BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN K ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ 2018 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CẮT POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG KÍCH THƯỚC LỚN QUA NỘI SOI ỐNG MỀM Chủ nhiệm đề tài: BS Nguyễn Thị Nguyệt Phương BS Trần Đức Cảnh HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa 1.2 Giải phẫu nội soi 1.2.1 Ống hậu môn trực tràng 1.2.2 Đại tràng sigma .3 1.3 Hình ảnh đại thể 1.4 Phân loại mô bệnh học polyp đại trực tràng 1.5 Chẩn đoán polyp đại trực tràng 1.5.1 Lâm sàng .5 1.5.2 Xét nghiệm 1.5.3 Chẩn đoán XQ 1.5.4 Chẩn đoán nội soi 1.6 Các phương pháp cắt polyp đại trực tràng 1.6.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi 1.6.2 Phương pháp cắt polyp qua nội soi ống mềm .7 1.7 Tình hình nghiên cứu polyp đại trực tràng giới 1.8 Tình hình nghiên cứu polyp trực tràng việt nam 10 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .12 2.1 Số lượng: 30 bệnh nhân 12 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 12 2.1.2 Thời gian địa điểm tiến hành nghiên cứu .12 2.2 Phương pháp nghiên cứu 12 2.2.1 Loại hình nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 12 2.2.2 Phương pháp tiến hành 12 2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu .14 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 15 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 15 3.2 Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng 16 3.3 Giải phẫu bệnh lí 18 3.4 Phương pháp phẫu thuật .18 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 19 4.1 Đặc điểm lâm sang .19 4.1.1 Tuổi 19 4.1.2 Giới 19 4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 19 4.1.4 Thời gian biểu bệnh .20 4.2 Đặc điểm nội soi 20 4.2.1 Số lượng polyp 20 4.2.2 Polyp có cuống hay khơng cuống vị trí tổn thương 20 4.2.3 Kích thước polyp 21 4.3 Đặc điểm mô bệnh học .21 4.4 Phương pháp xử trí tổn thương 22 KẾT LUẬN 23 KIẾN NGHỊ 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới 15 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 15 Bảng 3.3 Thời gian biểu bệnh 16 Bảng 3.4 Hình ảnh đại thể polyp .16 Bảng 3.5 Vị trí tổn thương 17 Bảng 3.6 Kích thước tổn thương .17 Bảng 3.7 Giải phẫu bệnh 18 Bảng 3.8 Các phương pháp phẫu thuật 18 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cắt polyp đại trực tràng kìm sinh thiết .7 Hình 1.2 Các bước cắt polyp thòng lọng nhiệt điện ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp đại trực tràng bệnh lý phổ biển đường tiêu hóa Trong năm gần nhờ tiến thiết bị kỹ thuật nội soi đại trực tràng ống mềm, kết hợp với chương trình khám sang lọc nhằm phát sớm ung thư đại trực tràng cộng đồng nên số lượng bệnh nhân có polyp đại trực tràng phát ngày nhiều Polyp đại trực tràng xếp loại tổn thương tiền ung thư Do bệnh nhân có polyp đại trực tràng cần phải phẫu thuật cắt bỏ polyp bước quan trọng dự phòng điều trị bệnh lý ung thư đại trực tràng Hiện có nhiều kĩ thuật cắt polyp đại trực tràng kỹ thuật cắt polyp qua nội soi ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều có tần số cao áp dụng nhiều Kỹ thuật giúp điều trị sớm tương đối triệt để trường hợp polyp ống tiêu hóa, ngăn ngừa tiến triển nguy ung thư hóa, bệnh nhân khơng phải trải qua phẫu thuật Tuy nhiên polyp có kích thước lớn > 2cm kĩ thuật cắt qua nội soi gặp nhiều khó khăn, nhiều y tế định can thiệp phẫu thuật cắt đoạn đại tràng có u Tại khoa nội soi - TDCN bệnh viện K, tiến hành thực cắt polyp đại trực tràng kích thước lớn qua nội soi điện nhiệt kết hợp dụng cụ hỗ trợ đạt kết khả quan Do chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học polyp có kích thước > cm Đánh giá hiệu độ an toàn kĩ thuật cắt polyp đại trực tràng kích thước lớn điện cao tần dụng cụ hỗ trợ qua nội soi ống mềm CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Polyp khối u lồi vào lòng đại trực tràng, hình thành tăng sinh mức niêm mạc đại trực tràng bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ Cổ điển thuật ngữ polyp dùng để khối u lồi từ niêm mạc Do có khối u bề ngồi nhìn giống polyp trực tràng lại khơng phải polyp như: u mỡ, u cơ, u thần kinh hay giả polyp Vì polyp thuật ngữ mơ tả chung, khơng đặc hiệu cho cho loại u lồi nhô lên bề mặt niêm mạc Người ta chia polyp làm loại: - Polyp đơn độc (Single polyp): Khi lòng trực tràng có polyp, polyp đơn độc có nhiều loại như: + Polyp đơn độc thiếu niên (hay gọi polyp Juvenile): loại thường có cuống + Polyp tuyến đơn độc: Polyp loại có cuống không cuống - Đa polyp đại trực tràng (Multiple polyp): bệnh nhân có từ 2- 99 polyp - Bệnh polyp hay Polypose: lòng đại trực tràng có từ 100 polyp trở lên Trên bệnh nhân bị đa polyp hay bệnh polypose, polyp có nhiều hình dạng nhiều kích thước khác 1.2 Giải phẫu nội soi 1.2.1 Ống hậu môn trực tràng - Ống hậu môn: Chiều dài khoảng cm từ rìa hậu mơn đến đường lược vùng ranh giới biểu mô vày biểu mô niêm mạc trụ ống tiêu hóa - Trực tràng: dài khoảng 15 cm với van hình bán nguyệt nhơ vào long trực tràng, đoạn trực tràng phình to gọi bóng trực tràng - Đoạn nối trực tràng đại tràng sigma: đoạn gấp góc, gây khó khăn q trình nội soi dễ bỏ xót tổn thương 1.2.2 Đại tràng sigma - Dài khoảng 40 – 70 cm, đoạn đại tràng di động gây khó khăn thủ thuật, tạo vòng xoắn soi 1.2.3 Đại tràng trái – góc lách 1.3 Hình ảnh đại thể Hình thái polyp đa dạng, nên người ta quy ước vị trí polyp sau: - Chân polyp hay cuống polyp: phần dính với niêm mạc đại trực tràng - Đỉnh polyp: phần cách xa chân polyp - Đầu polyp: phần chân đỉnh polyp Polyp có cuống dài ngắn khơng có cuống Đầu polyp có nhiều hình thái khác nhau: hình nấm, hình tròn, hình mào gà - Hình dạng polyp chia làm loại:  Polyp khơng cuống: polyp có chân lớn đầu polyp  Polyp có cuống: polyp có phần đầu lớn nhiều so với phần chân có khoảng cách chân đầu polyp  Polyp nửa cuống: polyp có phần cuống nhỏ phần đầu polyp chút  Polyp dạng dẹt: polyp có hình dạng đỉnh to bè, phần đầu phần chân polyp gần - Kích thước polyp Kích thước polyp từ vài milimet đến hàng chục milimet, người ta chia thành loại : - Polyp loại nhỏ: có kích thước đầu, chân, cuống < 10mm - Polyp loại vừa: kích thước đầu, chân, cuống từ 10 - 20mm - Polyp loại to: kích thước đầu, chân, cuống > 20mm 1.4 Phân loại mô bệnh học polyp đại trực tràng Theo phân loại Morson 1976 Tổ chức y tế giới bổ sung năm 2000 Mô học polyp phân loại sau: - Polyp u tuyến có: + U tuyến ống nhỏ + U tuyến nhung mao + U tuyến hỗn hợp - Non- neoplastic Polyps có: + Polyp viêm + Polyp thiếu niên + Polyp tăng sản Đặc điểm mơ bệnh học nhóm polyp u tuyến (Neoplastic- Polyp) Trong nhóm này, sinh sản tế bào diễn bề mặt ống tuyến, phát triển tế bào tế bào khơng biệt hoá gọi loạn sản nhẹ, ngược lại phát triển tế bào nhiều nhiều tế bào khơng biệt hố loạn sản vừa, phát triển tế bào nhiều nữa, tế bào không biệt hố lan rộng chiếm tồn polyp gọi loạn sản nặng Mức độ loạn sản nhiều nguy ung thư hố cao Đặc điểm mơ bệnh học nhóm Non- neoplastic polyp - Polyp viêm Loại polyp thường đơn độc không cuống, bể mặt polyp bị lt Hình ảnh vi thể có tăng sản mơ hạt lớp đệm kèm nhiều tế bào viêm xâm nhập - Polyp thiếu niên (Polyp Juvenil) Thường loại polyp to, đơn độc, có cuống lành tính Trên hình ảnh vi thể cho thấy mô đệm phát triển mạnh, ống tuyến hình túi giãn rộng lót biểu mơ ruột - Polyp tăng sản (Hyperplastic polyp) Gồm ống hốc tuyến có hình thái rõ, có lót lớp tế bào biểu mơ dạng biệt hố tế bào hình đài tế bào hấp thu Do có nhiều tế bào biểu mơ, bờ polyp nhìn nghiêng có hình cưa Một điều quan trọng cần biết ung thư đại trực tràng (93%) xuất phát từ polyp u tuyến Bệnh nhân có polyp u tuyến thường có nguy tái phát cao sau cắt polyp Thời gian chuyển từ polyp lành tính sang ác tính trung bình khoảng 3-5 năm Mô bệnh học polyp ung thư tiến triển theo mức độ sau: - Mức 1: Ung thư đỉnh polyp - Mức 2: Phần ung thư lan đến sát phần cổ polyp - Mức 3: Ổ ung thư lan tới lớp niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào thành ruột, sau lan đến hệ bạch huyết Như vậy: ổ ung thư chỗ ổ ung thư mức mức 2, polyp có ổ ung thư xâm nhập hình ảnh vi thể thuộc mức Vị trí ổ ung thư polyp quan trọng, giúp cho người thày thuốc tiên lượng, chẩn đoán đưa phương pháp điều trị thích hợp 1.5 Chẩn đoán polyp đại trực tràng 1.5.1 Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có polyp thường nghèo nàn: - Đi máu: triệu chứng thường gặp nhất, có giá trị gợi ý chẩn đoán polyp trực tràng dấu hiệu khiến bệnh nhân đến khám sở y tế, thấy máu tươi thành vệt hay loang khuôn phân, phân lẫn nhày máu nâu, đen lờ lờ máu cá, nhiên có bệnh nhân khơng có triệu chứng mà tình cờ phát có polyp lần khám sức khoẻ định kỳ - Đau bụng: thường gặp polyp đại trực tràng, có trường hợp polyp lớn gây triệu chứng như: bán tắc ruột tắc ruột hồn tồn, biểu điển hình đau tắc ruột, ngồi đau bụng bí trung đại tiện - Polyp thò ngồi hậu mơn: Triệu chứng thường thấy bệnh nhân có polyp có cuống dài nằm gần ống hậu mơn 13 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Số lượng: 30 bệnh nhân 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Được chẩn đốn polyp đại trực tràng qua hình ảnh nội soi đại trực tràng Polyp kích thước lớn tức ĐK đầu polyp > 20 mm, ĐK cuống > 20 mm polyp có cuống Được cắt polyp khoa nội soi- TDCN bệnh viện K Bệnh phẩm sau cắt gửi làm giải phẫu bệnh chẩn đốn giải phẫu bệnh polyp đại trực tràng Có đầy đủ hồ sơ bệnh án 2.1.2 Thời gian địa điểm tiến hành nghiên cứu Thời gian: từ tháng 02/ 2018 đến 12/ 2018 Địa điểm: Khoa nội soi – TDCN BV K 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Loại hình nghiên cứu: Mơ tả tiến cứu 2.2.2 Phương pháp tiến hành Bệnh nhân tiến hành nội soi đại trực tràng khoa nội soi – TDCN BV K, phát polyp cắt polyp  Đánh giá hình ảnh nội soi o Chuẩn bị:  Sử dụng hệ thống nội soi đại trực tràng ống mềm OLYMPUS dụng cụ kèm theo  Người thực hiện: Bác sỹ y tá khoa nội soi – TDCN bệnh viện K thực o Các bước tiến hành 14 - Chuẩn bị trước soi: + Làm đại tràng lọ FLEET + Dùng thuốc an thần midazonam + Thuốc chống co thắt: atropin trước soi - Các bước làm thủ thuật: + Đặt máy soi nhẹ nhàng qua hậu môn vào trực tràng đưa máy soi nhẹ nhàng đến đại tràng sigma, đại tràng xuống, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc gan, đại tràng xuống tới manh tràng Trong trình soi thay đổi tư bệnh nhân phối hợp người phụ ép loop để trình soi thuận lợi + Quan sát kĩ niêm mạc đoạn đại tràng xác định tổn thương + Khi thấy polyp cần mơ tả: o Vị trí polyp o Số lượng polyp o Hình ảnh đại thể polyp có cuống hay khơng cuống o Kích thước polyp Phương pháp cắt polyp qua nội soi: o Dụng cụ: dụng cụ tiến hành soi cần dụng cụ cắt: snare, … Đặc biệt tiến hành cắt polyp kích thước lớn nên cần thiết bị chuyên dụng hỗ trợ: vòng thắt ( ligating ), clip cầm máu, kim tiêm qua nội soi,… o Đánh giá cẩn thận kích thước, độ dài cuống với polyp cuống lớn đường kính chân polyp với polyp khơng cuống Từ đưa kĩ thuật cắt polyp an tồn hiệu Nghiên cứu mô bệnh học polyp sau cắt: o Polyp sau cắt cố định dung dịch formol 10%, lọ có nhãn ghi tên tuổi, vị trí polyp 15 o Chuyển bệnh phẩm cố định cho bác sỹ chuyên khoa giải phẫu bệnh BV K 2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu Đặc điểm chung  Phân bố bệnh nhân theo tuổi: Nhóm tuổi: < 30, 31 – 40, 41- 50, 5160, > 60  Phân bố bệnh nhân theo giới Đặc điểm lâm sàng:  Thời gian từ có triệu chứng đến đến khám bệnh  Triệu chứng lâm sang: đau bụng, ỉa máu, ỉa lỏng, táo bón, sút cân, phối hợp triêu trứng  Tiền sử:  Gia đình:  Bản thân: viêm loét đại tràng, polyp trước Đánh giá hình ảnh polyp  Vị trí polyp  Số lượng  Phân loại: có cuống hay khơng cuống  Kch thước polyp Phân loại mô bệnh học polyp sau cắt Đánh giá độ an toàn kĩ thuật  Thời gian tiến hành kĩ thuật  Tai biến sau cắt: thủng, chảy máu Hiệu kĩ thuật - Diện cắt khơng tổn thương dựa kết giải phẫu bệnh sau mổ 16 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới Nam Giới Tuổi Nữ Tổng n % n % n % 60 44.5 33.3 12 40 Nhận xét: Độ tuổi thường gặp lớn 60 chiếm 40% tổng số bệnh nhân nghiên cứu Nam giới chiếm đa số với 60% (18 bệnh nhân), tỉ lệ nam nữ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) Tuổi trung bình nam 59.2 +/- 9.4 Tuổi trung bình nữ 51 +/- 17.8, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng N % Đại tiện nhày máu 10 33.3 Rối loạn tiêu hoá 18 60 Ỉa lỏng 6.7 Nhận xét: Triệu chứng rối loạn tiêu hoá thường gặp với 18 trường hợp, chiếm 60% Đại tiện nhày máu phổ biến chiếm 33.3% Bảng 3.3 Thời gian biểu bệnh 17 Thời gian N % tháng 11 36.7 – tháng 16 53.3 – 12 tháng 6.7 > 12 tháng 3.3 Liên quan đến nhóm tuổi Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có biểu bệnh tháng chiếm 90% chủ yếu có triệu chứng từ 3-6 tháng chiếm 53.3% ( 16 bệnh nhân) Chỉ bệnh nhân có biểu bệnh >12 tháng chiếm 3.3% Những bệnh nhân nhóm tuổi trẻ có thời gian mắc bệnh ngắn nhóm tuổi già 3.2 Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng Bảng 3.4 Hình ảnh đại thể polyp Đại thể N % Có cuống 16 53.3 Khơng cuống 14 46.7 Tổng Nhận xét: 30 18 Tỉ lệ polyp có cuống khơng cuống tương ứng 53.3% 46.7% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) Bảng 3.5 Vị trí tổn thương N % Đại tràng lên 10 Đại tràng ngang 6.7 Đại tràng xuống 13.3 Đại tràng sigma 14 46.7 Trực tràng 20 Nhận xét: Tổn thường thường gặp đại tràng sigma chiếm 46.7% ( 14 trường hợp) Theo sau trực tràng với trường hợp (20%) Tổn thương đại tràng ngang gặp chiếm bệnh nhân ( 6.7%) Bảng 3.6 Kích thước tổn thương N % 20-30 25 83.3 >30 16.7 P=0.00 Nhận xét: Kích thước tổn thương phần lớn từ 20-30 mm chiếm 83.3%, lại tổn thương >30 mm chiếm 16.7% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99% 3.3 Giải phẫu bệnh lí Bảng 3.7 Giải phẫu bệnh GPB polyp tuyến ống Trước mổ 28 % 93.3 19 Polyp tăng sản polyp tăng sản Polyp tuyến ống loạn sản độ thấp Polyp tuyến ống loạn sản độ cao Carcinoma chỗ Carcinoma xâm nhập Sau mổ 14 6.7 6.7 30 46.7 10 6.7 Nhận xét: Giải phẫu bệnh trước mổ polyp tang sản polyp tuyến ống Sau thực thủ thuật, có trường hợp (10%) ung thư chỗ trường hợp (6.7%) ung thư xâm nhập Còn lại chiếm phần lớn polyp tuyến ống loạn sản độ cao chiếm 14 trường hợp (46.7%) 3.4 Phương pháp phẫu thuật Bảng 3.8 Các phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Polypectomy EMR Cắt polyp làm nhiều mảnh n Tỉ lệ 12 10 40 33.3 26.7 Nhận xét: 40% xử trí polypectomy, 33.3% bệnh nhân thực EMR lại 26.7% bệnh nhân trải qua cắt polyp làm nhiều mảnh Có bệnh nhân giải phẫu bệnh sau mổ carcinoma xâm lấn chuyển mổ Duy ca biến chứng chảy máu 12h đầu, xử trí cầm máu qua nội soi CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sang 4.1.1 Tuổi 20 Trong nghiên cứu chúng tôi, trẻ bệnh nhân 29 tuổi có polyp đại tràng sigma già bệnh nhân 80 tuổi polyp trực tràng Như thấy polyp đại trực tràng gặp nhiều lứa tuổi Tuy nhiên, bệnh nhân tuổi cao chiếm tỉ lệ cao bệnh nhân 50 tuổi chiếm 66.7%, đặc biệt nhóm từ 60 tuổi chiếm 40% Chúng tơi nhận thấy tỉ lệ polyp đại trực tràng tăng dần theo tuổi Nghiên cứu cho kết tương đồng với số tác Rojas [1] Alatise [2] Vậy, nên đưa chương trình sang lọc soi đại trực tràng cho lứa tuổi từ 50, giống khuyến cáo WHO nhiều tác giả [3] 4.1.2 Giới Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ nam cao nữ nam chiếm 60% với 18 bện nhân, lại nữ Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) Kết tương đồng với tác giả Alatise cs [2] Tuy nhiên chưa thực phản ánh cộng đồng nữ giới đặc biệt người già có tâm lí ngại khám bệnh sợ phiền phức tâm lí e ngại, cần nhiều cơng trình nghiên cứu cộng đồng để tìm dịch tễ học polyp đại trực tràng 4.1.3 Triệu chứng lâm sàng Chủ yếu bệnh nhân gặp triệu chứng rối loạn tiêu hoá chiếm 60%, đứng thứ hai triệu chứng nhầy máu chiếm 33.4% Các triệu chứng polyp đại trực tràng thuộc nhóm triệu chứng chung bệnh lí đường tiêu hoá gồm ung thư đại trực tràng, viêm loét đại trực tràng chảy máu, trĩ nhiên điều quan trọng với bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tiêu hố ngồi máu bác sĩ lâm sàng nên định xét nghiệm thăm dò nội soi đại trực tràng để sang lọc phát sớm tổn thương đại trực tràng 4.1.4 Thời gian biểu bệnh 21 Trong 30 bệnh nhân chúng tơi thời gian mắc bệnh chủ yếu từ đến tháng chiếm 90% thời gian mắc bệnh khoảng tháng chiếm 50% Chỉ bệnh nhân có biểu 12 tháng Nhìn chung bệnh nhân tuổi trẻ có thời gian mắc bệnh ngắn tuổi già, tuổi trẻ quan tâm nhiều đến tình trạng sức khoẻ dễ tiếp cận thăm khám 4.2 Đặc điểm nội soi 4.2.1 Số lượng polyp Trong 30 bệnh nhân chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân tổn thương nhiều tổn thương tương đương Kết giống với số tác giả Service CS [4] Tuy nhiên, bệnh nhân giải phẫu bệnh sau mổ Carcinoma 3/5 bệnh nhân đa polyp 14 bệnh nhân có polyp loạn sản độ cao 9/14 (64.2%) đa polyp Trong nhiều nghiên cứu tiến triển từ polyp thông thường sang ung thư phụ thuộc vào nhiều yếu tố có số lượng polyp nhiều tỉ lệ cao 4.2.2 Polyp có cuống hay khơng cuống vị trí tổn thương Tỉ lệ có cuống không cuống tương ứng 53.3% 46.7%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) Về vị trí tổn thương, tổn thương thuộc bên trái khung đại tràng chiếm tỉ lệ cao với 66.7% (20/30) 40% đại tràng sigma Kết tương tự số nghiên cứu [5] [3] Theo khuyến cáo WHO nên soi đại tràng trái năm cho bệnh nhân 50 tuổi theo hiệp hội ung thư Mỹ, nên soi tồn đại tràng 10 năm 4.2.3 Kích thước polyp Kích thước tổn thương nhỏ 20mm lớn 40mm, trung bình 27.8+- 5.3 mm Chúng tơi chia làm nhóm: nhóm từ 20-30mm chiếm 25 bệnh nhân chiếm 62.5 lại nhóm có kích thước polyp >30mm 22 chiếm 37.5%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p30mm lành tính có 1/5 bệnh nhân có kích thước polyp từ 20-30 ung thư Và 14.3% bệnh nhân có giải phẫu bệnh loạn sản độ cao có kích thước tổn thương >30mm Kết nghiên cứu trái với tác giả Church [6], Brandon [7]khi cho kích thước tổn thương lớn tỉ độ mơ học bất lợi Có thể số lượng bệnh nhân chúng tơi giới hạn nên cần thêm nhiều đánh giá 4.3 Đặc điểm mô bệnh học Trong 14 bệnh nhân polyp loạn sản độ cao ( coi carcinoma in situ) có 2/14 (14.3%) bệnh nhân có kích thước polyp >30mm lại 12/14 bệnh nhân có tổn thương nhỏ 30mm Có vẻ kích thước polyp khơng tương đồng với tỉ lệ ung thư, tương đồng với số nghiên cứu Bertelson cho khơng có liên quan kích thước polyp tỉ lệ ung thư [8] Tuy nhiên, 30 trường hợp có 5/30 (16.7%) ung thư có trường hợp (6.7%) ung thư xâm lấn phải chuyển phẫu thuật sau đó, tỉ lệ có tương đồng với nghiên cứu Bertelson [8] Toàn trường hợp polyp lớn 20mm, có nghiên cứu mối liên hệ kích thước polyp tỉ lệ tiến triển thành ung thư [5] [9] Trong nghiên cứu lớn 10 000 bệnh nhân có polyp tuyến thấy khơng có trường hợp ung thư với polyp 30mm 75% trường hợp polyp không cuống Kết tương tự với tác giả 23 Stergiou với 93% trường hợp cắt polyp nhiều mảnh polyp không cuống [11] Chúng nhận thấy thủ thuật cắt polyp qua nội soi lầ an toàn với nhiều dụng cụ hỗ trợ có 1/30 (3.3%) bệnh nhân có tai biến chảy máu sau phẫu thuật xử lí cầm máu qua nội soi Tỉ lệ tai biến cao số tác Choo cs [12] 1.1% Nivatvong 1.2% [13] thấp số tác Mokemu, Macrae [14] [15] Có thể giải thích số lượng bệnh nhân nghiên cứu tuỳ vào kích thước, vị trí tổn thương với kinh nghiệm bác sĩ mà tỉ lệ tai biến khác nhau, nhìn chung tỉ lệ tử vong 0% [14] [13] [5] tai biến có khả xử lí dụng cụ Trong nghiên cứu chúng tôi, trường hợp polyp >30mm cắt làm nhiều mảnh nhiên có nghiên cứu an toàn phương pháp ESD việc xử lí tổn thương >30mm cho kết cắt en block cao với 85% với tỉ lệ tai biến thấp cm Đánh giá hiệu độ an toàn kĩ thuật cắt polyp đại trực tràng kích thước lớn điện cao tần dụng cụ hỗ trợ qua nội soi ống mềm CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1