BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LƯƠNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ SOFOSBUVIR/ DACLATASVIR + RIBAVIRIN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN C MẠN CÓ XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG (6/2017 – 10/2018) Chuyên ngành : Truyền nhiễm Mã số : NT 62723861 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS TRẦN VĂN GIANG Hà Nội - 2018 CHỮ VIẾT TẮT AFP ALT Anti - HCV ARV AST DAAs Alpha fetoprotein Alanin aminotransferase Kháng kháng viêm gan vi rút C Antiretrovirus - Điều trị kháng retrovirus Aspartate aminotransferase Direct acting antivirals DCV EFV IDC HBV HCV HCV core-Ag HCV RNA Thuốc kháng vi rút trực tiếp Daclatasvir Efavirenz Immature dendritic cells – Tế bào đuôi gai non Hepatitis B Virus - Vi rút viêm gan B Hepatitis C virus - Virut viêm gan C Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan C Hepatitis C virus - Ribonucleic acid HDV HIV RNA vi rút viêm gan Hepatitis D Virus - Vi rút viêm gan D Human immunodeficiency virus IFN LDV LPV MLCT PCR Virút gây suy giảm miễn dịch người Interferon Ledipasvir Lopinavir Mức lọc cầu thận Polymerase Chain Reaction PEG-IFN RBV (r) SOF TS SVR VGVRC Xét nghiệm khuếch đại chuỗi polymerase Pegylated – Interferon Ribavirin Ritonavir Sofosbuvir Tiền sử Sustained virological response – Đáp ứng bền vững Viêm gan vi rút C MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan siêu virus C nguyên nhân gây bệnh gan mạn tính , với khoảng 80 triệu người bị nhiễm mạn tính tồn giới [1] Bệnh viêm gan vi rút C ( VGC) mội bệnh nhiễm trùng thầm lặng đa số bệnh nhân mắc bệnh không biểu lâm sàng 80 % bệnh nhân chuyển sang viêm gan C mạn tính Khoảng 15- 30% bệnh nhân viêm gan C mạn xuất xơ gan Khi nguy diễn biến sang ung thư gan 1- 5% năm [2].[3] Chính vấn đề sức khoẻ có tính tồn cầu Việt Nam nước có tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C cao Tỉ lệ nhiễm 0,2-4 % với kiểu gen genotype genotype Mục tiêu việc điều trị bệnh viêm gan vi rút C loại bỏ hoàn toàn vi rút khỏi thể ngăn ngừa tử vong gan phát triển xơ gan bù HCC[4] Do bệnh nhân viêm gan C có xơ gan vấn đề điều trị nên ưu tiên, khơng nên trì hỗn để ngăn chặn tiến triển đến suy gan, biến chứng bù, giảm xuất HCC.Những bệnh nhân HCV có xơ gan có nguy cao bị HCC so với bệnh nhân không xơ gan Bệnh nhân sau SVR cần theo dõi giám sát lâu dài biến chứng HCC Trước điều trị nhiễm HCV mạn tính phác đồ chứa Peg-Interferon (Peg-IFN) phối hợp với ribavirin (RBV) Ngày thuốc kháng virút trực tiếp (DAAs) với khả dung nạp tốt cải thiện đáng kể đáp ứng điều trị rút ngắn thời gian điều trị[1].[6] Nhiều nghiên cứu phác đồ phối hợp DCV SOF kết hợp RBV đạt đáp ứng vi rút bền vững đến 100% với khả dung nạp tốt Do Tổ chức Y tế giới (WHO), Hiệp hội gan mật châu Âu (EASL) Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp DCV SOF kết hợp RBV để điều trị viêm gan C mạn có xơ gan Tuy nhiên Việt Nam chưa ghi nhận kết điều trị yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh nhân viêm gan C mạn có xơ gan phác đồ Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết điều trị phác đồ sofosbuvir daclatasvir kết hợp ribavirin bệnh nhân viêm gan C mạn có xơ gan Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương năm 2017” với mục tiêu nghiên cứu sau: Bước đầu đánh giá kết điều trị phác đồ sofosbuvir daclatasvir kết hợp với ribavirin bệnh nhân viêm gan C mạn có xơ gan thực Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương năm 2017 Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị phác đồ Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm HCV 1.1.1 Đặc điểm cấu trúc HCV Vi rút viêm gan C (HCV) phát vào năm 1989 nhóm nghiên cứu M.Houghton, Q.L.Choo G.Kou kết hợp với phòng thí nghiệm viêm gan CDC (Centrer for Diseases Control - Trung tâm kiểm soát bệnh tật) Tuy nhiên đến năm 1995 cấu trúc HCV quan sát mơ tả đầy đủ kính hiển vi điện tử Hình 1.1 Cấu trúc vi rút viêm gan C HCV thuộc họ Flaviviridae, giống Hepacivirus, hình cầu có đường kính khoảng 40 – 60 nm, trọng lượng phân tử 4106 daltonsPhía ngồi bao bọc envelope có cấu trúc lipid kép Vỏ capsid 20 mặt cấu tạo protein, ARN sợi đơn Bộ gen chuỗi ARNxoắn ốc mang 9600 nucleotide có enzim chép, có khả thay đổi đặc tính di truyền cách nhanh chóng.Phần nucleocapsid bên ngồi bảo vệ lớp vỏ lipid kiên cố có nguồn gốc từ tế bào gan, chứa protein E1 E2 tạo thành phức hợp dimer[7] Sau vào tế bào, nhờ máy vật chủ, ARN vi rút dịch mã polyprotein Nhờ protease vật chủ vi rút, polyprotein cắt thành 10 protein Trong đó, có số protein khơng cấu trúc (nonstructural – NS) có vai trò then chốt q trình vi rút nhân lên đồng thời đích tác động thuốc DAAs Các protein là: - Phức hợp protein NS3 NS4A (NS3/4A) tham gia vào trình xử lý sau dịch mã NS3 xử lý hoạt tính phân giải protein (proteolytic) NS4 protein màng, hoạt động đồng yếu tố (cofactor) - NS5A cho có vai trò xếp tổ chức phức hợp nhân lên điều hòa nhân lên, đồng thời tham gia vào việc lắp ráp tiểu thể vi rút để giải phóng khỏi tế bào vật chủ - NS5B ARN polymerase phụ thuộc ARN có vai trò quan trọng nhân lên vi rút Cấu trúc gen HCV đa dạng Hiện nay, nhà khoa học xác định 12 kiểu gen kiểu gen khác HCV Các kiểu gen khác dịch tễ học, độc lực, khả gây bệnh đáp ứng với Peg-IFN Do xác định kiểu gen có ý nghĩa quan trọng điều trị bệnh viêm gan vi rút C mạn[8] Hình 1.2 Cấu trúc gen virus viêm gan C Bộ gen ARN sợi đơn dương 9,6 kb biểu diễn cùng, với cấu trúc ARN bậc hai giản hóa vùng khơng mã hóa (NCR) 5' 3' gen lõi yếu tố nhân lên hoạt động vòng cis gốc NS5B (5B-SL3) Sự dịch mã qua trung gian vị trí tiếp nhập ribosome nội (IRES) cho sản phẩm tiền thân polyprotein, sản phẩm tiền thân xử lý thành protein cấu trúc không cấu trúc trưởng thành Số acid amin biểu diễn protein Hình thoi đen điểm vị trí phân cắt HCV polyprotein peptidase tín hiệu lưới nội sinh chất Hình thoi trắng điểm tiếp tục xử lý đầu tận C protein lõi peptidase peptid tín hiệu Các mũi tên điểm phân cắt protease NS2–3 NS3–4A HCV Các chấm E1 E2 điểm glycosyl hóa protein vỏ bao (envelope) 1.1.2 Các đường lây nhiễm vi rút viêm gan C - Lây nhiễm qua tiêm chích ma túy: Tỷ lệ anti HCV dương tính số người tiêm chích ma túy dao động từ 60 – 80%[9] - Lây nhiễm qua truyền chế phẩm máu can thiệp y tế xâm lấn: Các thủ thuật can thiệp 10 thực với tần suất cao với kiểm sốt nhiễm trùng thấp dẫn đến tỷ lệ cao lây nhiễm HCV dân số [10] Tại Việt Nam hay gặp chạy thận nhân tạo chu kỳ (26,6%) truyền máu (6%) [11] - Lây nhiễm từ mẹ sang con: Nguy lây nhiễm HCV số bà mẹ không bị nhiễm HIV khoảng – 8% Trong bà mẹ có nhiễm HIV nguy nàycao hơn, dao động từ 10,8 – 25%[12],13,[14] - Lây nhiễm qua quan hệ tình dục: Lây nhiễm HCV xảy quan hệ tình dục khơng an toàn, phổ biến người nhiễm HIV, đặc biệt quan hệ đồng tính nam [15],[16],[17] - Các đường khác: dịch vụ thẩm mỹ xăm hình, bấm khun có nguy lây nhiễm HCV, nhiên tỷ lệ khơng cao [18] 1.1.3 Tình hình nhiễm HCV theo phân bố địa lý 1.1.3.1 Theo khu vực Trên giới Theo ước tính gần đây, có khoảng 80 triệu người khắp giới nhiễm HCV Tỷ lệ nhiễm HCV thay đổi theo vùng lãnh thổ khu vực giới 53 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu trước điều trị 4.2 Đánh giá hiệu phác đồ Sofobuvir Daclatavir kết hợp ribavirin bệnh nhân viêm gan C mạn có xơ gan 4.3 Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị phác đồ 54 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dự kiến kết luận theo mục tiêu TÀI LIỆU THAM KHẢO S Zopf, A E Kremer, M F Neurath, et al (2016), "Advances in hepatitis C therapy: What is the current state - what come's next?", WorldJHepatol,8(3),tr.139-47 S L Chen, T R Morgan (2006), "The natural history of hepatitis C virus (HCV)infection",IntJMedSci,3(2),tr.47-52 R H Westbrook & G Dusheiko (2014),"Natural history of hepatitis C", JHepatol,61(1Suppl),tr.S58-68 B L Pearlman, N Traub (2011), "Sustained virologic response to antiviral therapy for chronic hepatitis C virus infection: a cure and so muchmore",ClinInfectDis,52(7),tr.889-900 X Zhang (2016), "Direct anti-HCV agents", Acta Pharm Sin B, 6(1), tr 26-31 J Smith-Palmer, K Cerri, W Valentine (2015), "Achieving sustained virologic response in hepatitis C: a systematic review of the clinical, economic and quality of life benefits", BMC Infect Dis, 15, tr 19 Hui C.L, Shih Y.L (2015) Hepatitis C virus: Virology, diagnosis and treatment World J Hepatol, 7(10), 1377-1389 Moradpour D, Penin F, Rice C.M (2007) Replication of hepatitis C virus Nat Rev Microbiol, 5(6), 453-463 Nelson P.K, Mathers B.M, Cowie B, et al (2011) Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews Lancet, 378(9791), 571-583 10 Marx M.A, Murugavel K.G, Sivaram S, et al (2003) The association of health-care use and hepatitis C virus infection in a random sample of urban slum community residents in southern India Am J Trop Med Hyg, 68(2), 258-262 11 Dunford L, Carr M.J, Dean J, et al (2012) Hepatitis C virus in Vietnam: high prevalence of infection in dialysis and multi-transfused patients involving diverse and novel virus variants PLoS One, 7(8), e41266 12 Zanetti A.R, Tanzi E, Paccagnini S, et al (1995) Mother-toinfant transmission of hepatitis C virus Lombardy Study Group on Vertical HCV Transmission Lancet, 345(8945), 289-291 13 Thomas D.L, Villano S.A, Riester K.A, et al (1998) Perinatal transmission of hepatitis C virus from human immunodeficiency virus type 1-infected mothers Women and Infants Transmission Study J Infect Dis, 177(6), 14801488 14 Mast E.E, Hwang L.Y, Seto D.S, et al (2005) Risk factors for perinatal transmission of hepatitis C virus (HCV) and the natural history of HCV infection acquired in infancy J Infect Dis, 192(11), 1880-1889 15 Danta M, Brown D, Bhagani S, et al (2007) Recent epidemic of acute hepatitis C virus in HIV-positive men who have sex with men linked to high-risk sexual behaviours AIDS, 21(8), 983-991 16 Van de Laar T, Pybus O, Bruisten S, et al (2009) Evidence of a large, international network of HCV transmission in HIV-positive men who have sex with men Gastroenterology, 136(5), 1609-1617 17 Marx M.A, Murugavel K.G, Tarwater P.M, et al (2003) Association of hepatitis C virus infection with sexual exposure in southern India Clin Infect Dis,c37(4), 514520 18 Jafari S, Copes R, Baharlou S, et al (2010) Tattooing and the risk of transmission of hepatitis C: a systematic review and meta-analysis Int J Infect Dis, 14(11), 928940 19 Tokita H, Okamoto H, Tsuda F, et al (1994) Hepatitis C virus variants from Vietnam are classifiable into the seventh, eighth, and ninth major genetic groups Proc Natl Acad Sci U S A, 91(23), 11022-11026 20 Hoàng Đăng Mịch, (2005), Số lượng tế bào Lympho B T người có anti HCV dương tính số nhóm đối tượng Hải Phòng, Luận văn tiến sĩ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội 21 Đỗ Tuấn Đạt (2000) Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B C Thanh Hóa Tóm tắt báo cáo khoa học giảng dạy nghiên cứu miễn dịch học lần thứ 10 Hà Nội, 33-34 22 Hồng Quỳnh Hương (2016), Nghiên cứu tình hình nhiễm vi rút viêm gan C (HCV) bênh nhân đến khám điều trị bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương tử 6/2012 đến 6/2016,Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 23 Trần Thanh Dương, Nguyễn Thu Vân, Hoàng Thùy Long (2004) Dịch tễ học phân tử virus viêm gan C bệnh nhân viêm gan thành phố Hà Nội Tạp chí y học thực hành, 472(3), 17-21 24 Trương Thị Xuân Liên (1994), Tình hình nhiễm virus viêm gan C thành phố Hồ Chí Minh, Luận án Phó tiến sĩ Khoa học Y dược 25 Thomson E.C, Fleming V.M, Main J, et al (2011) Predicting spontaneous clearance of acute hepatitis C virus in a large cohort of HIV-1-infected men Gut, 60(6), 837-845 26 Gerlach J.T, Diepolder H.M, Zachoval R, et al (2003) Acute hepatitis C: high rate of both spontaneous and treatment-induced viral clearance Gastroenterology, 125(1), 80-88 27 Benvegnu L, Gios M, Boccato S, et al (2004) Natural history of compensated viral cirrhosis: a prospective study on the incidence and hierarchy of major complications Gut, 53(5), 744-749 28 Thein H.H, Yi Q, Dore G.J, et al (2008) Estimation of stage-specific fibrosis progression rates in chronic hepatitis C virus infection: a meta-analysis and metaregression Hepatology, 48(2), 418-431 29 El-Serag H.B, Rudolph K.L (2007) Hepatocellular carcinoma: epidemiology and molecular carcinogenesis Gastroenterology, 132(7), 2557-2576 30 Hoàng Gia Lợi, Nguyễn Hồng Vân (2002) Các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư gan nguyên phát Thông tin y dược, 140-143 31 Jacobson I.M, Cacoub P, Dal Maso L, et al (2010) Manifestations of chronic hepatitis C virus infection beyond the liver Clin Gastroenterol Hepatol, 8(12), 10171029 32 Sene D, Limal N, Cacoub P (2004) Hepatitis C virusassociated extrahepatic manifestations: a review Metab Brain Dis 19(3-4), 357-581 33 acNIH Consensus Statement on Management of Hepatitis C: 2002 (2002) NIH Consens State Sci Statement 19 (3), 1-46 34 Phạm Hồng Phiệt (2000), Xét nghiệm chẩn đốn nhiễm siêu vi viêm gan C, Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh 35 Chevaliez S, Feld J, Cheng K, et al (2016) Clinical utility of HCV core antigen detection and quantification in the diagnosis and management of patients with chronic hepatitis C receiving an all-oral, interferon-free regimen Antivir Ther 36 Perez-Ruiz M, Torres F, Garcia-Lopez P.A, et al (1997) Determination of HCV RNA concentration by direct quantitation of the products from a single RT-PCR J Virol Methods, 69(1-2), 113-124 37 Butcher, A, Aslam S, Hemyari P, et al (2014) HCV RNA detection in HCV antibody-positive patients with the COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HCV test, v2.0 in comparison with FDA-approved nucleic acid tests J Clin Virol, 60(4), 336-340 38 Ohno O, Mizokami M, Wu R.R, et al (1997) New hepatitis C virus (HCV) genotyping system that allows for identification of HCV genotypes 1a, 1b, 2a, 2b, 3a, 3b, 4, 5a, and 6a J Clin Microbiol, 35(1), 201-207 39 Rolfe K.J, Alexander G.J, Wreghitt T.G, et al (2005) A realtime Taqman method for hepatitis C virus genotyping J Clin Virol, 34(2), 115-121 40 Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh viêm gan vi rút C 41 Rockstroh J.K, Ingiliz P, Petersen J, et al (2017) Daclatasvir plus sofosbuvir, with or without ribavirin, in real-world patients with HIV-HCV coinfection and advanced liver disease Antivir Ther, 22(3), 225-236 42 Herbst D.A, Reddy K.R (2013) Sofosbuvir, a nucleotide polymerase inhibitor, for the treatment of chronic hepatitis C virus infection Expert Opin Investig Drugs, 22(4), 527-536 43 Marx M.A, Murugavel K.G, Tarwater P.M, et al (2003) Association of hepatitis C virus infection with sexual exposure in southern India Clin Infect Dis,c37(4), 514520 PHỤ LỤC ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XƠ HÓA GAN BẰNG SINH THIẾT GAN VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG XÂM NHẬP 1.Bảng điểm Metavir F0: Khơng xơ hóa F1: Xơ hóa khoảng cửa khơng có vách ngăn F2: Xơ hóa khoảng cửa với vài vách ngăn F3: Nhiều vách ngăn chưa có xơ gan F4: xơ gan FibroScan F0: – kPa F1: – 7kPa F3: 8,6 – 14,5 kPa F4: ≥ 14,6 kPa F2: 7,1 – 8,6 kPa APRI A PRI APRI < 0,5 AST bệnh nhân x 100 /AST giới hạn mức bình thường =theo phòng XN Tiểu cầu (G/L) : F0-F1 APRI 0,5 - 1,0 : F2 APRI 1,0-2 : F3 APRI >2 : F4 (AST giới hạn mức bình thường theo phòng XN: thường 40 UI/L) FIB-4 (Fibrosis -4) Tuổi (năm) x ALT (U/L) FlB-4 Tiểu cầu (G/L) x = ALT (U / L) FIB-4: < 1,45 : F0-F1 FlB-4: 1,45 - 3,25 : đánh giá thêm Fibroscan FIB > 3,25 : F2-F4 Phân loại xơ gan theo Child-Pugh Nội dung Điểm số Bilirubin toàn phần mg/dL (µmol/L) < (< 34) 2-3 (34-50) > (> 50) Albumin huyết (g/L) > 35 28 – 35 < 28 2,30 6 INR Thời gian Prothrombine(gi ây Cổ trướng Hội chứng não gan Khơng Nhẹ/trung bình (đáp ứng với lợi tiểu) Nặng (Không đáp ứng với thuốc lợi tiểu) Không Mức độ I-II (hoặc Mức độ III-IV kiểm sốt (hoặc không với thuốc) phục hồi) Phân loại: Mức độ A: 5-6 điểm, mức độ B: 7-9 điểm; Mức độ C: 10-15 điểm Xơ gan bù: Child Pugh B C PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án ………………… Hành 1.1 Họ tên: 1.2 ……………………………………………………… Tuổi: ………1.3 Giới: …… …1.4.Nghềnghiệp: 1.5 …………… Địa 1.6 chỉ…………………………………………………………… Ngày bắt đầu điều 1.7 trị…………………………………………… Ngày kết thúc điều 1.8 trị…………………………………………… Địa liên hệ…………………………………………………… Tiền sử - Số năm biết nhiễm HCV: ……………………………………………… - Đã điều trị nhiễm HCV: Đã □ □ - Phác đồ điều trị HCV trước đó: ……………………………………… Chưa - Bệnh lý khác mắc kèm: ………………………………………………… - Tiền sử nghiện rượu: Có □ Khơng □ - Sử dụng methadol: Có □ Khơng □ - Tiền sử gia đình: ……………………………………………………… - Đường lây nhiễm Đường tình dục □ Đường từ mẹ sang □ Đường tiêm chích ma túy □ Đường khác □ Đặc điểm lâm sàng trước điều trị Mệt mỏi □ Đầy bụng □ Chán ăn □ Rối loạn tiêu Gầy sút cân □ Đau hạ sườn Ngứa □ hóa □ Đau mỏi Phải □ Vàng da □ Sao mạch □ Gan to □ khớp □ Phù □ Lách to □ Cổ chướng □ Tuần hồn Khơng có triệu bàng hệ □ Triệu chứng khác: ……………… chứng □ Chiểu cao: …………… Cân nặng: …………… BMI: ……………… Các xét nghiệm cận lâm sang 4.1 Xét nghiệm huyết học Xét nghiệm Tuần Tuần Tuần 12 Sau 12 tuần điều trị Hồng cầu (T/L) Hemoglobin (G/L) Bạch cầu (G/L) Tiểu cầu (G/L) PT (%) INR APTT (s) Fibrinogen 4.2Các xét nghiệm sinh hóa Xét nghiệm Tuần Tuần Tuần Sau 12 tuần 12 điều trị AST (UI/l) ALT (UI/l) Bilirubin Tp (µmol/l) Protein TP (g/l) Albumin TP (g/l) Ure (mmol/l) Creatinin (mmol/l) AFP (ng/mL) 4.3Xét nghiệm vi rút học Xét nghiệm Tuần Tuần Sau 12 tuần dừng điều trị Định lượng HCV RNA (IU/mL) (copies/mL) Kiểu gen HCV: ……………… 4.4.Chần đốn hình ảnh Sau 12 Tuần Tuần Tuần 12 tuần dừng điều trị Siêu âm Fibroscan Chỉ số APRI Tình trạng xơ gan Điềm Child-Pugh □ A □ B ... Nam chưa ghi nhận kết điều trị yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh nhân viêm gan C mạn c xơ gan ph c đồ Chính chúng tơi tiến hành nghiên c u Đánh giá kết điều trị ph c đồ sofosbuvir daclatasvir. .. kết hợp ribavirin bệnh nhân viêm gan C mạn c xơ gan Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương năm 2017” với m c tiêu nghiên c u sau: Bư c đầu đánh giá kết điều trị ph c đồ sofosbuvir daclatasvir kết. .. xét chuyển đổi ph c đồ điều trị kh c hiệu hơn[40] 1.5.4 Thu c kháng virut tr c tiếp điều trị viêm gan C mạn c xơ gan Bảng 1.3 Ph c đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn người bệnh xơ gan bù (Child