SINH KHÓ DO VAI BSCKII Nguyễn Xuân Hải - Sinh khó vai cấp cứu sản khoa, nguy hiểm đến tính mạng sơ sinh đòi hỏi phải xử trí khẩn trương nhanh chóng Thường xảy bất ngờ có tiên lượng trước - Trường hợp kẹt vai, cằm thai bị đè ép vào tầng sinh môn Đây cấp cứu sản khoa, thai chết khơng sinh ro chèn ép dây rốn Sinh lý bình thường Trong chuyển đường kính lưỡng mỏm vai lọt qua đường kính chéo eo trên, với đường kính lọt lưỡng đỉnh, vai sau chui vào hõm xương cùng, sau vai trước trượt qua bờ xương mu để lọt qua eo Tiếp sau đường kính lưỡng mỏm vai quay để trùng với đường kính trước sau eo Bình thường đường kính lưỡng mỏm vai dài 12 cm thu hẹp kích thước xuống cm để chui qua eo Yếu tố nguy Thường gặp trường hợp thai to mẹ đái tháo đường, mẹ thấp bé, khụng chậu hẹp Ảnh hưởng cho mẹ thai Đối mẹ: chảy máu sau đẻ đờ tử cung, tổn thương đường sinh dục thao to, làm thủ thuật để lấy thai Đối thai: bị ngạt suy thai, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay kéo xuống để đẻ vai trước, tử vong, gãy xương đòn, gãy xương cánh tay Phân loại - Vai mắc eo - Vai mắc eo Xử trí Trong trường hợp đẻ khó mắc vai cần có phối hợp chặt chẽ bác sĩ sản khoa sơ sinh, đơi cần thiết có bác sĩ gây mê hồi sức bệnh nhân, làm mềm giúp lấy thai dễ dàng I THỦ THUẬT Các thủ thuật giúp cho việc sổ thai dễ hơn, thuận tiện • Thủ thuật McRoberts: gập đùi sản phụ tối đa vào bụng sản phụ, giúp làm mở rộng khung chậu, làm phẳng bớt mỏm nhô Nếu không thành công, hô trợ thêm đè ép lên phần bụng kéo nhẹ nhàng đáu thai Kỹ thuật giúp thành công 42% trường hợp • Thủ thuật Rubin I: Đè ép xương vệ • Thủ thuật Rubin II: Đè ép phía sau vai trước, giúp đưa trục vai thai theo vị trí đường kính chéo mặt thai hướng vé phía âm đạo • Thủ thuật xoay Woods: giúp đưa vai trước thành vai sau, làm ngược với thủ thuật Rubin II • Thủ thuật Jacquemier hay Barnum: - Cắt nới rộng tầng sinh môn - Người đỡ đẻ quỳ đầu gối xuống đất - Dùng tay luồn qua mặt trước xương tìm đến tay sau thai nhi sau hạ tay sau • Thủ thuật Gaskin: Xoay thai theo nhiều hướng II XỬ TRÍ Các bước • Kêu gọi hỗ trợ BS sản khoa, nữ hộ sinh, BS gây mê hối sức BS sơ sinh • Cắt rộng TSM • Gập chân • Kéo nhẹ đáu thai • Đè ép xương vệ • Các thủ thuật âm đạo • Sổ vai sau trước • Xoay thai theo nhiều hướng III BIẾN CHỨNG Tổn thương cho mẹ • Tổn thương đường sinh dục, trực tràng • Gãy khớp xương vệ • Băng huyết sau sinh Tổn thương cho • Liệt đám rối thần kinh cánh tay dây thần kinh bị kéo căng • Gãy xương đòn • Ngạt nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ y tế, Vụ sức khỏe bà mẹ trẻ em – Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2019 Đại học Y dược thành phố Hồ Chính Minh: Thực hành sản phụ khoa – NXBY học 2004 Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ 2009: Diễn giải đồ tim thai sinh nguyên tắc xử trí Sản phụ khoa, Bài giảng cho học viên sau Đại học, Nhà xuất Y học – 2012 HỞ EO TỬ CUNG BSCKII Nguyễn Xuân Hải I ĐỊNH NGHĨA Là tình trạng CTC suy yếu giữ thai buồng TC Lỗ CTC lý bị hở: Do nạo hút thai nhiều lần, làm thủ thuật buồng tử cung như: cắt Polip, cắt nhân xơ tử cung niêm mạc qua soi buồng tử cung II CHẨN ĐOÁN Dựa vào tiền sử sản khoa đơn kết hợp siêu âm đường âm đạo đo chiều dài cổ tử cung Một tiêu chuẩn sau: - Tiền sử sản khoa đơn thuần: sẩy thai to sinh non (trước 28 tuần) ≥ lần liên tiếp với đặc điểm chuyển nhanh không đau - Có tiền sử sẩy thai sinh non (từ 14-36 tuần) với đặc điểm chuyển nhanh không đau, kèm yếu tố nguy hở eo tử cung: nong nạo, khoét chóp, cắt đoạn cổ tử cung, rách cổ tử cung, bệnh lý collagen, bất thường tử cung/ cổ tử cung - Đo chiều dài cổ tử cung qua siêu âm đường âm đạo < 25 mm và/hoặc có thay đổi cổ tử cung qua thăm khám tuổi thai trước 24 tuần kèm yếu tố nguy hở eo tử cung - Chụp buồng tử cung khơng thấy hình ảnh ống cổ tử cung bình thường (mà người ta gọi hình ảnh “cây đời”) - Thăm dò nến Hegar đưa số qua lỗ CTC Một số tỷ lệ nhỏ hở eo tử cung không phát phương pháp thăm dò trên, người ta gọi tình trạng “hở eo sinh lý”, thai nhi đến tuổi định bị tống buồng tử cung mà khơng có triệu chứng • Một số hình ảnh/ Siêu âm CTC đường âm đạo - Lỗ CTC hình phễu (khảo sát trạng thái có khơng có áp lực lên buồng tử cung) - Sự tương quan chiều dài CTC hình dạng lỗ CTC: với dạng T,Y,V,U Chiều dài CTC < 25mm - Đầu ối thành lập - Hiện diện phần thai CTC âm đạo III ĐIỀU TRỊ Khâu vòng CTC phương pháp điều trị hở eo TC Chỉ định khâu vòng CTC - Chẩn đốn hở eo tử cung - Có tiều sử khâu CTC Chống định khâu vòng CTC • • • • • • Tử cung co co Chảy máu từ tử cung Viêm màng ối Ối vỡ non Bất thường thai nhi Viêm sinh dục cấp Kỹ thuật khâu vòng CTC dự phòng a Thời điểm Thực tuổi thai 14-18 tuần (13 đến < 20 tuần) b Đánh giá trước thủ thuật • Siêu âm đánh giá tình trạng CTC • Đánh giá tình trạng viêm nhiễm âm đạo Phải điều trị có viêm nhiễm c Phương pháp khâu CTC • Có kỹ thuật khác - Mc Donald - Shirodkar - Wurm - Khâu ngả bụng - Lash • Phương pháp thường dùng Mc Donld - Dùng loại không tan, rộng 5mm (Merclene) - Mũi khâu nằm sâu mô CTC, vị trí ngang mức lỗ CTC, tránh xuyên qua đầu ối bàng quang - CTC đóng lại mũi kim làm thành vòng thắt quanh CTC - Khi cột khâu nên để ngón tay vào kênh CTC để tránh siết mức d Chăm sóc sau thủ thuật • BN sau khâu vòng CTC phải theo dõi cẩn thận: gò, tình trạng đau bụng, huyết, nước âm đạo • Nghỉ ngơi giường 12-24 • Xuất viện BN khơng có co TC thời gian 24 sau thủ thuật, không huyết âm đạo, vỡ ối q trình • • • • • • • theo dõi Chế độ ăn uống hợp lý Tránh giao hợp, đứng lâu, mang vật nặng Siêu âm đo chiều dài CTC định kỳ khám Dùng Progesteron liên tục đến 36 tuần thai kỳ Cắt khâu thai ≥ 38 tuần có chuyển Không bắt buộc sử dụng thuốc giảm co Dùng khánh sinh dự phòng IV.TAI BIẾN CỦA KHÂU VỊNG CỔ TỬ CUNG • • • • • • • • Ối vỡ non Viêm màng ối Chuyển sinh non Rách CTC Tổn thương bàng quang Xuất huyết Sinh khó TCT Vỡ tử cung TÀI LIỆU THAM KHẢO Andrews ww, Copper R, Hauthe JC, et al Second trimester cevical ultrasound:associatins with increased risk for recurrent early spontaneous delivery Obstst Gynecol 2000, 95:222 Befghella V, Rafael TJ, Szychowski JM et al Cerclage for short cevix on ultrasonography in with singleton gestations and previous pretermbirth:a meta – analysis, Obstet Gynecol 2010; 117:663 Berghella V, Mackeen AD Cervical length screening with ultrasound – of preterm birth: a meta – analysis Obstet Gynecol 2011; 118:148 Committee opinion no, 522: incidentally detected short cervical length Obstet Gynecol 2012; 119:679 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ BSCKII Nguyễn Xuân Hải I ĐỊNH NGHĨA ĐTĐ thai kỳ định nghĩa tình trạng dung nạp glucose nhiều mức độ khác nhau, khởi phát hay phát lần trình mang thai Đái tháo đường thai kỳ có rối loạn dung nạp đường xuất ghi nhận lần đầu mang thai II SÀNG LỌC • Yếu tố nguy Gia đình có người đái tháo đường Đái tháo đường thai kỳ trước Tiền sinh to (> 4000g) Tiền thai lưu (đặc biệt tháng cuối); sinh dị tật Có ≥ lần sẩy thai liên tiếp • Đối tượng – thời điểm thực Ngay lần khám thai cần xếp loại nguy Thai phụ khơng có yếu tố nguy cơ, có bất thường đường huyết lúc đói (≥ 92 mg/dl) phải tầm sốt nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) tháng đầu thai kỳ, lần khám đầu Có thể lập lại 24-28 tuần trước bình thường • Xét nghiệm sàng lọc: Test dung nạp gluccose đường uống (OGTT) - Thực sau ăn chế độ ăn carbohydrate bình thường ba ngày trước + Đo glucose máu lúc đói + Pha 75g glucose 200ml nước, uống 3-5 phút (không hút thuốc, ăn, uống nước làm xét nghiệm) + Đo glucose máu sau - Kết bình thường: Glucose máu: + Lúc đói: ≤ 92mg/dl (5,mmol/l) + Sau giờ: ≤ 180mg/dl (10 mmol/l) + Sau giờ: ≤ 153 mg/dl (8,5mmol/l) • ĐTĐ thai kỳ chẩn đốn có hai kết ≥ giới hạn * Kết luận rối loạn dung nạp đường thai kỳ có kết ≥ giới hạn III CHẨN ĐOÁN (chủ yếu dựa vào cận lâm sàng) • Lâm sàng: Béo phì (BMI > 27 kg/m2) Ăn nhiều, uống nhiều, lên cân nhiều (> 20kg) Thai to, đa ối, dư ối, thai lưu • Cận lâm sàng Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (mmol/l) Đường huyết ≥ Test dung nạp glucose đường uống (OGTT) (+) IV ĐIỀU TRỊ • Nguyên tắc: tùy thuộc vào độ trưởng thành thai • Mức tiêu điều trị Giữ mức đường huyết - Lúc đói: 90-95mg/dl (5-5,5mmol/l) - sau ăn: < 140mg/dl (< 7,8mml/l) Thai chưa đủ trưởng thành a) Điều trị đái tháo đường • Chế độ ăn tiết chế - tăng cân BMI (kg/m2) Nhẹ cân < 19,8 Bình thường 19,8-26 Dư cân 26,1-29 Béo phì > 29 Trong đó: Kcal/kg ngày 36-40 30 24 12-18 + Carbohydrate: cung cấp # 35-45% calories Protein: cung cấp # 20-25% calories Mỡ: cung cấp # 40% calories • Dung dịch insulin - Chỉ định + ĐTĐ trước có thai + Đường huyết ≥200mg/dl + Lúc đói làm OGTT: ≥ 126mh/dl + Bất kỳ trị số OGTT ≥ 200mg/dl + Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ trước 24 tuần - Loại Insulin + Tác dụng nhanh: Regular + Tác dụng trung bình: NPH - Liều Insulin + Liều khởi đầu: tùy thuộc tuổi thai  < 18 tuần 0,7 IU/kg/ngày  18-26 tuần 0,8 IU/kg/ngày  26-36 tuần 0,9 IU/kg/ngày Tăng cân thai kỳ (kg) 14-20 12,5-17,5 7,5-12,5 7,5-12,5  > 36 tuần IU/kg/ngày Trường hợp nặng tăng 1,5 – IU/kg/ngày + Liều trì: phụ thuộc vào đáp ứng người + Kiểm tra thường xuyên đường huyết lúc đói Regular + Chia liều:  Sáng 2/3 tổng liều ngày, 2/3 NPH, 1/3 Regular  Chiều 1/3 tổng liều ngày, ½ NPHm 1/2 Regular b) Đánh giá sức khỏe thai • Siêu âm Mỗi tuần từ 24 tuần (phát thai dị tật bẩm sinh, thai to, thai chậm tăng trưởng) • N_ST: - Mỗi tuần 32 – 38 tuần - - lần/tuần từ 38 – 40 tuần • Siêu âm Doppler: - Mỗi tuần từ 32 – 36 tuần - Mỗi tuần từ sau 35 tuần Chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ: • ĐTĐ thai kỳ khơng dùng insulin: N_ST tuần từ 32 tuần thai kỳ, CDTK 39 – 40 tuần • ĐTĐ trước có thai- khơng biến chứng; ĐTĐ thai kỳ có dùng insulin: N_ST tuần từ 32 tuần, N_ST/3 ngày từ tuần thứ 34 CDTK lúc 38 tuần (có hỗ trợ phổi) • ĐTĐ trước có thai- có biến chứng: N_ST/3 ngày từ 28-30 tuần CDTK lúc 36 tuần (có hỗ trợ phổi) Hỗ trợ phổi: Hỗ trợ glucocorticoides với kiểm soát đường huyết chặt chẽ tăng liều insulin, dùng cho trường hợp phải CDTK ≤36 tuần Thai đủ trưởng thành • chọn cách CDTK: MLT trọng lượng thai ≥ 4000g có định sản khoa khác MLT vào buổi sáng, sau cữ insulin sáng • ĐTĐ đơn không định MLT Trong chuyển • Đo đường huyết 1,5 – • Duy trì đường huyết từ 70 – 110mg/dl • Dùng insulin tác dụng nhanh để điều chỉnh đường huyết: - < 70 mg/dl: Truyền TM 60 – 100 ml clucose 5% - >90 mg/dl: IU Insulin TĐ - 110 – 130 mg/dl: IU Insulin TĐ - 130 – 150 mg/dl: IU Insulin TĐ - >150 mg/dl: Insulin truyền TM Hậu sản • Ngày thứ hậu sản, đo đường huyết trước ăn sau ăn • Cần điều trị ĐTĐ nếu: - ĐH trước ăn > 110 mg/dl (6,1 mmol/l) - ĐH sau ăn > 200mg/dl (11,1 mmol/l) • Thực OGTT tuần – tuần 12 sau sinh (tại chun khoa nội tiết) • Ni co sữa mẹ • Ngừa thai tích cực: BCS, DCTC, viên thuốc kết hợp hàn lượng thấp V PHÒNG BỆNH - Điều trị tích cực rối loạn mỡ máu - Khơng hút thuốc lá, không uống rượu - Điều trị bệnh cao huyết áp, bệnh béo phì - Tăng cường luyện tập thể thao, chống tăng cân - Chế độ ăn hợp lý - Phát sớm nguy - Khi có thai quản lý thai nghén tốt, phát sớm nguy Phát niện sớm rối loạn dung nạp đường huyết ĐTĐ thai kỳ để phối hợp với bác sĩ nội chẩn đoán điều trị đề phòng tai biến biến chứng ĐTĐ thai kỳ - Hướng dẫn sản phụ thực nguyên tắt điều trị: sử dụng thuốc theo dõi đường máu có thai chuyển - Chế độ đặc biệt trẻ sơ sinh sản phụ ĐTĐ - Theo dõi cho phụ nữ trẻ em đề phòng ĐTĐ sau thai nghén - Biện pháp tránh thai cho phụ nữ ĐTĐ TÀI LIỆU THAM KHẢO Brody sc, Harris R, Lohr K Screening for gestational diabetes: a summary of the evidence for the U.S Preventive Services Task Force Obstet Gynecol 2003:101 (2):380-392 Tuffnell DJ, West J, Walkinshaw SA Treatments for gestational diabetes and impaired glucose tolerance in pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD003395 Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries ws, Robinson JS, for the Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOI5) Trial Group Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes N Engl J Med 2005;352(24):2477-2486 US Preventive Services Task Force Screening for gestational diabetes.Topic page Rockville, Md: Agency for Healthcare Research and Quality 2008 http//www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsgdm.htm Accessed January 2009 Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, for the HAPO Study Cooperative Research Group Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes N Engl J Med 2008,358(19):1991 -2002 American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice ßulletins-Obstretrics ACOG Practice Bulletin Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists Number 30, September 2001 (replaces Technical Bulletin Number 200, December 1994) Gestational diabetes Obstet Gynecol 2001 ;98(3):525-538 THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG I ĐỊNH NGHĨA Thai gọi chậm tăng trưởng tử cung (IUGR) cân nặng thai II • • • - bách phân vị (BPV) thứ 10 theo đuổi thai siêu âm(acog) NGUYÊN NHÂN Do mẹ : Bệnh lý nội khoa ( bệnh lý thận, tin mạch, nội tiết,huyết học, ) Hội chứng kháng phospholipid Hút thuốc lá, nghiện rượu, thiếu dinh dưỡng, Do phần phụ thai: Bệnh lý bánh nhau, dây rốn Do thai: Đa thai, nhiễm trùng bào thai, rối loạn di truyền, Tuy nhiên, nguyên nhân IUGR khó xác định nhiều nguyên nhân III CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI Xác định tuổi thai xác: kinh cuối và/hoặc siêu âm tháng đầu Tiêu chuẩn chẩn đoán IUGR: chu vi vòng bụng (AC) và/hoặc ước lượng cân nặng thai , bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai Nếu đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo siêu âm, thai phụ theo dõi chu vi vòng bụng trọng lượng thai băng biểu đồ Hardlok Siêu âm Doppler: • Đánh giá chức bánh nhau: Doppler ĐM rốn ĐM tử cung • Đánh giá tình trạng sức khỏe thai: Doppler ĐM não ống TM phân loại IUGR theo ACOG 2014: • Độ 0: Cân nặng và/hoặc AC < BPV thứ 10, Doppler ĐM rốn ĐM não bình thường • Độ I: Cân nặng và/hoặcAC < BPV thứ 10 Doppler ĐM rốn ĐM não bất thường • Độ II: Cân nặng và/hoặc AC < BPV thứ 10 sóng tâm trương đảo ngược sóng tâm trương ĐM rốn • Độ III: Cân nặng và/hoặc AC < BPV thứ 10 bất thường ống tĩnh mạch Phân loại IUGR theo tuổi thai thời điểm chẩn đốn: • Rất sớm: tuổi thai ≤ 29 tuần • Sớm: 29 tuần ≤ tuổi thai ≤ 34 tuần • Muộn: tuổi thai > 34 tuần IV XỬ TRÍ Mục tiêu : Chấm dứt thai kỳ thời điểm Thời điểm chấm dứt: nguy thai chết tử cung lớn nguy chết sau sinh Nguyên tắc xử trí: tùy thuộc vào tuổi thai thời điểm chẩn đốn mức độ tăng trưởng • Thai ≤ 29 tuần: tham vấn tiền sản, tùy trường hợp xử trí • Thai 29 đến ≤ 34 tuần: - Độ 0: khơng xử trí gì, siêu âm Doppler tuần - Độ I: + Điều trị ngoại trú: Corticosteroids hỗ trợ phổi, siêu âm Dopple + NST lần/tuần; NST có đáp ứng + AFI >5: chấm dứt thai kỳ tuổi thai 37 tuần + Điều trị nội trú kèm theo tiền sản giật - Độ II: Điều trị nội trú + Corticosteroids hỗ trợ phổi NST lần/ngày + siêu âm Doppler lần /ngày + Nếu NST có đáp ứng siêu âm không thay đổi: theo dõi thai đến 34 tuần + Nếu NST không đáp ứng, định MLT Độ III + Xử trí giống độ II + Chấm dứt thai kỳ lúc thai 32 tuần - Thai > 34 tuần + Corticosteroids hỗ trợ phổi: định trường hợp MLT chủ động + XT tuổi thai 29-34 tuần (*) Xem phác đồ chuyển sinh non Nghi ngờ LS/ có yếu tố nguy SÂ đánh giá trọng lượng thai (EFW) EFW> BPV 10 Chăm sóc thường quy EFW> BPV 10 Ngày kinh xác Đánh giá cấu trúc thai, nhau, ối Thực SÂ Doppler ĐMR ĐMR bình thường ĐMR (PI>95, sóng TT) Mất sóng TT ĐMR Đào ngược sóng TT ĐMR - Lặp lại SÂ 2tuần/lần - Lặp lại SÂ tuần hay nhiều cần - Đánh giá ĐMR, ĐMNG AFI - Hỗ trợ phối < 34 tuần - Cần nhắc CĐTK lúc 37 tuần hay sớm tăng trưởng - Nhập viện, lặp lại, SÂ lần/tuần hay cần - Đánh giá ĐMR, ĐMNG AFI lần/ tuần - Hỗ trợ phối - CDTK không 34 tuần - Nhập viện, lặp lại, SÂ lần/tuần hay cần - Đánh giá ĐMR, ĐMNG AFI lần/ tuần - Hỗ trợ phối - CDTK không 30 tuần - Đánh giá ĐMR AFI - Cần nhắc CĐTK lúc 37 tuần không 40 tuần tăng trưởng tốt Trong tất trường hợp CDTK định với CTG bất thường, lưu ý khả sống thai trường hợp hay đảo ngược sóng tâm trương, thảo luận với BS nhi thời điểm CDTK ... Rubin II: Đè ép phía sau vai trước, giúp đưa trục vai thai theo vị trí đường kính chéo mặt thai hướng vé phía âm đạo • Thủ thuật xoay Woods: giúp đưa vai trước thành vai sau, làm ngược với thủ... giảm co Dùng khánh sinh dự phòng IV.TAI BIẾN CỦA KHÂU VỊNG CỔ TỬ CUNG • • • • • • • • Ối vỡ non Viêm màng ối Chuyển sinh non Rách CTC Tổn thương bàng quang Xuất huyết Sinh khó TCT Vỡ tử cung... Kêu gọi hỗ trợ BS sản khoa, nữ hộ sinh, BS gây mê hối sức BS sơ sinh • Cắt rộng TSM • Gập chân • Kéo nhẹ đáu thai • Đè ép xương vệ • Các thủ thuật âm đạo • Sổ vai sau trước • Xoay thai theo nhiều