BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG THỊ HỊA NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI- 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG THỊ HÒA NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Chuyên ngành : Nội Tiêu hóa Mã số : CK 62722001 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng HÀ NỘI- 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALTMC : Áp lực tĩnh mạch cửa XHTH : Xuất huyết tiêu hóa TMTQ : Tĩnh mạch thực quản TMC : Tĩnh mạch cửa MỤC LỤC ĐẶT VẪN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương xơ gan .3 1.1.1 Dịch tễ học xơ gan [12] 1.1.2 Biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan.[13] [14] 1.1.2.1 Lâm sàng: .3 1.1.2.2 Cận lâm sàng: 1.1.3 Chẩn đoán xơ gan 1.1.4 Tiên lượng biến chứng .5 1.1.4.1 Tiên lượng: phụ thuộc vào giai đoạn biến chứng xơ gan .5 1.1.5 Biến chứng xơ gan 1.2 Q trình chuyển hố lipid 1.2.1 Chuyển hố lipid người bình thường.[4] 1.2.2.Rối loạn chuyển hóa Lipid gan [5] 14 1.2.3 Tiêu chuẩn phân loại rối loạn lipid máu 15 1.2.3.1 Phân loại thành phần lipid máu 15 a Phân loại Fredrickson (1965) 15 Phân loại có tính chất mơ tả tình trạng rối loạn lipid máu Fredrickson dựa vào thay đổi nồng độ lipid máu (cholesterol, triglycerid) kỹ thuật điện vi Kes and Hatch để phân chia rối loạn lipid máu thành type .15 Năm 1970 phân loại WHO bổ sung, chia type II thành IIa IIb 15 Phân loại rối loạn lipid máu Fredrickson 15 Type 15 Thành phần lipoprotein tăng .15 Thành phần lipid tăng .15 I 15 Chylomicron 15 Triglycerid 15 IIa .15 LDL 15 Cholesterol 15 IIb 15 VLDL, LDL .15 Triglycerid +Cholesterol 15 III .15 IDL 15 Triglycerid +Cholesterol 15 IV .15 VLDL 15 Triglycerid 15 V 15 Chylomicron, VLDL 15 Cholesterol 15 Cách phân loại xác nhận chế rối loạn chuyển hóa type coi kinh điển Tuy nhiên phân loại thiếu thành phần quan rối loạn lipid máu HDL – C tương đối khó áp dụng thực hành lâm sàng .15 b Phân loại rối loạn lipid máu theo chương trình giáo dục Cholesterol, Ban điều trị người trưởng thành (NCEP - ATPIII) Hoa kỳ năm 2001 [44] 16 Lipid 16 Giá trị 16 Phân loại 16 mg/dl 16 mmol/l .16 TG 16 < 150 16 150-199 16 200-499 16 ≥ 500 16 < 1,7 16 1,7-2,25 16 1,26-5,63 16 ≥5,64 16 Bình thường .16 Tăng giới hạn .16 Tăng cao 16 Tăng cao .16 TC 16 < 200 16 200-239 16 ≥ 240 16 < 5,18 16 5,19-6,18 16 > 6,19 16 Mức mong muốn .16 Tăng cao giới hạn 16 Tăng cao 16 LDL -C 16 < 100 16 100-129 16 130-159 16 160-189 16 ≥ 190 16 < 2,59 16 2,59-3,35 16 3,36-4,14 16 4,15-4,88 16 ≥ 4,89 16 Tối ưu 16 Gần mức bình thường 16 Tăng cao giới hạn 16 Tăng cao 16 Tăng cao .16 HDL –C .16 < 40 16 ≥ 50 16 < 1,0 16 ≥ 1,3 16 Thấp 16 Cao .16 c Phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn hội tim mạch Việt Nam (2006) 16 Thành phần lipid máu (mmol/l) 16 Bình thường .16 Có rối loạn 16 TC 16 < 5,2 16 ≥ 5,2 16 TG 16 < 1,7 16 ≥ 1,7 16 HDL –C .16 > 1,0 16 ≤ 1,0 16 LDL-C .16 < 3,1 16 ≥ 3,1 16 1.2.3.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu 16 1.2.4 Một số nghiên cứu rối loạn lipid máu bệnh nhân xơ gan 17 1.2.5.Các kỹ thuật xét nghiệm lipid máu .18 CHƯƠNG 22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Thời gian địa điểm nghiêm cứu .22 2.2 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .23 2.3 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .23 2.3.2 Dự kiến cỡ mẫu 23 2.3.3 Các bước tiến hành 23 2.3.4 Thu thập thông tin .23 2.3.5 Phân loại bệnh nhân 29 2.4 Xử lý kết 30 2.5 Khía cạnh đạo đức đề tài 30 CHƯƠNG 31 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 31 3.1.1 Phân bố theo tuổi, giới 31 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân xơ gan .31 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ bệnh 31 3.2 Xác định tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân xơ gan .32 3.2.1 Phân bố tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân xơ gan 32 3.2.2 Xác định nồng độ lipid máu trung bình bệnh nhân xơ gan 32 3.2.3 Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo thành phần lipid 33 3.2.4 Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo số bị rối loạn .34 3.3 Tìm hiểu mối liên quan rối loạn lipid máu với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xơ gan 34 3.3.1 Liên quan rối loạn lipid máu với tuổi 34 3.3.2 Liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu nguyên nhân xơ gan 35 3.3.3 Liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu phân độ nặng nhẹ xơ gan 35 3.3.4 Liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu transaminase 35 3.3.5 Liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu tỷ lệ prothrombin 36 3.3.6 Liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu albumin 36 CHƯƠNG 36 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 36 4.2 Xác định tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân xơ gan .36 4.3 Tìm hiểu mối liên quan rối loạn lipid máu với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xơ gan 37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO .4 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi .31 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 31 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân xơ gan .31 Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo mức độ bệnh 32 Bảng 3.5 Phân bố tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân xơ gan 32 Bảng 3.6 Nồng độ lipid máu trung bình bệnh nhân xơ gan 32 Bảng 3.7 Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo triglycerid 33 Bảng 3.8 Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo cholesterol 33 Bảng 3.9 Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo HDL- C 33 Bảng 3.10 Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo LDL- C 33 Bảng 3.11.Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo số bị rối loạn 34 Bảng 3.12 Liên quan nồng độ lipid máu trung bình tuổi 34 33 3.2.3 Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo thành phần lipid Bảng 3.7 Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo triglycerid Rối loạn Triglycerid Tăng triglycerid Giảm triglycerid n Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.8 Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo cholesterol Rối loạn cholesterol Tăng cholesterol Giảm cholesterol n Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.9 Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo HDL- C Rối loạn HDL-C Tăng HDL-C Giảm HDL-C n Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.10 Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo LDL- C Rối loạn LDL-C Tăng LDL-C Giảm LDL-C Nhận xét: n Tỷ lệ % 34 3.2.4 Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo số bị rối loạn Bảng 3.11.Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo số bị rối loạn Chỉ số lipid máu rối loạn n Tỷ lệ % Nhận xét: 3.3 Tìm hiểu mối liên quan rối loạn lipid máu với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xơ gan 3.3.1 Liên quan rối loạn lipid máu với tuổi Bảng 3.12 Liên quan nồng độ lipid máu trung bình tuổi Lipid máu Triglycerid Tuổi ≤ 40 40 - 49 50 - 59 ≥ 60 Nhận xét: Cholesterol HDL-C LDL- C 35 3.3.2 Liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu nguyên nhân xơ gan Bảng 3.13 Liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu nguyên nhân xơ gan Có rối loạn Nguyên nhân xơ gan lipid máu n Tỷ lệ % Không rối loạn lipid máu n Tỷ lệ % p Do virus Do rượu Do rượu+ virus Nguyên nhân khác Nhận xét: 3.3.3 Liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu phân độ nặng nhẹ xơ gan Bảng 3.14 Liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu phân độ nặng nhẹ xơ gan Có rối loạn Mức độ bệnh lipid máu n Tỷ lệ % Không rối loạn lipid máu n Tỷ lệ % p Child A Child B Child C Nhận xét: 3.3.4 Liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu transaminase Bảng 3.15 Liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu transaminase Transaminase Có rối loạn Khơng rối loạn lipid máu lipid máu p 36 n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % GOT GPT Nhận xét: 3.3.5 Liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu tỷ lệ prothrombin Bảng 3.16 Liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu tỷ lệ prothrombin Có rối loạn Tỷ lệ prothrombin lipid máu n Tỷ lệ % Không rối loạn lipid máu n Tỷ lệ % P < 55 % 45-55 % < 45 % Nhận xét: 3.3.6 Liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu albumin Bảng 3.17 Liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu albumin Có rối loạn Albumin lipid máu n Tỷ lệ % Không rối loạn lipid máu n Tỷ lệ % > 35 g/l 28-35 g/l < 28 g/l Nhận xét: CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.2 Xác định tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân xơ gan p 37 4.3 Tìm hiểu mối liên quan rối loạn lipid máu với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xơ gan DỰ KIẾN KẾT LUẬN Tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân xơ gan Mối liên quan rối loạn lipid máu với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xơ gan 38 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU Thời gian (tháng) Nội dung Viết đề cương 10 11 12 x x 39 Thông qua đề cương Thu thập số liệu Xử lý phân tích số liệu Viết luận văn Bảo vệ luận văn x x x x x x x x x x x X x x x x BỘ Y TẾ PHỤ LỤC BỆNH VIỆN BẠCH MAI BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC A.Hành Họ tên: Tuổi: Nam/nữ: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: Ngày viện: Mã bệnh án: B.Chuyên môn I Lý vào viện II Tiền sử * Bản thân Nghiện rượu  Viêm gan  Nghiện rượu + viêm gan  Các bệnh khác  * Gia đình Có mắc bệnh gan không  III Khám lâm sàng 1.Tinh thần: Phù chân: Tỉnh  Độ  Không  Nhẹ Độ   Phù to  3.Vàng da, vàng mắt : Không  Nhẹ  Nặng  Cổ trướng: Ít  Vừa Khơng  Tuần hồn bàng hệ: Có  Khơng  Lách to : Có  Khơng  Gan to : Có  Khơng  Sao mạch, bàn tay son Có  Khơng   Xuất huyết tiêu hóa Có  Khơng  IV Xét nghiệm Huyết học Công thức máu: HC: HST: BC: TC: Tỷ lệ prothrombin: Sinh hóa Protein TP: Albumin: SGOT: SGPT: Bilirubin TP: Cholesterol: Triglycerid: HDL- C: LDL- C: Vi sinh HbsAg: Anti HCV: Siêu âm: Gan: Tĩnh mạch cửa: Lách: Cổ trướng: Soi dày: Bilirubin TT: Bilirubin GT: 5.Phân độ nặng nhẹ Child A  Child B  Child C  TÀI LIỆU THAM KHẢO Harrison (2000), Bệnh gan liên quan đến nồng độ rượu xơ gan, Các nguyên lý y học nội khoa tập 3, NXB y học, 985 - 978 Nguyễn Kháng Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (1999), Xơ gan, Bài giảng bệnh học nội khoa tập 2, NXB y học Đặng Thị Hoà (2008), Xác định nồng độ C-protein huyết bệnh nhân xơ gan có tăng glucose máu, Luận văn thạc sĩ y học, Trường ĐHY Hà Nội Vũ Đình Hoa, Nguyễn Ngọc Lanh (2007), Sinh lý bệnh miễn dịch, NXB y học, 81- 85 Bộ môn Miễn dịch – Sinh lý bệnh ĐHY Hà Nội (2002), Sinh lý bệnh học - sinh lý chức gan, NXB y học Hà Nội, 377- 379 Mohamind Reza Ghadir etal (2010), The relationship between lipid profile and severity of liver damage in cirrhotic patients Published online, Dec1, 10 (4), 285- 288 Shahid irfan, haris younas, Waqar ahmed (2014), Frequency of dislipidemia and mem lipid profile in liver cirrhosis PJMHS Vol 8, No Jul – Sep, PP 786 Kathloen E corey etal (2000), Lipid and lipoprotein Metabolism in Liver Disease, Enhotext – NCBC Bookshelf, 1-18 Sanjoy Kumar – Mandal, Koelina etal (2013), Astudy on study on lipid profile in chronic liver, Nationnal journal medical research, 70 10 Alexander S.Petrides, Leif C.Groop etal Effect of Physiologic Hyperinsulinemia on Glucose and Lipid Metabolism in Cirrhosis (1991).J.clinvinvest, The American Society for Clinical investigation, Vol 88, August, 561- 570 11 Phạm Thị Thuỳ (2004), Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng bệnh nhân xơ gan có đái tháo đường, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa 2, ĐHYHN 12 Hoàng Trọng Thắng (2002), Bệnh tiêu hoá gan mật, NXB y học Hà Nội, 239-240 13 Harrison (2000), Các rối loạn chuyển hoá gan, Các nguyên lý y học nội khoa tập 3, NXB y học, 891-892 14 Đào Văn Long (2016), Xơ gan, Bài giảng bệnh học nội khoa tập 2, NXB y học 15 Adult Treatment Panel III and National Cholesterol Education Program (2002), Dectection, Evaluation and treatment of high cholesterol in Adult, NIH pulication, 02- 5215 16 Sposito AC, Vinagre CG, PandulloFl etal (1997), Apolipoprotein and lipid abnormalities in chronic liver failure,(1997) Braz J Med Biol Res 1997, 30, 1287- 1290 17 Cicognanic C, Malavolti M etal (1997), Lipid and lipoprotein patterns in patient with liver cirrhosis and choronic active hepatitis Arch Inter Med 157, 792-796 18 R.Nosadini, A.avogaro, F.Mollo etal (1984), Carbonhydrate and Lipid Metabolism in Cirrhosis, Evidence that Hepatitis uptake of Gluconeogenic Precursers and of Free Fatty Acids Depends on Effective Hepratic Flow, The Jourral of Clinical Erchocrinology and Metabolism Vol 58, Jun, 1125-1132 19 P Jessari, A.Coracina, A.Cosma, A.Ticngo (2009), Hepatic lipid metabolism and non-alcohotic fatty liver disease, Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Disease; No 19, Dec, 291-302 20 Szozepalak LS, Nurenberg P etal (2005), Magnetic resonance spectros – copy to measure hepatic triglyceride content: prevaleus of hepatic steatosis in the general population, Am J physiol Endecrinol Metab Feb; 288(2), 462-468 21 Romeo JR, Fresnedo O (1999) Hepatic zoration of the formation and hydrolysis of cholesteryl esters in periportal and preverous paverchymal cell Lipids; Sep; 34 (9), 907 - 13 22 Julius U (2003) Influence of plasma free fatty acids on lipoprotein symthesis and diabetic dislipidemia Exp Clin Erdoerinal; Aug; 111 (5) PP 246 - 50 23 Reddy JK, Rao MS ( 2006) Lipid metabolison and liver inflammation Fatty liver disease and fatty acid oxidation Am J Physiol Gastriontest liver physiol; May; 290 (5), 852-8 24 Giblons GF, Wiggins D (2004) Synthesis and function of hepatic very low density lipoprotein Bio- chem Soc Trans; Feb; 32 (Pt 1), 59- 64 25 Charton M, Sreekumar R, Rasmussen P (2002) Apolipoprotein synthesis in noralcoholic steatohepatitis.Hepatology; Apr; 35(4), 898904 26 PanM, Cederbaum Al (2004) Lipid peroxidation and oxidant stress regulate hepatic apolipoprotein B degradatic and VLDL production; J Chin Invest; May 113 (9), 1277-87 27 Jessar P, Tiergo A (2008) Hypertriglyceridemia decrease plasma triglyceride concentration, while decreasing triglyceride and increasing ketone body out put by the iso-lated perfused liver Acta Diabetol; Sep 45 (3),143-145 28 Links NagaoK, Inoue N (2008) Effect of Leptin infusior on insulin sensivity and lipid metabolison in diet cirrhosis Mar; 21(1), 53- 60 29 Kawano Y, Cohen DE (2013) Mechenisons of hepatic triglycerid accnonulation in non- alcoholic fatty liver diseasse J Gastroenterol; 48, 434- 441 30 Uyeda K, Repa JJ (2006) Carbohydrate response clement kinding protein, chREBP, a transcription factor coupling hepatic glucose atilization and lipid synthesis Cell Metab; 4, 107- 110 31 Wetterau JR, Aggerbeek LP (1992) Absence of microsome triglycerid transfer protein in abetalipoproteinema Annu Rev Nutr; 20, 663- 697 32 Fisher EA, Ginsberg HN (2002) Complexity in the secretory pathway the assembly and secretion of apoliprotein B- containing lipoproteins J Biol Chem; 227, 17377- 17380 33 Defilippis AP, Blaha MJ (2013) Non alcohotic fatty liver disease and serum lipoprotein the Multi- Ethnic study of Atherosclerosis Atherosclerosis; 227, 429-436 34 Covey KE, Wilson LA (2014) NASH resolution is associated with improvement in HDL and triglycerid levels but not improvement in LDL or HDL-C levels Aliment Pharmasol 35 Yao Z, Wang Y (2012) Apolipoprotein C-III and hepatic triglyceridrich lipoprotein production Curr opin Lipidol; 23, 206-212 36 Klop B, ??? Rego AT (2013) Alcohol and plasmatriglycerid Curr opin Lipidol; 24, 312-326 37 You M, Jogasuria A, Taylor C (2015) SIRT signalin and alcoholic fatty liver disease Hepate biliary Surg Nuter; 4, 88- 100 38 Cohen DE, Fisher EA (2013) Lipoprotein metabolison,dyslipidemia and nonalcoholic fatty liver disease Semin Liver Dis; 33, 380-388 39 Sorokin A, Brown JL (2007) Primary biliary cirrhosis by preventiny LDL oxidation J Lipid Res; 45, 2116-2122 40 Cohen DE (1999) Hepatocellular transport and secretion of biliary lipids; 10, 295-302 41 Stojakovic T, claudel T etal (2010) Low- dose atorrastation improves dyslipidemia and vascular function in patient with primary biliary cirrhosis after one year of treatment Atherosclerosis; 209, 178-183 42 Cicognani C, Malavolti M etal (1997) Serum lipid and lipoprotein patterns in patient with liver cirrhosis and choronic active hepatitis Arch Intern Med; 157, 792- 796 43 Habib A, Mihas AA et al (2005) High –density lipoprotein cholesterol as an indicator of liver function and prognosis in noncholestatic cirrhotics, Clin Gastroenterol Hepated; 3, 286-290 44 Adult Treatment Pand III and National Cholesterol Education Program (2002) “Detecton, Evaluation and Treatment High Cholesterol in Adult”, NIH pulication 02-5215 ... độ bệnh 31 3.2 Xác định tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân xơ gan .32 3.2.1 Phân bố tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân xơ gan 32 3.2.2 Xác định nồng độ lipid máu trung bình bệnh nhân xơ. .. nghiên cứu tần số rối loạn lipid máu lipid TB bệnh nhân xơ gan[ 7][11].Một nghiên cứu Pakistan nghiên cứu 171 bệnh nhân xơ gan từ 15-65 tuổi phương pháp cắt ngang Loại trừ bệnh nhân có bệnh kèm... điểm xơ gan hay khơng? Trên giới có số nghiên cứu rối loạn chuyển hóa lipid bệnh nhân xơ gan bệnh gan mạn tính [6], [7], [8], [9] [10] Các nghiên cứu nồng độ lipid máu trung bình bệnh nhân xơ gan