BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MINH TUẤN GIẢI PHẪU HỆ MẠCH MÁU ỨNG DỤNG TRONG GHÉP THẬN CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MINH TUẤN GIẢI PHẪU HỆ MẠCH MÁU ỨNG DỤNG TRONG GHÉP THẬN Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Huy Thuộc đề tài: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu kỹ thuật xử lý bất thường mạch máu bệnh nhân ghép thận Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực Mã số : 62720124 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I Khái niệm chung .2 Phân loại mạch máu 2 Cấu tạo thành mạch .3 II Giải phẫu mạch máu mạch máu thận liên quan đến ghép thận .3 2.1 Đặc điểm hình thái biến đổi giải phẫu động mạch thận 2.1.1 Nguyên uỷ động mạch thận 2.1.2 Số lượng động mạch thận 2.1.3.Nhánh tận động mạch thận 10 2.2.Đặc điểm hình thái biến đổi giải phẫu tĩnh mạch thận 13 2.2.2 Các dạng hình thành tĩnh mạch thận 14 2.2.3 Đường đi, liên quan, tận tĩnh mạch thận .15 2.2.4 Kích thước tĩnh mạch thận 16 2.2.5 Những biến đổi số lượng tĩnh mạch thận .16 III Động mạch chủ bụng 17 3.1 Nguyên ủy 17 3.2 Đường tận .18 3.3 Nhánh bên: 18 IV Động mạch chậu 20 4.1 Động mạch chậu chung .20 4.2 Động mạch chậu .21 4.3 Động mạch chậu 21 V Bệnh cuả mạch máu ảnh hưởng đến phẫu thuật ghép thận 23 1.Xơ vữa động mạch .23 KẾT LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Hình 1: Mạch thận Hình 2: Nguyên uỷ số lượng động mạch thận cuống thận Hình 3: Một số dạng biến đổi giải phẫu động mạch thận 12 Hình 4: Nhánh tận động mạch thận 12 Hình 5: Mạch chủ bụng mạch thận 18 Hình 6: Mạch chủ bụng, mạch chậu, mạch thận 20 Hình 7: Bó mạch chậu 23 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong ghép thận phẫu thuật đóng vai trò xương sống lịch sử yếu tố khởi nguồn ghép thận Năm 1902, Viên (Áo) nhà phẫu thuật Emerich Ullmann người tiến hành ghép thận thực nghiệm, lấy thận chó ghép sang cừu Cũng năm đó, Alexis Carrel thực nhiều trường hợp ghép thận chó, đến năm 1912 nhận giải thưởng Nobel công trình ghép tạng thực nghiệm [1] Năm 1952, Michon Hamburger cộng Paris tiến hành ghép thận người, thận lấy từ mẹ ghép cho con, sau ghép thận hoạt động ngay, thận bị thải ghép cấp ngày thứ 22 sau mổ [1] Ngày 23/12/1954 Boston (Hoa Kỳ) Josep Murray Jonh Merril thực ca ghép thận cho cặp an em song sinh, thận ghép hoạt động tốt với tổng thời gian thiếu máu nóng 82 phút bệnh nhân sống thêm năm [2],[3] Nghiên cứu giải phẫu mạch máu thận mạch máu khác mạch chậu, mạch thượng vị dưới… tác giả giới bắt đầu thực từ kỷ XVII [4] Tại Việt Nam, nghiên cứu năm 1930 tác Đỗ Xuân Hợp, Dương Cẩm Chương Trương Cam Cống Những nghiên cứu đóng góp vai trò to lớn nhiều lĩnh vực ngoại khoa có phẫu thuật ghép thận I Khái niệm chung Phân loại mạch máu [5] a Động mạch Động mạch mạch máu dẫn máu từ tim đến quan Động mạch xa tim phân nhánh nhỏ dần Các động mạch đập theo nhịp co bóp tim Các động mạch thuộc hệ động mạch chủ mang máu đỏ tươi hồng cầu máu chứa nhiều oxy Các động mạch thuộc hệ động mạch phổi mang máu đỏ thẫm hồng cầu máu chứa oxy nhiều carbonic Một vùng thể hay quan cấp máu nhiều động mạch nên động mạch thường phân nhánh tiếp nối với tạo thành vòng nối động mạch Ở số quan động mạch đến cấp máu phân nhánh nhỏ không nối nối với gọi mạch tận Nơi xuất phát động mạch chủ động mạch phổi có van tim làm cho máu khơng trở tim b Tĩnh mạch Tĩnh mạch mạch máu dẫn máu từ quan trở tim Các tính mạch nhỏ tập trung dần thành tĩnh mạch lớn cuối hình thành hai tĩnh mạch chủ chủ Các tĩnh mạch chủ đổ tâm nhĩ phải tim Các tĩnh mạch sâu thường chạy kèm theo động mạch Các động mạch nhỏ thường có tĩnh mạch kèm, tĩnh mạch lớn có tĩnh mạch kèm Các tĩnh mạch nông da hệ tĩnh mạch đơn động mạch kèm Tĩnh mạch cửa tĩnh mạch chức phận dẫn máu từ ống tiêu hóa, lách tụy tới gan Máu tĩnh mạch vòng tuần hồn lớn có màu đỏ sẫm oxy chất dinh dưỡng Máu tĩnh mạch phổi có màu đỏ tươi có nhiều oxy từ phổi đổ tâm nhĩ trái Các tĩnh mạch thường có van tĩnh mạch tim Van có tác dụng khơng cho máu chảy ngược dòng c Mao mạch Mao mạch mạch máu nhỏ (đường kính từ 5-10 µm) Các mao mạch nối với tạo thành mạng lưới Mạng lưới mao mạch phân bố rộng rãi thể Mạng mao mạch nối động mạch tĩnh mạch với Cấu tạo thành mạch [5] Thành mạch cấu tạo lớp từ gồm - Áo trong: Gồm lớp tế bào nội mô sợi liên kết tạo nên lớp nội mạc lót mặt mạch máu, phủ lên van động mạch tĩnh mạch liên tiếp với nội tâm mạc tim - Áo giữa: Được cấu tạo sợi trơn sợi thuộc mô liên kết đàn hồi Ở động mạch lớn lớp dày gồm sợi trơn sợi đàn hồi Ở động mạch nhỡ nhỏ sợi trơn nhiều lên, sợi đàn hồi lại Do động mạch lớn dễ co thắt giãn rộng Khi đứt động mạch tự xẹp Ở tĩnh mạch lớp áo mỏng hơn, lớp có thớ dọc, thớ vòng có nhiều sợi đàn hồi Khi đứt tĩnh mạch nhỡ nhỏ xẹp xuống - Áo ngồi gồm mơ sợi liên kết đàn hồi Ở lớp có ác mạch để nuôi dưỡng thành mạch sợi thần kinh giao cảm làm co giãn động mạch sợi thần kinh cảm giác Thành mao mạch khơng có sợi Mao mạch co thắt giãn nở tùy thuộc co giãn bào tương tế bào nội mô thành mạch II Giải phẫu mạch máu mạch máu thận liên quan đến ghép thận Cuống mạch thận gồm động mạch tĩnh mạch lớn vào thận qua phần rốn thận Tĩnh mạch thận nằm bình diện giải phẫu trước so với động mạch Cả hai thành phần bình thường nằm trước hệ thống xuất nước tiểu (hệ thống đài bể thận) 2.1 Đặc điểm hình thái biến đổi giải phẫu động mạch thận Động mạch thận có nhiều biến đổi q trình phát triển phôi thai phức tạp động mạch thận thận Những biến đổi động mạch thận biểu chủ yếu thay đổi số lượng bên cạnh gặp thay đổi nguyên uỷ, đường đi, phân nhánh bên phương thức phân nhánh tận vùng cấp máu nhu mơ thận Do đó, L.Testut A.Latarjet (1956) lưu ý phẫu thuật viên cần quan tâm đến thay đổi động mạch thận Hình 1: Mạch thận [6] 2.1.1 Nguyên uỷ động mạch thận Thông thường bên thận phải trái có động mạch thận cấp máu tương ứng tách từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTT) khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng I II bờ đốt sống thắt lưng II - Thay đổi mức nguyên uỷ vị trí động mạch thận tách từ ĐMCB: Theo nghiên cứu Trịnh Xuân Đàn năm 1999 [7] 96,29% trường hợp động mạch thận tách từ ĐMCB vị trí nguyên uỷ ĐMMTTT từ - 20mm có 3,71% tách ngang mức nguyên uỷ ĐMMTTT Không gặp trường hợp tách ĐMMTTT nguyên uỷ ĐMMTTD số nghiên cứu khác Điều phù hợp với nhận xét công bố Lê Quang Triển (1982) Vũ Sơn (1995) nghiên cứu người Việt Nam [4],[8] Trong trường hợp thận có nhiều động mạch nguyên ủy tách từ động mạch chủ bụng từ vị trí khác Các động mạch vào rốn thận thường có nguyên ủy nằm sát nguyên ủy động mạch mạc treo tràng Các động mạch cự thận động mạch xiên vào mép thận tách từ động mạch chủ bụng cao hay thấp nguyên ủy động mạch vào rốn thận, vị trí tách động mạch cực nguyên ủy động mạch mạc treo tràng So sánh nguyên uỷ động mạch thận bên, số tác giả ghi nhận động mạch thận trái thường tách mức cao so với động mạch thận phải Ngược lại, số tác giả khác lại nhận thấy động mạch thận phải tách mức cao nơi xuất phát động mạch thận trái chếch xuống thận phải nằm vị trí thấp nghiên cứu Lê Quang Triển (72,2%), Trịnh Xuân Đàn (35,18%) [4],[7] - Thay đổi nguyên uỷ động mạch thận: Động mạch thận có nguyên uỷ từ động mạch khác từ động mạch chủ ngực, ĐMMTTT, ĐMMTTD, động mạch chậu gốc, động mạch chậu từ động mạch thận bên đối diện Những bất thường nguyên uỷ thường gặp trường hợp thận lạc chỗ không nằm vị trí giải phẫu rối loạn trình phát triển phơi thai [7],[ 9],[ 10] Năm 1967, Doppman [11] thông báo trường hợp, 1987 G.Wilms [12] thông báo trường hợp động mạch thận phải tách từ động mạch chủ ngực ngang đốt sống XI Năm 1938, Dương Cẩm Chương [13] báo cáo trường hợp động mạch thận tách thân chung với ĐMMTTT Năm 1995, Nguyễn Đình Mão [14] gặp trường hợp động mạch thận phải tách từ động mạch chủ bụng chỗ chia chủ chậu thận nằm lạc chỗ tiểu khung Hình 2: Nguyên uỷ số lượng động mạch thận cuống thận [8] - Đường đi, liên quan, kích thước cuả động mạch thận Hình thái kinh điển nhà nghiên cứu mô tả động mạch thận phải dài động mạch thận trái chạy ngang trước đôt sống thắt lưng I chếch xuống phía sau tĩnh mạch chủ dưới, chạy dọc sau tĩnh mạch thận phải, tới rốn thận chạy chếch lên tĩnh mạch thận Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm bình diện ngang xiên xuống chút để vào rốn thận Cả hai động mạch tạo góc sau chút từ động mạch chủ bụng vị trí bình thường thận xoay phía sau Động 13 2.2.Đặc điểm hình thái biến đổi giải phẫu tĩnh mạch thận 2.2.1 Nguyên ủy: Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vùng vỏ tủy thận Trong vỏ thận, máu từ mao mạch sau tiểu cầu thận dẫn vào tĩnh mạch liên tiểu thùy tĩnh mạch cung Trong tủy thận,các tiểu tĩnh mạch đổ thẳng vào tĩnh mạch cung Các tĩnh mạch cung đổ tĩnh mạch gian tháp, tĩnh mạch gian tháp nối với tạo nên cung tĩnh mạch: cung tĩnh mạch nông nằm vùng đáy tháp thận cung tĩnh mạch sâu ơng xung quanh vòm ddaif nhỏ thận Từ cung tĩnh mạch saau tách từ 1-6 tĩnh mạch liên thùy lớn nằm trước sau hệ thống đài thận Thận có nhiều đài nhỏ số lượng tĩnh mạch liên thùy nhiều Hai mạng tĩnh mạch trước sau hệ thống đài thận nối với tĩnh mạch ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đài thận thường kèm theo nhánh động mạch Các nhánh từ vòng mạch quanh cổ đài thận tạo thành 2-5 tĩnh mạch lớn mặt trước sau bể thận tương ứng với động mạch thận Cuối nhánh tĩnh mạch hợi lại với rốn thận để tạo nên thân tĩnh mạch thận (86,5%) thân tĩnh mạch (13,5%) [18] Trái ngược với hệ động mạch khơng có vòng nối thận hệ tĩnh mạch lại nối với cách tự do, đặc biệt hệ tĩnh mạch cung Các nghiên cứu người Việt Nam Lê Quang Cát Nguyễn Bửu Triều, Lê Quang Triển Nguyễn Thế Trường thống tĩnh mạch thận hình thành ngang rốn hay ngồi rốn thận Bên phải cách rốn thận từ 0,7-1 cm, bên trái từ 0-0,5 cm Như hợp tĩnh mạch nhỏ thành tĩnh mạch thận bên trái muộn bên phải Theo Nguyễn Thế Trường [17], 95% thĩnh mạch thận tạo nên từ kết hợp 2-3 nhánh tĩnh mạch bậc trước bể thận Chỉ 5% trường hợp có nhánh tĩnh mạch sau bể thu máu tĩnh mạch chủ mà khơng có nhánh trước bể thận 14 Nghiên cứu Trịnh Xuân Đàn (1999) [7] cho thấy tĩnh mạch thận nên rốn thận 2-4 nhánh tĩnh mạch nằm theo vị trí – – mặt trước bể thận Đơi có thêm nhánh sau bể thận Các nhánh tĩnh mạch bậc sau bể thận thường nhỏ nhánh trước bể thận,chúng tập trung chủ yếu nhóm đài trên, liên quan đến nửa mặt sau thận Chỉ có 19,44% nhánh tĩnh mạch sau bể lên quan tới phần mặt sau bể thận Năm 2006, Ngô Trung Dũng Nguyễn Văn Huy nghiên cứu 32 thận người lớn có tĩnh mạch thận sơ đồ hóa dạng hình thành tĩnh mạch thận dựa số nhánh tĩnh mạch bậc vị trí hợp thành sau: 2.2.2 Các dạng hình thành tĩnh mạch thận Bảng 2: Các dạng hình thành tĩnh mạch thận Số TM bậc Các nhánh trước bể thận Hợp thành Hợp thành TM TM TM >4 TM Tổng số cuống thận 8/32 (25%) 15/32 (46,8%) 2/32 (6,25%) 1/32 (3,13%) 26 (81,2%) rốn thận 2/32 (6,25%) 4/32 (12,5%) Nhánh mặt sau bể thận (18,8%) Đa số tác giả nhận xét mà động mạch thận chia nhành động mạch tận trước bể sau bể tĩnh mạch thận thường hình thành ngồi rốn thận hội nhập nhánh tĩnh mạch trên, giữa, mặt trước bể thận Do đó, nhánh động mạch thận sau bể thận thường khơng có tĩnh mạch kèm Trong xoang thận động mạch thận vị trí trước - sau tĩnh mạch thận vị trí - với bể thận [10],[20] Với tương quan ứng dụng phẫu thuật ghép thận kỹ thuật chuyển vị mạch máu để ghép thận vào hố chậu phải với thận có tĩnh mạch thận ngắn 2.2.3 Đường đi, liên quan, tận tĩnh mạch thận 15 Trong xoang tĩnh mạch bậc trước bể thường nằm sau nhánh động mạch tương ứng Ở cuống thận tĩnh mạch bậc chạy trước tới vùng rốn thận tạo nên thân tính mạch thận Thơng thường, thân tĩnh mạch thận chạy phía trước động mạch thận để đổ sườn bên tĩnh mạch chủ Mối liên hệ thay đổi trường hợp có nhiều động mạch thận [19] Lê Quang Triển (1982) [4] xác định mối liên quan tĩnh mạch thận bên phải trái khác nhau: tĩnh mạch thận phải nằm trước tĩnh mạch thận trái nằm lệc xuống động mạch thận Trong đó, Nguyễn Thế Trường (1984) [17], lại cho tĩnh mạch thận gần quấn quanh động mạch thận ngồi xoang nằm ở trước, tới gần chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ lại trước động mạch thận Đôi động mạch thận chạy song song phía tĩnh mạch thận Các tác giả thống vị trí hội nhập nhánh tĩnh mạch bậc để tạo nên thân tĩnh mạch thận rốn thận, rốn thận xoang thận quy định chiều dài tĩnh mạch thận Phần lớn tĩnh mạch thận phải có chiều dài từ 15 – 30 mm, đổ trực tiếp vào bờ phải tĩnh mạch chủ thường không nhận nhánh tĩnh mạch khác Tĩnh mạch thận trái dài 41- 70 mm phần lớn chạy vắt ngang trước động mạch chủ bụng nguyên ủy động mạch mạc treo tràng đổ vào bờ trái tĩnh mạch chủ ngang mức sụng gian đốt sống thắt lưng 1-2 Trên đường tĩnh mạch thận trái nhận tĩnh mạch thượng thận trái phía trên, tĩnh mạch thắt lưng phái sau tĩnh mạch sinh dục phía Như tĩnh mạch thận trái có hướng đổ vào tĩnh mạch chủ mức cao trước bên so với bên phải Mặc dù tĩnh mạch thận nhìn chung nằm trực tiếp phía trước động mạch thận mối tương quan mang tính tương đối Độngmạch thận với vị trí sau trước hơn so với tĩnh mạch thận 16 Nghiên cứu người Việt Nam trưởng thành cho thấy góc hợp tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ thường nhỏ góc hợp động mạch thận động mạch chủ bụng giao động từ 56 – 750 bên trái từ 400 – 850 bên phải Nguyễn Thành Long đưa nhận xét tương tự [4] 2.2.4 Kích thước tĩnh mạch thận Nhìn chung tĩnh mạch thận dao động từ 0,6 -1,8 cm Tĩnh mạch thận trái (0,8 – 1,8 cm) thường lớn tĩnh mạch thận phải (0,6 -1,6 cm) Khi nghiên cứu thận người Việt Nam trưởng thành, đường kính tĩnh mạch thận ghi nhận từ 0,8 – 1,5 cm [4],[20] 2.2.5 Những biến đổi số lượng tĩnh mạch thận Các tác giả nhận thấy thận có nhiều tĩnh mạch dẫn máu tĩnh mạch chủ tương tự động mạch thận Số lượng tĩnh mạch thận có từ 2-3 nhánh tĩnh mạch chiếm tỷ lệ từ 4,7 – 30,6% nghiên cứu [19] Theo Trịnh Xuân Đàn (1999) [7] thận có nhiều tĩnh mạch chiếm tỷ lệ 19,44% trường hợp gặp chủ yếu thận phải, thận có tĩnh mạch chiếm 16,67% có 2,78% thận có tĩnh mạch Khi thận có nhiều tĩnh mạch tĩnh mạch hình thành dạng sau: + Dạng tĩnh mạch qua rốn thận có vị trí trước – sau so với bể thận chiếm tỷ lệ 7,41% trường hợp Tĩnh mạch trước có đường kính lớn hình thành hội nhập nhánh tĩnh mạch nằm phía trước bể thận Tĩnh mạch thận sau nhỏ tạo nên từ nhánh tĩnh mạch sau bể thận Động mạch nằm tĩnh mạch + Dạng tĩnh mạch qua rốn thận vị trí – so với bể thận chiếm 3,7% trường hợp Các dạng tĩnh mạch thường có đường kính tương tự nhau, nhận máu từ nử nửa nhu mô thận + Dạng tĩnh mạch thận gồm tĩnh mạch có đường kính lớn hình thành rốn thận tĩnh mạch nhỏ chui từ nhu mô cực thận chiếm 6,48% 17 Trong trường hợp thận có tĩnh mạch tĩnh mạch lại tạo nên hội nhập tĩnh mạch bậc nằm trước sau bể thận hay từ vùng cực thận Khi thận có nhiều tĩnh mạch tĩnh mạch thường chạy song song với đổ mặt bên tĩnh mạch chủ Các tĩnh mạch xuất phát từ rốn thận thường tận hết gần nhau, tĩnh mạch từ cực thận cực đổ tĩnh mạch chủ xa chỗ tận hết tĩnh mạch qua rốn thận Trong phẫu thuật cần ý để không làm tổn thương nhánh tĩnh mạch gây chảy máu sau trình phẫu thuật Những tĩnh mạch cực thường nhỏ với kết nối phong phú hệ tĩnh mạch thận việc thắt bỏ tĩnh mạch không gây ảnh hưởng đến việc dẫn máu từ thận tĩnh mạch chủ Cũng giống động mạch thận, tác giả cho tĩnh mạch thận tĩnh mạch nằm phía trước động mạch thận trường hợp có động mạch thận, tĩnh mạch phụ tĩnh mạch cực hay tĩnh mạch sau bể thận đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ với đặc điểm nhỏ không thường xuyên có Sự thay đổi tĩnh mạch thận không thiết kèm thay đổi động mạch thận ngược lại Qua nghiên cứu cho thấy 43,52% trường hợp có biến đổi số lượng động mạch thận tĩnh mạch thận Ngoài gặp dạng bất thường tĩnh mạch thận trái dạng vòng tĩnh mạch quây xung quanh động mạch chủ bụng dạng tĩnh mạch thận trái sau động mạch chủ bụng [16] III Động mạch chủ bụng [5] 3.1 Nguyên ủy: Động mạch chủ ngực sau chui qua lỗ động mạch hoành ngang đốt sống ngực XII đổi tên thành động mạch chủ bụng 18 3.2 Đường tận cùng: Ở bụng động mạch chủ bụng sát trước thân đốt sống thắt lưng, tới khoảng ngang đĩa gian đốt thắt lưng IV-V tận cách chi thành động mạch chậu chung trái phải Hình 5: Mạch chủ bụng mạch thận[6] 3.3 Nhánh bên: 3.3.1 Các nhánh thành bụng gồm: động mạch hoành cặp động mạch thắt lưng tách từ mặt sau-bên cấp máu cho đoạn vùng thắt lưng 3.3.2 Các nhánh tạng: Theo vị trí từ xuống ta thấy có nhánh bên động mạc chủ bụng cho tạng ổ bụng sau: + Động mạch thân tạng: Tách mặt trước động mạch chủ bụng hoành ngang mức đốt sống ngực XII lại chia thành nhánh; * Động mạch vị trái cấp máu cho dày 19 * Động mạch lách chạy dọc bờ tụy cấp máu cho lách, thận đuôi tụy, dày * Động mạch gan chung: Cho nhánh; động mạch vị tá tràng cấp máu cho dày (động mạch vị mạc nối phải), tá tràng đầu tụy (các động mạch tá tụy trên), gan túi mật (động mạch gan riêng) + Động mạch thượng thận giữa: Tách từ bên động mạch chủ bụng vào cấp máu cho tuyến thượng thận với động mạch thượng thận đến từ động mạch hoành động mạch thượng thận tách từ động mạch thận + Động mạch mạc treo tràng trên: Tách từ mặt trước động mạch chủ bụng ngang mức đĩa gian đốt sống ngực XII thắt lưng I Chia nhánh cấp máu cho tá tràng, (động mạch tá tụy dưới), cấp máu cho toàn ruột non, manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên đại tràng ngang (các động mạch hỗng hồi tràng) + Động mạch thận: Hai động mạch thận tách từ bên động mạch chủ chỗ nguyên ủy động mạch mạc treo tràng cấp máu cho thận + Động mạch sinh dục: Hai động mạch sinh dục tách phần trước bên phải trái động mạch chủ bụng ngang mức đốt sống thắt lưng II Chạy xuống sau phúc mạc đến lỗ bẹn sâu thừng tinh vào bìu cấp máu cho tinh hoàn mào tinh hoàn + Động mạch mạc treo tràng dưới: Tách mặt trước động mạch chủ bụng ngang đốt sống thắt lưng III Chia nhánh cấp máu cho đại tràng trái (động mạch đại tràng trái), đại tràng sigma (động mạch đại tràng sigma), phần trực tràng (động mạch trực tràng trên) + Động mạch giữa: Có thể coi nhánh tận động mạch chủ bụng tách mặt sau chỗ động mạch chủ chia thành nhánh tận động mạch chậu chung phải trái Đi vào cấp máu cho vùng mặt trước xương 20 Hình 6: Mạch chủ bụng, mạch chậu, mạch thận [6] IV Động mạch chậu [21] 4.1 Động mạch chậu chung - Kích thước: Dài khoảng 4cm ĐK khoảng1cm - Đường đi: Chạy dọc theo bờ thắt lưng chậu ĐM chậu chung phải chạy ngang qua tĩnh mạch chậu chung trái sang bên phải - Nhánh bên: Thường nhiên số trường hợp có nhánh vào cực thận số nhánh nhỏ đến mô xung quanh, thắt lưng chậu, niệu quản, dây thần kinh vùng chậu - Nhánh tận (đối diện khớp thắt lưng cùng) + Động mạch chậu 21 + Động mạch chậu IV.2 Động mạch chậu - Nguyên ủy: Động mạch chậu chung đến mặt phẳng ngang qua khớp thắt lưng chia thành ngành tận động mạch chậu động mạch chậu - Đường đi: Động mạch chậu tiếp tục đường động mạch chậu chung bờ thắt lưng chậu bên xuống qua mặt sau cung đùi - Nhánh bên: Có nhánh bên lớn động mạch thượng vị động mạch mũ chậu sâu Ngồi có vài nhánh nhỏ đến thắt lưng chậu tuyến bạch huyết - Tận cùng: Động mạch chậu chung đến mặt sau cung đùi vào tam giác đùi đổi tên thành động mạch đùi 4.3 Động mạch chậu - Đường đi: Chạy sau vào chậu hơng - Kích thước: Dài 2,5 >3,5cm Chiều dài động mạch chậu tỉ lệ nghịch với chiều dài động mạch chậu chung - Nhánh bên: Phân nhánh trước: Gồm nhánh + Động mạch bàng quang Cung cấp máu: Đáy bàng quang, Ống dẫn tinh, Động mạch niệu quản + Động mạch bàng quang Cung cấp máu: Đáy bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, niệu quản dưới, ống dẫn tinh + Động mạch trực tràng Cung cấp máu: Trực tràng đoạn thấp, túi tinh, tuyến tiền liệt, thành bàng quang 22 + Động mạch tử cung Cung cấp máu: Niệu quản, âm đạo, tử cung, dây chằng rộng tử cung, dây chằng tròn tử cung, nhánh tận quanh co tử cung + Động mạch âm đạo Cung cấp máu cho: Âm đạo, đáy bàng quang, trực tràng + Động mạch bịt gồm nhánh:  Bên khung chậu o Nhánh chậu o Nhánh bàng quang o Nhánh mu  Bên khung chậu o Nhánh cho o Nhánh ổ cối o Nhánh chỏm xương đùi + Động mạch thẹn Cung cấp máu: Cơ quan sinh dục bên + Động mạch mông Cung cấp máu: Các mông, đùi Phân nhánh sau + Động mạch chậu thắt lưng Các nhánh: Nhánh thắt lưng: Nối với động mạch thắt lưng (L4-L5)  cung cấp máu cho đám rối thần kinh cụt  Nhánh chậu: Nối với động mạch mông + Động mạch bên Các nhánh: 23  Nhánh bên  Nhánh bên + Động mạch mông trên: Nhánh lớn động mạch chậu cho nhánh:  Nhánh nông: Nối với động mạch mông dưới, nhánh sau động mạch bên  Nhánh sâu gồm nhánh: o Nhánh o Nhánh Hình 7: Bó mạch chậu [6] V Bệnh cuả mạch máu ảnh hưởng đến phẫu thuật ghép thận 1.Xơ vữa động mạch [22],[23] Là bệnh đáng ý người cao tuổi Tổn thương nội mạc động mạch lớn vừa, gồm loại tổn thương mảng vữa tổ chức xơ 24 Nguyên nhân: - Nguyên nhân huyết động học: + Tăng huyết áp: Làm vữa xơ động mạch xuất sớm nặng + Co mạch nhiều kéo dài: Tạo điều kiện cho vữa xơ động mạch xuất chỗ hay vùng + Các rối loạn vận mạch khác: Gây tình trạng bất ổn định trương lực mạch - Nguyên nhân chuyển hóa: + Rối loạn dinh dưỡng: Chủ yếu chế độ ăn nhiều lipid thời gian dài + Mắc bệnh nội tiết như: Tiểu đường, thiểu tuyến giáp, thiểu hormon sinh dục Mảng vữa xơ hình thành sớm từ lúc trẻ, tiến triển lặng lẽ kéo dài qua thời gian dài trải qua giai đoạn thường biểu triệu chứng tuổi từ 40 – 60 + Giai đoạn 1: Phù nề không nhiễm mỡ + Giai đoạn 2: Xuất vật nhiễm mỡ + Giai đoạn 3: Hình thành tổn thương vữa xơ động mạch + Giai đoạn 4: Tổn thương giai đoạn cuối gồm calci, loét, huyết khối Đối với phẫu thuật ghép thận giai đoạn vữa xơ động mạch ảnh hưởng Khi bệnh nhân có bệnh vữa xơ động mạch giai đoạn thành mạch vôi hóa cứng tính bền, đàn hồi Nếu thực ghép thận việc xác định vị trí làm miệng nối động mạch phải tránh vị trí có tổn thương xơ vữa, trí trường hợp tổn thương nhiều phải thay đoạn động mạch mạch nhân tạo thực ghép thận 25 KẾT LUẬN Nghiên cứu giải phẫu thệ thống mạch máu thận, mạch chủ bụng, mạch chậu bệnh mạch đóng vai trò quan trọng phẫu thuật lấy thận từ người hiến ghép thận cho người suy thận Trên sở đánh giá cấu trúc, giải phẫu bệnh hệ thống mạch máu thơng qua phương tiện chẩn đốn hình ảnh cho phép xác định yếu tố nguy phẫu thuật, sử dụng kỹ thuật phù hợp, chọn lựa vị trí ghép thận hợp lý phẫu thuật lấy ghép thận TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Gia Khánh (2013), Ghép tạng Việt Nam, Hội nghị ghép tạng Việt Nam lần thứ 1, Bệnh viện Chợ Rẫy 27-28/10/2013 Hamburger et al (1972), Renal tranpslantation - Theory and practice, 14th edition, Williams & Wilkins company Shackman R (1966), The story of kidney transplantation, Brit, 1379- 83 Lê Quang Triển (1982), Giải phẫu vùng quanh thận - ứng dụng cắt thận, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa I hệ tập trung khóa VI, Hà nội Trịnh Văn Minh (2007), Giải phẫu người, Tập 2, Nhà xuất Hà nội, 168-169 Frank H Netter MD (2015), Atlas Giải phẫu người, Nhà xuất Y học Trịnh Xuân Đàn (1999), Nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài bể thận, mạch máu thần kinh người Việt Nam, Luận án tiến sỹ, Học viện Quân y Vũ Sơn (1995), Góp phần nghiên cứu phân bố mạch máu vùng cuống thận người Việt Nam trưởng thành, Luận án thạc sỹ khoa học Y - Dược, Hà nội Ernest G (1969), Kidney anatomy of regional study of human structure, W.B Saunders company, 424- 440 10 Standring S (2005), Gray's Anatomy, Tập 39th edition, Churchill Living stone, NewYork 11 Doppman (1967), An ectopic renal artere, Br.J.Radiol 40, tr 312-313 12 Wilm G el (1987), Une artère renale ectopicque, J.Radiol 68(2), 121138 13 Chuong Duong Cam (1938), Recherches anatomiques sur le rein et taux de l'urê sanguine chez les Tonkinois, These pour le doctoral en Medecin, Hà nội 14 Nguyễn Đình Mão (1995), Nghiên cứu hình thái thận động mạch thận 170 nạn nhân người lớn qua giải phẫu tử thi, Luận án tiến sĩ khoa học y dược, Đại học Y Hà Nội 15 Ollsson CA (1986), Anatomy of the opper urinary tract, Cambell's urology, W.B Saunders company, 22-36 16 Ajmani ML Ajmani K (1983), To study the intrarenal vascular segments of human kidney by corrosion cast technique, Ant-Anz 154(4), 293-303 17 Nguyễn Thế Trường (1984), Giải phẫu vùng xoang thận, ý nghĩa phẫu thuật, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa, Đại học y khoa Hà Nội 18 Đỗ Xuân Hợp (1968), Tạng sau phúc mạc, Giải phẫu bụng, Nhà xuất y học, 254-278 19 Sampaio FJB Agragão AHM (1990), Anatomical relationship between the intrarenal arteries and the kidney collecting system, J.Urol 143, tr 679-681 20 William PL, Bannister LH Berry MM (1995), Gray's Anatomy, Churchill Livingstone, NewYork 21 Trịnh Văn Minh (2007), Giải phẫu người, Tập 2, Nhà xuất Hà nội, 512-585 22 Phạm Khuê, Phạm Gia Khải Nguyễn Lân Việt (2000), Vữa xơ động mạch, Bài giảng bệnh học nội khoa, Tập 2, Nhà xuất y học, Hà nội, 96-102 23 Phạm Nguyễn Vinh (2006), Xơ vữa động mạch, Siêu âm tim bệnh lý tim mạch, Tập 2, Nhà xuất y học, Thành phố Hồ Chí Minh, 203-215 ... TUẤN GIẢI PHẪU HỆ MẠCH MÁU ỨNG DỤNG TRONG GHÉP THẬN Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Huy Thuộc đề tài: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu kỹ thuật xử lý bất thường mạch máu bệnh nhân ghép thận. .. .2 Phân loại mạch máu 2 Cấu tạo thành mạch .3 II Giải phẫu mạch máu mạch máu thận liên quan đến ghép thận .3 2.1 Đặc điểm hình thái biến đổi giải phẫu động mạch thận 2.1.1 Nguyên... Mao mạch co thắt giãn nở tùy thuộc co giãn bào tương tế bào nội mô thành mạch II Giải phẫu mạch máu mạch máu thận liên quan đến ghép thận Cuống mạch thận gồm động mạch tĩnh mạch lớn vào thận