1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) bệnh lý thường gặp Theo GLOBOCAN 2012, giới UTĐTT đứng hàng thứ ung thư nam với 746.000 ca mắc hàng năm đứng hàng thứ nữ với 614.000 ca mắc hàng năm số 2/3 ung thư đại tràng Các nước có tỉ lệ mắc UTĐTT cao khu vực châu âu, Australia, bắc Phi nước phát triển Việt Nam nước châu Á nằm khu vực có tỉ lệ mắc trung bình Tại Việt Nam theo ghi nhận hội ung thư Hà Nội, tỉ lệ mắc UTĐTT khoảng 13,7/ 100.000 dân nữ 17,1/100.000 dânvà số gần 3/4 ung thư đại tràng phần lớn ca mắc bệnh đến viện vào giai đoạn muộn Về điều trị ung thư đại tràng với giai đoạn chỗ, vùng phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo hóa trị có vai trò bổ trợ với trường hợp có di tiến triển chỗ, nguy cao Xạ trị có vai trò hạn chế ung thư đại tràng.Hiện nay, phẫu thuật ung thư đại tràng có nhiều xu hướng phát triển khác nhau, xu hướng thịnh hành phẫu thuật nội soi theo nhiều phương thức khác nhằm giảm thiểu sang chấn với bệnh nhân Nhưng bên cạnh xu hướng phẫu thuật rộng rãi áp dụng với trường hợp tiến triển chỗ vùng Qua thực hành lâm sàng theo dõi sau điều trị Việt Nam giới gặp tỉ lệ định tái phát hạch, thông thường hạch xuất vùng gốc mạc treo, vùng mà phẫu thuật standard thông thường bỏ qua Trên sở tảng phôi thai học, mô học, giải phẫu phát triển ứng dụng phẫu thuật, 30 năm gần đây, phẫu thuật UTĐTT có nhiều tiến vượt bậc Năm 1982 Heald vân dụng hệ thống hóa lý thut phơi thai học, mơ học giải phẫu đặt móng chuẩn hóa cho phẫu thuật cắt tồn mạc treo trực tràng (TME) tạo nên bước tiến dài phẫu thuật UTTT Trên sở tảng tương tự, phẫu thuật cắt toàn mạc treo đại tràng (Complete Messocolic Excision – CME) đời chuẩn hóa Hohenberg năm 2009 Cũng giống TME, CME giúp làm giảm tỉ lệ tái phát chỗ, vùng, tăng tỉ lệ sống thêm gần không thay đổi biến chứng gặp phải, đặc biệt nhóm bệnh nhân di hạch, tổn thương chỗ nguy cao (T3-T4) Tại Việt Nam, phẫu thuật CME điều trị ung thư đại tràng bắt đầu dần đưa vào áp dụng lâm sàng nhiên chưa có nghiên cứu cơng bố thống kê chi tiết có thời gian theo dõi đủ dài Chúng thực đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu kết phẫu thuật cắt toàn mạc treo đại tràng điều trị ung thư đại tràng giai đoạn II, III bệnh viện K “ nhằm hai mục tiêu Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc điểm di hạch ung thư đại tràng giai đoạn II, III bệnh viện K Đánh giá kết qủa phẫu thuật cắt toàn mạc treo đại tràng điều trị ung thư đại tràng giai đoạn II, III TỔNG QUAN Phôi thai học mô học Đại tràng mạc treo hình thành q trình bào thai có đầy đủ lớp, sau quay di chuyển, phần đại tràng lên, đại tràng xuống mạc treo nó, bao gồm cân trực tràng quay tỉ lên thành bụng sau tạo nên vùng đại tràng cố định Do đó, tồn đại tràng mạc treo bọc lớp cân gọi cân đại tràng Trong mạc treo chứa mạch máu hệ thống bạch huyết hạch mạc treo Do lát cắt mơ học, mạc treo có lớp cân mặt trước sau, lớp cân chứa hạch bạch huyết, mô mỡ mạch máu.Thành đại tràng bọc lớp mạc, có lớp từ vào bao gồm mạc, cơ, niêm mạc niêm mạc Giải phẫu Đại tràng chia làm đoạn manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống đại tràng sigma Đại tràng lên, góc gan, manh tràng, nửa phải đại tràng ngang chịu cấp máu mạc treo đại tràng bên phải, thuộc nhóm mạch thuộc bó mạch mạc treo tràng bao gồm mạch hồi đại tràng, đại tràng nhánh khơng thường xun có nhánh đại tràng phải Phần lại khung đại tràng cấp máu mạch thuộc mạch mạc treo tràng qua nhánh đại tràng trái các nhánh đại tràng sigma Mạc treo đại tràng phải liên tiếp vơi mạc treo ruột non, mạc treo đại tràng trái liên quan với mạc treo trực tràng Dẫn lưu bạch huyết ĐT phân chia thành hệ thống: cạnh ĐT thành ĐT Các lưới mao mạch thành ĐT lớp lớp mạc từ bờ tự đến bờ mạc treo dọc cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh ĐT Từ bạch mạch đến hạch chỗ phân chia nhánh ĐM gọi hạch trung gian, từ hạch đường bạch huyết đến hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng nơi xuất phát động mạch MTTT động mạch MTTD gọi hạch trung tâm Quá trình di chuyển tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tự chặng hạch có trường hợp nhảy cóc Phần lớn hạch di chủ yếu khoảng 5cm mạc treo cạnh đại tràng, nhiên số trường hợp hạch gốc mạch di căn, làm ứ tuần hoàn bạch mạch, gây tượng di nghịch chặng hạch cạnh đại tràng xa u chí hạch bó mạch vị mạc nối phải hạch gốc MTTT di Toàn đại tràng mạc treo bọc bao mạc gọi cân đại tràng, lớp cân dính lỏng lẻo với mơ lân cận bề mặt gần khoang vơ mạch Tồn hạch bạch huyết mạch máu nằm gọn mạc treo Áp dụng phẫu thuật lớp cân bóc đại tràng hạch bạch huyết dễ dàng, không chảy máu đảm bảo nguyên tắc ung thư học Đại cương phẫu thuật cắt toàn mạc treo đại tràng Năm 1982, sở tảng mô phôi, giải phẫu giáo sư Heald đưa tiêu chuẩn, chuẩn hóa kĩ thuật thực cắt toàn mạc treo trực tràng ứng dụng điều trị ung thư trực tràng, giúp cải thiện sống thêm khơng bệnh tồn bộ, cải thiện kết phẫu thuật Trên cở sở tảng áp dụng đại tràng, năm 2008 giáo sư Werner Hohenberger người Đức báo cáo sở tảng phôi thai học, mô học, giải phẫu, kĩ thuật thực tiêu chuẩn CME Kết phẫu thuật đánh giá có tính triệt cao mang lại hiệu ung thư học tốt Quan điểm CME giống quan điểm vét hạch rộng rãi (D3) ung thư đại tràng hiệp hội nhà ung thư đại trực tràng Nhật Bản Nguyên tắc cổ điển phẫu thuật ung thư đại tràng đặt thắt mạch sát gốc cắt đoạn đại tràng đủ xa, cách u >5cm Diện cắt đảm bảo không tái phát chỗ Việc thắt mạch sát gốc cho phép vét hạch Tuy nhiên thực tế cho thấy, nguyên tắc cổ điển chưa quan tâm đầy đủ tới toàn vẹn mạc treo việc thắt mạch sát gốc nhiều chưa đủ để cắt hết tồn mạc treo Do thực tế lâm sàng gặp nhiều trường hợp tái phát hạch dây chằng trung tâm bên phải (dây chằng từ bờ phải tĩnh mạch mạc treo tràng đến bờ trái động mạch MTTT) đặc biệt vị trí mà chui vào mặt sau tụy Phẫu thuật cắt tồn mạc treo đại tràng có số điểm khác biệt với phẫu thuật standard thông thường số điểm Thứ theo bề rộng cắt dây chằng trung tâm, lấy toàn mạc treo the chiều rộng từ bờ ruột vào trung tâm Thứ theo bề dày lấy mạc treo cách toàn vẹn, toàn lớp cân đại tràng lấy mà giữ ngun tính nhẵn, bóng dai Thứ theo chiều dài ruột lấy theo mạc treo nó, đảm bảo diện cắt > 10 cm bên phải 7cm đầu gaần 5cm với đầu xa với bên trái Các hạch chặng hạch cạnh đại tràng đoạn cách u cm Hạch chặng hạch dọc theo cuống mạch ( hồi đại tràng, đại tràng giữa, đại tràng trái, đại tràng sigma) Hạch nhóm N2O hạch cạnh đại tràng từ đoạn cách u – 10cm phía miệng, nhóm N2A hạch cạnh đại tràng đoạn 5-10 cm phía hậu mơn Hạch chặng hạch nhóm dây chằng trung tâm với bên phải hạch dọc cuống mạch mạc treo tràng trên, bên trái hạch dọc theo cuống mạch mạc treo tràng Với đại tràng phải khuyến cáo vét thêm hạch dọc theo cuống mạch vị mạc nối phải có thơng thương bạch huyết mạc treo đại tràng vùng hạch Với nửa trái đại tràng đảm bảo vét hạch dọc theo cuống mạch mạc treo tràng Hình 1.1 Mô bệnh học mạc treo đại tràng [1] Các trường phái điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng Trường phái Nhật Bản đất nước mạnh coi đạt thành tựu hàng đầu giới điều trị ung thư đại tràng Tỉ lệ sống thêm toàn năm với ung thư đại tràng 99% với giai đoạn I, 96% với giai đoạn II, 92% với giai đoạn IIIa 83% với giai đoạn IIIb Theo phác đồ điều trị ung thư đại tràng hiệp hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản khuyến cáo, với ung thư giai đoạn Tis việc vét hạch đại tràng không cần thiết tỉ lệ di hạch 0% Với giai đoạn T1 thăm khám lâm sàng không phát hạch di tỉ lệ có di hạch 1000 bệnh nhân giai đoạn trước chưa có Do việc phẫu thuật nội soi cho nhóm bệnh nhân giai đoạn muộn tiến triển chỗ, vùng, T4, hạch nghi di giai đoạn cải thiện chất lượng can thiệp [4] ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU I Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn • Bệnh nhân chẩn đoán xác định nội soi giải phẫu bệnh khẳng định ung thư biểu mô tuyến đại tràng • Tổn thương đại thể mổ giải phẫu bệnh sau mổ đánh giá ung thư đại tràng giai đoạn II, III • Được phẫu thuật cắt toàn mạc treo đại tràng phải trái tùy theo vị trí tổn thương • Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ • Có thơng tin theo dõi sau điều trị • Được phẫu tích bệnh phẩm xét nghiệm giải phẫu bệnh theo mẫu quy định ngiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ • • • • • • Giải phẫu bệnh sau mổ ung thư biểu mô tuyến Ung thư giai đoạn I IV Ung thư trực tràng Phẫu thuật không cắt toàn mạc treo đại tràng phải trái Hồ sơ không đầy đủ Mất thông tin theo dõi sau điều trị tử vong bệnh lý nội ngoại khoa nặng nề khác • Q trình phẫu tích bệnh phẩm xét nghiệm mơ bệnh học khơng theo mẫu nghiên cứu 10 II Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp không đối chứng Quy trình thực nghiên cứu Khám lâm sàng ban đầu, phát triệu chứng thực thể Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi giải phẫu bệnh trước mổ Chẩn đoán giai đoạn trước mổ dựa vào CT scan ổ bụng, XQ CT lồng ngực, CEA trước mổ Chuẩn bị trước mổ: khám gây mê, chuẩn bị đại tràng thụt tháo thuốc chuẩn bị đại tràng, Fleet Fortran Gây mê nội khí quản, sát trùng vùng mổ phẫu thuật mở Chỉ định phẫu thuật, đánh giá tồn thể tình trạng ổ bụng mổ: Gan, phúc mạc, hạch động mạch chủ, buồng trứng, loại trừ tổn thương thứ phát khác Đánh giá tình trạng u hạch mổ, u giai đoạn T3 T4 nghi ngờ hạch di căn, kèm theo không phát tổn thương di xa khác, tiến hành phẫu thuật CME Phương pháp tiếp cận: sử dụng phương pháp kết hợp từ vào từ Từ vào, di động toàn đoạn đại tràng mạc treo đến gần sát vị trí gốc mạch, bên phải đến bờ phải bó mạch mạc treo tràng trên, bên trái đến gốc mach MTTD Sử dụng lực căng vừa phải để bộc lộ lớp cân đại tràng ( mạc bao quanh đại tràng), phẫu tích mũi nhọn dao điện, han chế tối thiểu động tác đốt điện tìm khoang vô mạch Cố gắng bảo tồn tối đa cân mặt sau đại tràng, bệnh phẩm sau mổ mạc treo phải ngun vẹn đảm bảo tính nhẵn bóng dai Đối với bên phải phẫu tích từ ra, lấy hết hạch chặng phúc mạc bờ trái bó mạch mạc treo tràng trên,ra ngồi giao với đường phẫu tích từ ngồi vào, gốc mạc đại tràng xuống, đến vị trí bó mạch MTTT chui sau mơ tụy lấy riêng hạch chặng Với 25 hạch, xuất bạch mạch [2],[3] Do ngồi việc lấy gọn hạch, cần phải lấy gọn toàn hệ thống bạch mạch liên kết hạch [3] Một yêu cầu CME phải lấy gọn toàn mạc treo cách bóc trọn vẹn mạc mặt trước mặt sau Nhóm bệnh nhân chúng tơi có tỉ lệ nghi ngờ di hạch lâm sàng tương đối cao so với tác giả khác, có lẽ việc chọn lựa bệnh nhân đầu vào cho nghiên cứu chủ yếu đối tượng bệnh nhân giai đoạn tiến triển chỗ, vùng Tỉ lệ bệnh nhân có di hạch mơ bệnh học tương xứng với giai đoạn III 61,3 %, lại nhóm bệnh nhân giai đoạn 2, chiếm tỉ lệ 38,7% Trong nhóm giai đoạn III, giai đoạn N2 chiếm tới 29% Qua cho thấy nhóm bệnh nhân chúng tơi có giai đoạn tương đối muộn lâm sàng Số lượng hạch Số lượng hạch vét trung bình nhóm nghiên cứu 27,1 ± 16,8 hạch Có khác biệt rõ nửa phải nửa trái khung đại tràng Số hạch vét bên phải trung bình 41,0 ± 18,4 hạch, cao bên trái 21,4 ± 12,5 hạch Sở dĩ có khác biệt do, đoạn ruột bên phải cắt dài bên trái, kích thước u trunh bình bên phải cao bên trái, bên phải cắt phần mạc treo nhiều bên trái số lượng hạch theo nhiều Tuy nhiên số lượng hạch di khơng có khác biệt bên Số lượng hạch vét cao số nghiên cứu khác, có lẽ do, bệnh nhân nhóm nghiên cứu giai đoạn muộn hơn, cắt mạc treo rộng hơn, chiều dài đoạn ruột dài hơn, vét hạch qua chặng chặng N20-2A, phẫu thuật standard vét qua chặng số lượng hạch vét nhiều thống kê cũ [12],[13] Trong nhóm 2O-2A, hạch chặng trung bình chiếm khoảng 8,6 hạch [1],[14] So với nghiên cứu nước ngoài, Hohenberg, tác giả Nhật 26 Bản số lượng hạch vét tương tự tác giả nhóm bệnh nhân giai đoạn Số lượng hạch di nghiên cứu 2,6 hạch, số chặng có số lượng hạch di tương tự 1.1 1,0 Điều cho thấy nhóm bệnh nhân chúng tôi, giai đoạn bệnh tiến triển chỗ, phần lớn di đến chặng 2, tỉ lệ bệnh nhân có di hạch Vị trí hạch di Theo thống kê hiệp hội ung thư Nhật Bản, cho ung thư đại tràng giai đoạn III ( giai đoạn có di hạch) nhận thấy, tỉ lệ di hạch chặng khoảng 72-76%, tỉ lệ di hạch chặng 13-33% tỉ lệ di hạch chặng 3,4-13% Tỉ lệ di nhóm N20 khoảng 0-3,4% tỉ lệ di nhóm N2a 0-1,7% [15] Trong nghiên cứu chúng tơi, chung cho giai đoạn II, III tỉ lệ di hạch chặng 48%, hạch chặng 51% hạch chặng 22,2% Số liệu khó so sánh với tác giả nước ngồi số lượng bệnh nhân hạn chế Tuy nhiên nhìn nhận thực tế cho thấy nhóm bệnh nhân này, phẫu thuật CME giúp cải thiện tỉ lệ phẫu thuật từ R1 thành R0 22,2% bệnh nhân Tỉ lệ di hạch chặng Hầu hết nghiên cứu giới cho thấy rằng, ung thư đại tràng có tính chất di tương đối theo chặng, tỉ lệ di nghịch chặng nhẩy cóc khoảng