+BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM C TRNG đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị tràn mủ mµng phỉi Chun ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGÔ QUÝ CHÂU HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Đề hồn thành luận văn tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Ban giám hiệu Trường đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Tổng Hợp tạo điều kiện tốt cho hai năm học trường Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp cho học tập nghiên cứu q viện Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tới GS.TS Ngơ Q Châu – Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô Hấp – Trưởng môn Nội Tổng Hợp trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy hướng dẫn bảo, giúp đỡ cho học, kinh nghiệm quý báu trình làm đề tài Trung tâm Hô Hấp Tôi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô hội đồng đóng góp cho tơi nhiều ý kiến để hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, bác sĩ, điều dưỡng Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai tận tình bảo, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập thực luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tơi: Bố, mẹ, người thân bạn bè chia sẽ, động viên, chăm sóc tạo điều kiện cho tơi sốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018 Phạm Đức Trọng LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Đức Trọng, học viên Bác sĩ nội trú, khóa 41, chuyên ngành Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Ngô Quý Châu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018 Người viết cam đoan Phạm Đức Trọng CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB : Acid Fast Bacillus BCĐN : Bạch cầu đa nhân BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính CLVT : Cắt lớp vi tính TMMP : Tràn mủ màng phổi DMP : Dịch màng phổi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi 1.1.1 Giải phẫu .4 1.1.2 Về mô học màng phổi 1.1.3 Sinh lý học màng phổi 1.2 Nguyên nhân TMMP 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.2 Yếu tố thuận lợi .8 1.2.3 Căn nguyên vi sinh 1.3 Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh TMMP 1.3.1 Giải phẫu bệnh 1.3.2 Cơ chế sinh bệnh 11 1.4 Đặc điểm lâm sàng .11 1.4.1 Tuổi 11 1.4.2 Triệu chứng toàn thân 11 1.4.3 Triệu chứng 12 1.4.4 Triệu chứng thực thể 12 1.5 Đặc điểm cận lâm sàng .13 1.5.1 Xét nghiệm dịch màng phổi 13 1.5.2 Xét nghiệm máu 14 1.5.3 Xquang ngực thẳng .14 1.5.4 Siêu âm màng phổi 15 1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 16 1.6 Điều trị 16 1.6.1 Nguyên tắc điều trị 16 1.6.2 Điều trị cụ thể 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin 21 2.2.3 Quy trình mở màng phổi dẫn lưu mủ sau đánh dấu vị trí siêu âm khoang màng phổi 26 2.2.4 Quy trình mở màng phổi dẫn lưu mủ sau đánh dấu vị trí mở chụp cắt lớp vi tính ngực 30 2.2.6 Bơm thuốc tiêu sợi huyết vào khoang màng phổi qua sonde dẫn lưu .37 2.3 Xử lý số liệu .42 2.4 Đạo đức nghiên cứu 42 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .44 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 44 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .44 3.1.2 Phân bố theo giới 45 3.1.3 Thời gian khởi phát bệnh .45 3.1.4 Nguyên nhân .46 3.1.5 Triệu chứng lúc nhập viện 46 3.1.6 Triệu chứng lâm sàng 47 3.1.7 Yếu tố thuận lợi bệnh đồng mắc .48 3.1.8.Xét nghiệm máu 49 3.1.9 Dịch màng phổi 50 3.1.10 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh .53 3.1.11 Nội soi phế quản 56 3.1.12 Kết điều trị 56 3.2 Áp dụng bảng kiểm lâm sàng 59 3.2.1 Chuẩn bị trước mở 59 3.2.2.Tiến hành thủ thuật .61 3.2.3 Kiểm tra sau đặt sonde dẫn lưu 63 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn mủ màng phổi .65 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 65 4.1.2.Đặc điểm cận lâm sàng 69 4.1.3 Kết điều trị 74 4.2 Áp dụng bảng kiểm mở màng phổi tràn mủ màng phổi 77 4.2.1 Chuẩn bị trước tiến hành 77 4.2.2.Tiến hành thủ thuật .78 KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổ 44 Bảng 3.2 Thời gian khởi phát .45 Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể 47 Bảng 3.4 Hút thuốc uống rượu 48 Bảng 3.5: Số lượng trung bình bạch cầu máu trước sau điều trị bệnh nhân tràn mủ màng phổi 49 Bảng 3.6 Tế bào dịch màng phổi 51 Bảng 3.7: Tỷ lệ loại vi khuẩn nuôi cấy từ dịch màng phổi .52 Bảng 3.8 So sánh số lượng DMP trước sau điều trị siêu âm màng phổi.54 Bảng 3.9 Tình trạng vách hóa khoang màng phổi 55 Bảng 3.10: Tổn thương nội soi phế quản .56 Bảng 3.11 Ngày điều trị bệnh nhân 56 Bảng 3.12 Loại kháng sinh dùng điều trị 57 Bảng 3.13.Tỷ lệ phối hợp kháng sinh 57 Bảng 3.14 Cách phối hợp kháng sinh 58 Bảng 3.15: Đánh giá kết điều trị nội khoa 59 Bảng 3.16: Kiểm tra đinh cam kết đồng ý gia đình bệnh nhân 59 Bảng 3.17 Chuẩn bị dụng cụ vô khuẩn trước, mở màng phổi 61 Bảng 3.18 Sonde dẫn lưu màng phổi 62 Bảng 3.19 Tai biến đặt sonde dẫn lưu màng phổi 62 Bảng 3.20: Tai biến sau đặt sonde dẫn lưu 63 Bảng 3.21 Thể tích dịch đầu màu dịch dẫn lưu .63 Bảng 3.22 Loại xét nghiệm dịch màng phổi 64 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .45 Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân tràn mủ màng phổi 46 Biểu đồ 3.3: Triệu chứng lúc nhập viện 46 Biểu đồ 3.4 Bệnh đồng mắc 48 Biểu đồ 3.5: Màu sắc mủ màng phổi .50 Biểu đồ 3.6: Mùi mủ màng phổi .50 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dịch màng phổi 51 Biểu đồ 3.8 Vị trí tràn dịch màng phổi x quang ngực thẳng 53 Biểu đồ 3.9: Mức độ DMP Xquang ngực thẳng .53 Biểu đồ 3.10 So sánh số lượng dịch Xquang trước sau điều trị mủ màng phổi 54 Biểu đồ 3.11: Tổn thương nhu mô phim cắt lớp vi tính 55 Biểu đồ 3.12: Mở màng phổi sau đánh dấu vị trí mở siêu âm khoang màng phổi, chụp cắt lớp vi tính ngực 60 Biểu đồ 3.13: Mức độ đau sau đặt sonde dẫn lưu 64 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1.Tràn dịch màng phổi số lượng nhiều xquang ngực thẳng .24 Hình 1.2: Tràn dịch màng phổi số lượng vừa xquang ngực thẳng 24 Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi CT ngực .25 Hình 1.4: Tràn dịch màng siêu âm màng phổi .25 80 4.2.2.Tiến hành thủ thuật 4.2.3.1.Vô khuẩn mở màng phổi: Tất bệnh nhân (32/32) vơ khuẩn q trình mở màng phổi bao gồm cồn + betadine, áo choàng, trang, găng tay vô khuẩn, săng vô khuẩn Vô khuẩn làm thủ thuật có ý nghĩa vơ quan trọng Các bệnh nhân nghiên cứu thực vơ khuẩn đầy đủ, thực quy trình phẩu thuật, thủ thuật Bệnh nhân sát khuẩn đầy đủ cồn betadin với bán kính rộng quanh vùng cần mở màng phổi, chải săng vô khuẩn Bác sỹ làm thủ thuật rửa tay vô khuẩn, mặc áo chồng, đeo găng tay vơ khuẩn Q trình làm thủ thuật đảm bảo an tồn, vơ khuẩn hạn chế đáng kể tai biến nhiễm trùng gây 4.2.3.2 Về sonde dẫn lưu màng phổi: Trong 32 bệnh nhân nghiên cứu có bệnh nhân đặt sonde cỡ 24F (12,5%), 28 bệnh nhân đặt sonde 28F (87,5%) Độ dài sonde lồng ngực trung bình 10 ± 1,7 cm So với nghiên cứu giới phù hợp mủ màng phổi dịch đặc dính nên cần sonde dẫn lưu loại lớn dẫn lưu mủ cách dễ dàng thuận lợi để rửa màng phổi ngày Kích thước sonde trung bình không dài tùy bệnh nhân cụ thể đảm bảo sonde không đặt nông sâu để dẫn lưu hết mủ rửa dể dàng 4.2.3.3 Dịch dẫn lưu sau đặt dẫn lưu: Dịch dẫn lưu trung bình sau đặt sonde 307,8 ± 122,5 ml Số lượng dịch thay đổi tùy bệnh nhân, tùy lượng mủ màng phổi Jack Westcott dịch qua dẫn lưu sau 24 h giao động từ 150 ml đến 1400 ml tùy vào số lượng ổ dịch Tuy nhiên, không để dịch chảy nhiều tránh tình trạng phù phổi dò giãn nở phổi đột ngột Màu sắc dịch dẫn lưu chủ yếu màu vàng đục 53,1% trắng đục 40,6% Các bệnh nhân đa số mủ vàng đục 81 trắng đục Khơng có trường hợp dịch dẫn lưu máu đỏ máu đen chứng tỏ khơng có biến chứng chảy máu màng phổi Dựa vào dịch dẫn lưu đánh giá mủ làm thêm số xét nghiệm chẩn đốn như: Ni cấy, AFB, PCR – MTB, MGIT để loại trừ lao tìm nguyên vi khuẩn 4.2.3.4.Tai biến sau đặt sonde dẫn lưu màng phổi Trong tai biến xảy trình đặt sonde dẫn lưu: Chảy máu, choáng ngất, thất bại đặt sonde dẫn lưu, ho máu, đâm vào tạng lân cận có trường hợp chống ngất chiếm 6,25% bệnh nhân, tai biến khác chưa nhận Tai biến sau đặt sonde dẫn lưu hay gặp tắc sonde dẫn lưu với trường hợp bệnh nhân chiếm 9,37% tổng số bệnh nhân, tai biến nhiễm trùng chân sonde dẫn lưu với bệnh nhân chiếm 18,75% tai biến khác phù phổi cấp, tuột sonde dẫn lưu chưa nhận trường hợp Nghiên cứu Ball CG (2007) nghiên cứu 76 bệnh nhân đặt sonde dẫn lưu có 17 biến chứng ghi nhận trường hợp (35%) liên quan đến đặt dẫn lưu: bệnh nhân tổn thương động mạch liên sườn, bệnh nhân tổn thương nhu mô phổi, bệnh nhân (53%) liên quan đến vị trí, bệnh nhân dẫn lưu không hiệu quả: bệnh nhân mủ màng phổi, bệnh nhân nhiễm trùng chân dẫn lưu[60] Aylwin Chriptopher J (2008) nghiên cứu 91 bệnh nhân 52 bệnh nhân đặt dẫn lưu ghi nhận tỷ lệ biến chứng 14% (3 bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật), 28 bệnh nhân (31%) vị trí dẫn lưu khơng thuận lợi, 15 bệnh nhân (17%) phải đặt dẫn lưu lại [61] Neama Ali Riad and Amina Ebrahim Badawy (2011) nghiên cứu 52 bệnh nhân gặp biến chứng đau (7,7%), ho (7,7%), chảy máu (nhỏ không cần can thiệp) (7,7%), phẫu thuật mủ màng phổi 9,6%, bệnh nhân (15,4%) tắc dẫn lưu mủ, dẫn lưu mủ giải gặp bệnh nhân [62] 82 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng áp dụng bảng kiểm mở màng phổi điều trị mủ màng phổi 32 bệnh nhân TMMP, rút kết luận sau đây: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TMMP: - Tuổi trung bình 59,6 ± 14,9 tuổi độ tuổi nhiều 60 tuổi chiếm 46,9%, phần lớn 45 tuổi chiếm 90,7% - Tràn mủ màng phổi chủ yếu tập trung nam giới chiếm 93,8%, giới nữ chiếm 6,2% - Thời gian khởi phát trung bình 8,4 ± 5,7 ngày, chủ yếu khởi phát cấp tính < 14 ngày chiếm 90,6% - Tỉ lệ tràn mủ màng phổi nguyên phát chiếm tỉ lệ cao chiếm 43,8%, áp xe phổi 31,2%, viêm phổi 21,9%, áp xe gan vỡ vào khoang màng phổi 3,1% - Triệu chứng hay gặp đau ngực chiếm 84,4%, sốt khó thở chiếm tỉ lệ 56,2% 43,75 % - Trong 32 bệnh nhân nghiên cứu 32 bệnh nhân có hội chứng giảm rõ ràng lâm sàng (100%), - Có 18 bệnh nhân có triệu chứng sốt, sốt cao liên tục có 15 bệnh nhân chiếm 83,3%, có bệnh nhân sốt chiều chiếm 11,1%, có bệnh nhân sốt chiếm 5,6% 100% bệnh nhân có hội chứng giảm rên lâm sàng - Có 62,5% bệnh nhân hút thuốc, có 37,5% bệnh nhân uống rượu, 25% bệnh nhân vừa hút thuốc uống rượu - Bệnh đồng mặc hay gặp đái tháo đường 31,3% - Số lượng bạch cầu trung bình:18,15±6,54 G/l Trong số lượng bạch cầu nhỏ 7,57 G/l, cao 32,7 G/l - Số lượng bạch cầu sau điều trị giảm so với số lượng bạch cầu trước điều trị có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 99% (p=0.00