1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vận động nhãn cầu đảm bảo nhờ hệ thống vận nhãn đạo dây TK (thần kinh) vận nhãn Mỗi nhãn cầu có ngoại nhãn (4 trực: trên, dưới, trong, ngoài; chéo: chéo (chéo lớn), chéo (chéo bé) 1cơ nội nhãn (cơ co đồng tử) Chỉ huy vận nhãn cặp dây TK sọ não: dây TK III (chi phối vận động trực trên, trực dưới, trực trong, chéo co đồng tử); dây TK IV (chi phối chéo trên) dây TK VI (chi phối trực ngoài) Các dây TK xuất phát từ nhân nằm sâu thân não, qua nhiều vùng não vào hốc mắt, chi phối vận nhãn Bởi vậy, liệt dây TK vận nhãn dẫn đến tình trạng liệt nhiều vận động nhãn cầu kèm theo triệu chứng: song thị, lác mắt, lệch đầu vẹo cổ [6] [7] [12] Có nhiều nguyên nhân gây liệt dây TK vận nhãn: tổn thương trực tiếp vùng sọ não mà dây qua, hậu bệnh lý toàn thân Biểu lâm sàng liệt dây TK vận nhãn đa dạng, tùy thuộc nguyên nh©n, vị trí tổn thương Bởi để chẩn đốn đầy đủ, xác đòi hỏi q trình thăm khám phải hệ thống, tỉ mỉ, công phu phối hợp nhiều chuyên khoa liên quan Đặc biệt, cần có hiểu biết rõ ràng, đầy đủ giải phẫu tổng thể: nguyên ủy, đường dây TK vận nhãn mối liên quan với cấu trúc lân cận dây thần kinh sọ khác Đây nội dung Chuyên đề: “ Đặc điểm giải phẫu dây TK vận nhãn”, sở cho việc tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu nguyên nhân liệt dây TK vận nhãn kết điều trị liệt dây TK IV mắt” I ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA CÁC DÂY THẦN KINH VẬN NHÃN 2.1 DÂY THẦN KINH III Hình 1.1 Khe ổ mắt vòng Zinn Thần kinh sọ III VI vào hốc mắt chóp cơ, TK IV phía ngồi vòng Zinn Nguồn: Duke- Elder S: System of Ophthalmology, Vol 2: The Anatomy of the Visual System London: Kimpton, 1961:420 2.1.1 Giải phẫu dây TK III 2.1.1.1 Nhân rễ thần kinh III Nhân dây III khu trú vùng chất xám não giữa, bố trí thành dải dọc dài 10mm, rộng 3-4mm, phần cuống não, phía trước củ não sinh tư Rễ gồm sợi thần kinh tập hợp lại thành bó chạy xuống ngoài, qua vùng: dải dọc sau dính liền với dây thần kinh III, nhân đỏ, liềm đen Đây dây thần kinh vận nhãn lớn nhất, bao gồm 15.000 sợi trục: sợi vận nhãn sợi phó giao cảm Nó phức hợp gồm tế bào vận động theo cặp, tế bào tìm thấy từ mép đến chỗ nối phần đuôi cầu não phần lưng não Kinh điển mà nói, phức hợp mô tả gồm nhân cặp theo đôi chi phối trực dưới, trực trên, trực cho chéo bé Có nhân phần lưng chi phối cho nâng mi Chi phối vận nhãn từ nhân đuôi bên cho trực trong, trực chéo bé Tuy nhiên, chi phối cho trực lại đối bên Các sợi vận nhãn cho trực bắt chéo nhân dây III nhập với bó thần kinh vận nhãn đối bên Hình 1.2 Sắp xếp phần nhân thần kinh II Warwick Hình chứng minh loại hình tế bào vận nhãn não mà từ cho sợi tới vận nhãn nhân vận nhãn khỉ Phần nhân trực chia làm vùng Các tế bào nhân nhận dạng Warwick gọi tế bào dẫn truyền vận nhãn A (BüttnerEnnever) Sự xếp theo tổ chức nhân vận nhãn Warnick đề xuất Giả thuyết chứng minh cách sử dụng kỹ thuật thối hóa đảo ngược khỉ Việc chứng minh giả thuyết Warnick người phụ thuộc vào dấu hiệu khám nghiệm kết chẩn đốn hình ảnh Nghiên cứu gần khỉ gợi ý trực khơng có nhân phụ, gợi ý Warnick, mà nhận chi phối từ vùng riêng biệt phức hợp nhân vận nhãn, ghi vùng A, B C Cùng với sợi điều khiển vận nhãn, nhân Edinger-Westphal cung cấp nơ-ron phó giao cảm trước hạch, đến hạch mi Những nhân vị trí phía phía lưng nhân chi phối vận nhãn Chúng bao gồm hai nhóm tế bào: cột đơn phía cột đơi phía ngồi, hướng phía ngồi bên Cũng có nguồn gốc thứ hai sợi phó giao cảm đến hạch mi khỉ Burde Loewy cho thấy nguồn gốc sợi tới nhân Perlia Nhân tìm thấy phần ba phức hợp nhân vận nhãn, vị trí phần lưng Vai trò cấu trúc người chưa rõ ràng Như vậy, thực tế nhân dây III bên tạo phức hợp gồm sáu nhân riêng biệt, nhân cho sợi đến chi phối khác [10], [14], [19] - Nhân 1: cho sợi bắt chéo hoàn toàn chi phối trực bên đối diện - Nhân thứ hai chi phối vận động trực bên - Nhân thứ ba chi phối vận động trực bên - Nhân thứ tư chi phối vận động chéo bên - Nhân thứ năm cho nửa sợi bắt chéo nửa thẳng đến chi phối vận động nâng mi hai bên - Nhân thứ sáu (Edinger- Westphal) cho sợi chi phối đồng tử thể mi theo dây vận nhãn đến hốc mắt Tại hốc mắt theo nhánh sau đến hạch mi, cho sợi mi ngắn vào chi phối co đồng tử thể mi 2.1.1.2 Thân thần kinh III (fascicle) Phần thân dây TK vận nhãn xuất mặt cuống não kẹt hai động mạch: não sau tiểu não Hướng xuống đường di chuyển thân thần kinh phía ngồi não Thân TK qua bó dọc giữa, nhân đỏ phần cuống não Nhân vận nhãn tồn thân não vào khe liên cuống xếp nhiều bó sợi theo chiều ngang, bó nhanh chóng gắn lại để tạo thành vùng nhện thần kinh III Hình 1.3 Phần bắt chéo thân não qua củ não sinh tư cho thấy dây TK sọ số III với sợi tủy sống Nguồn: Duke- Elder S: System of Ophthalmology, Vol 2: The Anatomy of the Visual System London: Kimpton, 1961:420 2.1.1.3 Dây thần kinh III Dây TK vận nhãn nằm thân não xuống phía ngoài, qua khoảng trước cầu não nội sọ, đến đỉnh dốc điểm bên mỏm yên sau Trên đường qua khoang nhện, thần kinh phía động mạch não sau phía động mạch tiểu não (hình 3.4) cạnh sát động mạch thơng sau Vị trí gần động mạch khiến cho có nhiều liên quan đến bất thường mạch máu này, ví dụ phình động mạch thơng sau Hình 1.4 Đường phía ngồi hành não thần kinh sọ III, IV, VI Nguồn: Wolff E: Anatomy of the Eye 3rd ed London: Lewis, 1948:228 Khi thần kinh vào xoang, tiếp tục phía trước thành ngồi xoang hang, vị trí dây thần kinh số IV Trong xoang hang trước, dây thần kinh III chia thành phần giải phẫu: nhánh Nhánh chi phối trực trên, nâng mi trên, nhánh chi phối trực dưới, trực chéo Nhánh mang sợi phó giao cảm cho thể mi, thể mi vòng đồng tử Các nhánh thần kinh III vào hốc mắt qua khe hốc mắt trên, qua vòng Zinn Nhánh bên dây thần kinh thị giác, chia thành nhiều nhánh, số nhánh vào trực trên, nhánh theo thành trực chi phối nâng mi Phần nhánh chia thành nhiều nhánh nhỏ chi phối cho trực trực Nhánh chi phối cho chéo bên trực vào chéo dọc đường ranh giới sau Vùng trở thành mốc giải phẫu quan trọng phẫu thuật chéo 2.1.1.4 Cung phản xạ ánh sáng cung phản xạ nhìn gần Cung phản xạ ánh sáng Cung phản xạ ánh sáng có bốn tế bào thần kinh (neuron): tế bào thần kinh thứ tế bào hạch võng mạc, tế bào thần kinh thứ hai nhân trước tường, tế bào thần kinh thứ ba nhân Edinger-Westphal, tế bào thần kinh thứ tư hạch mi Do vậy, tổn thương tế bào thần kinh đường dẫn truyền cung phản xạ ánh sáng khác dẫn đến biểu lâm sàng khác [20],[29] - Đường hướng tâm: ánh sáng chiếu vào võng mạc, tế bào nón tế bào que cảm thụ ánh sáng truyền sang tế bào hai cực, sợi trục tế bào hai cực hợp thành thị thần kinh Xung động thần kinh truyền theo thị thần kinh qua giao thoa thị giác Ở giao thoa thị giác sợi phía thái dương thẳng, sợi phía mũi bắt chéo sang bên đối diện Các sợi bắt chéo không bắt chéo hợp thành giải thị giác đến thể gối (lateral geniculate) Tại thể gối cho sợi đến nối khớp thần kinh với nhân trước tường (pretectal nuclei) Từ nhân trước tường cho sợi đến nhân Edinger-Westphal bên cho sợi sang nhân Edinger-Westphal đối diện Vì vậy, nhân Edinger-Westphal hai bên nhận ánh sáng hai mắt tương đương nhau, sở phản xạ ánh sáng liên ứng [20],[28],[49],[55], [59] - Đường ly tâm: từ nhân Edinger-Westphal cho sợi trước hạch chi phối đồng tử theo dây III đến hốc mắt nối khớp thần kinh (synap) với hạch mi cho sợi mi ngắn (sau hạch) vào nhãn cầu chi phối cho co đồng tử Rouget thể mi - Cung phản xạ ánh sáng trực tiếp: xung động thần kinh truyền theo đường hướng tâm đến nhân trước tường xung động truyền đến nhân Edinger-Westphal bên tiếp tục theo đường ly tâm đến chi phối co đồng tử thể mi bên - Cung phản xạ ánh sáng liên ứng: xung động thần kinh truyền theo đường hưóng tâm đến nhân trước tường xung động truyền sang nhân Edinger-Westphal bên đối diện tiếp tục theo đường ly tâm đến chi phối co đồng tử thể mi bên đối diện - Hiện tượng giãn đồng tử ta cắt nguồn ánh sáng chủ yếu thần kinh giao cảm chi phối Cung phản xạ nhìn gần - Cung phản xạ nhìn gần cung phản xạ điều hồ ngược khép kín: khoảng cách tiêu định thị truyền theo đường thị giác đến vùng thuỳ chẩm phần sau thuỳ đỉnh (trung khu thị giác vỏ não), tín hiệu truyền ngược lại đến phức hợp nhân dây III Tại nhân dây III cho xung thần kinh tăng trương lực, giảm trương lực ngoại nhãn nội nhãn mắt để điều chỉnh điều tiết, quy tụ co đồng tử Tín hiệu truyền lên vỏ não lại lần để điều chỉnh tiếp thay đổi khoảng cách tiêu định thị 2.1.2 Ứng dụng giải phẫu bệnh học thần kinh III Liệt dây III bệnh hay gặp liệt vận nhãn nói chung, chiếm tỷ lệ 15% - 27,5% [6],[30],[38],[51],[52] Từ đặc điểm giải phẫu cho thấy: dây TK III qua nhiều tổ chức khác não não giữa, khoang nhện, xoang tĩnh mạch hang, khe hốc mắt hốc mắt [20] Dây III dây TK chi phối nhiều vận động mắt (cơ nâng mi trên, thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong, chéo dưới) Ngồi ra, chi phối co đồng tử co thể mi (sợi đồng tử bắt nguồn từ nhân Edinger- Westphal mượn đường dây TK III đến chi phối hai này) [13],[55] Do vậy, tổn thương dây TK III biểu đa dạng: song thị, lác, liệt vận nhãn, lệch đầu vẹo cổ, sụp mi, giãn đồng tử liệt điều tiết Mặt khác, dây TK III qua nhiều cấu trúc khác não nên tổn thương ỏ vị trí khác có biểu lâm sàng khác 2.1.2.1 Tổn thương đoạn nhân Liệt nhân dây III: gặp Vị trí xếp nhân dây III tạo qui luật nghiêm ngặt chẩn đoán liệt nhân dây III Mỗi trực điều khiển nhân thần kinh III phía đối diện Do liệt nhân dây III bên liệt trực bên đối diện Cả hai nâng mi điều khiển cấu trúc nhân, nhân trung tâm Do liệt nhân dây III gây sụp mi mắt hai bên[15] Thực ra, số trường hợp lác chéo hay nhiều cấu trúc nhân (điều khiển trực đứng chéo dưới) bị tổn thương (1) 10 2.1.2.2 Đoạn não (Liệt rễ thần kinh III) Chẩn đoán định khu dựa vào liên kết triệu chứng thần kinh kèm Các bó rễ rời khỏi nhân dây III, biểu mắt xảy bên (khơng tn theo qui luật liệt nhân dây III) Dây III từ lưng não vượt qua nhân đỏ sau mặt trước cuống não Vì vậy, tổn thương não thường liệt dây III phối hợp nhiều tổn thương khác kèm theo [11],[13],[20] Hội chứng Nothnagel: tổn thương nằm vùng cuống tiểu não Liệt dây III bên thất điều tiếu não Hội chứng Benedikt: tổn thương vùng nhân đỏ liệt dây III bên, run điều phối nửa người bên đối diện Hội chứng Weber: tổn thương dây III vùng lân cận cuống não Liệt dây III bên liệt nửa người dây VI đối bên Hội chứng Claude: có đặc điểm hai hội chứng Nothnagel Benedikt Thông thường tổn thương bó rễ thiếu máu, thâm nhiễm (u) viêm (ít gặp) 2.1.2.3 Hội chứng vị móc hải mã Trên đường hướng xoang hang, dây III nằm gờ lều tiểu não Tại đây, phần não nằm bên dây III phần móc mặt thùy thái dương Một khối choán chỗ vùng lều, nằm vị trí - bán cầu đại não, gây di chuyến vị thùy móc hải mã xuống áp vào gờ lều tiểu não gây chèn ép TK III Đồng tử giãn 10 25 theo biểu hội chứng thân não, khoang nhện, xoang hang, mỏm xương đá, hốc mắt (các tác giả nước thường gọi sáu hội chứng thần kinh VI “ the six syndromes of the VI nerve” [72]) Chẩn đốn khó khăn cần phối hợp nhiều chuyên khoa 2.3.3 Ứng dụng giải phẫu bệnh học liệt dâyTK VI Như vừa nói trên, liệt thần kinh VI trực ngồi đơn phối hợp với nhiều tổn thương khác Nếu thể đơn (chỉ liệt trực ngồi) triệu chứng lâm sàng khu trú trực chẩn đốn dễ dàng Khó khăn phức tạp thể phối hợp với nhiều tổn thương khác mà bật lên sáu hội chứng dây thần kinh VI qua năm đoạn từ nhân thân não đến tận hốc mắt Những nét lâm sàng sáu hội chứng dây thần kinh VI sau : 2.3.3.1 Hội chứng thân não Do tổn thương nhân dây thần kinh VI thân não gây liệt trực thường liệt hai mắt (vì nhân hai dây thần kinh VI gần nhau), kèm theo có tổn thương dây thần kinh V, VII, VIII tổn thương bó tháp mặt trước cầu não, tổn thương tiểu não phía sau Do liên quan kế cận với nhiều tổ chức mà tổn thương nhân dây thần kinh VI nằm nhiều hội chứng khác như: Hội chứng Horner (tổn thương tế bào thần kinh trung tâm giao cảm) Hội chứng Millard - Gubler (liệt VI VII) Hội chứng Raymond (liệt VI liệt nửa mặt phía bên kia) 25 26 Hội chứng Foville 2.3.3.2 Hội chứng khoang nhện Bất tiến trình bệnh lý tăng áp lực sọ não gây véc-tơ lực hướng lổ lớn xương chẩm làm kéo căng dây thần kinh VI gây tổn thương cho nó, liệt dây thần kinh VI có giá trị chẩn đốn khu trú Khoảng 30% bệnh nhân có giả hiệu u não có dấu hiệu liệt dây thần kinh VI với dấu hiệu lâm sàng phù gai thị, khiếm khuyết thị trường, giảm thị lực [73] Ngồi ngun nhân khoang nhện gây liệt VI chảy máu màng não, nhiễm loại vi khuẩn, nấm v.v 2.3.3.3 Hội chứng đỉnh xương đá Vì tiếp xúc với mỏm tháp xương đá nên tổn thương xương đá gây liệt dây thần kinh VI tạo nhiều hội chứng khác : Hội chứng Granedigo (liệt VI, giảm thính lực, liệt mặt phía đau nhức) Hội chứng giả Gradenigo (Carcinơm mũi - họng gây viêm tai làm tắc nghẽn vòi Eustachi, xâm lấn vào xoang hang gây liệt VI) Liệt VI khối u góc cầu não (có liệt dây thần kinh VII, thần kinh V, phù gai thị) Gãy xương đá chấn thương vào đầu gây tổn thương dây thần kinhV1, VI, VII, VIII [103] 2.3.3.4 Hội chứng xoang hang Tổn thương xoang hang gây liệt dây thần kinh VI đơn độc mà thường kết hợp với dây thần kinh khác dây thần kinh HI, IV, Vi, [100], [34] Nguyên nhân gây liệt VI (và dây thần kinh khác) đoạn 26 27 phức tạp (chấn thương, mạch máu, u bướu, viêm nhiễm) 2.3.3.5 Hội chứng hốc mắt Lồi mắt dấu hiệu sớm hội chứng hốc mắt kèm với cương tụ mạch máu kết mạc phù nơng kết mạc Thị thần kinh bình thường teo phù nề Nhánh mắt dây thần kinh V bị tổn thương Thường khó phân biệt liệt dây thần kinh III, IV VI với hạn chế vận nhãn học Gây hội chứng là: u bướu chỗ di căn, chấn thương, u giả viêm, viêm tổ chức hốc mắt 2.3.3.6 Hội chứng liệt dây thần kinh biệt lập Được xếp vào nhóm hội chứng trường hợp liệt dây thần kinh VI biệt lập, đơn thuần, khơng có dấu hiệu lâm sàng năm hội chứng vừa nói Thường thấy xẩy người trẻ tuổi sau nhiễm siêu vi người lớn tuổi bệnh lý thần kinh thiếu máu cục Theo thống kê Robertson Kodsi [72], [76] liệt thần kinh VI đơn mà khơng ngun chấn thương có đến 50 % u ác tính tiềm tàng ( thường glioma thân não) Vì nguyên nhân liệt VI biệt lập phức tạp nên việc chẩn đốn khơng đơn giản phải làm xét nghiệm máu, tồn phần (cơng thức máu, thành phần máu, tốc độ lắng máu, v.v ) Ở người 40 tuổi phải chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ 27 28 Về tiến triển liệt VI đơn thuần, trẻ em 15 tuổi thường tiên lượng tốt [46], phục hồi vòng bốn tháng, người lớn tuổi nguyên nhân thường thiếu máu cục nên khó phục hồi [86], cần làm thêm xét nghiệm khác siêu âm cắt lớp sọ, mạch kí sọ, xét nghiệm dịch não - tuỷ KẾT LUẬN Chỉ huy vận nhãn cặp dây TK sọ não: dây TK III (chi phối vận động trực trên, trực dưới, trực trong, chéo co đồng tử); dây TK IV (chi phối chéo trên) dây TK VI (chi phối trực ngoài) Các dây TK xuất phát từ nhân nằm sâu thân não, qua nhiều vùng não vào hốc mắt, chi phối vận nhãn Bởi vậy, liệt dây TK vận nhãn dẫn đến tình trạng liệt nhiều vận động nhãn cầu kèm theo triệu chứng: song thị, lác mắt, lệch đầu vẹo cổ [6] [7] [12] 28 29 Có nhiều nguyên nhân gây liệt dây TK vận nhãn: tổn thương trực tiếp vùng sọ não mà dây qua, hậu bệnh lý toàn thân Biểu lâm sàng liệt dây TK vận nhãn đa dạng, tùy thuộc ngun nh©n, vị trí tổn thương Bởi để chẩn đốn đầy đủ, xác đòi hỏi q trình thăm khám phải hệ thống, tỉ mỉ, công phu phối hợp nhiều chuyên khoa liên quan Đặc biệt, cần có hiểu biết rõ ràng, đầy đủ giải phẫu tổng thể: nguyên ủy, đường dây TK vận nhãn mối liên quan với cấu trúc lân cận dây thần kinh sọ khác, từ giúp việc thăm khám, chẩn đoán điều trị liệt dây TK vận nhãn có hiệu 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bộ môn thần kinh, Trường Đại học Y Hà Nội (1992), “Thực hành lâm sàng”’ Nhà xuất Y học Hà Nội Phan Dẫn, Vũ Quốc Lương, Phạm Trọng Văn (1999), Biểu Mắt bệnh toàn thân, NXB Y học Hà Nội Đỗ Như Hơn, Nguyễn Quốc Anh (2002) “Tình hình chấn thương Mắt (1995 – 2000)” Nội san Nhãn Khoa, số 6, tr 45-49 Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (1996), “thần kinh vận động cảm giác mắt phận phụ thuộc”, Giải phẫu Mắt ứng dụng lâm sàng sinh lý thị giác, Nhà xuất Y học Hà Nội (tái bản), tr 145-152 Nguyễn Quang Quyền (1993), “Các dây Tk sọ”, Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr 454-455 Hà Huy Tài, Hà Huy Tiến (1995), “thần kinh nhãn khoa”, Cẩm nang Nhãn khoa thực hành, tài liệu dịch từ Office and Emergency Room – Diagnostic and treatment of eye disease, tr 267-318 Hà Huy Tiến (1996), “ Hội chứng Stilling – Turk - Duane”, Nhãn khoa thực hành số 2, Hội Nhãn khoa Việt Nam, tr.73 Hà Huy Tiến (1971), “Nhân số trường hợp liệt vận nhãn ngoại lai”, Nhãn khoa thực hành số 5,6, Hội nhãn khoa Việt Nam Hà Huy Tiến (1972), “Rối loạn vận động nhãn cầu”, “Lác”, Nhãn khoa tập II, NXB Y học Hà Nội, tr 152 – 241 10 Hà Huy Tiến (1973), “Di thực toàn hai trực đứng, phương pháp điều trị liệt nặng trực ngoài”, Y học Việt Nam, số 2, tập 63, tr.37 11 Hà Huy Tiến (1974), “Tác dụng lăng kính thị giác - ứng dụng”, chuyên đề lác 10 – 1974, dịch từ BSOF, số 10 – 1966 Renée Pigasson Joan Garipur 12 Hà Huy Tiến (1978), “ Một trường hợp nghoẹo đầu di chứng liệt chéo lớn” Thực hành nhãn khoa, số 4, tr – 13 Hà Huy Tiến (1978), “Nhân trường hợp liệt dây TK VI u tiểu não trẻ em”, Nhãn khoa thực hành, số 6, tr 171 – 176 14 Hà Huy Tiến, Nguyễn Đức Anh (1994), “ Hướng chẩn đoán xử trí song thị”, Bài giảng lâm sàng nhãn khoa, tài liệu dịch từ Ophtalmologie Clinique Sterphene Ganem, Yves Lach kar, Patrice Voltal(1992), tr 25 -42 15 Hà Huy Tiến, Nguyễn Thành (1977), “Liệt dây TK VI K vòm họng”, Thực hành nhãn khoa, Số 3, tr 90 – 99 16 Lê Minh Thông, Lê Văn Tiêu (2007), “Đánh giá chẩn đoán điều trị hội chứng Tolosa-Hunt”, Y Học TPHCM Hội nghị KHKT bệnh viện mắt TPHCM chuyên đề mắt tập 11 số trang 25 – 30 17 Lê Minh Thông, Trần Kế Tổ (2009), “Nghiên cứu điều trị gãy sàn hốc mắt có tổn thương trực dưới” Y Học TPHCM Hộ nghị KHKT thứ 26 chuyên đề mắt – TMH tập 13 số trang 123 – 129 18 Lê Xuân Trung, (1998), “ Giới thiệu tổng quát dây TK sọ”, Bệnh lý ngoại TK, Nhà xuất niên Thành phố Hồ Chí Minh, tr 30 -31 TIẾNG ANH 19 American Academy of Ophthalmology (1997-1998), Ophthalmol and Strabism., Secsion 6, pp 227-236 Pediatr 20 Afifi A.K., Bell W.E., Bale J.F and Thompson H.S (1990) "Recurrent lateral rectus palsy in childhood", Pediatr Neurol, pp 315 21 Anglade et al (1992), "Brown syndrome", Int Ophthalmol Clin, Vol 32, pp 63-70 22 Asbury AK, Aldredge H, Hershberg R, Fisher CM (1970) Oculomotor palsy in diabetes mellitus: A clinicopathological study Brain 93:55566 23 Barricks ME, Traviesa DB, Glaser JS, Levy Ophthalmoplegia in cranial arteritis Brain 100:209-21 24 Barrow DL, Spector RH, Braun IF, Landman JA, Tindall sc, Tindall GT(1985) Classification and treatment of spontaneous carotidcavernous sinus fistulas J Neurosurg 62:248-56 25 Bennett J.L, Pelak VS (2001) "Palsies of the third, fourth, and sixth cranial nerves", Ophthalmol Clin North Am, pp 169 - 185 26 Bernd Schroeder and Silvia Brieden (2000) “Bilateral sixth nerve palsy associated with MDMA (“ecstasy”) abuce”, Am J of Ophthalmol., Vol 129, pp 408 - 410 27 Bianchi - Marzoli J, Brancato R (1997) "Thid, fourth, and sixth cranial nerve palsies", Curr Opin Ophthalmol., vol 10, pp 45 - 51 28 Biousse V, Newman NJ (2001) Intracranial vascular abnormalities Ophthalmol Clin North Am 14:243-264 29 Bixenman WW (1981), “ Diaglosis of Superior oblique palsy” Jclin Neurol Ophthalmol., pp 199- 208 30 Bixenman ww, von Noorden GK (1982): Apparent foveal displacement in normal subjects and in cyclotropia Ophthalmology 89:58, 31 Boileau Grant J.C (1967), "Grant's atlas of anatomy", the Williams, Winkins Co Baltimove USA, pp 506 32 Brazis PW, Miller NR, Henderer JD (1994) The natural history and results of treatment of superior oblique myokymia Arch Ophthalmol.112:1063-67 33 Burton J Kushner M.D (1988), " The Diagnosis and Treatment of Bilateral Masked Superior Oblique Palsy", Am J of Ophthalmol., Vol 105, pp 186 - 194 IS (1977) 34 Campbell RJ, Okazaki H (1987) Painful ophthalmoplegis (Tolosa-Hunt variant): autopsy findings in a patient with necrotizing intracavermous carotid vasculitis and inflammartory disease of the orbit Mayo Clin Proc 62:520-26 35 Carlow T.J.(1989), '' Paresis of cranial nerves III, IV, VI: clinical manifestation and differrential diagnosis", Bull Soc Belge Ophthalmol., Vol 237, pp 285 - 301 36 Chung M., Stout J.T, Borchert M.S (2000) " Clinical diversity of hereditary Duanes retraction syndrum", Ophthalmol., Vol 107, pp 500 503 37 Cox TA, Wurster JB, Godfrey WA (1979) Primary aberrant oculomotor regeneration due to intracranial aneurysm Arch Neurol 36:570-71 38 Currie J, Lubin JH, Lessen S(1983) Chronic isolated abducens paresis from tumors at the base of the brain Arch Neurol 40:226-29 39 DiNubile MJ (1988) Septic thrombosis of the cavernous sinuses Arch Neurol.45:567-72 40 Edoward Khawam, Alan Boly, Jampoesky Arthus (1967), “Acquired Superior oblique palsy”, Arch Ophthalmol., Vol 77, pp 761 – 676 41 Ellis F.D and Helveston E.M (1976), "Superior oblique palsy Diagnosis and classification", Int Ophthalmol., Clin, Vol 16, pp 127 42 Engene M., Helveston (1997), "Diagnosis of Isolated cyclovertical muscle palsy "and" Superior oblique palsy", Atlas of Strabism surgery, pp 236 – 238 43 Eugene M Helveston (1993), "Diagnostic and Surgical techniques for strabismus with restrictions", Surgical management of Strabismus, Mosby Co USA, pp 257-281 44 Getman I., Goldstein J.H (1983), “Diagnosis of an isolated vertical muscle palsy”, Acta Ophthalmol., Vol 61, pp 85-93 45 Guy JR, Day AL (1989) Intracranial aneurysms with superior division paresis of the oculomotor nerve Ophthalmology 96:1071-76 46 Guiloff RJ, Whiteley A, Kelly RE(1980): Organic convergence spasm Acta Neurol Scand 61:252 47 Harley RD (1980) Paralytic strabismus in children Etiologie incidence and management of the third, fourth, and sixth nerve palsies Ophthalmology.87:24-43 48 Helveston E.M (1967), " A two-step test for diagnosing pavesis of a single verticolly acting extra-ocular muscle" Am J Ophthalmol., pp 914 - 15 49 Helveston E.M.(1973): Atlas of Strabismus Surgery, pp 147, 153 St Louis: cv Mosby, 50 Hermans P(1977): Convergence spasms Mt Sinai J Med 44:510 51 Hughes RA, Comblath DR (2005) Guillain-Barre syndrome Lancet 366:1653-66 52 Keane JR(1976) Bilateral sixth nerve palsy Analysis of 125 cases Arch Neurol 33:681-83 53 Krohel GB, Tobin DR, Hartnett ME et al(1982): Divergence paralysis Am J Ophthalmol 94:506, 54 Kline LB(1982) The Tolosa-Hunt syndrome Surv Ophthalmol 27:7995 55 Knapp p (1971): A and V pattern: Symposium on strabismus Transactions of the New Orleans Academy of Ophthalmology, New Orleans, 1970, pp 242-254 St Louis, cv Mosby 56 Keane JR (1993) Fourth nerve palsy: historical review and study of 215 inpatients Neurology.43:2439-43 57 Kosrirukvongs P.(1991), " Causis of diplopia", J Med Assoc Thai, Vol 74, pp 323 - 328 58 Kushner B J (1985): The role of ocular torsion on the etiology of A and V patterns J Pediatr Ophthalmol Strabismus 22: 171 59 Ksiazek SM, Repka MX, Maguire A, Harbour RC, Savino PJ, Miller NR, Sergott RC, Bosley TM (1989) Divisional oculomotor nerve paresis caused by intrinsic brainstem disease Ann Neurol 26:714-18 60 Metz HS, Scott AB, O'Meara D et al (1970): Ocular saccades in lateral rectus palsy Arch Ophthalmol 84:453 61 Mets H.S (1986), "Think superior oblique palsy" J Pediatr Ophthalmol Strabismus, Vol 23, pp 166-169 62 Moster M.L., Savino P.J., Sergott R.C., Bosley T.M and Schatz N.J (1984), "Isolated sixth- nerve palsies in younger adults", Arch Ophthalmol Vol 102, pp 132 63 Lanning BK., Frank JB(2001) The six syndromes of the VI nerve (trochlear) IN: Neuro-ophthalmology.US A SLACK incorporated 5th Ed, chapter 4,94-101 64 Lanning BK., Frank JB (2001) The seven syndromes of the III nerve (trochlear) IN: Neuro-ophthalmology.USA.SLACK incorporated 5th Ed:chapter 5,105-112 65 Lanning BK., Frank JB (2001) The five syndromes of the IV nerve (trochlear) IN: Neuro-ophthalmology USA.SLACK incorporated 5th Ed,:chapter 6,115-124 66 Lee J.(1992) Modern management of sixth nerve palsy Aust NZ J Ophthalmo l20:41 -6 67 Loewenfeld IE, Thompson HS (1975) Oculomotor paresis with cyclic spasms A critical review of the literature and a new case Surv Ophthalmol.20:81-124 68 Niedermuller U., Trinka E., Bauer G (2000) "Abducens palsy after Lumbar puncture", Clin Neurol Neurosurg Vol 104, pp 61- 63 69 Pastric D.Trevo Probper, Piter V Curan (1984), “Acquired incomitant squints (paralytic)”, The Eye and its Disorders, Black well paciffic Public, pp 270 – 273 70 Poldal M, Canton R, Vela L (1995) "Intralranial hypotension and sixth cranial nerve palsy", Neurologia, Vol 10, pp 339 - 341 71 Richards BW, Jones FR, Younge BR (1992), "Causes and prognosis in 4278 cases of paralysis of the Doculomotor, Trochlear, and Abducens Crarial Nerves", Am J of Ophthalmol., Vol 113, pp 489-496 72 Robb, R.M (1990), "Idiopathic superior oblique palsies in children" J Pediatr Ophthalmol Strabismus, Vol 27, pp 66 73 Robb R.M (1990), "Idiopathic superior oblique palsies in children" J Pediatr Ophthalmol Strabismus, Vol 27, pp 70-72 74 Robert A.Catalano, Donelson R.Manley, Joseph H.Calhoun (1988), “Measurement of vertical Deviations in different gaze position in Patients with a superior Oblique palsy” Journal of Pediatr Ophthalmol and Strabism., Vol 25, pp 221 – 225 75 Robertson D.M., Hines J.D and Rucker C.W (1970), "Acquired sixth nerve paresis in children", Arch Ophthalmol., Vol 83, pp 574 76 Rucker C.W (1958), “Paralysis of the third, fourth and sixth cranial nerves”, Am J Ophthalmol, Vol 46, pp 787 – 794 77 Rucker C.W (1966), “The causes of paralysis of the third, fourth and sixth nerves”, Am J Ophthalmol, Vol 61, pp 1293 – 1298 78 Rush J.A., Younge B.R (1981), "Paralysis of Crarial Nerves III, IV and VI: cause and prognosis in 1000 cases " Arch of Ophthalmol., Vol 99, Number 3, pp 76-79 79 Sadun AA., Rubin RM (1999) Neuro - ophthalmology In: Yanoff M., Duker J s Ophthalmolog UK: Mosby international Ltd 5th ed Schatz NJ, Savino PJ, Corbett JJ (1977) Primary aberrant oculomotor regeneration A sign of intracavemous meningioma Arch Neurol.34:2932 80 Schneider C.F., Seber J.H and Buckley E.G (1982), "Traumatic superior oblique palsy" Ophthalmol., Vol 89, pp 134 81 Spector R.H (1993), "Vertical diplopia", Surgery of Ophthalmol, Vol 38, pp 31-36 82 Trober J.D (1988), “Third nerve palsy and the pupil” Arch Ophthalmol., Vol 106, Number 5, pp 601 – 602 83 Trobe JD (1998) Managing oculomotor nerve palsy Arch Ophthalmol 116:798 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA CÁC DÂY THẦN KINH VẬN NHÃN .2 2.1 DÂY THẦN KINH III .2 2.1.1 Giải phẫu dây TK III .2 2.1.2 Ứng dụng giải phẫu bệnh học thần kinh III 2.2 DÂY THẦN KINH IV 15 2.2.1 Đặc điểm giải phẫu 15 2.2.2 Ứng dụng giải phẫu bệnh lý liệt dâyTK IV .17 2.3 DÂY THẦN KINH VI .19 2.3.1 Cấu trúc giải phẫu dây thần kinh VI 19 2.3.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý dây thần kinh VI .21 2.3.3 Ứng dụng giải phẫu bệnh học liệt dâyTK VI 25 KẾT LUẬN 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Hình 1.1 Khe ổ mắt vòng Zinn Thần kinh sọ III VI vào hốc mắt chóp cơ, TK IV phía ngồi vòng Zinn Hình 1.2 Sắp xếp phần nhân thần kinh II Warwick Hình 1.3 Phần bắt chéo thân não qua củ não sinh tư cho thấy dây TK sọ số III với sợi tủy sống Hình 1.4 Đường phía ngồi hành não thần kinh sọ III, IV, VI Nguồn: Wolff E: Anatomy of the Eye 3rd ed London: Lewis, 1948:228 Hình 3.5 Phần cắt ngang thân não qua củ não dưới, cho thấy nhân thần kinh số IV với sợi tủy sống 17 Hình 3.6 Phần cắt ngang thân não qua sàn não thất VI thấy nhân dây TK VI sợi hành tủy .19 ... trí liệt Liệt nhân dây thần kinh - Liệt nhân dây thần kinh IV đơn độc gần dây III, Nếu liệt hai dây IV tổn thương gần van Vieusseus - Liệt toàn vận nhãn nhân + Liệt cấp tính: liệt tồn vận nhãn. .. mắt Dây IV dây chi phổi vận động chéo lớn vận động nhãn cầu liệt dây IV gây liệt chéo lớn [1], [ 2], [3], [4] Vì đường dây TK IV dài qua nhiều vùng não nên nguyên nhân gây tổn hại thần kinh nguyên. .. đoán liệt nhân dây III Mỗi trực điều khiển nhân thần kinh III phía đối diện Do liệt nhân dây III bên liệt trực bên đối diện Cả hai nâng mi điều khiển cấu trúc nhân, nhân trung tâm Do liệt nhân dây