1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thận hư tiên phát bệnh thận mạn tính thường gặp trẻ em với thay đổi đáng kể tỷ lệ mắc đáp ứng với thuốc steroid theo chủng tộc khác Tỷ lệ mắc hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) trẻ em giới trung bình từ đến 16,9/100.000 trẻ em [1] [Lê Nam Trà, #2;Banh, 2016 #1] Tại Việt Nam, Lê Nam Trà cộng thống kê thấy bệnh nhân mắc HCTHTP chiếm 1,7% số bệnh nhân nội trú toàn viện chiếm 46,6% tổng số bệnh nhân khoa Thận-Tiết niệu [2] Theo Niaudet, 50% bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối sau 10 năm [3] Bechrucci cộng (cs) (2016) thống kê thấy 10,4% số trẻ em mắc bệnh thận mạn nước Âu Mỹ HCTHTP kháng steroid nguyên nhân đứng hàng thứ hai bệnh cầu thận gây suy thận mạn giai đoạn cuối Alberto cs Brazil cho biết tỷ lệ bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối sau 10 năm 42%, sau 25 năm 72% [4] Nguyễn Thị Quỳnh Hương cs thống kê thấy HCTHTP kháng thuốc steroid chiếm 21,7% trẻ bị bệnh suy thận mạn Hà Nội có tỷ lệ cao nhóm bệnh lý cầu thận [5] Khi trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid phải điều trị thêm thuốc ức chế miễn dịch khác, kết hạn chế, tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối cao, gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe sống trẻ gia đình trẻ [6] Gần đây, nghiên cứu sinh học phân tử phát thấy đa hình di truyền đơn nucleotit (Single Nucleotide Polymorphisms: SNPs) có đột biến gen NPHS2 có ảnh hưởng lớn đến tiến triển đáp ứng điều trị trẻ mắc HCTHTP kháng steroid [7],[8] Trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid có đột biến (đb) gen thường đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối cao [9],[10],[11] Do số nước thực tìm đb gen NPHS2 bệnh nhân bị HCTHTP kháng steroid trước điều trị thuốc ức chế miễn dịch Khi bệnh nhân kháng thuốc steroid mang đb gen điều trị thuốc ức chế miễn dịch đặc biệt không cần sinh thiết thận [7],[12],[13] Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu phát đb gen NPHS2 để đánh giá ảnh hưởng gen đến đáp ứng điều trị tiến triển bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid thực Xuất phát từ lý đây, nghiên cứu tiến hành với mục tiêu sau đây: Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid Mục tiêu 2: Phát đột biến gen NPHS2 trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid Mục tiêu 3: Đánh giá mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đột biến gen NPHS2 trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu hội chứng thận hư 1.1.1.Định nghĩa hội chứng thận hư Hội chứng thận hư tiên phát thường gặp bệnh cầu thận, nguyên nhân bệnh đến chưa sáng tỏ Chẩn đoán xác định gồm triệu chứng bắt buộc là: protein niệu ≥ 50mg/kg/24h, protein niệu/creatin niệu > 200 mg/mmol; albumin máu ≤ 25 g/l; protein máu ≤ 56 g/l, ngồi kèm theo phù, tăng lipid cholesterol máu [14] 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu hội chứng thận hư giới Chứng sưng phù người lớn mô tả từ thời cổ đại, nhiên chứng sưng phù đói, suy dinh dưỡng, bệnh gan, bệnh tim hay bệnh thận chưa phân biệt rõ Những tài liệu mơ tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng HCTH trẻ em thời điểm đề cập y văn Trong sách “Liber de aegritudinibus infantium” lần xuất năm 1484 tác giả Cornelius Roelan sống Bỉ (14501525) ông phát thấy 51 trẻ bị phù toàn thân cho mô tả HCTH trẻ em Năm 1722, sách “Peadoiatreia pratica” Theodore Zwinger III lần lại nhắc đến trường hợp bệnh với triệu chứng phù lúc đầu sau phù tồn thân với dấu ấn ngón tay, da xanh vàng bẩn, thở khó dịch màng bụng, trẻ lo lắng, ngủ Năm 1811, John Blackall nhận thấy số bệnh nhân có máu giống sữa mà phải tới tận 25 năm sau người ta biết chất béo biết cholesterol, triglycerid [15] Trước năm 1900, phát thấy biểu giống bệnh Bright xuất sau biến chứng đái tháo đường, giang mai, điều trị thủy ngân, amyloidosis, Schoenlein Henoch, lupus ban đỏ hệ thống Năm 1827, nhà khoa học người Anh Richard Bright (1789-1858) mô tả cách chi tiết bệnh liên quan đến cầu thận Từ tận đầu kỷ XX, người ta gọi chung bệnh nhân thận có phù protein niệu bệnh Bright Trong khoảng thời gian john Bostock, Robert Christison số nhà khoa học khác chứng minh trường hợp giống bệnh Bright protein niệu bị dò rỉ qua nước tiểu Đến 1905, Fiedrich Von Muller, nhà nội khoa người Đức thấy có bệnh nhân bị thận với phù protein niệu mổ tử thi khơng thấy hình ảnh viêm thận bệnh Bright Vì ơng đưa khái niệm thân hư (Nephrose) để trình bệnh lý thận có tính chất thối hố mà khơng phải viêm nhằm phân biệt với bệnh viêm thận Bright mơ tả Năm 1913, Munk tìm thấy có tượng thoái hoá mỡ thận nên đưa thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” (Lipoid nephose) Năm 1914, Volhard Fahr tìm thấy thối hố mỡ ống thận nên cho thận hư bệnh lý ống thận Năm 1917, Alois Epstein, thầy thuốc nhi khoa người Séc phát thấy bệnh nhân thận hư có biến đổi protein lipid máu nên cho bệnh có liên quan đến rối loạn chức tuyến giáp Năm 1928, Govaerts (người Bỉ) năm 1929, Bell (người Mỹ) cho tổn thương chủ yếu bệnh thận hư cầu thận Về sau, nhờ nghiên cứu siêu cấu trúc cầu thận tiến khoa học kỹ thuật sinh thiết thận, kính hiển vi điện tử miễn dịch huỳnh quang, người ta khẳng định thận hư bệnh cầu thận Nhưng phân biệt ranh giới thận hư thận viêm chưa hoàn toàn rõ ràng Vì thuật ngữ “hội chứng thận hư” đời định nghĩa hội chứng lâm sàng gồm phù, protein niệu cao, giảm protein tăng lipid máu [2],[15] 1.2 Tổng quan HCTHTP kháng thuốc steroid Trong năm 1950 kỷ XX, steroid bắt đầu sử dụng điều trị cho bệnh nhân mắc HCTHTP, nhiên có số bệnh nhân sau điều trị tuần điều trị liều cao methylprednisolon truyền tĩnh mạch bệnh nhân không thuyên giảm, đặc biệt số bệnh nhân ban đầu nhạy cảm với steroid sau đợt tái phát lại bị kháng thuốc streroid Cơ chế nguyên nhân bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid chưa rõ ràng [16],[17] Đầu năm 70, ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children) đưa khái niệm HCTHTP kháng thuốc steroid thông báo tỷ lệ kháng thuốc steroid bệnh nhân mắc hội chứng thận hư (HCTH) khoảng 10%-20% Theo phác đồ điều trị steroid ISKDC đưa ban đầu với liều 2mg/kg/ ngày (không 80mg/ngày) tuần, sau tuần liều 1,5mg/kg (khơng q 60mg/ngày) uống ngày tuần tuần [17] Nhóm thực hành lâm sàng thận nhi Đức khuyến nghị vào năm 1988, đưa liệu trình sau điều trị hết tuần liều công prednisone với liều 60mg/m2 /24 (tương đương 2mg/kg/24giờ, không 60mg/ngày) tuần liều 1,5mg/kg uống cách ngày mà protein niệu ≥ 50mg/kg/24 chẩn đoán kháng thuốc steroid Tuy nhiên số nghiên cứu thấy 6% bệnh nhân đạt thuyên giảm sau tuần điều trị steroid liều 2mg/kg/ngày Năm 1993, hai tác giả Ehrich Brohdehl dựa kinh nghiệm điều trị kết hợp khuyến cáo ISKDC đưa phác đồ điều trị để chẩn đoán kháng thuốc steroid sau tuần điều trị prednisone liều 2mg/kg/ngày, tiêu chuẩn sử dụng rộng rãi châu Âu Tuy nhiên, số nước nói tiếng Pháp Pháp áp dụng phác đồ điều trị hết tuần công prednisone với liều 60mg/m 2/24 (tương đương 2mg/kg/24giờ) liều Methylprednisolon bolus 1000 mg/1,73m2 da thể/48 mà protein niệu bệnh nhân ≥ 50mg/kg/24 chẩn đốn kháng steroid [17],[18] Đến năm 2012, đồng thuận chẩn đoán điều trị KDIGO khuyến nghị tiêu chuẩn chẩn đoán HCTHTP kháng steroid trẻ em điều trị hết tuần công bằng prednisone với liều 60mg/m2 /24 (tương đương 2mg/kg/24giờ, không 60mg/ngày) tuần với liều 40mg/m2 /48 (tương đương 1,5mg/kg/48giờ) mà protein niệu ≥ 50mg/kg/24 protein/creatinin niệu > 200mg/mmol [14],[19] Như theo phác đồ điều trị thời gian chẩn đoán xác định bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid tuần ISKDC nghiên cứu 521 bệnh nhân mắc HCTHTP thấy tỷ lệ bệnh nhân kháng thuốc steroid chiếm khoảng 20% Nếu bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid 70-80% bệnh nhân có tổn thương xơ cứng cầu thận phần khu trú [17] Theo Niaudet 20% bệnh nhân mắc HCTHTP không đáp ứng với điều trị thuốc steroid thuốc ức chế miễn dịch khác, khoảng 50% bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid tiến triển đến suy thận mạn bệnh thận mạn giai đoạn cuối [18],[20] Tác giả Kevin cs thống kê thấy 40% bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid bị suy giảm mức lọc cầu thận sau năm chẩn đoán [17] Alberto cs (2013) theo dõi dọc 136 trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid Brazil thấy tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối sau 10 năm 42%, sau 25 năm 72% [4] Như trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid đến tuổi trưởng thành đa số tiến tiển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối, ảnh hưởng nhiều đến sống bệnh nhân gia đình xã hội Tỷ lệ kháng thuốc steroid bệnh nhân mắc HCTHTP khác quần thể Tỷ lệ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid hàng năm giới có khác biệt quần thể vùng địa lý khác Tổn thương mô bệnh học xơ cứng cầu thận phần khu trú có tỷ lệ kháng thuốc steroid cao thể mô bệnh học khác [6],[17] Sự khác biệt tỷ lệ bệnh nhân kháng steroid khu vực lãnh thổ quần thể người giới tác giả Hussain cs tổng hợp bảng 1.1 [21] Bảng 1.1: Tỷ lệ HCTHTP kháng thuốc steroid theo nghiên cứu quần thể khác [21] Tác giả Năm NC* N Chủng tộc Tuổi mắc Năm theo dõi Nam % M ± SD M ± SD, (%) Steroid (năm,khoảng) (khoảng) Nghiên cứu tiến cứu Ingulli 1991 177 65 Da màu Tây Ban 7.3±4.6 Nha (1.0-16.75) 7.8±4.8 Người Da Trắng (2-14.8) 4.9±3.56 Thổ Nhĩ Kỳ (1-15) 4.6±3.4 Thổ Nhĩ Kỳ (0.9-16) 4.8 Da đen Ấn Độ (1.2-16) 9.79±4.59 Pakistan (0.8-18) Không rõ Bircan 2002 138 Ozkaya 2004 392 Bhimma 2006 816 Mubarak 2009 538 Otukesh 2009 73 2002 76 Da Trắng (Hà Lan) 2.7(median) 54.5% Iran 5.9 61.2% 59.2% 60.4% 64.4% 52.0% Banaszak 2012 102 Da Trắng(Hà Lan) 3.3(median) Kumar Won 68% 2003 290 Đông Bắc Ấn Độ 7.9±5.1 73.4% 2007 6.1±3.8 71.4% 49 NewZealand, Âu 8.25±4.3 (1-15) 8.8±4.1 (2-14.8) 3.4±2.31 (1-6) 2.5 (0.1-16.5) Thông tin không đủ 6.0±4.2 (0.5-16) Thông tin không đủ Thông tin không đủ Thông tin không đủ 122.5 (0.1-16.5) 15.3% 6.2% 13.2% 23% 27.3% 31.1% 100% 15.8% 31.3% 38% 19.6% NC*: Nghiên cứu; M: (median) trung vị, SD: (Standard Definition) độ lệch chuẩn, N: số bệnh nhân Theo thống kê nghiên cứu bảng 1.1 tỷ lệ bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid số nước châu Á Ấn Độ, Pakistan, Iran giao động từ 30% đến 40%, cao số khu vực quần thể khác Trong nghiên cứu Banaszek cs thực 20 năm tổng số 178 bệnh nhân qua hai giai đoạn 1986-1995 1996-2005 tỷ lệ HCTH kháng steroid tăng từ 15,8% lên 31,4% sau 10 năm [22] Tại Việt Nam, Phạm Văn Đếm cs (2015) thống kê năm có 458 trẻ mắc HCTHTP điều trị nội trú khoa Thận-Lọc máu bệnh viện Nhi Trung ương, số bệnh nhân chẩn đoán mắc HCTHTP kháng thuốc streroid nghiên cứu 258 bệnh nhân (chiếm 56,3%) tổng số bệnh nhân mắc HCTHTP nhập viện điều trị [23] Tuy nhiên, đến chưa có thống kê đầy đủ tình hình HCTH kháng steroid nước 1.3 Một số phân loại định nghĩa liên quan đến HCTHTP Hội chứng thận hư tiên phát: bệnh lý cầu thận, bệnh nhân có biểu lâm sàng, cận lâm sàng HCTH Hội chứng thận hư thứ phát: biểu lâm sàng, cận lâm sàng HCTH số bệnh toàn thân gây nên Lupus, Scholein-Henoch, ngộ độc kim loại nặng, sốt rét, giang mai, HIV Ngồi HCTH có biểu bệnh lý gây HCTH [2],[20] KDIGO đưa số phân loại định nghĩa HCTHTP trẻ em để áp dụng thực hành lâm sàng [14],[19] - Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH: Phù, protein/creatinin niệu >200 mg/mmol; > 300 mg/dl tổng phân tích nước tiểu 3+ protein que thử; albumin máu < 2.5 g/dl (≤ 25 g/l); protein máu < 56g/l - Thuyên giảm hoàn toàn (HCTH nhạy cảm steroid): Sau tuần điều trị prednisone (hoặc prednisolon) liều 2mg/kg/24 số protein/creatinin niệu < 20 mg/mmol < 1+ protein que thử ngày liên tiếp - Thuyên giảm phần (HCTH đáp ứng phần steroid): Sau tuần điều trị prednisone (hoặc prednisolon) liều 2mg/kg/24 giảm 50% protein niệu so với ban đầu protein/creatinin niệu > tuyệt đối nằm khoảng từ 20 đến 200 mg/mmol - Không thuyên giảm: Sau tuần điều trị prednisone (hoặc prednisolon) liều 2mg/kg/24giờ không giảm 50% protein niệu so với ban đầu protein/creatinin niệu dai dẳng > 200 mg/mmol - Không đáp ứng với steroid (HCTH kháng thuốc steroid): Sau tuần điều trị prednisone (hoặc prednisolon) liều 2mg/kg/24 tuần liều 1,5mg/kg/48 sau tuần prednisone (hoặc prednisolon) liều 2mg/kg/24 sau tuần prednisone (hoặc prednisolon) liều 2mg/kg/24 mũi truyền methyprednisolon liều 1000mg/1,73m2 da/48 không thuyên giảm - HCTH kháng thuốc steroid sớm: Kháng thuốc steroid đợt điều trị steroid - HCTH kháng thuốc steroid muộn: Bệnh nhân nhạy cảm steroid đợt điều trị steroid kháng steroid đợt tái phát - HCTH phụ thuộc steroid: Bệnh nhân nhạy cảm steroid đợt điều trị cơng có ≥ lần tái phát đợt giảm liều steroid - HCTH tái phát: Bệnh nhân đạt thuyên giảm hoàn tồn sau protein/creatinin niệu ≥ 200 mg/mmol ≥ 3+ protein que thử x ngày - HCTH tái phát thưa (tái phát không thường xuyên): Tái phát lần vòng tháng sau đáp ứng lần đầu đến lần tái phát chu kỳ 12 tháng - HCTH tái phát dày (tái phát thường xuyên): Tái phát  lần tháng sau đáp ứng lần đầu  lần tái phát chu kỳ 12 tháng - HCTHTP đơn thuần: Bệnh nhân có HCTH không đái máu, không suy thận, không tăng huyết áp 10 - HCTHTP không đơn thuần: Bệnh nhân có HCTH kết hợp đái máu suy thận tăng huyết áp 1.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng HCTHTP kháng steroid 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng HCTHP kháng steroid 1.4.1.1 Triệu chứng lâm sàng Cũng giống hội chứng thận hư tiên phát, bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid có biểu lâm sàng ban đầu phù, triệu chứng lâm sàng hay gặp hầu hết đợt phát bệnh, với đặc điểm: phù mặt, mi mắt, sau lan xuống ngực bụng, tay chân, phù trắng, mềm, ấn lõm, thường xuất tự nhiên Phù tiến triển nhanh, thường mặt đến chân, sau phù tồn thân, thường kèm theo cổ chướng tự do, đơi có dịch màng phổi, hạ nang (trẻ trai) Cân nặng tăng nhanh, tăng lên 10 - 30% cân nặng ban đầu Phù hay tái phát, cùng với đợt tái phát bệnh, chế gây phù HCTHTP giảm áp lực keo Các dấu hiệu toàn thân khác da trẻ xanh xao, ăn, đau bụng, sờ thấy gan to Shock giảm thể tích tuần hồn xảy gặp, nguyên nhân gây shock thường lượng lớn albumin qua nước tiểu với biểu lâm sàng đột ngột đau bụng, suy tuần hoàn ngoại vi chi lạnh, da tái, huyết áp hạ, phải cấp cứu kịp thời cho bệnh nhân không tử vong [2],[20] Ngồi bệnh nhân có thiểu niệu, số lượng nước tiểu ít, giảm áp lực keo, máu cô đặc, giảm lưu lượng máu đến thận nên giảm lọc thận Đặc biệt bệnh nhân kháng thuốc steroid bị suy thận vô niệu, kèm theo huyết áp cao, đái máu đại thể vi thể (HCTHTP thể không đơn thuần) Với bệnh nhân béo phì, tiểu đường vận động yếu tố thuận lợi xảy tắc mạch Các triệu chứng HCTH không đơn trẻ mắc HCTH kháng steroid thường cao bệnh nhân nhạy cảm Theo nghiên cứu Mortazavi cs Iran 10 năm (1999- functional podocin-nephrin complex: mutations in the NPHS2 gene disrupt nephrin targeting to lipid raft microdomains Human Molecular Genetics, 12(24), 3397-33405 88 Bouchireb K., Boyer O., Gribouval O., et al (2014) NPHS2 mutations in steroid-resistant nephrotic syndrome: a mutation update and the associated phenotypic spectrum Human Mutation, 35(2), 178-186 89 Tạ Thành Văn (2010) PCR số kỹ thuật y sinh học phân tử Nhà xuất Y học, Hà Nội 90 Hồ Huỳnh Thùy Dương (2003) Sinh học phân tử Nhà xuất Giáo dục, Hà Nội, 190-197, 200-204 91 Jeremy W.Dale, Malcolm von Schantz and Nicholas Plant (2002) From genes to genomes: Concepts and Applications of DNA technology John Wiley and Sons, LTD, London, third edition, 143-159, 161-173, 192-206 92 Joseph T Flynn, David C Kaelber, Carissa M Baker-Smith et al (2017) Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents Pediatrics, 140(3), e20171904 93 Fogazzi G.B and Ponticelli C (1996) Microscopic Hematuria Diagnosis and Management Nephron, 72, 125–134 94 Fine A (2002) Defining and Diagnosing Hematuria The Canadian Journal of CME, 1, 143-147 95 WHO: World Health Organization (2011), "Hemoglobin concentrations for the diagnosis of anemia and assessment of severity", VMNIS (Vitamin and Mineral Nutrition Information System), 1, 1-3 96 Lê Nam Trà cộng (2003), Các giá trị sinh học người Việt Nam thập niên 19 kỷ XX Nhà xuất Y học, Hà Nội 97 Schwartz George J., Alvaro Muñoz, Schneider Michael F et al (2009) New Equations to Estimate GFR in Children with CKD Journal of the American Society of Nephrology, 20(3), 629–637 98 Akcan-Arikan A.,, Zappitelli M., Loftis L.L et al (2007) Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury Kidney international, 71(10), 1028-1035 99 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD work group (2013)."Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease" Kidney international supplements, 3(1), 5-14 100 Trần Đình Long (2012), Cách lấy nước tiểu, Bệnh học thận tiết niệu sinh dục lọc máu trẻ em Nhà xuất Y học, Hà Nội, 25-28 101 Prasad N., Manjunath R., Rangaswamy D et al (2018) Efficacy and Safety of Cyclosporine versus Tacrolimus in Steroid and Cyclophosphamide Resistant Nephrotic Syndrome: A Prospective Study Indian journal of nephrology 28(1), 46-52 102 Ali S.H., Mohammed R.K., Saheb H.A et al (2017) R229Q Polymorphism of NPHS2 Gene in Group of Iraqi Children with SteroidResistant Nephrotic Syndrome International Journal of Nephrology, 1-5 103 Mekahli D., Liutkus A., Ranchin B et al (2009) Long-term outcome of idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome: a multicenter study Pediatric nephrology, 24(8), 1525-1532 104 Ưzlü S.G., Demircin G., Tưkmeci N et al (2015) Long-term prognosis of idiopathic nephrotic syndrome in children Renal Failure, 37(4), 672-677 105 Al Salloum A.A., Muthanna A., Bassrawi R et al (2012) Long-term outcome of the difficult nephrotic syndrome in children Saudi journal of kidney diseases and transplantation, 23(5), 965-972 106 Cil O and Perwad F (2018) Monogenic Causes of Proteinuria in Children Frontiers in medicine, 5(55), 1-10 107 http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/gene.php?gene=NPHS2 Truy cập ngày 25 tháng 10 năm 2017 108 Thomas M.M., Abdel-Hamid M.S., Mahfouz N.N et al (2018) Genetic mutation in Egyptian children with steroid-resistant nephrotic syndrome Journal of the Formosan Medical Association, 117, 48-53 109 Kemper M.J., and Lemke A (2018) Treatment of Genetic Forms of Nephrotic Syndrome Frontiers in Pediatrics,6, 1-7 110 Jellouli M., Charfi R., Maalej B et al (2018) Rituximab in The Management of Pediatric Steroid-Resistant Nephrotic Syndrome: A Systematic Review The Journal of pediatrics, 3476(18), 30008-30018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= PHẠM VN M NGHIÊN CứU MốI LIÊN QUAN GIữA ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và ĐộT BIếN GEN NPHS2 TRẻ MắC HộI CHứNG THậN HƯ TIÊN PHáT KHáNG THUèC STEROID Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương PGS.TS Đinh Đoàn Long HÀ NỘI – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi , nghiên cứu sinh khóa Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn của: Phó giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Thị Quỳnh Hương Và Phó giáo sư, Tiến sỹ Đinh Đồn Long Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 02/05/2018 Phạm Văn Đếm DANH MỤC VIẾT TẮT Từ viết tắt Nghĩa Tiếng việt bp Cặp bazơ CS Cộng ddNTP DMS DNA dNTP DPM Xơ hóa gian mạch lan tỏa Tăng sinh màng lan tỏa Nghĩa Tiếng anh Base pair Dideoxynucleotide triphosphat Diffuse mesangial sclerosis Deoxyribonucleotide acid Deoxynucleotide triphosphat Diffuse proliferative Membranous Đb FSGS Đột biến Xơ cứng cầu thận phần Focal &segmental glomerulosclerosis HCTHBS HCTHTP HCTH ISKDC khu trú Hội chứng thận hư bẩm sinh Hội chứng thận hư tiên phát Hội chứng thận hư nghiên cứu quốc tế bệnh thận trẻ em Disease in Children Kilo base Kidney Disease Improving Kb KDIGO MCD MGN MPGN Cải thiện kết cục điều trị bệnh International Study of Kidney thận toàn cầu Bệnh tổn thương tối thiểu Global Outcomes Minimal Change Deasease Membranous Glomerular Bệnh cầu thận màng Nephropathy Bệnh cầu thận tăng sinh màng Membranoproliferative Glomerular Nephropathy MLCT PCR SNP Mức lọc cầu thận Phản ứng khuếch đại chuỗi Đa hình di truyền đơn Polymerase Chain Reaction Single Nucleotide pRIFLE nucleotid pediatric RIFLE Polymorphism Phân loại tổn thương thận cấp Risk trẻ em Nguy Injury Tổn thương RIFLE Failure Suy giảm Loss Mất bù End-stage Giai đoạn cuối MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu hội chứng thận hư 1.1.1.Định nghĩa hội chứng thận hư 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu hội chứng thận hư giới 1.2 Tổng quan HCTHTP kháng thuốc steroid 1.3 Một số phân loại định nghĩa liên quan đến HCTHTP 1.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng HCTHTP kháng steroid 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng HCTHP kháng steroid.9 1.4.2 Biến chứng tiến triển HCTHTP kháng thuốc steroid .15 1.5 Tổng quan nghiên cứu di truyền bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid .20 1.5.1 Nghiên cứu di truyền phân tử HCTHTP kháng thuốc steroid 20 1.5.2 Một số hội chứng liên quan đến đột biến gen kết hợp HCTHTP kháng thuốc steroid .22 1.5.3 Nghiên cứu đột biến gen NPHS2 bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid .27 1.5.4 Một số thể đột biến gen NPHS2 phát trẻ bị HCTHTP kháng thuốc steroid kỹ thuật phát đột biến gen 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu .42 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 42 2.2.3 Các số, biến số nghiên cứu 42 2.3 Công cụ thu thập thông tin xử lý kết .52 2.4 Đạo đức nghiên cứu 53 2.5 Các loại sai số cách khắc phục 53 2.5.1 Sai số mắc phải 53 2.5.2 Cách khắc phục sai số 54 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 55 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid 55 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 55 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 57 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 61 3.2 Kết giải trình tự exon (ex1-ex6) gen NPHS2 64 3.2.1 Kết giải trình tự tìm đột biến gen NPHS2 64 3.2.2 Minh họa kiểu hình kiểu gen số bệnh nhân 68 3.3 Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đột biến gen .73 3.3.1 Liên quan đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu đột biến gen NPHS2 73 3.3.2 Tương quan đặc điểm cận lâm sàng kiểu gen 76 3.3.3 Tương quan đặc điểm cận lâm sàng, cận lâm sàng đột biến 288C > T gen NPHS2 80 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 83 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HCTHTP kháng thuốc steroid 83 4.1.1 Tuổi 83 4.1.2 Giới 85 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng 86 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 93 4.2 Kết giải trình tự gen NPHS2 101 4.3 Mối tương quan kiểu hình kiểu gen bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid 106 KẾT LUẬN .118 KIẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 120 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ NỘI DUNG CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tỷ lệ HCTHTP kháng thuốc steroid theo nghiên cứu quần thể khác Bảng 1.2: Tỷ lệ thể mô bệnh học bệnh nhân mắc HCTHTP nhạy cảm kháng thuốc steroid tổng hợp từ nghiên cứu .14 Bảng 2.1: Phân loại mức độ thiếu máu 44 Bảng 2.2: Phân loại tổn thương thận cấp theo pRIFLE 46 Bảng 2.3: Bảng mức lọc cầu thận theo tuổi 46 Bảng 2.4: Bảng mồi từ exon đến exon 49 Bảng 3.1: So sánh tuổi trung bình tuổi khởi phát bệnh đối tượng nghiên cứu bắt đầu nghiên cứu 55 Bảng 3.2: Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu 56 Bảng 3.3: Liên quan tính chất phát bệnh thời điểm nghiên cứu đối tượng nghiên cứu bắt đầu nghiên cứu 57 Bảng 3.4: Liên quan mức độ tái phát đối tượng nghiên cứu 57 Bảng 3.5: So sánh số ngày nằm viện trung bình số lần nhập đối tượng nghiên cứu thời gian 12 tháng 58 Bảng 3.6: Liên quan thể lâm sàng đối tượng nghiên cứu thời điểm bắt đầu nghiên cứu 58 Bảng 3.7: Liên quan mức độ phù đối tượng nghiên cứu thời điểm nhập viện 59 Bảng 3.8: Liên quan tràn dịch đa màng đối tượng nghiên cứu thời điểm nhập viện 60 Bảng 3.9: Liên quan số bệnh nhân bị nhiễm trùng tái phát bệnh đối tượng nghiên cứu 60 Bảng 3.10: So sánh số sinh hóa máu nước tiểu trung bình đối tượng nghiên cứu thời điểm nhập viện .61 Bảng 3.11: Liên quan mức độ tổn thương thận cấp kháng thuốc đối tượng nghiên cứu thời điểm nhập viện .62 Bảng 3.12: So sánh kết xét nghiệm huyết học đối tượng nghiên cứu thời điểm nhập viện 62 Bảng 3.13: Liên quan thay giai đoạn suy thận mạn đối tượng nghiên cứu thời điểm kết thúc nghiên cứu 63 Bảng 3.14: Liên quan tỷ lệ tử vong đối tượng nghiên cứu kết thúc nghiên cứu .64 Bảng 3.15: Kết giải trình tự exon (ex1-ex6) gen NPHS2 trẻ mắc HCTHTP 65 Bảng 3.16: Tần số tỷ lệ đột biến 52 đột biến gen NPHS2 66 Bảng 3.17: Phân bố tần số tỷ lệ đột biến 52 đột biến gen NPHS2 hai nhóm nhạy cảm kháng thuốc steroid 67 Bảng 3.18: Liên quan giới nhóm có đột biến khơng có đột biến gen NPHS2 đối tượng nghiên cứu 73 Bảng 3.19: Liên quan tuổi hai nhóm bệnh nhân có đột biến khơng có đột biến gen NPHS2 .73 Bảng 3.20: Liên quan mức độ phù hai nhóm có đột biến khơng có đột biến gen NPHS2 .74 Bảng 3.21: Liên quan mức độ tái phát đột biến gen NPHS2 đối tượng nghiên cứu 74 Bảng 3.22: Liên quan đáp ứng thuốc đột biến gen NPHS2 đối tượng nghiên cứu 75 Bảng 3.23: Nguy kháng thuốc steroid trẻ mang đột biến gen NPHS2 75 Bảng 3.24: Liên quan đột biến gen nhiễm trùng đối tượng nghiên cứu .76 Bảng 3.25: So sánh số số hóa sinh máu nước tiểu trung bình nhập viện nhóm có đột biến nhóm khơng có đột biến gen NPHS2 76 Bảng 3.26: So sánh kết điện giải đồ calci máu thời điểm nhập viện nhóm có đột biến nhóm khơng có đột biến gen NPHS2 77 Bảng 3.27: So sánh kết số lượng tế bào máu thời điểm nhập viện nhóm có đột biến nhóm khơng có đột biến gen NPHS2 .77 Bảng 3.28: Liên quan thể mô bệnh học đột biến gen NPHS2 .78 Bảng 3.29: So sánh thay đổi mức lọc cầu thận thời điểm nhóm có đột biến nhóm khơng có đột biến gen NPHS2 78 Bảng 3.30: Liên quan kết điều trị đột biến gen NPHS2 kết thúc nghiên cứu .79 Bảng 3.31: Nguy suy thận giai đoạn cuối bệnh nhân mang đột biến gen NPHS2 kết thúc nghiên cứu 79 Bảng 3.32: Nguy tử vong đột biến gen NPHS2 kết thúc nghiên cứu 80 Bảng 3.33: Liên quan đột biến 288C>T biểu mức độ phù trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid 80 Bảng 3.34: Liên quan nguy nhiễm trùng trẻ trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid có đột biến 288C>T .81 Bảng 3.35: Liên quan đột biến gen 288C>T thể mô bệnh học 81 Bảng 3.36: Liên quan nguy suy thận giai đoạn cuối trẻ mắc HCTTH kháng thuốc steroid có đột biến 288C>T kết thúc nghiên cứu .82 Bảng 3.37: Liên quan nguy tử vong trẻ mắc HCTTH kháng thuốc steroid có đột biến 288C>T kết thúc nghiên cứu .82 Bảng 4.1: Bảng thống kê tuổi khởi phát trung bình trẻ mắc HCTHTP từ nghiên cứu 10 năm 84 Bảng 4.2: Bảng thống kê tỷ lệ trẻ trai mắc HCTHTP 10 năm qua nghiên cứu quần thể khác 86 Bảng 4.3: Phân loại thể mô bệnh học bệnh nhân mắc HCTHTP nhạy cảm kháng thuốc steroid tổng hợp từ nghiên cứu .98 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi trẻ mắc HCTHTP kháng steroid .56 Biểu đồ 3.2: Tính chất kháng thuốc bệnh nhân nhóm kháng steroid 59 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thể mô bệnh học nhóm kháng steroid 63 Biểu đồ 3.4: Phân bố số đột biến exon gen NPHS2 65 Biểu đồ 3.5: Phân bố đột biến exon gen NPHS2 hai nhóm nhạy cảm kháng thuốc steroid .66 Sơ đồ 1.1: Tiếp cận di truyền trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid 26 Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 41 23,31,35,36,42,43,48,50-52,75,7 8,79,86,90-93,95,97-99 1-22,24-30,32-34,37-41,44-47,49,53-74,76,77,80-85,87-89,94,96,100- DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Bản đồ phân bố đột biến gen bệnh nhân mắc HCTH kháng thuốc steroid có tính chất gia đình 25 Hình 1.2: Sơ đồ minh họa vị trí gen exon gen NPHS2 27 Hình 1.3: Vị trí protein podocyte màng lọc cầu thận 28 Hình 1.4: Hình minh họa tần xuất phát đột biến gen NPHS2 bệnh nhân mắc HCTH kháng steroid số nước gới .34 Hình 1.5: Giải trình tự theo phương pháp Sanger 38 Hình 3.1: Kiểu hình bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid 68 Hình 3.2: Hình ảnh đột biến 288C>T .68 Hình 3.3: Kiểu hình bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid 69 Hình 3.4: Hình ảnh đột biến 288C>T .69 Hình 3.5: Kiểu hình bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid 70 Hình 3.6: Hình ảnh đột biến 102 G>A 70 Hình 3.7: Hình ảnh đột biến 413G>A .70 Hình 3.8: Kiểu hình bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid 71 Hình 3.9: Hình ảnh đột biến 275T>C .71 Hình 3.10: Kiểu hình bệnh nhân mắc HCTHTP nhạy cảm steroid 72 Hình 3.11: Hình ảnh đột biến 102 G>A 72 25,27,28,34,38,56,59,63,65,66,68,69,70,71,72 1-24,26,29-33,35-37,39-55,57-58,60-62,64,67,73- ... steroid Mục tiêu 2: Phát đột biến gen NPHS2 trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid Mục tiêu 3: Đánh giá mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đột biến gen NPHS2 trẻ mắc. .. NPHS2 trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu hội chứng thận hư 1.1.1.Định nghĩa hội chứng thận hư Hội chứng thận hư tiên phát thường gặp... huyết áp 1.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng HCTHTP kháng steroid 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng HCTHP kháng steroid 1.4.1.1 Triệu chứng lâm sàng Cũng giống hội chứng thận hư tiên phát, bệnh