1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo đánh giá Liên hiệp quốc năm 2015, Việt Nam quốc gia đạt số giảm tử vong trẻ tuổi Mục tiêu Thiên niên kỷ, tử vong sơ sinh đóng góp quan trọng vào tiêu [ 1] Tỷ lệ tử vong trẻ em giảm đáng kể từ 58/1000 năm 1990 xuống 12/1000 trẻ đẻ năm 2014 [2] Tuy nhiên để trì thành đó, Việt Nam phải vượt qua thách thức lớn, khác biệt sức khoẻ trẻ em vùng miền tỷ lệ tử vong sơ sinh cao, đặc biệt tuần đầu sau đẻ Chăm sóc sơ sinh Bộ Y tế quan tâm đặc biệt thập kỷ qua, nhiên mức độ giảm tử vong trẻ sơ sinh chậm nhiều so với tử vong trẻ tuổi tử vong trẻ tuổi [3] Theo báo cáo Vụ Sức khoẻ Bà mẹ Trẻ em năm 2014, tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm khoảng 60% số tử vong trẻ tuổi 70% tử vong trẻ tuổi Vì can thiệp giảm tử vong sơ sinh cần đặt vị trí ưu tiên hàng đầu can thiệp cứu sống trẻ em [4] Nguyên nhân gây tử vong trẻ sơ sinh đẻ non, nhiễm khuẩn ngạt nguyên nhân phòng tránh Tiếp cận chăm sóc liên tục từ gia đình, cộng đồng đến sở y tế với can thiệp tiêm vắc xin phòng uốn ván, thực đẻ an toàn, hồi sức sơ sinh, ni sữa mẹ, phòng chống viêm phổi sơ sinh v.v chứng minh giảm tới 75% tỷ lệ tử vong sơ sinh [5] Vì WHO kêu gọi tiến hành thêm nhiều nghiên cứu nhằm cung cấp chứng rõ rệt hiệu can thiệp giảm tử vong sơ sinh trì tính hiệu bền vững mơ hình can thiệp, đặc biệt cho nước thu nhập thấp trung bình, nơi chiếm tới 98% số tử vong sơ sinh toàn giới [6] Quyết định Phê duyệt “Hướng dẫn tổ chức thực đơn nguyên sơ sinh góc sơ sinh tuyến y tế” Bộ Y tế ban hành năm 2011 văn pháp lý quan trọng nhằm cụ thể hóa Chỉ thị 04/BYT-CT “tăng cường chất lượng chăm sóc giảm tử vong sơ sinh” toàn quốc [7] Tuy nhiên, hạn chế nguồn nhân lực, sở hạ tầng, trang thiết bị thuốc thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh (CSSS), việc thành lập vận hành đơn nguyên sơ sinh bệnh viện huyện góc sơ sinh trạm y tế (TYT) xã chưa thực tất sở y tế toàn quốc [8] Đồng thời nghiên cứu đánh giá số dịch vụ hiệu triển khai can thiệp chăm sóc sơ sinh khó khăn có số lượng hạn chế Tại tỉnh Thanh Hố, chưa có nghiên cứu cung cấp dịch vụ CSSS tuyến huyện tuyến xã Chính lý trên, nghiên cứu “Thực trạng hiệu cải thiện dịch vụ chăm sóc sơ sinh sở y tế số huyện thuộc tỉnh Thanh Hoá” thực nhằm mục tiêu sau: Mơ tả thực trạng chăm sóc sơ sinh số yếu tố liên quan huyện tỉnh Thanh Hóa năm 2015 Đánh giá hiệu số giải pháp can thiệp nhằm cải thiện cung cấp dịch vụ chăm sóc sơ sinh huyện năm 2015-2016 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương sơ sinh chăm sóc sơ sinh 1.1.1 Thời kỳ sơ sinh Thời kỳ sơ sinh giới hạn từ sinh đến hết tuần sau sinh (28 ngày) Thời kỳ sơ sinh chia thành giai đoạn phụ thuộc vào chăm sóc liên quan mật thiết đến tử vong sơ sinh Giai đoạn sơ sinh sớm từ sinh đến ngày sau sinh Trong giai đoạn trẻ sơ sinh tiếp xúc với môi trường bên ngồi cần phải thích nghi với sống cần chăm sóc cẩn thận Đặc điểm sinh lý chủ yếu thời kỳ thích nghi trẻ với sống bên ngồi tử cung Trẻ sơ sinh giai đoạn sơ sinh sớm dễ mắc bệnh tử vong Theo WHO tỷ suất tử vong sơ sinh giai đoạn sớm chiếm khoảng 75% tỷ suất tử vong sơ sinh [9] Giai đoạn sơ sinh muộn ngày thứ hết 28 ngày sau sinh Giai đoạn trẻ sơ sinh tiếp tục thích nghi với sống bên với dấu hiệu vàng da sinh lý, sụt cân ngủ nhiều Do đặc điểm nên giai đoạn trẻ sơ sinh dễ bị nhiễm trùng Đứng hàng đầu bệnh lý nhiễm khuẩn phổi, rốn, da, tiêu hoá nhiễm khuẩn huyết Diễn biến bệnh thường nặng tỷ lệ tử vong cao Trẻ sơ sinh khoẻ mạnh đánh giá qua số trẻ không sinh non (tuổi thai từ 37 tuần trở lên); cân nặng sinh đủ (từ 2500 gam trở lên); khóc to, da hồng, nhịp thở đều, số Apgar từ điểm trở lên phút thứ nhất, 9-10 điểm từ phút thứ 5; trẻ bú khoẻ, khơng nơn, có phân xu khơng có dị tật bẩm sinh 1.1.2 u cầu chăm sóc sơ sinh Chăm sóc sơ sinh sau đẻ phải nghiêm ngặt chuyên môn đảm bảo vệ sinh Các công việc phải thực sau đẻ cần làm thông vệ sinh đường thở; lau khô, giữ ấm cho trẻ; tiến hành làm rốn; đánh giá trạng giới tính, phát dị tật bẩm sinh, cân trẻ, đo chiều dài tồn thân; vệ sinh mắt nước vơ khuẩn, nhỏ mắt argirol 1%; tiêm bắp vitamin K 1mg liều nhất, có điều kiện tiêm phòng viêm gan B, cho trẻ nằm mẹ, bú mẹ sớm tốt (trong vòng sau sinh) [10] Chăm sóc ngày quan trọng gồm quan sát hàng ngày màu da, nhịp thở, tần số tim, thân nhiệt, tình trạng bú mẹ Chăm sóc rốn phải thực sau đẻ tới rốn rụng, lên sẹo khô, đảm bảo vô khuẩn sau cắt, làm rốn Tiếp tục theo dõi bất thường rốn hôi, rỉ máu, chậm rụng; loét quanh rốn; rụng lõi rốn, u rốn; chảy máu rốn rốn chưa rụng Trạm y tế xã cần chuyển trẻ sơ sinh lên tuyến rốn có biểu nhiễm trùng có mùi hơi, chảy nước vàng, sưng đỏ, có mủ; có u hạt nhỏ, rỉ máu ướt; rốn khơng sạch, trẻ sốt Ngồi ra, việc chăm sóc da; giữ ấm; giữ tồn thân, khuyến khích cho bú sớm ni sữa mẹ nội dung mà người CBYT cần tư vấn đầy đủ cho bà mẹ người chăm sóc trẻ Trong 28 ngày đầu sau sinh hệ thống miễn dịch trẻ chưa hoàn chỉnh nên trẻ sơ sinh dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn Vì vậy, chăm sóc tốt trẻ giai đoạn sơ sinh góp phần quan trọng việc giảm tỷ lệ bệnh tật tử vong; giúp có khởi đầu tốt đẹp cho lớn lên phát triển trẻ sau 1.1.3 Chăm sóc sau sinh Bảo đảm trẻ thở bình thường Bình thường đỡ khỏi bụng mẹ, trẻ thở ngay, biểu tiếng khóc chào đời Những trường hợp này, khơng phải can thiệp trẻ phải thực chăm sóc cần thiết cho trẻ bình thường Nếu trẻ ngạt, khơng thở, tím tái có khó khăn với nhịp thở đầu cần tiến hành hồi sức Giữ ấm Trẻ bị lạnh mùa hè, lọt lòng mẹ, nước ối bao quanh da trẻ bay gây nhiệt hay da trẻ tiếp xúc với đồ vật lạnh bị truyền nhiệt, trẻ dễ bị hạ thân nhiệt Trẻ bị hạ nhiệt độ dễ bị viêm phổi bệnh khác, để giữ ấm cho trẻ sau đẻ, phòng đẻ cần có điều kiện chăm sóc sơ sinh Phòng đẻ phải sưởi ấm từ 28°C đến 30°C (khơng để 25°C), khơng có gió lùa, khơng để quạt trực tiếp lên người mẹ trẻ sơ sinh Tốt sau đỡ trẻ đặt trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ 90 phút: Đặt trẻ vào khăn khô bụng mẹ, nhẹ nhàng thấm khô máu phân su da trẻ không lau chất gây sau sinh Thay khăn khô khác đặt trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ, phủ áo chăn lên hai mẹ Nếu đặt tiếp xúc da kề da với mẹ thì: mặc áo, đội mũ, quấn tã áo ấm sau làm rốn cho trẻ đặt trẻ nằm gần với mẹ, theo dõi sát tình trạng mẹ 15 phút/lần đầu sau sinh Đồng thời, cần đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh có cần hồi sức hay không Nếu cần hồi sức, phải hồi sức Nếu trẻ khóc to, da hồng, nhịp thở 40-60 lần/phút không cần phải hồi sức tiến hành chăm sóc thường quy Các chăm sóc thường quy [10] Chăm sóc rốn: Thay găng tay trước cặp, cắt rốn, buộc vô khuẩn (hoặc kẹp nhựa) sát khuẩn rốn cồn 70°(kẹp kéo cắt rốn phải tiệt khuẩn sử dụng riêng cho trẻ) Kẹp cắt rốn khoảng 2-3 cm kể từ chân rốn Che rốn gạc mỏng vô khuẩn ngày đầu, đến ngày thứ hai trở để rốn hở, khơng bơi, đắp thứ lên mặt cuống rốn Chăm sóc mắt: Lau mắt vải mềm, thấm ướt nước nhỏ mắt bên hai giọt Argyrol 1% để đề phòng viêm mắt lậu cầu Các chăm sóc khác: Kiểm tra miệng, vòm miệng, theo dõi phân su để phát dị tật hậu mơn Cho bú vòng sau sinh: Hỗ trợ bà mẹ cho bú sữa mẹ sớm tốt vòng đầu sau đẻ Không cho trẻ ăn, uống thứ khác ngồi sữa mẹ Cân đo trẻ: Cần đánh giá trạng, giới tính, cân, đo chiều dài thể Tiêm Vitamin K1: tiêm bắp 1mg liều Tiêm vắc xin phòng lao viêm gan B Vệ sinh: Các CBYT phải rửa tay nước sạch, xà phòng đeo găng tay trước sau tiếp xúc, chăm sóc trẻ Khi đỡ đẻ, CBYT y tế phải mang dụng cụ bảo vệ để không bị dây máu dịch tiết Các dụng cụ kẹp, kéo, khay sau lần sử dụng cần khử nhiễm, đánh rửa nước xà phòng hấp tiệt khuẩn theo qui định Tã lót, áo, khăn quấn bé cần giữ khô Tuyệt đối không dùng chung dụng cụ chăm sóc trẻ 1.1.4 Chăm sóc trẻ ngày đầu sau sinh Trong ngày đầu sau sinh, trẻ sơ sinh cần nằm giường với mẹ, tiếp tục giữ ấm cho trẻ, hướng dẫn bà mẹ tư cho bú, cho trẻ ngậm bắt vú đúng, cho bú theo nhu cầu trẻ, cho bú ngày lẫn đêm CBYT cần hướng dẫn bà mẹ theo dõi thông báo cho nhân viên y tế có dấu hiệu bất thường sờ thấy trẻ lạnh, chảy máu rốn, không bú mẹ đựơc, chưa ỉa phân su chưa có nước tiểu CBYT cần theo dõi trẻ 15-20 phút/lần đầu, theo dõi giờ/lần đầu giờ/lần thời gian lại ngày Đối với trẻ mổ đẻ, cần theo dõi ảnh hưởng thuốc mê trẻ bà mẹ Đặc biệt, khơng tắm trẻ vòng ngày sau sinh không cho xuất viện/trạm y tế trước 12 tuổi [10] 1.1.5 Chăm sóc trẻ vòng 28 ngày Chăm sóc chung: - Bảo đảm trẻ ln nằm phòng ấm (28°C đến 30°C), đủ ánh sáng, khơng có gió lùa, khơng có khói - Trẻ nằm với mẹ - Phải ngủ màn, tránh muỗi côn trùng đốt - Không tiếp xúc với người bị bệnh, vật nuôi - Không đặt trẻ trực tiếp ánh mặt trời - Không đặt trẻ lạnh, cứng - Không đặt trẻ nằm sấp - Bà mẹ không nên nằm hong than Theo dõi - Mầu da: lọt lòng da đỏ, sau chuyển hồng hào, từ tới ngày tiếp theo, da trẻ có mầu vàng nhẹ (vàng da sinh lý), môi hồng Nếu vàng da sớm (trước ngày) tăng nhanh, cần chuyển lên tuyến điều trị - Nhịp thở: bình thường 40 - 60 lần/1phút, 40 hay 60 bất thường, cần theo dõi tìm nguy bệnh lý - Nhịp tim: bình thường từ 120 đến 140 lần/1phút - Thân nhiệt hàng ngày: bình thường từ 36,5°C đến 37,4°C (nhiệt độ cặp nách) - Tiêu hoá: trẻ ngồi phân su (xanh đen, qnh) vòng 24 sau đẻ, sau phân vàng - lần/ngày Nếu trẻ không phân su ngày đầu, bú (dưới lần/ngày) bỏ bú cần tìm ngun nhân để xử trí chuyển tuyến - Tiết niệu: Trẻ bú mẹ sau đẻ thường tiểu ngày đầu khoảng 7-8 lần ngày Nếu sau 24 trẻ không tiểu, kiểm tra xem trẻ có bú mẹ đủ khơng, có bị sốt tiêu chảy khơng chuyển lên tuyến khơng tìm ngun nhân Chăm sóc rốn Chăm sóc rốn q trình liên tục phải làm từ sau đẻ tới rụng, lên sẹo khơ Cách chăm sóc rốn: - Với rốn bình thường: ln giữ rốn khơ, thống sẽ, cuống rốn rụng tự nhiên sau đến ngày, sau 10 ngày rốn không rụng cần kiểm tra lại, rốn không nhiễm khuẩn, cắt bỏ cuống rốn - Hạn chế sờ vào cuống rốn vùng quanh rốn - Để rốn hở, quấn tã phía rốn - Khi rốn dính bẩn phân, nước tiểu: rửa nước (tốt rửa xà phòng dùng cho trẻ em), sau thấm khơ - Rốn rụng phải giữ chân rốn khô, liền sẹo - Trường hợp chảy máu cuống rốn rốn chưa rụng: dùng vô khuẩn buộc chặt lại Nếu tiếp tục chảy máu, phải băng ép lại tiêm bắp vitamin K 5mg Tìm nguyên nhân gây chảy máu điều trị theo nguyên nhân - Nếu rốn ướt, hôi, rỉ máu, quanh rốn mẩn, chậm rụng rốn: rửa rốn dung dịch sát khuẩn (iốt polividone 2,5%) sau chấm dung dịch tím gentian 0,5% vào chân rốn ngày lần rốn khô Không rắc bột kháng sinh vào rốn - Trường hợp rốn rụng lõi rốn tiết dịch vàng gây nhiễm khuẩn, xử trí chấm nitrat bạc 5% vào nụ hạt để teo dần, lớn phải đốt điện Chăm sóc mắt: - Rửa tay trước sau chăm sóc mắt - Dùng khăn lau mắt: lau từ ngồi - Khơng nhỏ chất vào mắt Chăm sóc da giữ vệ sinh - Vệ sinh thân thể, tắm rửa nước sạch, ấm từ 35 - 37°C, phòng có nhiệt độ 25°C, khơng có gió lùa, dùng loại xà phòng có độ xút thấp (xà phòng dùng cho trẻ em) Tắm phần, khơng nhúng tồn thân trẻ vào chậu nước Dùng khăn mềm lau cho trẻ tắm, tránh chà xát mạnh gây xây xát da, tránh để nước vào rốn, vào tai trẻ, thời gian tắm không nên kéo dài 10 phút - Không cần thiết phải tắm hàng ngày - Lau mắt trẻ nước trước tắm, rửa - Vệ sinh đồ vải: áo tã, chăn, chiếu, khăn trải giường cho bé phải thay giặt hàng ngày Giữ ấm Phòng trẻ nằm phải ấm (khơng 25°C), khơng có gió lùa, tã ướt phải thay ngay, cho trẻ nằm với mẹ, áo tã trẻ phải khô - ấm Khuyến khích ni sữa mẹ hồn toàn: cho bú sớm 30 phút đầu sau sinh đến trẻ tháng tuổi Cho trẻ bú ngày lẫn đêm, trẻ muốn, lần/ngày Không cho trẻ xuất viện trẻ chưa biết bú Hướng dẫn cho bà mẹ biết dấu hiệu nguy hiểm cần đưa đến CSYT - Bú kém/bỏ bú - Ngủ li bì, khó đánh thức - Thở bất thường (khó thở, thở rên, thở nhanh (>60 lần/phút) chậm (38.50C) hạ thân nhiệt (