung bình theo thời gian nhóm 46 Bảng 3.9 Tỉ lệ tác dụng không mong muốn sau dùng thuốc giải giãn nhóm 47 Bảng 3.10 Một số số sau mổ nhóm .48 Bảng 3.11 Kết khí máu sau mổ nhóm 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính bệnh nhân .40 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt TOF 0,9 theo thời gian nhóm SN 42 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân đạt TOF 0,7 theo thời gian 43 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân đạt TOF 0,8 theo thời gian 44 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân đạt TOF 0,9 theo thời gian 44 Biều đồ 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân nhịp tim chậm sau dùng thuốc nhóm 47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo liên kết thần kinh Hình 1.2 Cấu tạo hố học rocuronium Hình 1.3 Mơ hình kích thích đơn .13 Hình 1.4 Mơ hình kích thíc co cứng 14 Hình 1.5 Mơ hình kích thích đếm sau co cứng 15 Hình 1.6 Mơ hình kích thích bùng phát kép .15 HÌnh 1.7 Mơ hình kích thích chuỗi 16 Hình 1.8 Máy 18 Hình 1.9 Máy điện 19 Hình 1.10 Máy gia tốc TOF scan TOF watch 20 Hình 1.11 chế tác dụng thuốc neostigmine .22 Hình 1.12 Cơng thức cấu tạo sugammadex 24 Hình 1.13 chế tác dụng sugammadex .25 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc giãn sử dụng gây mê ba loại thuốc gây mê cân (thuốc ngủ, thuốc giảm đau họ morphin thuốc giãn cơ) tạo điều kiện cho việc kiểm sốt đường thở thơng khí nhân tạo dễ dàng; thuốc cần thiết cho phẫu thuật tiến hành thuận lợi (giúp dễ dàng tiếp cận mở rộng phẫu trường); cho phép giảm liều thuốc ngủ thuốc giảm đau Thuốc giãn có vai trò thiết yếu cấp cứu kiểm sốt đường thở nói chung, hồi sức bệnh nhân nặng, bệnh nhân khó kiểm sốt thơng khí, việc sử dụng thuốc giãn ngày trở thành nên phổ biến, thường quy Tuy nhiên, tồn dư giãn (TDGC) biến chứng phổ biến sau phẫu thuật ảnh hưởng đến an toàn bệnh nhân Một số nghiên cứu tỉ lệ TDGC bệnh nhân hậu phẫu đạt đến 33%-64% [1] [2] TDGC làm giảm đáp ứng thơng khí với thiếu oxy máu; rối loạn chức quản thắt thực quản gây trào ngược, sặc phổi, tăng nguy biến chứng hô hấp sau mổ Neostigmin thuốc giải giãn sử dụng từ lâu, với chế tác dụng ức chế men cholinesterase thuốc số hạn chế: tác dụng đối kháng phong bế thần kinh chậm không đủ, cần hồi phục tự nhiên phần tác dụng giãn (tốt với TOF ≥ 25%) trước sử dụng thuốc, gây tác dụng phụ muscarinic rối loạn nhịp tim, buồn nôn, tăng tiết nước bọt, co thắt phế quản Với đời Sugammadex mở kỉ nguyên cho phòng tránh TDGC sau mổ, Sugammadex có cấu trúc γ-cyclodextrin biến đổi hình thành phức hợp theo tỷ lệ 1: 1, bền vững với thuốc giãn loại steroid gồm rocuronium vecuronium, chế cho phép thuốc đạt tác dụng đỉnh nhanh, có khả giải giãn mức độ, không gây tác dụng muscarinic, thuốc sử dụng an tồn bệnh nhân già, thừa cân, đái tháo đường Tuy nhiên, thuốc chưa chấp thuận hiệp hội FDA Mỹ [3] có số báo cáo phản ứng dị ứng thuốc đỏ da, tụt huyết áp, nhịp tim chậm, giảm SpO có khả đe dọa tính mạng người bệnh ghi nhận Liều lượng thuốc với phản ứng dị ứng ghi lại từ 1,8 đến 32 mg/kg tỉ lệ xảy tăng lên sử dụng thuốc với liều cao [3] [4] [5] Mặt khác, giá sugammadex cao so với thuốc giải giãn cũ bác sĩ gây mê hồi sức hạn chế sử dụng thuốc để giảm giá thành chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân [6] Dựa nguyên lý chế tác dụng để giải giãn neostigmin sugammadex khác nên việc sử dụng kết hợp hai thuốc việc giải giãn giúp tăng khả giải giãn sau phẫu thuật, đồng thời giúp giảm liều sử dụng sugammadex qua giúp giảm tác dụng phụ thuốc chi phí cho bệnh nhân Trên giới có vài nghiên cứu cho thấy tính an tồn hiệu sử dụng kết hợp sugammadex liều thấp với neostigmin giải giãn cho bệnh nhân sau phẫu thuật Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu thực để đánh giá phương pháp so sánh hiệu với sử dụng sugammdex liều thơng thường Do đề tài: “Đánh giá kết giải giãn trung bình sau phẫu thuật ổ bụng sugammadex liều thấp kết hợp với neostigmin bệnh viện Bạch Mai năm 2019 ” tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: Mô tả kết giải giãn sau phẫu thuật ổ bụng sugammadex 1mg/kg kết hợp neostigmin 50mcg/kg atropine sulphat 15mcg/kg bệnh viện Bạch Mai năm 2019 So sánh kết giải giãn sau phẫu thuật ổ bụng sugammadex 1mg/kg kết hợp neostigmin 50mcg/kg atropine sulphat 15mcg/kg với sugammadex 2mg/kg bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Thuốc giãn 1.1.1 Khái quát lịch sử thuốc giãn Từ lâu người Indien Nam Mỹ dùng loại thuốc độc (nhựa từ hai loài chondrodendron tomentosum strychnos) tẩm vào mũi tên để săn bắn thú vật Năm 1825 Charles Waterton, Brodie, Martinus nghiên cứu thấy chất có tác dụng gây liệt thần kinh Năm 1851 Claude Bernard nghiên cứu ếch có kết luận “Curare gây độc chỗ liên kết thần kinh mà không gây độc cho thần kinh cơ” Năm 1886 - 1887 Boehm chiết xuất từ chondrodendron tomentosum chất curin, protocurin, protocuridin tubocurarin Từ nửa cuối kỉ XX vài thập kỉ gần đây, hàng loạt thuốc hàng loạt thuốc giãn đời sử dụng rộng rãi lâm sàng: pancuronium (Pavulon 1967), vecuronium (Norcuron 1980), pipecuronium (Arduan 1980), atracurium (Atracurium1980), rocuronium (Esmeron 1990), mivacurium (Mivacron 1992) [35] 1.1.2 Sinh lý co Co trình tương tác sợi thần kinh vận động thông qua liên kết thần kinh Liên kết thần kinh (NMJ-neuromuscular junction) bao gồm tận thần kinh vận động, khe synap receptor nicotinic sau sypnap tận vận động vân Synap có chiều rộng 60 nm Chất dẫn truyền thần kinh acetylcholin (ACh) tổng hợp, dự trữ giải phóng từ tận trước synap Các receptor ACh nằm nếp sau liên kết vận động Những receptor kênh ion, mở gắn với ACh vị trí đặc hiệu – tiểu đơn vị α Tại synap nếp sau liên kết chứa enzym acetylcholinesterase, enzym gây phân hủy ACh thành cholin acetat Cholin tái nhập qua màng thần kinh để sử dụng lại tổng hợp chất dẫn truyền thần kinh tiếp sau Trước co cơ, điện hoạt động lan truyền xuống sợi trục vận động, gây khử cực tận thần kinh trước liên kết, kích thích làm giải phóng ACh từ màng trước synap vào khe synap ACh gắn với receptor Ach, gây thay đổi hình dạng cấu trúc kênh ion, từ dẫn đến làm mở kênh Ở trạng thái mở, dòng ion Na + vào qua kênh ion gây nên tượng khử cực màng tận vận động, ion K+ gây tượng tái khử cực quay trở lại điện màng âm Tổng hợp q trình thơng qua số lượng lớn kênh receptor cho phép tạo tượng co [36] Hình 1.1 Cấu tạo liên kết thần kinh 1.1.3 Phân loại chế tác dụng Các chất giãn phân loại theo nhiều cách khác nhau:  Theo chế tác dụng có loại: + Khử cực + Khơng khử cực  Theo thời gian tác dụng: 45 Nhóm Thời gian N hóm SN N hóm S N hóm N P Thời gian đạt TOF = 0,9 ( ± SD) phút Min (phút) Max (phút) Medium Nhận xét:  Thời gian rút nội khí quản sau dùng giải giãn tái giãn Bảng 3.6 Thời gian rút nội khí quản sau dùng giải giãn tái giãn Nhóm N hóm SN N hóm S N hóm N p Thời gian rút nội khí quản sau giải giãn (phút) Tỉ lệ tái giãn (%) Tỉ lệ bệnh nhân cần thở oxi để trì Sp02 ≥ 93% Nhận xét:  So sánh giá trị Sp02 nhóm sau rút nội khí quản Bảng 3.7 So sánh giá trị Sp02 nhóm sau rút nội khí quản N N N p 46 Nhóm Thời hó m SN điểm hóm S hóm N phút ( ± SD) phút ( ± SD) phút ( ± SD) 10 phút ( ± SD)  So sánh huyết áp trung bình mạch trung bình nhóm thời điểm Bảng 3.8 So sánh huyết áp trung bình, nhịp tim trung bình theo thời gian nhóm Nhóm N N Thời điểm (phút) N hóm hó SN mS ( hó m N ( ( ± ± SD) SD) ± S D) N hịp tim trung bình (l ần/phút) H P 47 uyết áp trung bình ( mmhg)  Tỉ lệ bệnh nhân nhịp tim chậm ( Có lựa chọn phương tiện đặt NKQ khác Hạn chế bộc lộ dây (điểm Cormac Lehane – 1) Lực cần thiết để bộc lộ dây (0 = bình thường, = gắng sức) Nhu cầu cần ấn sụn quản từ phía ngồi (0 = khơng cần, = cần) Vị trí dây âm đặt ống (0 = mở, = khép) * Tổng điểm IDS = (điểm) Các số sinh tồn: T Chỉ số sinh tồn Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) rước đặt NK Q p h ú t Sau đặt NKQ p h ú t p h ú t p h ú t II Mạch (lần/phút) Nhịp thở (lần /phút) SpO2 (%) DUY TRÌ MÊ Thời gian phẫu thuật bệnh nhân…………………phút Lượng propofol dùng mổ:……………………mg Lượng fentanyl dùng mổ:………………………mg Số lần nhắc lại rocuronium:………… Lượng rocuronium dùng: …………………………………………… mg Thời giant trung bình từ nhắc lại giãn lần cuối đến kết thúc mổ:…………………………………………phút Lượng máu mổ:………………………ml Lượng ephedrine phải dùng:…………………….mg Lượng atropine phải dùng:………………………mg Kết khí máu cuối mổ: PH:…………………………….pCO2:………… pO2:………………………… HCO3-:………… BE-:………………………… Natri:………… Calci ion hố:……………… Kali:…………… III THỐT MÊ VÀ THEO DÕI SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN Thời gian kết thúc mổ đến TOF đạt kích thích: …………………………………………………phút Theo dõi TOF sau dùng thuốc giải giãn cơ: Thời điểm Trước dùng thuốc phút phút phút phút phút phút phút phút phút 10 phút Chỉ số TOF Bệnh nhân có tái giãn sau dùng thuốc: TOF < 0,9 60 phút giải giãn Có Biểu lâm sàng: Không Giá trị nhịp tim, huyết áp bệnh nhân trước sau dùng thuốc giải giãn cơ: Thời Nhịp tim Huyết áp điểm Trước dùng thuốc phút phút phút 10 phút 20 phút Thời gian từ lúc giải giãn rút NKQ cho bệnh nhân: ………………………………………………………… Bệnh nhân có Sp02 < 93% sau rút ống NKQ:…………… Phương pháp hỗ trợ thơng khí:………………………… Giá trị Sp02 bệnh nhân: Thời điểm Trước rút ống nkq Sau rút ống nkq phút Sau rút ống nkq phút Sau rút ống nkq 10 phút Đánh giá tình trạng nôn, buồn nôn sau mổ: Giá trị Sp02 Mức nôn Đặc điểm bệnh nhân Lâm sàng Bệnh nhân không buồn nôn không nôn Bệnh nhân buồn nôn nhẹ (cảm giác lợm giọng) Bệnh nhân buồn nôn nặng (cảm giác muốn nôn không nôn được) Bệnh nhân nôn khan nôn thực hai lần/giai đoạn Bệnh nhân nôn thực ≥ lần/giai đoạn Bệnh nhân xuất dị ứng sau dùng thuốc……………… Biểu lâm sàng:……………………………………… Xửtrí:…………………………………………………… 10 Các tác dụng không mong muốn khác sau dùng thuốc: Đau đầu Co thắt phế quản Tăng tiết đờm dãi Khô miệng Rét run ... Đánh giá kết giải giãn trung bình sau phẫu thuật ổ bụng sugammadex liều thấp kết hợp với neostigmin bệnh viện Bạch Mai năm 2019 ” tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: Mô tả kết giải giãn sau phẫu. .. sau phẫu thuật ổ bụng sugammadex 1mg/kg kết hợp neostigmin 50mcg/kg atropine sulphat 15mcg/kg bệnh viện Bạch Mai năm 2019 So sánh kết giải giãn sau phẫu thuật ổ bụng sugammadex 1mg/kg kết hợp neostigmin... KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .40 3.2 Đánh giá kết kết hợp Sugamadex Neostigmin giải giãn 41 3.3 So sánh giá trị kết kết hợp Sugamadex Neostigmin giải giãn