BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - VŨ THỊ DUNG CÁC VẠT TRỤC MẠCH TỰ DO TRONG TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG CỔ BÀN CHÂN CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - VŨ THỊ DUNG CÁC VẠT TRỤC MẠCH TỰ DO TRONG TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG CỔ BÀN CHÂN Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng Tên luận án: “Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước điều trị khuyết hổng phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân” Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình Tạo hình Mã số : 62720129 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết da tổ chức phần mềm vùng cổ bàn chân thường gặp nhiều nguyên nhân khác như: bỏng, sau mổ cắt u, biến chứng bệnh nhân đái tháo đường, chấn thương hay gặp chấn thương sau tai nạn giao thông dễ để lại di chứng hậu nặng nề không xử lý tốt Vùng mặt trước cổ chân mu bàn chân, bị tổn thương thường gây tổn thương phức tạp: khuyết, lóc da phần mềm rộng, dập nát tổ chức da chỗ vùng lân cận nên dễ lộ thành phần quan trọng gân, xương, mạch máu, thần kinh Ngược lại vùng gan bàn chân có lớp da mỡ đệm dày dính chặt vào tổ chức da, bị tổn thương khó huy động tổ chức phần mềm xung quanh cần tạo hình thay chất liệu độn dày để giúp bệnh nhân lại Vì khuyết phần mềm vùng bàn chân thách thức lớn với phẫu thuật viên phẫu thuật tạo hình Hiện nay, có nhiều kĩ thuật tạo hình đơn giản áp dụng để che phủ khuyết phần mềm vùng cẳng bàn chân như: ghép da, vạt tổ chức chỗ lân cận, vạt tự Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm định Tùy theo loại tổn thương, vị trí tổn thương, mức độ tổn thương mà lựa chọn phương pháp tạo hình phù hợp Với khuyết hổng phần mềm rộng, lộ gân xương vùng cổ bàn chân ưu tiên sử dụng vạt tự Các vạt trục mạch tự lựa chọn tốt cho dạng tổn khuyết NỘI DUNG Vạt 1.1 Vạt lưng rộng (Latissimus Dorsi Muscle Free Flap) Vạt giới thiệu Tansini năm 1906 để điều trị tổn khuyết sau cắt vú ung thư Đến năm 1976 Olivari mô tả vạt điều trị loét thành ngực xạ trị [1] Boswick (1978) thông qua ý tưởng Olivari phát triển vạt lưng rộng dạng đảo để tái tạo vú sau ung thư Sau phát triển sử dụng vạt dạng tự [1] Vạt da lưng rộng vạt nghiên cứu ứng dụng rộng rãi • Giải phẫu cấp máu vạt Nguyên ủy lưng rộng (CLR) dãy gai sống L7 – 12, TL1 – 5, xương cùng, phần mào chậu mặt bốn xương sườn cuối Ở hố nách, đầu vạt xoay 180 độ quanh tròn to bám vào rãnh liên mấu trước đầu xương cánh tay[2] CLR có chức duỗi, khép, xoay cánh tay vào kéo vai xuống sau Đây dẹt, rộng, hình tam giác , dài khoảng 38cm, rộng 20cm, dày 0,8cm [2] Hình 1: Giải phẫu lưng rộng [3] Mạch máu cấp máu cho CLR động mạch (ĐM) ngực lưng tiếp nối ĐM vai, ngành đoạn III ĐM nách Sau tách khỏi ĐM nách chừng 3cm, ĐM vai chia thành ĐM mũ vai chạy phía sau qua khoang tam giác vai, ĐM ngực lưng xuống tới CLR Điểm ĐM ngực lưng nhập vào CLR cách nguyên ủy ĐM vai 8,7cm (6,0 – 11,5cm) cách bờ 2,6cm (1,0 – 4,0cm) Ở đó, ĐM ngực lưng chia thành nhánh ngoai nhánh Nhánh lớn chạy song song với bờ CLR, cách bờ 2,1cm Nhánh song song với bờ cơ, cách bờ 3,5cm tạo góc 45 độ với nhánh Trước tới lưng rộng ĐM ngực lưng cho hai nhánh nuôi trước Chỉ có TM kèm ĐM ngực lưng CLR nhận thêm máu từ số mạch nhỏ - nhánh ĐM liên sườn thắt lưng chạy xuyên vào qua mặt phần sau Dây TK ngực lưng xuất phát từ thân sau đám rối cánh tay, chạy râ xuống sau ĐM TM nách Với gốc cách phía gốc ĐM vai khoảng 3cm, dây TK ngực lưng tới sát ĐM tên khoảng 3- 4cm Ở 1,3cm trước vị trí gặp ĐM, dây TK chia thành hai nhánh để chạy theo nhánh ĐM tương ứng [2] • Giá trị lâm sàng: Ưu điểm: Vạt CLR vạt thơng dụng kích thước vạt rộng, cuống mạch dài, đường kính mạch lớn, dễ chắp nối Vạt CLR có cấu giải phẫu định dễ bóc tách, có khả cung cấp khối lượng chất liệu tạo hình lớn Mất lưng rộng không ảnh hưởng đến chức nhờ bù trừ tròn to ngực lớn Vạt sử dụng nhiều với khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân CLR dùng để phục hồi chức số khác hay để điều trị chứng cốt tủy viêm mạn tính Vạt lưng rộng dùng dạng cuống mạch liền dạng tự do: - Dạng cuống mạch liền dùng để tạo hình vú bên sau điều trị cắt bỏ tuyến - vú ung thư, tạo hình tổn khuyết thành ngực loét sau xạ trị… Dạng tự do: Tạo hình che phủ tổn khuyết cẳng chân Để giảm bớt độ dày vạt áp dụng vài kĩ thuật như: sử dụng phần dùng trần phủ ghép da mỏngở vùng mu chân Hình 2: Vạt da lưng rộng dạng tự che phủ khuyết PM cổ bàn chân ghép da mỏng [1] • Bóc vạt: Vạt lưng rộng: Dài : 35cm (khoảng 21 – 42cm) Rộng: 20cm (khoảng 14 – 26cm) Độ dày vạt: 1,5cm (khoảng 0,5 – 4,5cm) Đặt BN nằm nghiêng, tay dạng, khu mổ xô trước Rạch da từ bờ sau hố nách, xuống sau phía thắt lưng, tới điểm cách bờ sau CLR -5cm.ĐỘ dài đường rạch tùy thuộc vào khối lượng định lấy Cũng lấy thêm đảo da nhỏ để theo dõi sống ghép sau Bóc tách rộng da trước sau đường rạch để bộc lộ mặt để xác định bờ bờ Tách bóc CLR khỏi thành ngực Phẫu tích hố nách, xác định cuống mạch, TK ngực lưng cách – 3cm bên bờ ngồi Nơi bó mạch chui vào thường cách đỉnh hố nách khoảng 9cm Thắt hai nhánh mạch tới trước, sau dùng sợi dây mềm kéo bó mạch TK trước Tìm gốc ĐM mũ vai, tiếp tục bóc tách cuống mạch vạt tới mạch vai [2] Hình 3: Vị trí, thiết kế bóc vạt lưng rộng [4] Sau bóc tách CLR khỏi thành ngực đường sau lưng xuống mào chậu, thắt nhánh mạch liên sườn thắt lưng tới cơ, cắt giới hạn xa theo yêu cầu phẫu thuật Lật khối phía hố nách, thắt cắt số mạch xuyên từ thành ngực Cắt lìa khối gần diện bám trung tâm vạt gắn với hố nách cuống mạch TK [2] 1.2 Vạt da thon (gracilis muscle flap) Vạt thon hay vạt da thon lựa chọn ưa thích nhiều phẫu thuật viên • Giải phẫu cấp máu vạt Nguyên ủy thon thân, ngành xương mu ngành xương ngồi kế cận Điểm bám thon nằm mặt xương chày lồi cầu Cơ thon có chức góp phần tăng lực động tác khép đùi gấp cẳng chân Cơ thon mỏng, dẹt, hình dải, rộng hẹp thon nhỏ Cơ dài 42 cm (bụng 32 cm, gân 10 cm), rộng cm, dày cm [2] 10 Hình 4: Giải phẫu thon [5] ĐM mũ đùi thường nguồn cấp máu cho thon Thỉnh thoảng, cuống mạch vạt xuất phát từ nhánh khép ĐM đùi sâu Yousif cộng thấy ĐM mũ đùi nhánh thon, trước vào mặt cơ, củ mu khoảng - 10cm Thường nhánh xuyên qua phần bụng thon thấy rìa trước rìa sau Các nhánh xun da xuất phát trực tiếp từ nhánh ĐM mũ đùi đến khép dài Khơng có nhánh xun da từ phần lại Thơng thường có TM kèm ĐM Các nhánh TM nông giúp hồi lưu máu tĩnh mạch vạt hiệu hơn, tránh ứ máu TM vạt Nhánh trước dây TK bịt chạy khép dài ngắn chia thành nhánh vận động cảm giác gần cuống mạch Nhánh vận động vào với mạch máu tách làm nhánh tận, nhánh cảm giác xuống dưới, bắt chéo thon khoảng phân nhánh vào da [2], [6] • Giá trị lâm sàng 20 - TM tùy hành: hai TM Độ dài: 6cm (khoảng - 8cm), đường kính: - 2.5mm (khoảng 1.5 - 3mm) TM đầu: (độ dài: 20 cm đường kính: 6mm (khoảng - 10mm) [2], [11] TK bì ngồi cánh tay ngồi TK bì cẳng tay sau chi phối cảm giác cho vạt • Giá trị lâm sàng Vạt cánh tay (lateral arm flap (LTA) [11] - Chiều dài: 12cm (khoảng - 20cm) Chiều rộng: 6cm (khoảng - 12cm), chiều rộng vạt tối đa đóng trực - tiếp 6cm Độ dày: 10mm (khoảng - 35mm) Độ dài cuống mạch vạt: 6cm (khoảng - 8cm) Vạt cánh tay mở rộng (extended lateralarm flap (ELAF) [11] - Chiều dài: 12cm (khoảng - 35cm) Độ rộng: 5cm (khoảng - 10cm) Chiều rộng tối đa vạt đóng trực tiếp 6cm Độ dày: 5mm (khoảng - 15mm) Chiều dài cuống mạch vạt: - 16cm Vạt CTN vạt da cân ĐM nhánh bên quay vách liên cấp máu TK cảm giác chi phối Vạt có cuống mạch định, kích thước mạch phù hợp với kỹ thuật vi phẫu, cuống mạch đủ dài, vị trí cho vạt thuận lợi, dễ lấy vạt, vạt có độ dày vừa phải, màu sắc biến đổi, có lơng ; nơi lấy vạt ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ, kích thước vạt, kích thước vạt phù hợp với tổn khuyết vừa nhỏ Cũng ghép giêng rẽ lớp cân vạt vạt phức hợp da cân - gân với dải rộng 1,5cm đầu trung tâm gân tam đầu Nhược điểm: tình trạng cảm giác phần mặt cẳng tay Ứng dụng: - Vạt LAT/ ELAT dạng cuống liền thường sử dụng che phủ khiếm phần - mềm vai nách Vạt LAT dạng đảo dùng tạo hình khuyết vùng khuỷu tay Vạt LAT/ ELAT dạng tự do: 21 + Đầu cổ: Tạo hình sau cắt bỏ khối u vùng đầu, cổ Các khuyết vùng má, niêm mạc miệng, sàn miệng thực quản + Tạo hình dương vật + Điều trị khuyết phần mềm vùng cổ bàn tay + Điều trị khuyết bàn chân (đặc biệt vùng gân Achilles mu bàn chân) [2], [11] Hình 12: Vạt cánh tay mở rộng che phủ khuyết phần mềm bàn chân hai bên [11] • Bóc vạt Trục vạt nằm đường thẳng nối điểm bám delta với mấu lồi cầu xương cánh tay Bề mặt vạt bao gồm ½ mặt ngồi cánh tay 1/5 mặt ngồi cẳng tay Hình13: Vị trí vạt LAT ELTA, cách bóc vạt LAT [12] 22 Trước hết lật phần sau vạt với lớp cân sâu bọc tam đầu Tìm vách liên ngồi, thắt nhánh ĐM từ vách tới tam đầu, bộc lộ nhánh sau ĐM bên quay nhánh thần kinh bì cẳng tay sau vách cân cách tách tam đầu sau Tại mép trung tâm - sau vạt, xác định nhánh TK bì ngồi cánh tay đảm bảo nhánh nguyên vẹn vạt CTN Lật tiếp phần trước vạt lớp cân sâu tới vách liên Thấy nhánh sau ĐM bên quay từ hai phía tách vách cân khỏi xương cánh tay từ lên Thường phải hy sinh nhánh bì cẳng tay sau Cắt nhánh trước ĐM bên quay phẫu tích từ lên để bộc lộ rõ cuống mạch Sau thắt nhánh trước, bóc tách mạch bên quay để tăng thêm độ dài cuống vạt có gốc mạch cỡ lớn [2] 2.3 Vạt bẹn • Giải phẫu cấp máu vạt Vạt da bẹn vạt da cân với cuống mạch nuôi ĐM mũ chậu nông ĐM mũ chậu nông tách từ mặt trước ĐM đùi khoảng 2,5 cm dây chằng bẹn chạy hướng gai chậu trước ĐM chia hai nhánh nông sâu cách gốc chừng 1,5cm Nhánh nông song song với dây chằng bẹn chạy da, ĐK 0,8mm Nhánh sâu chạy cân sâu song song dây chằng bẹn 1,5cm.bắt chéo TK đùi bì ngồi (nhánh sâu định), ĐK 1,0mm ĐM mũ chậu nơng có ĐK 1,5mm, dài khoảng 1,5cm - TM nông gồm TM mũ chậu nông TM thượng vị nơng Hai TM hợp • lại thân chung có ĐK 2,5mm Đơi đổ riêng rẽ TM sâu TM tùy hành ĐM ĐK 1,1mm [2] Ứng dụng lâm sàng: Vạt bẹn vạtđầu tiên ghép vi phẫu Vạt cung cấp lượng da lớn, nơi cho vạt đóng kín sẹo khơng lộ ảnh hưởng đến chức 23 Kích thước vạt: dài 15cm (10 – 20cm); rộng 10cm (5 – 15cm) Vạt đóng trực tiếp rộng 10cm Nhược điểm: mạch nuôi nhỏ, không định, cuống mạch ngắn, khoảng vạt thường có nhiều mỡ lơng Vì vạt sử dụng [2] Hình 14: Vạt bẹn dạng tự che phủ khuyết PM vùng cổ bàn chân sau cắt dị dạng động tĩnh mạch [13] • Bóc vạt: Bóc từ ra: bóc tách từ bờ theo hình chữ S vạt Xác định TM hiển, ĐM TM đùi gốc mạch mũ chậu nông thượng vị nơng Phẫu tích từ lên từ mạch Từ vạt nâng phần vạt từ vào tới bờ may Phải xẻ cân sâu để vào trong, tránh làm thương tổn ĐM mũ chậu nông [2] 2.4 Vạt da cân bả vai/ cạnh vai (Scapular/Parascapular Flap) Đây nguồn chất liệu tốt cho che phủ khuyết tổn cẳng- bàn chân, sử dụng dạng vạt da cân • Giải phẫu cấp máu cho vạt: Vạt cấp máu nhánh nuôi da trực tiếp ĐM mũ vai ĐM mũ vai tách khỏi ĐM vai khoảng 3cm gốc mạch ĐM nách ĐM mũ vai quặt sau qua khung hình tam giác giới hạn 24 tròn bé trên, tròn to dưới, đầu dài tam đầu phía ngồi Trong khoang này, ĐM cho nhánh: nhánh vai hố vai sâu vai; – nhánh tới tròn to tròn bé; nhánh xuống chạy quanh trở lại để xuất khoang tam giác chia làm hai nhánh sát bờ xương vai; nhánh da vai chạy song song với mặt sau xương vai; nhánh da cận vai góc xương vai; Trước chia thành hai nhánh da chính, ĐM mũ vai tách số nhánh nhỏ vào bờ ngồi xương vai [2] Hình 15: Giải phẫu vạt da cân bả vai/ cạnh vai [14] Cả ĐM mũ vai lẫn nhánh ĐM ni da có hai TM tùy hành Trong hai TM theo ĐM mũ vai, có đk khoảng 2,5 – 4mm [2] • Giá trị lâm sàng: Trong lâm sàng, vạt sử dụng dạng tự Vì tính định kích cỡ đủ lớn mạch máu độ dài thích hợp cuống ni vạt Khơng thế, da bả vai lại khơng có lơng, lớp mỡ da tương đối mỏng dạng sử dụng vạt: - Vạt da cân bả vai: Sau xác định vị trí cuống mạch, vẽ vạt theo trục song song với gai vai Vạt thiết kế theo hình elip để dễ đóng nơi cho vạt, vạt da có kích thước tối đa 10 x 25cm Với kích thước đóng kín khuyết da kỳ đầu 25 - Vạt da cân cạnh vai: Sau xác định vị trí cuống mạch, vạt cạnh bả thiết kế theo trục bờ xương bả vai, chiều ngang vạt lấy rộng 15cm, chiều dài 30cm Với khuyết da đóng kín vùng - lấy vạt Vạt da cân bả vai - cạnh vai: vạt kết hợp vả vạt da cân bả vai vạt cạnh vai lấy toàn cuống mạch ĐM, TM mũ vai Diện tích vạt da lớn để che phủ tổn khuyết rộng [2], [13] Hình 16 : Khuyết phần mềm sau cắt vỏ tổ chức ung thư vùng gân Achille, tái tạo lại vạt cạnh vai [15] Nhược điểm vạt da cân bả vai/ cạnh vai khơng có thần kinh cảm giác đủ lớn để sử dụng ghép vạt tự do, cuống mạch vạt ngắn • Bóc vạt da cân bả vai Khoang tam giác bả vai xác định sơ sờ nắn Đỉnh tam giác nằm sát bờ ngồi xương vai đoạn thẳng nối liền điểm gai với đỉnh xương vai Giới hạn vạt da: trục vạt tương ứng với ĐM da vai chạy từ tam giác bả vai vào song song với gai xương vai; bờ lấy theo yêu cầu song bề rộng vạt khơng q 10cm Lấy vạt hình bầu dục dễ đóng khuyết da, khoảng cách hai đầu ngồi vạt khơng q 20cm [2], [16] 26 Hình 17: Thiết kế vạt da bả vai [16] Khi bóc vạt, đặt BN nằm nghiêng, nghiêng ¾ sấp tùy theo nơi nhân ghép phía trước hay phía sau thể Có hai cách lật vạt khác nhau: Lật từ phía ngồi: Rạch da theo đầu ngồi phần bờ vạt Xác định bờ sau delta kéo bờ lên trên, bộc lộ tròn bé Phẫu tích theo bề mặt để bộc lộ cuống mạch vạt ĐM mũ vai nhánh da lớp tổ chức xơ – mỡ tam giác bả vai Lật vạt từ phía trong: Ở đầu trong, lật vạt từ vùng vơ mạch, sát lớp cân mạc nông che phủ gai tròn to Đến tam giác bả vai, thấy ĐM mũ nhánh chia hai tròn bé to Tiếp tục bóc tách phần lại đầu ngồi vạt Để tránh gây tổn thương bó mạch, đầu khơng nên phẫu tích trực tiếp khối tổ chức xơ – mỡ bao quanh mà việc bám sát thành bóc tách cuống vạt Khi cần bộc lộ bó mạch sâu, phải banh rộng khe tròn bé tam giác đầu Lần lượt thắt cắt nhánh mạch vào tròn to tròn bé, gai vai Cuống mạch vạt dài – 9cm Nếu cần có cuống mạch dài mở thêm đường rạch 5cm hố nách Tìm tới ĐM vai mở thêm đường phía sau tới tam giác bả vai Sauk hi thắt cắt đứt ĐM ngực lưng, cuống vạt bả vai dài tới 11 – 14cm • Bóc vạt da cân cạnh vai Sau xác định khoang tam giác bả vai, vẽ trục vạt da cân bả vai dọc theo bờ xương vai Đặt đầu vạt vào vị trí xuất phát 27 nhánh mạch nuôi da ĐM mũ vai đơi chút Đầu vạt khoảng 25 – 30 cm cách đầu Chiều rộng tối đa vạt 15cm sau muốn khâu kín đơn giản khuyết da Hình 18: Thiết kế, bóc vạt da cân bả vai [16] Cách thức lật vạt, phẫu tích, cách ly cuống vạt tương tự vạt da bả vai • Bóc vạt da cân kết hợp vai cạnh vai Sau xác định vị trí ĐM mũ vai, vẽ hai vạt da vai cạnh vai theo trục mạch hai nhánh ni da ĐM Hai vạt da hợp thành chữ L lộn ngược sử dụng số thủ thuật tạo hình, đặc biệt điều trị sẹo di chứng bỏng rộng vùng cổ ngực [2], [16] Hình 19: Vạt da bả vai cạnh vai [16] Vạt da cân Vạt da cân căng mạc đùi (Tensor fascia lata flap) 28 Năm 1978, Nahai cộng mô tả vạt cân căng mạc đùi vạt phức hợp da hợp da, cân, để điều trị tổn khuyết vùng bẹn, bụng [17] • Giải phẫu cấp máu vạt: Hình 20: Cơ căng cân đùi giải phẫu cấp máu vạt da cân căng mạc đùi [17] Cơ căng cân đùi có nguyên ủy cm trước mép mào chậu gai chậu trước (GCTT), diện bám dải chậu chày mấu chuyển lớn, dải phía lại gắn vào lồi cầu ngồi xương chày ĐM mũ đùi ngồi thơng thường phát sinh từ mặt ĐM đùi sâu, chạy nhánh chia dây thần kinh đùi sau may thẳng đùi, sau chia nhánh [2] Nhánh lên ĐM mũ đùi ngồi: nhánh ĐM cấp máu căng cân đùi, chạy lên thẳng đùi rộng để nhập vào căng cân đùi khoảng cm gai chậu trước Ngay sau vào cơ, nhánh lại chia ba nhánh nhỏ trên, Nhánh nhỏ cấp máu nuôi phần đoạn mào chậu, nhánh thứ nuôi phần bụng cơ, nhánh thứ nuôi phần diện rộng da đùi Có khoảng 5-7 nhánh xuyên chạy từ ngồi da mào chậu, có mạch xuyên chạy mặt cân để cấp máu cho da dải chậu chày Có TM kèm ĐM [2] 29 • Giá trị lâm sàng Cuống mạch vạt: 8,1cm (khoảng 6,5 - 10cm) Chiều dài Chiều rộng vạt: vạt: 10cm (khoảng 5–30cm) 10cm (khoảng 6–20cm) Độ dày vạt: 10mm (khoảng 5–20mm) [17] Vạt sử dụng dạng vạt cuống liền che phủ khuyết phần mềm vùng bẹn, bụng Vạt sử dụng dạng tự do: che phủ khuyết hổng phần mềm vùng đầu mặt cổ, thân mình, vùng chi trên, chi Hình 21: Khuyết da vùng sau gót chân, đoạn gân Achille, tạo hình gân Achille vạt da cân căng mạc đùi [18] Với chiều rộng vạt không cm, vết mổ khâu kín đơn giản Q mức đó, cần ghép da thêm Chức co rút căng cân đùi khơng q quan trọng hy sinh, nhiên sẹo mổ không thẩm mỹ • Bóc vạt Bờ trước căng cân đùi tương ứng với đường thẳng nối GCTT với bờ ngồi xương bánh chè, bờ sau nằm đường nối điểm mào chậu cách GCTT cm qua bờ trước mấu chuyển lớn tới lồi cầu xương đùi [2] 30 Hình 22: vị trí, thiết kế vạt da cân căng mạc đùi [17], [19] Diện da vạt lấy tới 20x30 cm, nghĩa rộng gấp lần Bờ vạt lên mào chậu vài cm, bờ lấy khớp gối 15 cm, bờ trước bờ sau lấy trước sau Lật vạt từ lên cân để lấy cân đùi lẫn da phủ ngoài, để lại cân đùi tùy theo mục đích sử dụng Tìm cuống mạch nằm vạt, cách GCTT khoảng cm Trường hợp muốn có vạt cảm giác, cần xác định nhánh chi phối da dây TK ngực XII mào chậu đường nách trước bóc tách dây TK đùi bì ngồi điểm nằm phía GCTT Nếu muốn có vạt da có chức vận động cơ, phải tìm tách nhánh dây thần kinh mông bờ sau cơ, 4-5 cm mào chậu Phẫu tích bó mạch sau kéo thẳng đùi vào Tách cân căng mạc đùi, cắt nhánh thần kinh vào Nâng vạt da cân cuống 31 ni có nhánh lên ĐM mũ đùi ngồi Bóc tách tiếp thắt nhánh bên kể nhánh ĐM xuống để có cuống ni vạt dài tới 10 cm [2] 32 KẾT LUẬN Vạt tự đời làm phong phú them nguồn chất liệu tạo hình đặc biệt có ý nghĩa khuyết hổng phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân Tùy theo vị trí, kích thước, tính chất tổn khuyết mà lựa chọn vạt có thành phần phù hợp, đảm bảo yêu cầu phục hổi bàn chân mặt thẩm mỹ chức TÀI LIỆU THAM KHẢO Günter Germann and Markus Öhlbauer (2009) “Latissimus dorsi flap” Flaps and reconstructivesurgery, Elsevier Inc; 23, 286 - 303 Nguyễn Huy Phan (1999) Kỹ thuật vi phẫu mạch máu – thần kinh NXB khoa học kỹ thuật, Hà Nội Michael Zenn, M.D., Duke cộng (2012) “Flap: Latissimus Dorsi Flap ” The Duke flap course 10th anniversary dissection guide; – Berish Strauch, Han-Liang Yu (2006) “Latissimus dorsi muscle flap” Atlas of microvascular surgery : anatomy and operative techniques; 11, 571 – 578 David Chwei-Chin Chuang (2009) “Gracilis flap” Flaps and reconstructivesurgery, Elsevier Inc; 29, 395 – 408 Penaud A, Besset M, Quignon R, cộng The free gracilis muscle flap in the foot and ankle reconstructive surgery Ann Chir Plast Esthet 2014 Feb;59(1):42-52 Berish Strauch, Han-Liang Yu (2006) “Gracilis muscle flap” Atlas of microvascular surgery : anatomy and operative techniques; 6, 203 - 208 Marcus Castro Ferreira, Luis Henrique Ishida, and Alexandre Munhoz (2009) “Rectus flap” Flaps and reconstructivesurgery, Elsevier Inc; 19, 207 – 224 David S 10 reconstructivesurgery, Elsevier Inc; 25, 321 – 338 Weinzweig N, Davies BW Foot and ankle reconstruction using the Soutar (2009) “Radial forearm flap” Flaps and radial forearm flap: a review of 25 cases Plast Reconstr Surg 1998 Nov;102(6):1999-2005 11 Milomir Ninkovic and Ulf Dornseifer (2009) “Lateral arm flap” Flaps 12 and reconstructivesurgery, Elsevier Inc; 24, 305 – 320 Tor chiu (2016) “Lateral arm flap” Head and neck dissection and reconstruction manual; 13, 126 – 130 13 Isao Koshima, Samir Mardini, and Fu-Chan Wei (2009) “Groin flap and superfcial circumflex iliac artery perforator flap” Flaps and reconstructivesurgery, Elsevier Inc; 27, 335 – 374 14 Michael Zenn, M.D., Duke cộng (2012) “Flap: Scapular/Parascapular Flap” The Duke flap course 10th anniversary dissection guide; – 15 Andrej Ring , Pascal Kirchhoff cộng “Reconstruction of SoftTissue Defects at the Foot and Ankle after Oncological Resection” Reconstruction of Foot Defects after Tumor Resection; March 2016 ,Vol 16 (15); – Berish Strauch, Han-Liang Yu (2006) “Scapular and Parascapular Flaps” Atlas of microvascular surgery : anatomy and operative techniques; 11, 605– 622 17 Ưmer Ưzkan and O Koray Cos¸kunfrat (2009) “Tensor fascia lata flap” Flaps and reconstructivesurgery, Elsevier Inc; 38, 559 – 574 18 J Dabernig*, B Shilov, O Schumacher cộng (2006) Functional reconstruction of Achilles tendon defects combined with overlaying skin defects using a free tensor fasciae latae flap Journal of Plastic, 19 Reconstructive & Aesthetic Surgery; 59, 142–147 Luis H Ishida, M.D., Alexandre M Munhoz, M.D., (2005) Tensor Fasciae Latae Perforator Flap: Minimizing Donor-Site Morbidity in the Treatment of Trochanteric Pressure Sores Plast Reconstr Surg.; 116: 1346 – 1352 ... dụng vạt tạo hình vú với vạt chỗ, vạt tự sử dụng tạo hình khuyết vùng cổ bàn chân [2], [8] Hình 8: Tổn khuyết vùng tỳ đè gót chân che phủ vạt thảng bụng kèm ghép da bề mặt [8] • Bóc vạt (Vạt CTB... lộ gân xương vùng cổ bàn chân ưu tiên sử dụng vạt tự Các vạt trục mạch tự lựa chọn tốt cho dạng tổn khuyết 6 NỘI DUNG Vạt 1.1 Vạt lưng rộng (Latissimus Dorsi Muscle Free Flap) Vạt giới thiệu Tansini...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - VŨ THỊ DUNG CÁC VẠT TRỤC MẠCH TỰ DO TRONG TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG CỔ BÀN CHÂN Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS