1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt thận định nhiều bệnh lý thận quan tiết niệu, cắt thận đơn định bệnh lý lành tính Chỉ định cắt thận đơn bệnh lý lành tính hay gặp thận ứ nước chức sỏi thận, sỏi niệu quản Chiếm tỷ lệ dị tật bẩm sinh như: hẹp khúc nối bể thận niệu quản, trào ngược bàng quang niệu quản Trước cắt thận thực chủ yếu phương pháp mổ mở, nhược điểm vết mổ lớn, thành bụng yếu, ảnh hưởng tới hồi phục sức khoẻ khả lao động bệnh nhân Những năm 90 kỷ 20, cách mạng điều trị phẫu thuật, từ phẫu thuật mở truyền thống sang lĩnh vực phẫu thuật xâm lấn Sau báo cáo ca cắt thận nội soi qua phúc mạc Clayman cộng vào ngày 25 tháng năm 1990, phát triển kỹ thuật tạo khoang sau phúc mạc bóng Gaur năm 1993 giúp gia tăng phẫu thuật cắt thận sau phúc mạc [1],[2] Phẫu thuật nội soi cắt thận ngày ứng dụng rộng rãi trở thành lựa chọn ưu tiên nhiều phẫu thuật viên định cắt thận Phẫu thuật nội soi cắt thận có nhiều ưu điểm: sang chấn, thành bụng khơng bị ảnh hưởng nhiều, hồi phục sức khoẻ nhanh, tỷ lệ tai biến mổ không cao mổ mở, biến chứng sau mổ [3],[4],[5],[6] Những tồn phẫu thuật nội soi là: định chưa thống nhất, lạm dụng với số phẫu thuật viên với số phẫu thuật viên lại chặt chẽ, kết phẫu thuật nhiều khác biệt nghiên cứu Dự báo tình trạng viêm dính quanh thận mổ cách khắc phục mổ vấn đề quan tâm tác giả nước nghiên cứu bệnh lý lao thận, viêm thận u hạt vàng Những khó khăn, tai biến mổ phần chưa phản ánh nghiên cứu công bố, trường hợp viêm dính quanh thận Một nghiên cứu Rassweiler Đức 482 trường hợp phẫu thuật cắt thận nội soi với tỷ lệ biến chứng 6%, thời gian phẫu thuật trung bình 188 phút thời gian nằm viện 5,4 ngày Gupta báo cáo năm 2005 khoa ông Ấn Độ thực 351 ca phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc so với 83 ca mổ mở, có thời gian mổ (98 phút với 70 phút), thể tích máu (65 ml so với 110 ml), tỷ lệ biến chứng (13,3% so với 25,3%), thời gian hồi phục (11 ngày so 28 ngày) [7] Cũng Ấn Độ, năm 2000, Hemal nghiên cứu 185 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc bệnh lý lành tính cho kết có 16,2% biến chứng nhẹ 3,78% biến chứng nặng Năm 1993, thống kê số trung tâm Tiết niệu giới cho thấy tỷ lệ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc so với phẫu thuật nội soi qua phúc mạc 24:76 Hai năm sau tỷ lệ 51:49 đến năm 1998 tỷ lệ 74:26 [3] Ở Việt Nam, với phát triển phẫu thuật nội soi, số bệnh viện bước đầu thực kỹ thuật Từ năm 2003 - 2005, bệnh viện Bình Dân - thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Phúc Cẩm Hồng cộng thực cắt thận nội soi sau phúc mạc cho 24 trường hợp bị bệnh thận lành tính chức cho tỷ lệ thành cơng 96% [8] Nhằm đạt kết phẫu thuật nội soi cắt thận sau phúc mạc tốt điều kiện thực tế nay, đề tài:‘‘Đặc điểm lâm sàng, kết điều trị thận chức phẫu thuật nôi soi sau phúc mạc cắt thận Bệnh viện Bạch Mai từ 2015-2019” thực với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân thận chức Kết điều trị nội soi sau phúc mạc cắt thận chức Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu khoang sau phúc mạc cuống thận 1.1.1 Khoang sau phúc mạc Về ngun thủy (khoảng tuần thứ q trình phơi thai học), khoang sau phúc mạc hình thành từ lớp: ngoài, khoang thể Lớp ngồi hình thành nên cân chậu bụng hay cân ngang, lớp hình thành nên mạc thận hay cân Gerota lớp phúc mạc hay cân liên kết Trên người trưởng thành, khoang sau phúc mạc tạo nên trước mạc dính sau phúc mạc, sau hay Zuckerkand trải dài từ hồnh phía xuống đến vng thắt lưng cân chậu 1.1.2 Liên quan thận [9] Thận phải nằm gần hết tầng mạc treo kết tràng ngang, PM Đầu phần bờ liên quan đến tuyến thượng thận Bờ cuống thận liên quan với phần xuống tá tràng Bờ gần TM chủ nên cắt thận phải gây tổn thương cho tá tràng TM Một phần lớn mặt trước thận phải liên quan với vùng gan ngồi PM Phần lại liên quan với góc kết tràng phải ruột non 1.1.3 Liên quan giải phẫu phẫu thuật nội soi cắt thận Trong khoang sau phúc mạc có mạch máu lớn (bên phải tĩnh mạch chủ, bên trái động mạch chủ), có tuyến thượng thận, thận niệu quản, động tĩnh mạch tinh, tổ chức mỡ quanh thận tổ chức liên kết lỏng lẻo Khi khoang sau phúc mạc nong rộng, thấy rõ đái chậu, cân Gerota, nếp bên phúc mạc, niệu quản, lớp mỡ bao quanh mạch đập động mạch thận, nhịp đập động mạch chủ (bên trái) sóng mạch tĩnh mạch chủ (bên phải) Thận phải Sau phẫu thuật viên tiếp cận vào khoang sau phúc mạc thấy khối thắt lưng nằm ngang phẫu trường, mốc giải phẫu quan trọng phải giữ kính để khối thắt lưng chậu nằm ngang Thận bọc cân Gerota dính vào khối thắt lưng chậu, lúc dùng Hook để cắt cân Gerota khỏi khối thắt lưng, tách thận khỏi cân Gerota phẫu tích vào mặt sau thận thấy động mạch thận nằm đường ngang thể dựa vào nhịp đập Do khoang sau phúc mạc nên thấy động mạch thận trước thấy tĩnh mạch thận Tĩnh mạch thận nhìn thấy đầy đủ phẫu tích hồn toàn động mạch Sau động mạch thận bị cắt rời thấy tĩnh mạch thận gần đường cao Lúc thấy niệu quản phía trước tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch sinh dục phía xa niệu quản Thận cân Gerota tách lớp mơ mỏng dính với phúc mạc mà không gây chảy máu Thận trái Trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc thận phải thận trái có nhiều mốc giải phẫu khác nhau, thay tĩnh mạch chủ bên phải bên trái động mach chủ bụng nằm ngang, phẫu tích nâng thận lên thắt lưng dễ dàng nhận thấy dựa vào nhịp đập mạnh Có thể nhận thấy động mạch thận nằm phía động mạch chủ bụng phía bên phải hình quay ống kính góc 45 độ, động mạch thận phía sau tĩnh mạch thận, khác với bên phải, động mạch tĩnh mạch thận trái chạy gần song song nhìn thấy lúc Ngoài mức tĩnh mạch thận trái kẹp cắt phía bên so với tĩnh mạch thận phải, thường chỗ đổ tĩnh mạch thượng thận trái, phải lưu ý trường hợp cắt thận triệt tránh nguy chảy máu cắt thượng thận 1.1.4 Giải phẫu cuống thận [10],[11],[9] Cuống thận giới hạn phía ngồi rốn thận, phía tĩnh mạch chủ (bên phải) hay động mạch chủ bụng (bên trái) Trong cuống thận có động tĩnh mạch thận, thần kinh, bạch huyết, bể thận hay đoạn đầu niệu quản lớp mỡ bao quanh Các thành phần cuống thận thường xếp theo bình diện trước sau: phía trước tĩnh mạch thận, tiếp sau động mạch thận sau bể thận, vị trí thành phần lệch lên hay xuống so với nhau, động mạch thường phía sau bể thận thường sau so với tĩnh mạch Các mạch máu thận nằm cuống thận có nhiều nhánh (nếu phân nhánh sớm) hay thân (nếu phân nhánh muộn), có nhánh tách cho thượng thận, sinh dục hay thắt lưng Trong phẫu thuật cắt thận (đặc biệt phẫu thuật nội soi), cuống thận dài nhánh mạch việc phẫu tích khống chế mạch thận thường khơng gặp khó khăn, nhiên phẫu thuật viên phải thận trọng với nhánh mạch thượng thận, sinh dục thắt lưng, hay nhánh mạch thận bất thường cuống thận 1.1.5 Động mạch thận Thường có động mạch cho thận, song có trường hợp có đến động mạch Đường động mạch thận Kích thước động mạch thận Bất thường động mạch thận 1.2 Chẩn đoán bệnh thận chức Bệnh lý điển hình mơ tả hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu trên, đường tiết niệu đường dẫn nước tiểu từ ống góp đổ vào đài thận, qua bể thận, xuống niệu quản trước đổ vào bàng quang [12]  Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân có tiền sử đau quặn thắt lưng lan truyền xuống hố chậu theo đường niệu quản [13] Những đau đợt đầu thường dội, BN lo sợ, hốt hoảng tính chất đau quặn, khơng ngồi hay nằm yên BN thường bị kích thích tiểu rắt, khó chịu, vừa đau vừa khó tiểu, khơng tiểu Chẩn đốn cận lâm sàng - Các xét nghiệm: Xét nghiệm máu ngoại vi: hồng cầu bình thường, bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng nhẹ - Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh:  Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị [Error: Reference source not found]: Nhận định hình ảnh so sánh vùng thắt lưng dọc cột sống hai bên Trên phim chụp hệ tiết niệu khơng chuẩn bị thấy hình dọc đái chậu hai bên, bóng thận lành viền rõ bờ nét Thận to chiếm vùng thắt lưng mờ rộng, đái chậu bị mờ  Siêu âm: Siêu âm coi phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay sàng lọc phát bệnh ổ bụng có bệnh tiết niệu, sỏi thận - niệu quản sỏi urat, acid uric  Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Chụp niệu đồ tĩnh mạch phương pháp kinh điển đánh giá chức tiết thận bệnh lý thận đối diện Khi có sỏi niệu quản bên, thận đối diện bù trừ nên trường hợp thận có sỏi niệu quản ngấm thuốc hay khơng ngấm thuốc chưa thận chức năng, Tuy nhiên thận không tiết thuốc phim niệu đồ tĩnh mạch (thận câm) chưa thận chức Nhiều nguyên nhân gây ngừng tiết thận gặp lâm sàng: thận ngừng tiết phản xạ (ví dụ đau quặn thận), thận ngừng tiết tắc đột ngột cấp tính niệu quản, cần theo dõi chụp phim chậm sau 60 - 90 - 120 phút[14]  Chụp cắt lớp vi tính: Ngày chụp CLVT trở thành phương tiện chẩn đốn thơng dụng, cho phép chẩn đốn mức độ ứ nước thận, đánh giá chức thận hình thể đường tiết niệu tắc nghẽn Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang cho phép xác định hình ảnh: (1) hình thận ứ nước, (2) niệu quản giãn, (3) quanh thận niệu quản thấm dịch phù nề, (4) xơ hóa sau phúc mạc hẹp niệu quản từ bên [14]  Chụp CLVT 64 dãy: Từ lâu việc đánh giá hình ảnh chức thận dựa vào triệu chứng lâm sàng, x-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị, niệu đồ tĩnh mạch, năm 1986 có siêu âm, năm 1996 có CLVT năm 2005 chụp CLVT 64 dãy đời cách mạng chẩn đoán bệnh lý tiết niệu nhanh chóng, xác  Chụp cộng hưởng từ: Siêu âm chụp CLVT đời phát triển từ trước trở nên phổ biến, đời sau CHT sử dụng nhiều tiết niệu Lợi CHT cho hình ảnh có độ tương phản mơ mềm cao, cơng cụ mạnh mẽ để phát phân biệt tổn thương bệnh lý thận; việc chụp CHT dựng hình dùng chất đối quang từ có vai trò lớn để đánh giá chức thận Vai trò chụp CLVT CHT việc chẩn đoán bệnh thận ngày tăng Chụp CLVT 64 dãy có bước nhảy vọt thay CHT trường hợp chức thận kém, dị ứng thuốc cản quang BN có thai trẻ em CHT áp dụng để đánh giá đo mức oxy thận, đo mức lọc cầu thận  Chụp thận đồ đồng vị phóng xạ (xạ hình, xạ ký thận): Thận đồ đồng vị phóng xạ xét nghịêm cho phép đánh giá phần trăm chức thận riêng rẽ [15] Trên thận đồ đồng vị, dựa vào mức độ lọc cầu thận bên, tính phần trăm lọc thận Ngoài ra, thận đồ đồng vị, đánh giá mức độ tưới máu thận, hình ảnh thận to ứ nước hay thận xơ teo khơng bắt thuốc phóng xạ 1.3 Chỉ định, chống định phẫu thuật nội soi cắt thận bệnh chức Về lý thuyết, trường hợp có định cắt thận giảm, chức sỏi mổ nội soi Nhưng trường hợp thận mủ, viêm dính quanh thận nặng coi chống định tương đối phẫu thuật, đường vào qua ngả ổ bụng Có BN thận ứ mủ phát mổ, định phẫu thuật nội soi Chưa có nghiên cứu đủ lớn để đưa kết luận định cắt thận nội soi hay mổ mở trường hợp thận chức sỏi Cho đến nay, điểm tài liệu nghiên cứu kết cắt thận chức phẫu thuật nội soi, có trường hợp viêm thận mủ, lao thận, viêm thận bể thận hạt vàng… trường hợp coi chống định sách giáo khoa Chưa thể coi thành công khẳng định để định phẫu thuật nội soi cắt thận thời điểm tại, số BN thực chuyên gia hàng đầu phẫu thuật nội soi [16] 1.3.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thận điều trị bệnh thận chức Tất bệnh lý lành tính có định phẫu thuật cắt thận định tiềm tàng cho cắt thận nội soi Thận chức nguyên nhân: viêm thận bể thận mạn tính, bệnh thận trào ngược nước tiểu, loạn sản bệnh thận đa nang, tăng huyết áp động mạch nguồn gốc mạch máu thận với thận bị phá huỷ, bệnh thận đa nang tiến triển định cắt thận nội soi cho bệnh lý lành tính, BN có tiền sử phẫu thuật bụng, BN có thai, hay trẻ em bị bệnh [17], [18], [19], [20], [21], [22] 1.3.1.1.Cắt thận chức sỏi 1.3.1.2.Cắt thận bệnh thận đa nang 1.3.1.3.Cắt thận chức bệnh lý bẩm sinh 1.3.1.4.Cắt thận điều trị bệnh tăng huyết áp nguyên nhân thận 1.3.1.5 Cắt thận chức lao viêm bể thận - thận dạng u hạt vàng 1.3.2 Chống định phẫu thuật nội soi cắt thận bệnh thận chức - Rối loạn chức đông chảy máu: Các rối loạn chức đông chảy máu chữa chống định phẫu thuật nói chung phẫu thuật nội soi nói riêng Đây chống định tuyệt đối - Bệnh tim mạch hay bệnh phổi nặng: Bệnh lý tim mạch bệnh phổi nặng đặt BN vào nguy biến chứng bơm ổ bụng Bơm ổ bụng làm hạn chế thơng khí, cản trở đường máu tĩnh mạch Bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khơng bù trừ tượng tăng CO2 máu bơm ổ bụng, cần bơm với áp lực thấp chuyển mổ mở để đảm bảo an toàn người bệnh - Bệnh nhiễm khuẩn chưa điều trị: Các nhiễm khuẩn thành bụng, gần vị trí chọc trocar, không điều trị ổn định nguyên nhân làm vi khuẩn vào thể gây nhiễm khuẩn sau mổ - Tiền sử phẫu thuật cũ bụng: Các BN có tiền sử mổ cũ ổ bụng gây dính ổ bụng, từ gây khó khăn cho phẫu thuật nội soi từ việc đặt trocar, bơm ổ bụng trình phẫu tích Các lớp bóc tách, mốc giải phẫu khơng Tuy 10 nhiên, với BN có mổ cũ ổ bụng, đường vào sau phúc mạc thực làm giảm nguy tai biến biến chứng ngược lại, BN tiền sử mổ sau phúc mạc chọn đường vào ổ bụng Trong trường hợp này, kỹ thuật đặt trocar phải kỹ thuật mở để tránh làm tổn thương tạng Mặc dù nay, coi chống định tương đối phẫu thuật nội soi, chuyên gia hàng đầu khuyến cáo phẫu thuật nên thực phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm 1.4 Tai biến, biến chứng phẫu thuật cắt thận nội soi bệnh thận chức 1.4.1 Các tai biến liên quan tới đặt tư bệnh nhân Tư BN đóng vai trò quan trọng cho thành công ca mổ cắt thận phẫu thuật nội soi Việc đặt tư giúp cho thao tác phẫu thuật viện thuận lợi, bộc lộ phẫu tích dễ dàng Phẫu thuật nội soi phẫu thuật thường kéo dài, phẫu thuật cắt thận nội soi Thời gian phẫu thuật trung bình nhiều nghiên cứu lên tới gần Vì tai biến liên quan tới tư BN gặp dỗng q mức chi thể, dẫn đến căng mức kéo dài dây thần kinh Hậu tổn thương dây thần kinh sau mổ Hay gặp dây thần kinh cánh tay Để tránh tai biến này, cần tránh để cánh tay BN dạng mức Việc kê lót tốt điểm tỳ quan trọng Tổng kết 185 trường hợp cắt thận nội soi ổ bụng trung tâm Mỹ, Gill [23] thông báo trường hợp bị liệt, liệt cánh tay trường hợp liệt dây thần kinh toạ trường hợp 1.4.2 Tai biến đặt trocar Việc đặt trocar bắt đầu phẫu thuật nội soi mà phẫu thuật viên phải thành thạo, gây tai biến nghiêm trọng 1.4.3 Tai biến trình phẫu thuật cắt thận 11 Võ Văn Hải, Dương Văn Hải (2007), Một số đặc điểm giải phẫu mạch máu thận cuống thận rốn thận người Việt Nam,Tạp chíY học 12 TP Hồ Chí Minh, 11(1), 488-495 Nguyễn Kỳ (2007), Sinh lý học hệ tiết niệu, Bệnh học tiết niệu, Nhà 13 xuất Y học, 29 - 46 Trần Quán Anh (2007), Triệu chứng học tiết niệu sinh dục, Bệnh học 14 tiết niệu, Nhà xuất Y học, 60 - 96 Trần Văn Hinh (2013), Phẫu thuật cắt thận sỏi, Các phương pháp chẩn đoán điều trị bệnh sỏi tiết niệu, Nhà xuất Y học, chương 7, 221-230 15 Mai Trọng Khoa (2012), Y học hạt nhân sách dùng cho sau đại học Nhà xuất Y học 239 – 250 16 Nguyễn Phú Việt (2013), Cắt thận mất chức năng hay xơ  teo do sỏi bằng phẫu thuật nội soi,Các phương pháp chẩn đoán điều trị bệnh sỏi tiết niệu, Nhà xuất Y học, chương 13, 363 - 385 17 Aminsharifi A., Goshtasbi B.(2012), Laparoscopic Simple Nephrectomy After Previous Ipsilateral Open Versus Percutaneous Renal Surgery, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons Published by the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 16, 592-596 18 Arvind N.K., Singh O., Gupta S.S.,et al (2011), Laparoscopic nephrectomy for pyonephrosis during pregnancy: case report and 19 review of the literature, Reviews in Urology, 13(2), 98-103 Bhardwaj N (2015), Retroperitoneal versus transperitoneal approach for nephrectomy in children: Anesthetic implications, J Anaesthesiol 20 Clin Pharmacol, 31(1), 25-26 Liao J.C., Breda A., Schulam P.G (2007), Laparoscopic Renal Surgery for Benign Disease, Current Urology Reports, 8,12-18 21 Mastoroudes H., Olsburgh J., Harding K., et al (2007),Retroperitoneoscopic Nephrectomy for Giant Hydronephrosis in Pregnancy,Nature Clinical Practice Urology, 4(9), 512-515 22 Ploussard G., Hoznek Retroperitoneoscopic A., Salomon Simple and L., et Radical al (2011), Nephrectomy, Retroperitoneal Robotic and Laparoscopic Surgery, Springer - Verlag London Limited,49-59 23 Gill I.S., Kavoussi L.R., Clayman R.V (1995), Complications of laparoscopic nephrectomy in 185 patients: A multi-institutional review, The Journal of Urology, 154, 479-483 24 Fahlenkamp D., Rassweiler J (1999), Complications of laparoscopic procedures in urology: Experience with 2407 procedures at German centers,J Urol, 162: 765-71 25 Gaur D.D (1994), Retroperitoneoscopy: the balloon technique, Ann R Coll Surg Engl, 76, 259-263 26 Hagood P.G (1996), History and Evolution of Laparoscopic Surgery, Urologic Laparoscopic Surgery, Chapter 1, 1-12 27 Hoàng Long, Trần Bình Giang, Vũ Nguyễn Khải Ca cộng (2006), Cắt thận nội soi qua phúc mạc nhân 35 trường hợp phẫu thuật bệnh viện Việt Đức, Y học Việt Nam, 319, 292-300 28 Naing L., Winn T., Rusli B.N (2006),Practical Issues in Calculating the Sample Size for Prevalence Studies,Archives of Orofacial Sciences, 1, pp.9-14 29 WHO (1995), Physical status: The Use and Interpretation of anthropometry, Technical Report Series,Printed in Switzerland, 854,312-329 30 Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2012 Bộ Y tế) 31 Bùi Văn Lệnh (2011), Chẩn đốn hình ảnh máy tiết niệu, Nhà xuất 32 Y học Bokacheva L.,Rusinek H.,Zhang J.L., et al (2008), Assessment of Renal Function with Dynamic Contrast Enhanced MR Imaging, Magn Mã BA:……………… BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN I Hành Họ tên bệnh nhân:………………………………………………… Tuổi:………… Giới: Nam  Nữ  Nghề nghiệp: Công nhân , Nông dân , Viên chức  , Hưu trí , Học sinh  Địa chỉ:………………………………………………………………………… Ngày vào viện:…… /…… /……… Ngày vào khoa Ngoại:………/………/…… Ngày mổ: … /…… /……… Ngày viện: …… /… …./… …… II Thông tin trước mổ Lý vào viện: Đau hố thắt lưng:  (Trái , Phải  , Hai bên  ) Cơn đau quặn thận:  Tiểu: Bình thường , Tiểu máu , Tiểu buốt , Tiểu rắt , Tăng huyết áp:  Sốt:  Phát khám sức khỏe  Phát khám bệnh khác  Tiểu đục  Tiền sử: Tán sỏi thể  Tán sỏi nội soi Lấy sỏi qua da  Tiền sử nội khoa  (cụ thể:………………………………………………… ) Đái sỏi  Nhiễm trùng niệu  Phẫu thụât thận  (cụ thể:.………………………………………………… ) Phẫu thụât NQ  (Vị trí  Giữa  Dưới ) Tiền sử ngoại khoa khác  (cụ thể: …………………………………………… ) Tiền sử sản khoa  (cụ thể:……………………………………………….) Tiền sử khác:……………………………………………………………… Bệnh sử: Thời gian phát bệnh:………….tháng Các triệu chứng liên quan:………………………………………………………… Đã điều trị:………………………………………………………………………… Khám lâm sàng: 9.1 Toàn thân: Mạch:……….lần/phút, HA:…… /…….mmHg Nhiệt độ:……….oC Cao:…………cm Cân nặng:………kg BMI:……………… 9.2 Cơ năng: Đau hố thắt lưng:  (Trái , Phải , Hai bên  ) Cơn đau quặn thận:  Tiểu: Bình thường  Tiểu máu  Tiểu buốt  Tiểu rắt  Tiểu đục  9.3 Thực thể: Thận to: Có  Khơng  Các triệu chứng thực thể khác:……………………………………………………… 9.4 Bệnh kèm theo Tim mạch  Tiểu đường  Tăng huyết áp  Cơ xương khớp  10 Cận lâm sàng: 10.1 XQ thường quy hệ tiết niệu khơng chuẩn bị: Có  Khơng  Khơng có sỏi  Có sỏi : Sỏi bên P , Sỏi bên T  Vị trí sỏi: Bể thận , Bể thận NQ , Đài thận , Bán san hô  , San hô  Niệu quản  (1/3 , 1/3 , 1/3 ) 10.2 Siêu âm: Có  Khơng  Thận bên phải: Khơng có sỏi  Có sỏi : Bể thận , Đài thận  , Bán san hô  , San hô  Niệu quản  (1/3 , 1/3 , 1/3  ) Thận giãn: độ  độ  độ  độ  Nhu mô thận: Bình thường  Giãn vừa  Giãn mỏng  Kích thước thận: Bình thường  Giãn vừa  Giãn to  Giãn to  Các dị dạng, bệnh lý khác kèm theo:……………………………………………… Thận bên trái: Khơng có sỏi  Có sỏi : Bể thận , Đài thận  , Bán san hô  , San hô  Niệu quản:  (1/3 , 1/3 , 1/3  ) Thận giãn: độ  độ  độ  độ  Nhu mơ thận: Bình thường  Giãn vừa  Giãn mỏng  Kích thước thận: Bình thường  Giãn vừa  Giãn to  Giãn to  Các dị dạng, bệnh lý khác kèm theo:……………………………………………… 10.3 UIV: Có  Khơng  Chức thận P: Tốt  Giảm  Chức thận T: Tốt  Giảm  Kém  (Ngấm , Khơng ngấm sau 60p  ) Kém  (Ngấm , Khơng ngấm sau 60p  ) 10.4 MSCT hệ tiết niệu  CT hệ tiết niệu  MRI hệ tiết niệu  Chức thận P: Tốt  Giảm  Kém  Chức thận T: Tốt  Giảm  Kém  Dựng hình mạch thận P: Số lượng ĐM:………kích thước:………………… Số lượng TM:……….kích thước:………………… Dựng hình mạch thận T: Số lượng ĐM:………kích thước:………………… Số lượng TM:……….kích thước:………………… Dựng hình hệ thống ĐBT NQ bên chức : Giãn độ , độ , độ , độ  Các dị dạng, bệnh lý khác kèm theo:……………………………………………… Nguyên nhân gây chức thận: Sỏi thận:  (Sỏi bể thận  , Sỏi BT- NQ  , Đài thận , Bán san hô , San hô  ) Sỏi NQ  (1/3  , 1/3  , 1/3  ) Thận teo  Hẹp khúc nối bể thận NQ bẩm sinh  Hẹp NQ  (nguyên nhân:…………………………………………………….) 10.5 Thận đồng vị phóng xạ: Có  Không  Thận phải: Thận chức  Thận giảm chức  Chức còn………………% Mức lọc cầu thận P:…………………ml/phút Thận trái: Thận chức  Thận giảm chức  Chức còn………………% Mức lọc cầu thận T:…………………ml/phút Tổng mức lọc cầu thận hiệu chỉnh:……………… ml/phút 10.6 Xét nghiệm CTM: HC:……….…Hb:…………Hct:……….….BC:……… Tiểu cầu:… Đông máu bản: PT:…………APTT bệnh/chứng:………… Fibrinogen:……… Sinh hóa máu: Ure:…………………Creatinin:……………… Vi sinh: HbsAg (+)  HbsAg (-)  HIV (+)  HIV (-)  Nước tiểu: HC: (-)  (+) BC: (-)  (+) Protein: (-) ( + )  (…………… g/l ) 10.7 Chẩn đoán trước mổ: Thận chức năng:  (Thận phải  , Thận trái  ) Nguyên nhân: Sỏi thận , Sỏi NQ  , Bẩm sinh , Hẹp NQSM , Thận teo  III Thông tin mổ 11 Tổng thời gian mổ:………………phút 12 Thông số GMHS: Trước bơm CO2: Mạch:…………… lần/phút, HA…… …/…… …mmHg Sau bơm CO2: Mạch:…………… lần/phút, HA…….…./… …….mmHg SpO2: trước bơm hơi: ………… sau bơm ……………… ETCO2: trước bơm hơi: ……… sau bơm ……………… Khí máu ĐM PH PCO2 Trước bơm CO2 Sau bơm CO2 HCO3 chuẩn SAT O2 Điểm ASA:  2 3 4 5 13 Thận bị cắt: Thận phải  Thận trái  Thận khơng/ít viêm dính , viêm dính trung bình , viêm dính nhiều  14 Cách tạo khoang sau phúc mạc theo Gaur: Chọc hút nước tiểu: Có  (số lượng:………………….ml), Khơng  Đặt ngồi cân Gerota:  Số lượng khí bơm:…………………ml Đặt cân Gerota:  Số lượng khí bơm:…………………ml Thời gian tạo khoang:…………………phút 15 Số Trocar: trocars  trocars  trocars  Cách đặt trocar đầu tiên: Mở  Kín  Cách đặt trocar tiếp theo: Nhìn kính soi:  Đặt trực tiếp với ngón trỏ  Thời gian đặt trocar nhìn kính soi:…………… phút Thời gian đặt trocar trực tiếp với ngón trỏ :………….phút 16 Khâu quanh chân trocar có buộc gạc nội soi cố định trocar: Có  Khơng  17 Cách tiếp cận cuống thận: Từ NQ lên rốn thận  Vào thẳng rốn thận  Phẫu tích quanh thận  18 Thời gian cặp xong cuống thận:…………phút, Thời gian giải phóng thận:………… phút 19 Số lượng ĐMT:…………………………………………… (cực , cực ) Số lượng TMT:…………………………………………… (cực , cực ) TM thắt lưng: Có  Khơng  TM sinh dục: Có  Khơng  Kẹp ĐMT TMT: Kẹp riêng , Kẹp chung  Kẹp ĐMT cực TMT cực: Kẹp riêng  Kẹp chung  20 Lượng máu mất: ………….ml 21 Truyền máu mổ: Có  (số lượng:……………ml), Khơng  22.Vật tư tiêu hao mổ: Số lượng hemolock:……………(Kẹp TM:…… , Kẹp ĐM:……, Kẹp niệu quản…….) Số lượng Clip:……………… (Kẹp TM:…… , Kẹp ĐM:……, Kẹp niệu quản…….) Lấy bệnh phẩm túi: Có  Không  IV Tai biến mổ 23.Tai biến GMHS: Có  (cụ thể:………………………………………), Khơng  24 Rách phúc mạc: Có  (1 chỗ  , chỗ , chỗ  , Rách lớn  ), Không  25 Tổn thương mạch máu/chảy máu: Có  Khơng  Rách TMSD  Rách TM thận  Rách ĐM thận  Rách TMTL  Tổn thương mạch thượng thận  Rách mạch máu đại tràng  Rách TMCD  Rách ĐMCB  26 Tổn thương tạng: Có  Khơng  Tá tràng  Hỗng tràng  Hồi tràng  Đại tràng phải  Đại tràng trái  Lách  Gan  Túi mật  Thủng hoành  27 Tràn khí da: Có  (Nhiều  ,  ), Khơng  * Xử trí cụ thể tai biến: 28 Nhận định riêng PTV: Dễ  Trung bình  Khó  Rất khó  29 Chuyển mổ mở: Có  Khơng  Thời gian mổ NS đến chuyển mổ mở:………………………phút Lý chuyển mổ mở: Rách phúc mạc  Chảy máu  Viêm dính  30 Chẩn đoán sau mổ: Thận chức năng:  (Thận phải  , Thận trái  ) Nguyên nhân gây chức thận: Sỏi thận:  (Sỏi bể thận  , Sỏi BT- NQ  , Bán san hô , San hô  ) Sỏi NQ  (1/3  , 1/3  , 1/3  ) Thận teo  Hẹp khúc nối bể thận NQ bẩm sinh  Hẹp NQ  (nguyên nhân:…………………………………………………….) 31 Kết phẫu thuật: Tốt  Trung bình  Xấu  VI Điều trị theo dõi sau mổ 32 Giảm đau: Có  Khơng , Số loại thuốc giảm đau:……… Loại 1: Hoạt chất:………………………… Tổng liều:……… Số ngày dùng:…… Loại 2: Hoạt chất:…………………………Tổng liều:…………Số ngày dùng:…… Loại 3: Hoạt chất:…………………………Tổng liều:…………Số ngày dùng:…… 33 Đau sau mổ (theo VAS): Không đau  Đau  Đau vừa  Đau nhiều  Đau nhiều  34 Dẫn lưu hố thận: Có  Không  Thời gian lưu sonde: ngày  ngày  ngày  ngày  35 Sonde DD: Có  Khơng  Thời gian lưu sonde: ngày  ngày  ngày  ngày  36 Sonde bàng quang: Có  Khơng  Thời gian lưu sonde: ngày  ngày  ngày  ngày  37 Trung tiện xuất sau mổ: ngày  ngày  ngày  ngày  38 HA sau mổ: Bình thường  Tăng  ( ……………./ ……….mmHg) 39 XN sau mổ: CTM: HC:…………Hb:…………Hct:………….BC:……… Tiểu cầu:… Sinh hóa máu: Ure:…………………Creatinin:……………… 40 Truyền máu sau mổ: Có  (số lượng:……………ml), Khơng  41 Biến chứng sau mổ: Có  Không  Sốt  Chảy máu  Tụ máu thành bụng  Nhiễm trùng chân trocar  Thoát vị  42 Kết Giải phẫu bệnh: Lành tính : Viêm thận kẽ mạn tính  Khác:……………………… 43 Tình trạng BN viện: Mạch, HA, nhiệt độ: Ổn định  Không ổn định:  (Huyết áp tăng  Vết mổ: Khô  Tấy đỏ  Chảy dịch  Có mủ  Tiểu: Bình thường  Tiểu máu  Tiểu đục  Vận động trở lại: Bình thường  Chưa lại  Cán hướng dẫn Học viên Sốt ) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI NGễ XUN CNG ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, KếT QUả ĐIềU TRị THậN MấT CHứC NĂNG TRONG PHẫU THUậT NÔI SOI SAU PHúC MạC CắT THậN TạI BƯNH VIƯN B¹CH MAI Tõ 2015 - 2019 Chun ngành: Ngoại - Tiết niệu Mã số: CK 62720715 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Ngọc Bích HÀ NỘI - 2019 CHỮ VIẾT TẮT BMI BN BT CĐHA CLVT CHT ĐBT ĐM ĐMT ĐMCB NĐTM NQ PM PTV TCYTTG TM TMC TMT TH THA TL XGPN XHT XN : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Body Mass Index - Chỉ số khối thể Bệnh nhân Bể thận Chẩn đốn hình ảnh Cắt lớp vi tính Chụp cộng hưởng từ Đài bể thận Động mạch Động mạch thận Động mạch chủ bụng Niệu đồ tĩnh mạch Niệu quản Phúc mạc Phẫu thuật viên Tổ chức Y tế Thế giới Tĩnh mạch Tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch thận Trường hợp Tăng huyết áp Thắt lưng Viêm thận bể thận hạt vàng Xạ hình thận Xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu khoang sau phúc mạc cuống thận 1.1.1 Khoang sau phúc mạc 1.1.2 Liên quan thận 1.1.3 Liên quan giải phẫu phẫu thuật nội soi cắt thận 1.1.4 Giải phẫu cuống thận 1.1.5 Động mạch thận 1.2 Chẩn đoán bệnh thận chức 1.3 Chỉ định, chống định phẫu thuật nội soi cắt thận bệnh chức .8 1.3.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thận điều trị bệnh thận chức .8 1.3.2 Chống định phẫu thuật nội soi cắt thận bệnh thận chức năng9 1.4 Tai biến, biến chứng phẫu thuật cắt thận nội soi bệnh thận chức 10 1.4.1 Các tai biến liên quan tới đặt tư bệnh nhân 10 1.4.2 Tai biến đặt trocar 10 1.4.3 Tai biến trình phẫu thuật cắt thận 11 1.5 Nghiên cứu phẫu thuật cắt thận phẫu thuật nội soi sau phúc mạc giới Việt Nam .12 1.5.1 Nghiên cứu phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc giới .12 1.5.2 Nghiên cứu phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc Việt Nam 13 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1 Đối tượng nghiên cứu .14 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .14 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14 2.2 Phương pháp nghiên cứu 14 2.2.1 Phương pháp chẩn đoán thận chức 15 2.3 Nội dung nghiên cứu 15 2.3.1 Lâm sàng 15 2.3.2 Cận lâm sàng .17 2.3.3 Quy trình phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc 19 2.3.4 Đánh giá kết phẫu thuật 21 2.4 Xử lý số liệu .23 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân thận chức 24 3.1.1 Đặc điểm định cắt thận nội soi sau phúc mạc .24 3.1.2 Đặc điểm quy trình kỹ thuật 28 3.2 Đánh giá kết phẫu thuật .29 3.2.1 Kết phẫu thuật mổ .29 3.2.2 Kết theo dõi sau mổ 29 3.2.3 Kết kiểm tra bệnh nhân viện 29 3.2.4 Một số yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật 29 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30 4.1 Ứng dụng quy trình cắt thận phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 30 4.1.1 Đặc điểm định cắt thận nội soi sau phúc mạc .30 4.1.2 Đặc điểm quy trình kỹ thuật 30 4.2 Đánh giá kết phẫu thuật cắt thận bệnh lý lành tính phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc .30 4.2.1 Kết phẫu thuật mổ .30 4.2.2 Kết theo dõi sau mổ 30 4.2.3 Kiểm tra bệnh nhân viện 30 4.2.4 Một số yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật 30 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Phân loại bệnh nhân theo thang điểm ASA 16 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi, giới bệnh nhân nghiên cứu 24 Bảng 3.2: Thể trạng bệnh nhân theo số BMI 24 Bảng 3.3: Tình trạng sức khỏe BN trước phẫu thuật theo thang điểm ASA 24 Bảng 3.4: Thời gian phát bệnh 25 Bảng 3.5: Tiền sử phẫu thuật bệnh kèm theo 25 Bảng 3.6: Triệu chứng lâm sàng 26 Bảng 3.7: Nồng độ ure máu trước mổ 26 Bảng 3.8: Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh áp dụng cho BN 26 Bảng 3.9: Kết chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị 26 Bảng 3.10: Mức độ giãn thận siêu âm 27 Bảng 3.11: Đánh giá chức thận qua chụp niệu đồ tĩnh mạch 27 Bảng 3.12: Kết chụp CLVT, CLVT 64 dãy 27 Bảng 3.13: Chức thận thận đồ đồng vị phóng xạ 28 Bảng 3.14: Mức lọc cầu thận thận đồ đồng vị phóng xạ 28 Bảng 3.15: Số lượng nước tiểu chọc hút trước đặt trocar 28 Bảng 3.16: Cách tạo khoang sau phúc mạc 28 Bảng 3.17: Số lượng khí bơm tạo khoang sau phúc mạc Bảng 3.18: Số lượng trocar mổ 29 29 Bảng 3.19: Cách đặt khâu trocar 29 Bảng 3.20: Thời gian trung bình đặt trocar mổ 29 Bảng 3.21: Cách tiếp cận cuống thận theo mức độ thận viêm dính 29 Bảng 3.22: Số lượng mạch máu cuống thận Hem-o-lock, clip sử dụng 29 Bảng 3.23: Phương pháp kẹp động mạch, tĩnh mạch cuống thận 29 Bảng 3.24: Độ bão hòa O2, CO2 pH máu bệnh nhân mổ 29 Bảng 3.25: Mạch huyết áp bệnh nhân mổ29 Bảng 3.26: Thời gian phẫu thuật 29 Bảng 3.27: Các tai biến mổ theo loại tổn thương 29 Bảng 3.28: Thời gian lưu thông ruột trở lại, rút ống thông dẫn lưu 29 Bảng 3.29: Thời gian nằm viện sau mổ 29 Bảng 3.30: Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS Bảng 3.31: Số ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ 29 29 Bảng 3.32: Kết giải phẫu bệnh 29 Bảng 3.33: Đánh giá kết phẫu thuật 29 Bảng 3.34: Chỉ số sinh hóa đánh giá chức thận trước mổ viện 29 Bảng 3.35: Chỉ số xét nghiệm huyết học trước mổ viện 29 ... kết phẫu thuật nội soi cắt thận sau phúc mạc tốt điều kiện thực tế nay, đề tài:‘ Đặc điểm lâm sàng, kết điều trị thận chức phẫu thuật nôi soi sau phúc mạc cắt thận Bệnh viện Bạch Mai từ 2015- 2019 ... mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân thận chức Kết điều trị nội soi sau phúc mạc cắt thận chức 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu khoang sau phúc mạc cuống thận 1.1.1 Khoang sau phúc mạc Về nguyên... soi cắt thận thời điểm tại, số BN thực chuyên gia hàng đầu phẫu thuật nội soi [16] 1.3.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thận điều trị bệnh thận chức Tất bệnh lý lành tính có định phẫu thuật cắt