1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình Phẫu thuật Tạo hình, việc điều trị khuyết hổng phần mềm thay tổ chức phần mềm chất lượng thách thức khó khăn Trước đây, người bệnh thường phải trải qua trình điều trị dài gian khổ cách chờ cho tổ chức tự biểu mô liền sẹo, ghép da rời, sử dụng vạt ngẫu nhiên dạng chỗ bắt chéo chi Sau trình điều trị, nhiều phẫu thuật viên khơng tránh khỏi phải định cắt cụt chi thể Trong bối cảnh đó, việc phát vạt có cuống mạch thực trở thành cách mạng Cho đến nay, nhiều vạt có cuống mạch phát hiện, việc sử dụng vạt cuống mạch liền dần trở thành thường qui Nhiều bác sỹ Chấn thương Chỉnh hình tuyến sở nắm bắt áp dụng kỹ thuật Tuy nhiên, kiến thức giải phẫu vạt có chưa đáp ứng đầy đủ nhu cầu ứng dụng ngoại khoa Nước ta đường phát triển cơng nghiệp hóa, ngồi mặt tích cực, có gia tăng tai nạn giao thông, tai nạn lao động bệnh ung thư, có ung thư vùng đầu mặt Số lượng tổn thương khuyết hổng ngày tăng, không thường thấy quan vận động mà xuất nhiều khuyết hổng vùng mặt khoang miệng, điều đòi hỏi phải tìm kiếm thêm chất liệu che phủ mang tính tương đồng thẩm mỹ Khoảng hai thập kỷ nay, việc phát ứng dụng vạt mạch xuyên mở nhiều triển vọng cho phẫu thuật tạo hình, vạt mạch xuyên động mạch bụng chân nhiều tác giả giới nghiên cứu áp dụng [1], [2] Gần đây, vạt mạch xuyên động mạch bụng chân ngoài, vạt gối xuống số tác giả giới nghiên cứu ứng dụng lâm sàng với kết thu khả quan Đây vạt mô tả vạt mỏng, lơng, che phủ tốt cho khuyết hổng vùng hàm mặt quan vận động, ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ nơi cho vạt Ở Việt Nam, nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt tiến hành sớm từ thập niên 90 kỷ trước, với nghiên cứu tiêu biểu tác giả Nguyễn Tiến Bình [3], Nguyễn Việt Tiến [4], Nguyễn Huy Phan [5], Lê Gia Vinh [6], Nguyễn Xuân Thu [7], Mai Trọng Tường [8], Võ Văn Châu [9], Ngô Xuân Khoa [10], Vũ Nhất Định [11], Lê Văn Đoàn [12]… Gần đây, nhiều tác giả nghiên cứu sử dụng vạt mạch xuyên tiêu biểu nghiên cứu Lê Phi Long [13], Lê Diệp Linh [14], Lê Văn Đồn [15] Đã có vài tác giả nghiên cứu, ứng dụng vạt mạch xuyên động mạch bụng chân với kết đạt đáng khích lệ [13] Riêng vạt mạch xuyên động mạch bụng chân ngồi vạt gối xuống chưa tác giả nghiên cứu Xuất phát từ nhu cầu sử dụng vạt tạo hình kết thu khả quan tác giả nước Montegut [1], Cavadas [2] vạt mạch xuyên động mạch bụng chân trong, vạt mạch xuyên động mạch bụng chân ngoài, vạt động mạch gối xuống [11] Nghiên cứu giải phẫu có ý nghĩa thực tiễn to lớn việc sử dụng vạt để áp dụng lâm sàng người Việt Nam Do vậy, thực đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu vạt mạch xuyên bụng chân động mạch gối xuống”, với mục tiêu sau: Mô tả giải phẫu mạch máu vạt mạch xuyên bụng chân trong, bụng chân động mạch gối xuống Xác định phạm vi cấp máu cho da nhánh mạch xuyên vạt nêu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm vạt vạt nhánh (mạch) xuyên Vạt (flap) đơn vị mô chuyển từ nơi (nơi cho) tới nơi khác (nơi nhận) thể cấp máu cho trì Vạt sử dụng từ lâu ngoại khoa, thời kỳ trước 1970 vạt dùng tạo hình chủ yếu vạt da ngẫu nhiên vạt có cuống Sau đó, với hiểu biết ngày tốt giải phẫu mạch máu vạt phát triển kỹ thuật vi phẫu, nhiều loại vạt mô tả đưa vào sử dụng Năm 1973, McGregor, từ việc mô tả vạt bẹn, đưa khái niệm vạt mẫu trục để vạt có cuống mạch xác định trục vạt phân biệt với vạt da ngẫu nhiên trước [16] Vạt trục khơng cho phép lấy vạt có tỷ lệ dài/rộng lớn nhiều so với vạt ngẫu nhiên mà mở đường cho ca chuyển vạt tự đầu tiên, với vạt bẹn, năm cho phép tạo vạt cuống liền dạng vạt đảo Khái niệm vạt trục dẫn tới việc mô tả thêm nhiều vạt trục mới, vạt da cân da giai đoạn sau Thập kỷ 70 kỷ trước, sau năm 1973, thời kỳ phát triển mạnh mẽ mô tả giải phẫu áp dụng lâm sàng vạt da -cơ Đây vạt trục phát triển từ vạt trước đó, dựa nguyên lý da phủ số nuôi dưỡng nhánh mạch xuyên da động mạch động mạch lấy khơng mà đảo da bên Cách phân loại kiểu cấp máu cho Mathes Nahai đưa năm 1981 đóng góp quan trọng thiết kế vạt da Vạt da cơ bụng chân, tiền thân vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân sau này, vạt da mô tả sử dụng thời kỳ Sau Ponten mô tả vạt cân da cẳng chân năm 1981, vạt gọi “siêu vạt” tỷ lệ dài/rộng lớn gấp lần so với vạt da ngẫu nhiên truyền thống, trào lưu phát thêm vạt loại vạt nở rộ suốt thập kỷ 80 kỷ trước Vạt cân da vạt mô bao gồm da, mô da cân sâu bên Đám rối mạch máu cân xem có vai trò quan trọng cấp máu cho vạt Những mạch máu đưa máu tới đám rối cân nhánh da trực tiếp, nhánh xuyên vách da hay nhánh xuyên da.Theo giải phẫu mạch máu, Cormack Lamberty chia vạt cân da thành loại: loại A: Được cấp máu nhiều nhánh xuyên cân da vào vạt; loại B: Có mạch xuyên cân da vào vạt; loại C: động mạch loạt nhánh xuyên qua vách gian tới da; loại D: loại C thêm xương [17] Hình 1.1 Phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack Lamberty [17] Vào năm 1990, sách báo tạo hình nói vạt da hay vạt cân da thay vào nói vạt nhánh xuyên (perforator flap), thuật ngữ Koshima Soeda sử dụng lần vào năm 1989 [18] Khác với vạt da hay vạt da cân, vạt nhánh xuyên không cần dùng đến hay cân để trì tưới máu cho da (như vạt da cân da) mà cần dựa nhánh xuyên biệt lập, tiết kiệm cơ, cân, thần kinh chi phối cho đơi chí mạch nguồn nhánh xuyên, giảm thiểu tối đa tổn thương nơi cho vạt Koshima sử dụng vạt da mỡ bụng mà ông gọi vạt nhánh xuyên cạnh rốn, khơng cần phẫu tích qua dùng đến thẳng bụng vạt TRAM trước Nhờ mà thành bụng không bị yếu Dựa nguyên lý vạt nhánh xuyên dựa nhánh xuyên vạt da cân da trước kia, nhiều vạt nhánh xuyên đời Với khả nối mạch máu đường kính 0,5 mm nay, khả nối mà người ta gọi siêu vi phẫu (supermicrosurgery), số vị trí da lấy vạt nhánh xuyên lên tới hàng trăm Khả cho phép không cần phẫu thuật qua tới mạch nguồn để có mạch máu có đường kính lớn Người ta lấy vạt mà mạch nuôi nằm lớp cân Việc không cần dùng đến cân sâu cho phép phẫu thuật thực kỹ thuật làm mỏng vạt cách lấy bỏ bớt lớp mỡ da Hình 1.2 Vị trí 376 nhánh xun có đường kính ≥ 0,5 mm [19] * Phân loại nhánh xuyên vạt nhánh xuyên 1986, Nakajima cộng [20] mô tả dạng nhánh xuyên: động mạch da trực tiếp (direct cutaneous), động mạch vách da trực tiếp (direct septocutaneous), nhánh da trực tiếp động mạch (direct cutaneous branch of muscular vessel), nhánh xuyên da động mạch (perforating cutaneous branch of muscular vessel), nhánh xuyên vách da (septocutaneous perforator), nhánh xuyên da (musculocutaneous perforator) Một năm sau, Taylor cộng ghi nhận dạng động mạch xuyên Nakajima xếp chúng thành loại động mạch xuyên trực tiếp (gồm động mạch da trực tiếp, động mạch vách da trực tiếp, nhánh xuyên vách da, nhánh da trực tiếp động mạch cơ) động mạch xuyên gián tiếp (gồm nhánh xuyên da nhánh xuyên da động mạch cơ) [21] Đơn giản hơn, Kim [22] cho nên phân biệt loại mạch xuyên: - Nhánh xuyên trực tiếp (direct perforator): phải qua cân sâu - Nhánh xuyên cơ-da (musculocutaneous perforator) phải qua trước xuyên cân sâu - Nhánh xuyên vách da (septocutaneous perforator) qua vách gian trước xuyên cân sâu Theo phân loại trên, vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân thuộc loại vạt nhánh xuyên da, vạt hiển (vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống) thuộc loại vạt nhánh xuyên vách da Hình 1.3 Phân loại nhánh xuyên theo Nakajima [20] S: Động mạch nguồn X: Cân sâu A: Động mạch da trực tiếp B: ĐM vách da trực tiếp C: Nhánh da trực tiếp Động mạch D: Nhánh xuyên da ĐM E: Nhánh xuyên vách da F: Nhánh xuyên da Nhánh xuyên trực tiếp Nhánh xuyên gián tiếp tiếp Hình 1.4 Phân loại nhánh xuyên theo Taylor [21] * Danh pháp vạt nhánh xuyên Để tránh nhầm lẫn cách gọi tên vạt nhánh xuyên, Hội nghị ngày 29 tháng năm 2001 Gent, Bỉ danh pháp vạt nhánh xuyên quy định: Một vạt nhánh xuyên nên gọi tên theo động mạch nguồn theo tên bên Nếu có khả lấy nhiều vạt nhánh xuyên từ mạch nguồn, tên vạt nên dựa vào vùng giải phẫu Quy định gọi là: Đồng thuận Gent (Gent Consensus) Như vậy, nhánh hiển động mạch gối xuống nhánh xuyên vạt hiển động mạch cấp máu gọi vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống * Các cách chuyển vạt Vạt nhánh xuyên chuyển tới nơi nhận vạt vạt nhánh xuyên tự (free perforator flap) vạt nhánh xuyên có cuống (pedicled perforator flap) liền Vạt nhánh xuyên cuống liền vạt dạng đảo Vạt đảo chuyển tới tổn khuyết tiến xoay Một phân nhóm vạt nhánh xuyên có cuống liền, chuyển tới tổn khuyết cách xoay, nhóm vạt gọi vạt cánh quạt (propeller flap) Sự thiếu rõ ràng định nghĩa, danh pháp phân loại vạt cánh quạt khiến nhà tạo hình họp Tokyo đưa đồng thuận rằng: Một vạt cánh quạt định nghĩa “vạt đảo mà đưa tới chỗ nhận vạt qua xoay trục” Mọi vạt da đảo biến thành vạt cánh quạt Tuy nhiên, vạt đảo mà đưa tới nơi nhận vạt qua chuyển động tiến vạt mà dịch chuyển qua xoay khơng hồn tồn dạng đảo bị loại khỏi định nghĩa * Các dạng cuống mạch Vạt nhánh xuyên vạt dựa mạch xuyên biệt lập Thường phẫu thuật viên phẫu tích ngược dòng qua vách gian tới mạch nguồn để có cuống mạch dài đường kính mạch nối lớn Nếu hồn tồn dựa mạch xun mà khơng cần phẫu tích qua cơ, ta có vạt nhánh xun thực thụ Về danh pháp, ta gọi vạt dựa nhánh xuyên (perforator based) hay vạt nhánh xuyên thực thụ Một vạt da có nhiều nhánh xuyên Trên mạch nguồn có nhiều nhánh xuyên, lấy đồng thời nhiều vạt nhánh xuyên mạch nguồn chung để có dạng vạt gọi vạt chùm (chimeric flap) Trên động mạch gối xuống, ta lấy vạt hiển kết hợp với vạt xương vạt chùm xương da Hình 1.5 A Vạt nhánh xuyên với mạch nguồn; B Vạt nhánh xuyên thực thụ [23] Hình 1.6 Vạt nhánh xuyên hình chùm [24] * Một số vạt nhánh xuyên hay sử dụng - Vạt cánh tay (lateral arm flap),được cấp máu nhánh xuyên vách da tách từ động mạch bên quay động mạch cánh tay sâu - Vạt gian cốt sau (posterior interosseous flap), cấp máu nhánh xuyên vách da tách từ động mạch liên cốt sau - Vạt DIEP (deep inferior epigastric perforator), cấp máu nhánh xuyên da tách từ động mạch thượng vị - Vạt nhánh xuyên động mạch mông (SGAP flap) - Vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng (cơ lưng rộng) - Vạt đùi trước (anterolateral thigh flap), cấp máu nhánh 10 xuyên da tách từ động mạch mũ đùi - Vạt nhánh xuyên động mạch hiển, cấp máu nhánh da tách từ động mạch hiển - Vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân (medial sural artery perforator flap), cấp máu nhánh xuyên da tách từ động mạch bụng chân 1.2 Vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống (Vạt hiển) 1.2.1 Một số khái niệm vạt hiển Vạt hiển Acland Vạt hiển Acland mô tả vào năm 1981 vạt thần kinh mạch máu [25] Theo mô tả Acland, động mạch vạt nhánh hiển động mạch gối xuống Động mạch hiển theo thần kinh hiển tĩnh mạch hiển lớn Nó tách nhánh da gần (gồm nhánh trước sau) cho da mặt đùi gối (trong nhánh lớn nhánh xuyên gối) tiếp tục theo thần kinh hiển xuống mặt cẳng chân nhánh hiển xa Vạt hiển Acland vạt cân da chủ yếu dựa vào nhánh da gần (nhánh xuyên gối) vạt cuống liền tự Về thực chất, vạt nhánh xuyên Bản thân động mạch hiển nhánh xuyên (vách da) động mạch gối xuống Nếu theo nguyên tắc gọi tên động mạch nguồn, vạt hiển gọi vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống (descending genicular artery perforator flap DGAP flap) Có tác giả coi vạt hiển Acland mơ tả vạt đùi trước [26] Vạt cân da động mạch hiển Vạt cân da động mạch hiển (fasciocutaneous saphenous flap) vạt cân da mặt bắp chân dựa nhánh xuống xa động mạch hiển Theo Masquelet Gilbert [27], da mặt bắp chân cấp máu nhánh hiển xa, nhánh xuyên vách da động mạch chày sau nhánh xuyên da Nhánh hiển xa tiếp nối với nhánh xuyên vách da động mạch 77.Prasad V., Morris S.F (2012) Propeller DICAP flap for a large defect on the back-case report and review of the literature (2012) Microsurg, 32(8): 617-621 78.Schaverien M.V., Stuart A.M., et al (2010) Lower limb reconstruction using the islanded posterior tibial artery perforator flap Plast Reconstr Surg, 125: 1735-1743 79.Maciel-Miranda A., Morris S.F., Hallock G.G (2013) Local flaps, including pedicled perforator flaps: anatomy, technique, and applications Plast Reconstr Surg, 131(6): 896-911 80.Panse N.S., Bhatt Y.C., Tandale M.S (2011) What is safe limit of the perforator flap in lower extremity reconstruction? Do we have answers yet Plast Surg Int, 2011, Article ID 349357 81.Sano K et al (2004) The Perforator – based Conjoint (chimeric) medial sural (Medial Gastrocnemius) free flap Ann Plast Surg, 61(3), 274279 82.Hallock G.G et al (2008) Chimeric gastrocnemius muscle and sural artery perforator local flap Ann Plast Surg, 131(1), 95-105 83.Han S.E et al (2014) Muscle chimeric medial sural artery perforator flap: a new design for complex three dimensional knee defect J Plast Reconstr Aesthetic Surg, 131(1), 95-105 84.Can Ilker Demir (2017) Chimeric Gastrocnemius-Medial Sural Artery Perforator Fasciocutaneous Propeller Flap for the Reconstruction of Wide 1/3 Proximal Leg Defects Turk Plast Surg, 40(8), 935-941 85.Dusseldorp J.R et al (2014) Vascular Anatomy of the Medial Sural Artery Perforator Flap: a New Classification System of Intramuscular Branching Pattern J Plast Reconstr Aesthetic Surg, 40(2), 113-141 86.Lin C.H., Lin C.H., Lin Y.T., Hsu C.C., Wei F.C (2011) The medial sural artery perforator flap: A versatile donor site for hand reconstruction J Trau, 70(3): 736-743 87.Ma C., Tian Z, Kalfarentzos E, He Y (2015) Superficial circumflex iliac artery perforator flap: A promising candidate for large soft tissue reconstruction of retromolar and lateral buccal defects after oncologic surgery J Oral and Maxillofacial Surg, 73(8): 1641-1650 88.Maciel-Miranda A., Morris S.F., Hallock G.G (2013) Local flaps, including pedicled perforator flaps: anatomy, technique, and applications Plast Reconstr Surg, 131(6): 896-911 89.Masia J., Moscatiello F., Pons G., Lopez S., Serret P (2007) Our experience in lower limb reconstruction with perforator flaps Ann Plast Surg, 58 (5): 507-512 90.Mateev M.A., Kuokkanen H.O (2012) Reconstruction of soft tissue defects in the extremities with a pedicled perforator flap: series of 25 patients J Plast Surg Hand Surg, 46(1): 32-36 91.McCraw J.B., Dibbel D.G.,Carraway J.H (1977) Clinical definition of independent myocutaneous vascular territories Plast Reconstr Surg, 60: 341-352 92.Kusotic D et al (2012) Complete mapping of lateral and medial sural artery perforators: anatomical study with Duplex-Doppler ultrasound correlation J Plast Reconstr Aesthet Surg, 65(11), 1530-1536 93.Hsieh C.H., Yang C.C., Kuo Y.R., Jeng S.F (2003) Free anterolateral thigh adipofascial perforator flap Plast Reconstr Surg,112: 976-982 94.Hsu W.M (2007) Evolution of the free groin flap: The superficial circumflex iliac artery perforator flap Plast Reconstr Surg, 119(5):1491-1498 95.Hyakusoku H., Yamamoto T., Fumiiri M (1991) The propeller flap method Br J Plast Surg, 44(1):53-54 96 Innocenti M., Baldrighi C., Delcroix L., Adani R (2009) Local perforator flaps in soft tissue reconstruction of the upper limb Handchir Mikrochir Plast Chir, 41(6):315-321 97.Jakubietz R.G, Jakubiet M.G., Gruenert J.G (2007) The 180 degree perforator-based propeller flap for soft tissue coverage of the distal, lower extremity: A new method to achieve reliable coverage of the distal lower extremity with a local, fasciocutaneous perforator flap Ann Plast Surg, 59: 667-671 98.Vũ Nhất Định (1999) Ứng dụng vạt da – cân bắp chân cuống cân mỡ điều trị khuyết hổng phần mềm mặt trước cẳng chân, cổ chân Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội 99.Lê Đình Phong, Lư Thới, Nguyễn Văn Hỷ, Phạm Dăng Nhật (2002) Nhận xét kết điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân, bàn chân vạt da mắt cá ngoài.Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ 12 Tạp chí ngoại 100 khoa,164 – 168 Karki D., Narayan R.P (2012) The versatility of perforator-based propeller flap for reconstruction of distal leg and ankle defects Plast 101 Surg In, Article ID 303247, Koshima I., Nanba Y., Tsutsui T (2003) New anterolateral thigh perforator flap with a short pedicle for reconstruction of defects in 102 upper extremities Ann Plast Surg, 51: 30-36 Koshima I., Nanba Y., Tsutsui T., Takahashi Y., Urushibara K., et al (2004) Superficial circumflex iliac artery perforator flap for 103 reconstruction of limb defects Plast Reconstr Surg, 113(1), 233-240 Koshima I., Yamatomo T., Narushima M., et al (2010) Perforator flap 104 and supermicrosurgery Clin Plast Surg, 37: 683-689 Kim J.H., Kim K.N., Yoon C.S (2015) Reconstruction of moderatesized distal limb defects using a superthin superficial circumflex iliac artery perforator flap J Reconstr Microsurg, 31(9): 631-635 105 Kimura N (2009) Thinning and tailoring Flaps and reconstructive 106 surgery Elsevier Inc, 37: 93-101 Koshima I., Soeda S (1989) Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle Br J Plast Surg, 42(6): 645-648 DANH SÁCH XÁC PHẪU TÍCH Danh sách gồm 45 xác học viên phẫu tích phục vụ đề tài nghiên cứu khoa học: “Nghiên cứu giải phẫu vạt mạch xuyên bụng chân động mạch gối xuống” ST T 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Họ tên Huỳnh Thanh Nguyễn Thị Nguyễn Thị Trần Văn Đào Minh Trần Văn Nguyễn Thành Nguyễn Ngọc Nguyễn Thị Phạm Văn Đỗ Thái Lê Văn Phan Thị Đặng Thị Mỹ Nguyễn Lân Nguyễn Thị Nguyễn Thi Bùi Trường Trần Thị yến Cổ Trần Kim Trần Thị Lê Văn Phan Thị Bích Võ V G N T H S Đ T T H S L V T C D B C T T D Y Â L L Năm sinh Nam Nữ 1962 1950 1930 1945 1932 1952 1954 1933 1930 1929 1959 1932 1952 1949 1931 1950 1945 1927 1970 1923 1949 1947 1926 1951 1930 Năm Mã số xác 2010 2012 2013 2013 2013 2013 2014 2013 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 358 476 565 569 570 574 581 582 584 595 619 621 622 630 635 638 642 645 649 653 664 672 676 690 694 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Nguyễn Thị Minh Phạm Đình Phạm Thị Nguyễn Thị Phạm Cơng Lương Quang Nguyễn Thị Nguyễn Thành Nguyễn Văn Nguyễn Quan Lê Văn Đặng Văn Trần Đức Nguyễn Văn Trần Xuân Nguyễn Kim Nguyễn Thị Trần Văn NguyễnThanh Nguyễn Kim N T T Đ V T N Đ S T Â H T S H H M N X D 1955 1940 1932 1931 1940 1935 1940 1954 1954 1951 1926 1936 1963 1941 1939 1951 1929 1933 1956 1931 2015 2015 2015 2016 2017 2017 2017 2014 2013 2013 2015 2014 2013 2014 2017 2018 2018 2018 2017 2018 695 706 710 719 744 753 756 581 561 551 546 585 524 581 757 770 771 773 759 769 TP Hồ Chí Minh, ngày 05 tháng năm 2019 TS Nguyễn Hoàng Vũ ,46,51,53-57,59-62,64,66-69,71-73,76-78,80- BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= VÕ TIẾN HUY NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CÁC VẠT MẠCH XUYÊN CƠ BỤNG CHÂN VÀ ĐỘNG MẠCH GỐI XUỐNG Chuyên ngành : Giải phẫu người Mã số : 62720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Ngô Xuân Khoa HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, tạo điều kiện cho tham gia học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Bộ môn Giải phẫu học - trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh giúp đỡ, hỗ trợ chia sẻ với tơi khó khăn, vất vả q trình thu thập, hồn thiện số liệu Tơi xin bày tỏ kính trọng lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Ngô Xuân Khoa – Phó trưởng mơn Giải phẫu – Đại học Y Hà Nội, người thầy bên cạnh tôi, cho tơi ý kiến q báu, tận tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thiện luận văn Để có kết học tập nghiên cứu hôm nay, xin trân trọng cảm ơn thầy giáo, cô giáo môn anh chị bạn đồng nghiệp tạo điều kiện cho tơi suốt q trình nghiên cứu Nhân dịp tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình ln động viên, tạo điều kiện để học tập nghiên cứu hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Nghiên cứu sinh Võ Tiến Huy LỜI CAM ĐOAN Tơi Võ Tiến Huy, nghiên cứu sinh khóa 32 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu người, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn PGS.TS Ngơ Xn Khoa Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác được công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp thuận cơ sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Nghiên cứu sinh Võ Tiến Huy DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ĐM : Động mạch TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm vạt vạt nhánh xuyên 1.2 Vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống 10 1.2.1 Một số khái niệm vạt hiển .10 1.2.2 Một số nghiên cứu vạt hiển 11 1.2.3 Vạt hiển Acland 14 1.3 Vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân .20 1.3.1 Vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân 20 1.3.2 Vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu gồm 40 2.2 Các phương tiện nghiên cứu 40 2.2.1 Trên tử thi .40 2.2.2 Phương tiện chụp động mạch người sống .41 2.3 Phương pháp nghiên cứu .42 2.3.1 Trên xác bảo quản 42 2.3.2 Chụp động mạch hiển MSCT 51 2.4 Xử lý số liệu 53 2.5 Đạo đức nghiên cứu 53 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1 Vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân .55 3.1.1 Động mạch bụng chân 55 3.1.2 Tĩnh mạch bụng chân .60 3.1.3 Thần kinh bụng chân 61 3.2 Vạt nhánh xuyên bụng chân trong: 63 3.2.1 Động mạch bụng chân trong: 63 3.2.2 Tĩnh mạch bụng chân .67 3.2.3 Thần kinh bụng chân 68 3.3 Giới hạn vùng da cấp máu ĐM bụng chân 70 3.3.1 Giới hạn vùng da nhuộm màu ĐM bụng chân ngoài: .70 3.3.2 Giới hạn vùng da nhuộm màu ĐM bụng chân trong: .71 3.4 Vạt hiển .72 3.4.1 Động mạch gối xuống 72 3.4.2 Động mạch hiển 73 3.4.3 Tĩnh mạch .79 3.4.4 Thần kinh hiển 79 3.5 Kết nghiên cứu ĐM gối xuống ĐM hiển phương pháp chụp MSCT 80 Chương 4: BÀN LUẬN .82 4.1 Vạt hiển .82 4.1.1 Danh pháp .82 4.1.2 Động mạch gối xuống 83 4.1.3 Động mạch hiển 84 4.1.4 Vùng cấp máu .87 4.1.5 Tĩnh mạch thần kinh 88 4.2 Vạt mạch xuyên động mạch bụng chân 88 4.2.1 Sự có mặt nguyên ủy .88 4.2.2 Chiều dài đoạn .89 4.2.3 Đường kính động mạch đường kính tĩnh mạch: 91 4.2.4 Sự phân nhánh .92 4.2.5 Các nhánh xuyên động mạch bụng chân 94 4.2.6 Các nhánh xuyên động mạch bụng chân .99 KẾT LUẬN 103 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐƯỢC CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đối tượng nghiên cứu vạt mạch xuyên bụng chân ngoài, bụng chân mạch hiển 55 Bảng 3.2 Nguyên ủy ĐM bụng chân .56 Bảng 3.3 Kích thước ĐM bụng chân ngồi 57 Bảng 3.4 Số lượng, kích thước vị trí nhánh xuyên ĐM bụng chân .59 Bảng 3.5 Kích thước TM TK bụng chân ngồi .62 Bảng 3.6 Kích thước thành phần cuống mạch bụng chân 62 Bảng 3.7 Kích thước ĐM bụng chân nhánh xuyên .66 Bảng 3.8 Số lượng khoảng cách so với số mốc mặt sau cẳng chân nhánh xuyên đm bụng chân 67 Bảng 3.9 Các kích thước TM TK bụng chân 68 Bảng 3.10 Kích thước thành phần cuống mạch bụng chân .70 Bảng 3.11 Nguyên ủy ĐM hiển vị trí nguyên ủy so với củ khép lớn đường khớp gối 74 Bảng 3.12 Số lượng, nhánh da gần liên quan nhánh da gần với may 77 Bảng 3.13 Độ dài đường kính cuống ĐM hiển 78 Bảng 3.14 Các đặc điểm đm gối xuống phim chụp cắt lớp vi tính 81 Bảng 3.15 Các đặc điểm nhánh hiển 81 Bảng 4.1 Số lượng nhánh xuyên da tách từ ĐM bụng chân 96 Bảng 4.2 Vị trí nhánh xuyên da so với nếp lằn khoeo đường bụng chân 98 Bảng 4.3 Chiều dài nhánh xuyên da 99 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân loại mạch máu ni da theo Cormack Lamberty Hình 1.2 Vị trí 376 nhánh xun có đường kính ≥ 0,5 mm Hình 1.3 Phân loại nhánh xuyên theo Nakajima .7 Hình 1.4 Phân loại nhánh xuyên theo Taylor Hình 1.5 A Vạt nhánh xuyên với mạch nguồn; B Vạt nhánh xuyên thực thụ Hình 1.6 Vạt nhánh xuyên hình chùm .9 Hình 1.7 Giải phẫu bề mặt động mạch hiển, cho thấy liên quan với may 16 Hình 1.8 Vùng nhuộm màu da sau bơm màu vào động mạch hiển 17 Hình 1.9 Đường rạch khởi đầu cho nâng vạt 18 Hình 1.10 Bộc lộ động mạch hiển .19 Hình 1.11 Nâng vạt Cơ may bị cắt bỏ đoạn để trì tính liên tục nhánh mạch hiển 19 Hình 1.12 Phân bố động mạch xuyên nếp khoeo 27 Hình 1.13 Động mạch xuyên tách từ nhánh động mạch bụng chân 29 Hình 1.14 Sơ đồ cung xoay vạt dựa ĐM xun 33 Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu tích 40 Hình 2.2 Máy chụp MSCT Hitachi scenaria 128 41 Hình 2.3 Các mốc bề mặt đường rạch da 43 Hình 2.4 Động mạch bụng chân 43 Hình 2.5 Các nhánh xuyên động mạch bụng chân .44 Hình 2.6 Các nhánh xuyên động mạch bụng chân ngồi .45 Hình 2.7 Các đường rạch da 48 Hình 2.8 Phẫu tích lớp nơng tìm tĩnh mạch hiển lớn nhánh bì thần kinh đùi vạt 48 Hình 2.9 ĐM hiển 49 Hình 2.10 Luồn kim vào ĐM gối xuống 50 Hình 2.11 Tiến hành bơm màu vào ĐM gối xuống 51 Hình 2.12 Bơm màu vào ĐM bụng chân ngồi 51 Hình 2.13 Hình ảnh chụp MSCT động mạch gối xuống động mạch hiển 52 Hình 3.1 ĐM bụng chân ngồi 56 Hình 3.2 Nhánh xuyên ĐM bụng chân .58 Hình 3.3 ĐM TM bụng chân ngồi 60 Hình 3.4 ĐM bụng chân 63 Hình 3.5 Nhánh xuyên ĐM bụng chân tiêu ướp formalin 65 Hình 3.6 Nhánh xuyên ĐM bụng chân tiêu tươi 65 Hình 3.7 TM bụng chân 67 Hình 3.8 ĐM TM bụng chân 69 Hình 3.9 Vùng da nhuộm màu nhánh xuyên ĐM bụng chân 71 Hình 3.10 Xác định vùng da cấp máu ĐM bụng chân phần mềm AutoCad 72 Hình 3.11 ĐM hiển 75 Hình 3.12 Nhánh da ĐM hiển .76 Hình 3.13 Xác định vùng da cấp máu nhánh ĐM Hiển phần mềm AutoCad 2019 78 Hình 3.14 Phim chụp MSCT bệnh nhân khoa CĐHA BV Bạch Mai 80 4,5,7,9,33,40,41,43-45, ... thực đề tài: Nghiên cứu giải phẫu vạt mạch xuyên bụng chân động mạch gối xuống , với mục tiêu sau: Mô tả giải phẫu mạch máu vạt mạch xuyên bụng chân trong, bụng chân động mạch gối xuống Xác định... cân vạt cân-da 1.3.1 Vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân 1.3.1.1 Nghiên cứu giải phẫu Vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân giống vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân cuống mạch ni nhánh xun từ động. .. nhánh hiển động mạch gối xuống nhánh xuyên vạt hiển động mạch cấp máu gọi vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống * Các cách chuyển vạt Vạt nhánh xuyên chuyển tới nơi nhận vạt vạt nhánh xuyên tự (free