1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các thống kê dịch tễ cho thấy tỉ lệ cặp nam nữ vô sinh cộng đồng khoảng 15% Trong đó, nam giới nguyên nhân 20% trường hợp góp phần 30% trường hợp lại Có nhiều ngun nhân khác gây vô sinh nam giới Giãn tĩnh mạch tinh (TMT) coi nguyên nhân phổ biến điều trị Tỉ lệ giãn TMT người vô sinh nguyên phát chiếm 41%, tăng lên 84% người vô sinh thứ phát Sau phẫu thuật, 60-70% trường hợp cải thiện tinh dịch đồ 50% cặp có thai tự nhiên Có nhiều phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch tinh, vi phẫu thắt tĩnh giãn coi phương pháp tiêu chuẩn tỉ lệ phẫu thuật thành cơng cao tỉ lệ biến chứng thấp.Trên giới có nhiều nghiên cứu hiệu vi phẫu tỉ lệ có thai tự nhiên cải thiện tinh dịch đồ nam giới kết luận thu chưa thống Đã có nhiều báo cáo, nghiên cứu nước phương pháp phẫu thuật khác nhau.Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu hồi cứu, cỡ mẫu nhỏ đánh giá kết ngắn hạn thay đổi số thông số tinh dịch Hiện chưa nghiên cứu sâu tỉ lệ có thai cặp nam nữ cải thiện chức sinh sản nam giới sau phẫu thuật Trên sở thực tiễn đó, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp vi phẫu thắt giãn tĩnh mạch tinh điều trị vô sinh nam” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân vơ sinh nam có giãn tĩnh mạch tinh Đánh giá kết vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn điều trị vơ sinh nam Phân tích mối liên quan số yếu tố liên quan với tỉ lệ có thai tự nhiên Tính cấp thiết đề tài Theo thống kê tỉ lệ vô sinh nói chung cặp nam chiếm khoảng 15% Nguyên nhân gây vô sinh người nam 50%, người nữ 50% Xã hội phát triển, cặp nam nữ ngày có xu hướng lập gia đình muộn Điều làm gia tăng nguy vơ sinh, có vơ sinh nam giới Giãn tĩnh mạch tinh nguyên nhân gây vô sinh nam phổ biến Bệnh gặp với tỉ lệ khoảng 41% người vô sinh nguyên phát 84% người vô sinh thứ phát Phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh mang lại hiệu điều trị vô sinh Khoảng 70% trường hợp sau mổ cải thiện thông số tinh dịch đồ 50% cặp nam nữ có thai tự nhiên sau phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh Tại Việt Nam, năm gần vấn đề vô sinh nam quan tâm Nhiều sở tiến hành phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh giãn để điều trị vô sinh Nhiều phương pháp phẫu thuật khác áp dụng chưa có nghiên cứu phân tích sâu hiệu phẫu thuật điều trị vô sinh nam Vì vậy, lý cho thấy việc nghiên cứu vấn đề vô sinh nam hiệu biện pháp điều trị điều cần thiết, có tính thời có ý nghĩa thực tiễn lâm sàng Những đóng góp luận án Nghiên cứu mối liên quan tổng số tinh trùng di động tiến tới (TMC) với thời gian vơ sinh thể tích tinh hồn bên giãn Mối liên quan cho thấy việc phát sớm điều trị kịp thời giãn tĩnh mạch tinh cho nam giới vô sinh cần thiết, không nên chờ đợi thời gian vô sinh năm hay đến tinh hoàn teo khuyến cáo trước Nghiên cứu đưa kinh nghiệm phẫu thuật tác giả trường hợp khó xác định động mạch để giúp cho phẫu thuật thành cơng lại tránh biến chứng teo tinh hồn Nghiên cứu cho thấy vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh phương pháp hiệu để điều trị vơ sinh nam với tỉ lệ có thai lâm sàng đạt 59,1%, có thai tự nhiên đạt 50,8% Nghiên cứu tìm mối liên quan thời gian vô sinh độ di động tiến tinh trùng tiêu chí tiên lượng cho khả có thai tự nhiên.Tác giả đưa ngưỡng tiên lượng độ di động tiến tới 45% thời gian vô sinh năm Bố cục luận án Nội dung luận án gồm 118 trang, bố cục sau: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu (34 trang), đối tượng phương pháp (18 trang), kết nghiên cứu (27 trang), bàn luận (33 trang), kết luận (3 trang), kến nghị (1 trang) với 19 bảng, 23 biểu đồ, 16 hình Tài liệu tham khảo có 181 tài liệu, bao gồm: 15 tài liệu tiếng việt, 166 tài liệu tiếng anh CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giãn TMT tình trạng giãn bất thường đám rối tĩnh mạch tinh nằm bìu, thường trào ngược máu từ tĩnh mạch thận bên trái tĩnh mạch chủ bên phải tĩnh mạch tinh Bệnh thường xảy bên phần lớn trường hợp bên trái 1.1 Cơ chế gây vô sinh giãn tĩnh mạch tinh Cho đến chưa có giả thuyết giải thích đầy đủ tượng vơ sinh giãn tĩnh mạch tinh.Tuy nhiên, tác giả thừa nhận có nhiều chế khác gây nên tình trạng vơ sinh cho người giãn tĩnh mạch tinh.Các chế có tác động qua lại lẫn Đã có nhiều giả thuyết đưa để giải thích cho tượng như: Sự gia tăng nhiệt độ tinh hoàn, gia tăng áp lực thủy tĩnh lòng tĩnh mạch tinh, trào ngược sản phẩm chuyển hóa gây độc từ thận tuyến thượng thận, rối loạn sản xuất nội tiết tố, stress oxy hóa tế bào tổn thương DNA tinh trùng Trong stress oxy hóa chế trung tâm 1.2 Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh Việc chẩn đoán giãn TMT chủ yếu dựa vào khám lâm sàng siêu âm Doppler tinh hoàn 1.3 Điều trị ngoại khoa giãn tĩnh mạch tinh 1.3.1 Chỉ định phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh điều trị vô sinh nam Theo Hiệp hội Y học sinh sản Mỹ Hội Tiết niệu sinh dục nam giới Mỹ (2014), định phẫu thuật thắt tĩnh mạch cho nam giới có gia đình muốn sinh thỏa mãn điều kiện sau:  Cặp vợ chồng chẩn đốn vơ sinh  Chồng bị giãn tĩnh mạch tinh thể lâm sàng  Có bất thường thơng số tinh dịch  Người vợ có khả sinh sản bình thường 1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh khác nhau.Dựa vào phương tiện, dụng cụ đường tiếp cận vào thừng tĩnh người ta chia ra: Điều trị giãn tĩnh mạch tinh phẫu thuật mở, điều trị giãn tĩnh mạch tinh nội soi vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch tinh Vi phẫu điều trị tĩnh mạch tinh Nguyên lý phẫu thuật Để tiếp cận thừng tinh, phẫu thuật viên tiến hành qua ngả bẹn qua ngả bẹnbìuthơng qua đường rạch da ngang mức với lỗ bẹn nơng kéo dài ngồi khoảng 2–3 cm Qua lớp để tiếp cận tĩnh mạch tinh bên lỗ bẹn nơng Đưa kính vi phẫu vào trường phẫu thuật Tiến hành thắt nhánh tĩnh mạch tinh ngoài, nhánh tĩnh mạch tinh trong, bảo tồn động mạch tinh, bạch mạch ống dẫn tinh Ưu điểm phương pháp Không phải mở lớp cân tách Bệnh nhân đau sau phẫu thuật, phục hồi nhanh Giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng teotinh hoànvà tái phát Nhược điểm phương pháp Số lượng tĩnh mạch tinh nhiều Động mạch tinh có kích thước nhỏ Tỉ lệ tái phát cao 1.3 Tình hình nghiên cứu nước mối liên quan giãn tĩnh mạch tinh chức sinh sản nam giới 1.3.1 Tình hình nghiên cứu giới Mối liên quan giãn tĩnh mạch tinh suy giảm chức sinh sản nam giới tác giả Celsius ghi nhận từ kỷ thứ Đến kỷ thứ 18, tác giả Bennet lần ghi nhận cải thiện chất lượng tinh trùng bệnh nhân giãn TMT hai bên điều trị phẫu thuật thắt TMT bên.Đến kỷ thứ 20, có thêm nhiều chứng cho thấy có liên quan chặt chẽ giãn tĩnh mạch tinh suy giảm chức tinh hoàn.Đến năm đầu kỷ 21, nghiên cứu hiệu việc thắt tĩnh mạch tinh lên chức sinh sản nam giới lại cho kết trái ngược 1.3.2 Tình hình nghiên cứu nước Trong năm gần đầy nhờ phát triển kính hiển vi phẫu thuật, kính vi phẫu áp dụng vào thắt tĩnh mạch tinh số địa phương nước.Đã có số nghiên cứu báo cáo nước hiệu thắt tĩnh mạch tinh Tuy nhiên, phần lớn nghiên cứu nêu lên kinh nghiệm bước đầu việc đánh giá hiệu phẫu thuật chức sinh sản nam giới thông qua thông số tinh dịch đồ Các nghiên cứu nhiều hạn chế đa phần nghiên cứu hồi cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu không chặt chẽ tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ bệnh nhân Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh nói chung bao gồm người có tinh dịch đồ bình thường bất thường trước phẫu thuật Theo nhận thức chưa có nghiên cứu mơ tả tiến cứu thiết kế số lượng lớn bệnh nhân để đánh giá kết phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh hiệu phẫu thuật chức sinh sản nam giới CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đến khám điều trị vô sinh nam bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 10 năm 2017 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Trong độ tuổi sinh sản từ 20 đến 50 tuổi - Được chẩn đốn vơ sinh nam có giãn TMT bên ( bên phải bên trái) - Có bất thường thông số tinh dịch đồ mức độ khác (nặng, trung bình nhẹ), có suy giảm testosterone máu, tăng độ phân mảnh DNA tinh trùng - Được vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn bên - Khám lâm sàng, làm đầy đủ xét nghiệm thời điểm nghiên cứu - Đến khám lại định kỳ theo hẹn, lần q trình theo dõi, liên lạc điện thoại để kiểm tra tình trạng có thai - Vợ bệnh nhân khám sản phụ khoa đầy đủ xác định có khả sinh sản bình thường 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Giãn tĩnh mạch tinh thể cận lâm sàng (giãn độ 0) bệnh nhân giãn thể lâm sàng lại khơng thấy có dấu hiệu giãn siêu âm - Có phối hợp với nguyên nhân gây vô sinh khác suy vùng đồi tuyến yên (như tăng prolactine máu, tăng estradiol máu), bệnh tan máu bẩm sinh, rối loạn nhiễm sắc thể, đột biến đoạn nhỏ nhiễm sắc thể Y, bệnh lý bẩm sinh đường tiết niệu sinh dục - Bất thường tinh dịch đồ hồn tồn (khơng có tinh trùng tinh dịch) - Không tái khám, liên lạc không theo dõi thời gian tối thiểu tháng - Bệnh nhân vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh hai bên phẫu thuật phương pháp khác - Có bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, bệnh viêm nhiễm đường sinh dục, bệnh tồn thân có khả làm ảnh hưởng đến chức sinh sản nam giới thời gian nghiên cứu - Được điều trị bổ trợ thêm nội tiết, loại thực phẩm chức năng, chất chống oxy hóa, biện pháp điều trị khác thời gian theo dõi sau phẫu thuật - Trong q trình theo dõi xuất yếu tố vơ sinh liên quan đến người vợ 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc theo thời gian 2.2.2 Cỡ mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo cơng thức tính độ tin cậy tương đối cho tỉ lệ nghiên cứu mơ tả, chúng tơi tính cỡ mẫu cần cho nghiên cứu tối thiểu 73 người 2.3 Xét nghiệm phương tiện nghiên cứu 2.3.1 Xét nghiệm Các xét nghiệm sử dụng nghiên cứu thực Bộ môn Y sinh học- Di truyền Trường Đại học Y Hà Nội Phòng xét nghiệm miễn dịch-Khoa xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 2.3.2.Siêu âm chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh Siêu âm thực khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, số bác sỹ có kinh nghiệm thuộc khoa chẩn đốn hình ảnh thực với quy trình siêu âm thống lưu hành khoa chẩn đốn hình ảnh 2.3.3 Kính vi phẫu Kính vi phẫu hãng CARL ZEISS-Đức, hệ OPMI Pentero 700 2.4 Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh Bệnh nhân chẩn đoán giãn TMT dựa vào đồng thời lâm sàng siêu âm Doppler mầu 2.2.5 Quy trình điều trị giãn TMT vi phẫu Vi phẫu thắt TMT nghiên cứu tiến hành theo cách thức phẫu thuật mà A Baazeem mô tảtrước 2.2.6 Theo dõi đánh giá sau phẫu thuật Sau phẫu thuật bệnh nhân hẹn khám định kỳ vào thời điểm tháng: Khám lâm sàng xác định tỉ lệ biến chứng sớm tháng: Khám lâm sàng, siêu âm tinh hồn xác định tình trạng có thai, tỉ lệ biến chứng muộn, tỉ lệ thành công thất bại phẫu thuật Xét nghiệm nội tiết tố, tinh dịch đồ để đánh tháng: Khám lâm sàng xác định tình trạng có thai Xét nghiệm nội tiết tố, tinh dịch đồ độ phân mảnh DNA tinh trùng (6 tháng) 12 tháng: Khám lâm sàng xác đinh tỉ lệ có thai Xét nghiệm tinh dịch đồ, nội tiết tố, độ phân mảnh DNA, tính tỉ lệ có thai, tỉ lệ, tỉ lệ cải thiện tinh dịch đồ, tỉ lệ cải thiện nội tiết tố 2.2.7 Một số định nghĩa dùng nghiên cứu - Phẫu thuật thành công không phát tĩnh mạch tinh giãn qua khám lâm sàng siêu âm khơng có dòng trào ngược - Phẫu thuật không thành công (thất bại) phát giãn không giãn tĩnh mạch qua khám lâm sàng siêu âm có dòng trào ngược - Tinh dịch đồ coi cải thiện có từ hai thông số tinh dịch cải thiện - Các thông số tinh dịch đồ sau phẫu thuật coi cải thiện mức độ tăng trung bình thơng số lớn 20% giá trị ban đầu - Có thai: Là trường hợp có thai lâm sàng, có nhờ quan hệ tình dục biện pháp hỗ trợ sinh sản - Tinh dịch đồ bất thường nặng có bất thường thơng số tinh dịch có < mật độ TT ≤ triệu/ml) - Tinh dịch đồ bất thường trung bình khi: < mật độ TT ≤ 10 triệu/ml - Tinh dịch đồ bất thường nhẹ khi: 10 < mật độ TT ≤ 20 triệu/ml 2.4 Xử lý kết Các thơng tin thu thập nhập phân tích theo chương trình phân mềm SPSS 11.05 Tổ chức Y tế Thế giới CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân vơ sinh giãn tĩnh mạch tinh 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân 10 3.1.1.1 Đặc điểm chung Nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình 30,1±5,5 tuổi Tỉ lệ vơ sinh ngun phát chiếm tỉ lệ 72,7% thứ phát chiếm 27,3% Thời gian vơ sinh trung bình 25,1 tháng Giãn tĩnh mạch tinh bên trái chiếm 98,5% Giãn tĩnh mạch tinh độ III chiếm 62,1% Triệu chứng hay gặp giãn TMT đau tức bìu chiếm 64% 15 3.2.2 Kết vi phẫu cải thiện thông số tinh dịch đồ nội tiết Sự cải thiện tinh dịch đồ sau mổ Các thông số n Trước Mean ± SD Sau Mean ± SD p D (mean ± SE) 95%CI Thể tích 12 -0,01 – 3,0 ± 1,2 3,2 ± 1,4 0,03* 0,2 ± 0,1 (ml) 0,4 Mật độ 12 46,0 ± 0,001 12,3 – 68,6 ± 58,3 22,6 ± 5,2 (triệu/ml) 39,4 * 32,9 Tỉ lệ 12 73,7 ± sống 75,4 ± 15,0 0,13 1,7 ± 1,4 -1,2 – 4,5 15,7 (%) Di động 12 33,3 ± 0,004 TT 38,0 ± 22,4 4,6 ± 1,7 1,3 – 8,1 20,5 * (%) Hình thái 12 10,5 ± 9,7 ± 8,5 0,15 -0,8 ± 0,7 -2.1 – 0,7 (%) 6,3 TMC 12 59,7 ± 102,8 ± 0,001 24,0 – 43,1 ± 9,6 (triệu) 71,3 117,1 * 62,2 DFI 34,7 ± 0,003 -15,2 – 74 25,0 ± 15,8 -9,8 ± 2,7 (%) 22,1 * -4,3 * Giá trị p có ý nghĩa thống kê với p