BỆNH VIỆN THANH NHÀN ĐỀ TÀI KỸ THUẬT THAM DỰ HỘI THAO KỸ THUẬT SÁNG TẠO TUỔI TRẺ NGÀNH Y TẾ KHU VỰC HÀ NỘI LẦN THỨ XXVI I Tên đề tài - kỹ thuật KỸ THUẬT MỞ THÔNG BÀNG QUANG BẰNG ỐNG DA BỤNG, TẠO VAN CHỐNG TRÀO NGƯỢC BẰNG KHỐI CƠ THẲNG BỤNG TRONG BỆNH BÀNG QUANG THẦN KINH Đăng ký theo lĩnh vực thi: Phẫu thuật tiết niệu Thời gian thực kỹ thuật: 45 phút II Kíp kỹ thuật thực gồm Họ tên kỹ thuật viên chính: Bác sĩ Phạm Thanh Tùng - Năm sinh: 1986 Nam - Chức vụ: PTV Khoa Ngoại Thận TN Các kỹ thuật viên tham gia: STT Họ tên Tạ Đức Thành Phạm Thanh Tùng Phạm Hải Quỳnh Nguyễn Văn Phú Lương Thị Hoài Thu Năm sinh Nam Nữ 1973 1986 1984 1979 1989 Chức vụ Bác sỹ Bác sỹ Bác sỹ ĐD ĐD Thuyết Thực minh hành × × × × × × III Mục đích, yêu cầu đề tài - kỹ thuật Dẫn lưu nước tiểu bàng quang ngồi thơng qua đường ống da bụng có tạo van chống trào ngược khối thẳng bụng IV Nội dung đề tài - kỹ thuật Cơ sở lý thuyết kỹ thuật 1.1 Sơ lược giải phẫu bàng quang Là quan rỗng nằm phúc mạc chứa đựng xuất nước tiểu, có kích thước, hình dạng vị trí thay đổi theo tuổi, giới Dung tích khoảng 250 - 350 ml  Hình dạng – vị trí Khi rỗng bàng quang nằm phần trước vùng chậu, sau xương mu, trước tạng sinh dục, trực tràng, hồnh chậu Khi căng bàng quang có hình cầu nằm ổ bụng Ở trẻ em bàng quang nằm ổ bụng Bàng quang có hình tứ diện có mặt đáy đỉnh: Hình Bàng quang nữ Tử cung Mặt Đỉnh bàng quang Mặt bên Niệu đạo Trực tràng Âm đạo - Mặt trên: phủ phúc mạc, lồi bàng quang đầy, lõm bàng quang rỗng - mặt bên: nằm tựa hoành chậu mặt gặp trước bờ tròn đơi gọi mặt trước - Mặt sau: gọi mặt đáy, phần mặt sau có phúc mạc phủ - Đỉnh bàng quang: chỗ gặp mặt bên mặt có dây chằng rốn treo bàng quang vào rốn - Thân bàng quang: phần bàng quang nằm đỉnh đáy - Lỗ niệu đạo trong: chỗ gặp đáy mặt bên - Cổ bàng quang: phần bàng quang xung quanh lỗ niệu đạo  Liên quan  Với phúc mạc Phúc mạc phủ đáy bàng quang phủ lên thành bụng trước, thành bên chậu, phía sau phủ lên tử cung nữ túi tinh nam tạo nên túi bịt bàng quang sinh dục  Với quan xung quanh Hình Liên quan bàng quang với quan xung quanh nam Ruột non Lỗ niệu quản Xương mu Khoang sau xương mu Túi bàng quang trực tràng Trực tràng Tuyến tiền liệt Hai mặt bên Hai mặt bên liên quan với khoang sau xương mu khoang ngồi phúc mạc có hình chữ U mở sau, trải từ chậu tới rốn, phần vùng chậu, phần vùng bụng Khoang giới hạn: - Phía sau: mạc tiền liệt (thuộc tạng mạc chậu) - Phía ngồi: mạc bịt nâng hậu mơn thuộc thành mạc chậu - Phía trong: mạc phủ lên mặt bên bàng quang - Phía dưới: dây chằng mu tiền liệt tuyến - Phía trên: phúc mạc từ bàng quang tới thành bụng trước Trong khoang có mơ liên kết thưa, mơ mỡ mạch máu, thần kinh đến bàng quang Qua khoang sau xương mu, bàng quang liên quan với xương mu khớp mu Mặt Nam: liên quan với ruột non, kết tràng xích ma Nữ: liên quan với thân tử cung bàng quang rỗng Mặt sau Nam: ống dẫn tinh, túi tinh, trực tràng Nữ: thành trước âm đạo, cổ tử cung  Phương tiện cố định bàng quang Bàng quang cố định vững đáy cổ bàng quang Cổ bàng quang gắn chặt vào hoành chậu, tiếp nối với bàng quang tuyến tiền liệt (ở nam) niệu đạo gắn chặt vào hồnh niệu đục Cổ bàng quang cố định bởi: - Nam: dây chằng mu tiền liệt - Nữ: dây chằng mu bàng quang Đỉnh bàng quang: dây chằng rốn ống niệu rốn xơ hóa bít tắc lại treo đỉnh bàng quang vào mặt sau rốn Hai mặt bên: dây chằng rốn động mạch rốn xơ hóa tạo thành, có nhiệm vụ cố định mặt bên bàng quang Phía sau bàng quang cố định mạc tiền liệt Phúc mạc góp phần cố định bàng quang  Hình thể Niêm mạc bàng quang màu hồng nhạt Khi rỗng tạo nếp niêm mạc Khi căng nếp niêm mạc Vùng tam giác bàng quang giới hạn lỗ niệu quản lỗ niệu đạo niêm mạc khơng bị xếp nếp Có gờ nối lỗ niệu quản gọi nếp gian niệu quản Ở mặt sau, có gờ khác từ tam giác chạy xuống lỗ niệu đạo gọi lưỡi bàng quang Hình Hình thể bàng quang nam giới Dây chằng rốn Nếp gian niệu quản Lỗ niệu quản Tam giác bàng quang Tuyến tiền liệt Lỗ ống phóng tinh Lồi tinh  Cấu tạo Thành bàng quang cấu tạo lớp từ ngồi có: - Lớp niêm mạc - Lớp niêm mạc: khơng có vùng tam giác bàng quang - Lớp cơ: lớp tròn xếp thành lớp: vòng giữa, dọc - Lớp mạc: lớp phúc mạc nơi khơng có phúc mạc phủ, bàng quang phủ lớp mô liên kết  Mạch máu thần kinh Động mạch Bàng quang nuôi dưỡng động mạch phát xuất từ động mạch chậu hay trực tiếp từ động mạch chậu trong.: - Động mạch bàng quang trên: phần động mạch rốn khơng bị hóa xơ, cung cấp máu cho mặt phần bên - Động mạch bàng quang dưới: cung cấp máu cho phần sau mặt bên tiền liệt tuyến - Các nhánh động mạch trực tràng giữa, động mạch thẹn trong, động mạch bịt Tĩnh mạch Các tĩnh mạch bàng quang tạo nên đám rối tĩnh mạch bàng quang từ đổ tĩnh mạch chậu Bạch mạch Bạch huyết đổ hạch bạch huyết dọc động mạch chậu Thần kinh Các thần kinh tách từ đám rối hạ vị S1, S2 chi phối vận động cảm giác bàng quang  Giải phẫu thần kinh Sơ đồ thần kinh chi phối bàng quang Đi tiểu bình thường chủ yếu phản xạ tuỷ sống điều hoà thần kinh trung ương (não tủy sống), điều chỉnh hoạt động bàng quang niệu đạo Bàng quang niệu đạo chi phối từ nguồn thần kinh ngoại biên từ thần kinh tự động (automatic nervous system - ANS) thần kinh thể Thần kinh trung ương bao gồm não, thân não tủy sống Não Não trung tâm hệ thần kinh, hệ tiết niệu Trung tâm kiểm soát tiểu nằm thùy thái dương Chức nhiệm vụ trung tâm gửi tín hiệu ức chế đến Detrusor bàng quang để khơng cho bàng quang co bóp (tống xuất) trừ thời điểm thích hợp để tiểu Vài tổn thương não tai biến, ung thư, tuổi già dẫn đến kiểm soát hoạt động bình thường phản xạ tiểu Tín hiệu truyền từ não qua trạm dừng trung gian thân não tuỷ sống, trước đến bàng quang Thân não Thân não có vị trí vùng đáy sọ não Trong thân não có vùng đặc biệt cầu não, trung tâm trung gian não bàng quang Cầu não có trách nhiệm điều phối hoạt động bàng quang thắt cho chúng hoạt động nhịp nhàng với Quá trình học tiểu điều phối vùng cầu não gọi trung tâm tiểu tiện cầu não (pontine micturition centerPMC) Trung tâm điều phối cho bàng quang co thắt thắt niệu đạo dãn để tiểu Cảm giác tiểu với hoạt động bàng quang truyền tới cầu não để lên tới võ não Sự tương tác kích thích ức chế chức (PMC), đặc trưng từ lúc sinh Chức (PMC) công tắc điều phối đường tiểu Sự kích thích (PMC) làm thắt niệu đạo mở Trong làm kích thích Detrusor co thắt để tống xuất nước tiểu Trung tâm điều phối tiểu bị ảnh hưởng cảm giác, điều giải thích vài người tiểu khơng kiểm sốt họ sợ sệt hay kích thích Khả não kiểm sốt (PMC) thay đổi phần luyện tập, yếu tố xã hội suốt q trình phát triển hồn thiện cở thể Thơng thường não kiểm sốt (PMC) trẻ 3-4 tuổi, điều giải thích hầu hết trẻ em nên tập luyện tiểu lứa tuổi Khi bàng quang đầy, thụ thể chịu sức căng bề mặt Detrusor gửi tín hiệu tới cầu não, tín hiệu chuyển tới võ não Bệnh nhân biết cảm giác bàng quang đầy, có nhu cầu tiểu Trong tình bình thường não gửi tín hiệu ức chế xuống cầu não để ức chế thắt cổ bàng quang co thắt tới toa lét Khi trung tâm (PMC) bị bất hoạt, nhu cầu tiểu đi, cho phép bệnh nhân bệnh nhân trì hỗn tiểu thấy thận lợi mặt không gian thời gian Khi thầy thời điểm tiểu thuận lợi, não gửi tín hiệu kích thích đến cầu não, cho phép thắt niệu đạo mở Detrusor co bóp Tuỷ sống Tuỷ sống kéo dài từ thân não đến cột sống thắt lưng cùng, nằm ống sống bảo vệ dịch não tuỷ, màng não tuỷ cột sống tủy sống dài khoảng 14 inch người lớn, đường nó cho nững nhánh, rễ thần kinh đến quan thể Tuỷ sống có chức trung gian thân não đám rối cùng, tuỷ sống nhận thông tin cảm giác từ bàng quang, thông tin vào tuỷ sống đến cầu não sau tới não, não xử lý thơng tin gửi tín hiệu trả lời thông qua cầu não di chuyển xuống tuỷ sống tuỷ sống cùng, tới bàng quang Trong chu kỳ tiểu bình thường đổ đầy tống xuất, tuỷ sống hoạt động trung gian quang trọng, cầu não uỷ sống Tuỷ sống nguyên vẹn quang trọng cho trình tiểu bình thường Nếu tuỷ sống bị tổn thương, bệnh nhân có triệu chứng tiểu nhiều, tiểu gấp, tiểu khơng kiểm sốt gấp khơng có khả tống xuất hiệu bàng quang Điều xảy bàng quang thắt hoạt động mức, bệnh lý gọi bất đồng vận bàng quang thắt Thần kinh tuỷ sống Là thành phần cuối tuỷ sống, định vị vùng thắt lưng thấp Vùng đặc biệt gọi trung tâm phản xạ Chịu trách nhiệm cho co thắt bàng quang, trung tâm gọi trung tâm tiểu nguyên phát ( primitive voiding center) Ở trẻ em, trung tâm kiểm soát tiểu cao (não) chưa đủ lớn để kiểm sốt bàng quang, kiểm soát tiểu trẻ em trẻ lớn có nguồn gốc từ tín hiệu đến từ tuỷ sống Khi nước tiểu đầy bàng quang trẻ, tín hiệu kích thích gửi đến tuỷ sống Khi tín hiệu nhận biết tuỷ sống cùng, trung tâm phản xạ tuỷ sống tự động kích thích detrusor co thắt Kết co thắt cớ detrusor không theo ý muốn với tiểu điều hoà Khi chu kỳ đổ đầy tống xuất xảy ra, lý trẻ nhỏ thường phải mang tã có tập luyện Toilet Khi não trẻ lớn phát triễn đầy đủ, kiểm sốt bàng quang thắt để ức chế co thắt ngoại ý kiểm sốt hồn tồn đạt Sự kiểm sốt tiểu theo ý muốn xảy khoảng 3-4 tuổi Tại thời điểm trình kiểm sốt tiểu di chuyển tử trung tâm điều khiển tiểu tuỷ sống lên võ não Nếu tuỷ sống bị ổn thương trầm trọng (U tuỷ sống, thoát vị đĩa đệm), bàng quang khơng hoạt động, bệnh nhân có bí tiểu, hay gọi Detrusor phản xạ, khơng co thắt mà bệnh nhân khơng thể tiểu bí tiểu xảy Thần kinh ngoại biên Thần kinh ngoại biên tạo thành mạng lưới phức tạp đường gửi nhận thông tin suốt thể, xuất phát từ tuỷ sống theo hướng khác thể, chuyển thơng tin khác từ bên ngồi chuyển thành tín hiệu điện cho thể hiểu qua giác quan (nghe, thấy, ngửi, sờ, thăng bằng), bàng quang niệu đạo có thần kinh tương ứng Thần kinh tự động (ANS) nằm ngồi hệ thần kinh trung ương, điều hoà hoạt động quan nội tạng (tim, ruột, bàng quang) kiểm sốt khơng theo ý muốn Thần kinh tự động chia làm loại giao cảm phó giao cảm Dưới điều kiện bình thường bàng quang thắt niệu đạo chủ yếu kiểm soát hệ thần kinh giao cảm Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động làm cho bàng quang tăng thể tích mà khơng tăng áp lực Detrusor kích thích làm cho thắt đóng để giữ nước tiểu Hoạt động giao cảm ức chế hoạt động phó giao cảm Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động phản xạ tiểu bị ức chế Hệ phó giáo cảm hoạt động cách thức đối nghịch với hệ giao cảm, đứng chức tiểu thần kinh phó giao cảm kích thích Detrusor co thắt Ngay trước có kích thích phó giao cảm thần kinh giao cảm ảnh hưởng lên thắt bị ức chế làm cho thắt dãn mở Thêm vào đó, hoạt động thần kinh thẹn bị ức chế làm cho thắt mở ra, khởi động tiểu theo ý muốn Giống hệ thần kinh tự động, thần kinh thể phần hệ thần kinh nằm tuỷ sống Thần kinh thể điều khiển hoạt động kiểm soát theo ý muốn Chẳng hạn thắt niệu đạo vùng hoành chậu Thần kinh thẹn điều khiển hoạt động theo ý muốn thắt hoành chậu Hoạt động thần kinh thẹn gây co thắt thắt vùng hoành chậu, ta tập Kegel tăng hoạt động nhóm Chuyển kéo dài hay khó khăn làm cho thần kinh bị kéo dãn (neurapraxia) gây tiểu khơng kiểm sốt gắng sức Trái lại, chấn thương cột sống xương cầu não gây tăng kích thích mức thần kinh thẹn làm cho bí tiểu 1.2 Sinh lý bệnh Nếu tổn thương hệ thần kinh trung ương tồn tiến trình tiểu bị ảnh hưởng, rối loạn chức tiểu làm xuất số triệu chứng khác nhau, từ bế tắc đường tiểu cấp tính tới bàng quang tăng hoạt kết hợp hai Tiểu khơng kiểm sốt có ngun nhân rối loạn chức bàng quang, thắt, hay hai Bàng quang tăng hoạt (bàng quang co thắt) thường kết hợp triệu chứng tiểu khơng kiểm sốt gấp, thắt giảm hoạt động (giảm trương lực) có triệu chứng tiểu khơng kiểm sốt gắng sức, 10 Điều trị cho giai đoạn sốc não đặt thông tiểu lưu (CIC) Khi bàng quang tăng phản xạ điều trị Anticholinergic để cải thiện giai đoạn đổ đầy bàng quang  U não Tăng phản xạ Detrusor với thắt đồng dấu hiệu thường gặp niệu động học bệnh nhân có u não, bệnh nhân có dấu hiệu Detrusor tăng phản xạ thường có tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu khơng kiểm sốt cấp lúc thuốc lựa chọn Anticholinergic  Bệnh Parkinson Là bệnh gây giảm tiết Dopamine tế bào thần kinh não (substantia nigra), thiếu Dopamine gia tăng hoạt động Cholinergic gây triệu chứng chậm chạp (bradykinesia), run xương, triệu chứng tiết niệu bào gồm tiểu nhiều, tiểu gấp, tiểu đêm, tiểu khơng kiểm sốt cấp Dấu hiệu điển hình Parkinson tương hợp với Detrusor tăng phản xạ thắt giảm động, thắt vân thường biểu co thắt yếu, giống tổn thương cầu não, điều trị Detrusor tăng phản xạ thuốc Anticholinergic Nếu bệnh nhân Parkinson có triệu chứng tắc nghẽn, triệu chứng tắc nghẽn tiền liệt tuyến lớn việc chẩn đoán nên dựa vào niệu động học đa kênh Nguyên nhân thường gặp tiểu không kiểm sốt sau cắt tiền liệt tuyến tồn phần với bệnh Parkinson Detrusor tăng phản xạ Nếu cắt tiền liệt tuyến nội soi thực khơng có niệu dộng học để xác định chắn có tắt nghẽn, bệnh nhân trở nên tiểu khơng kiểm soát sau cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến  Hội chứng Shy-Drager Hội chứng Shy-Drager hiếm, tổn thương thối hóa ảnh hưởng thần kinh trung ương với teo nhiều quan, triệu chứng giống Parkinson bệnh nhân có triệu chứng điều hòa vỏ não rối loạn chức tự động thường gặp, bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế, khơng có cảm giác đau (Anhidrosis) tiểu khơng kiểm sốt 13 Thối hóa nhân Onuf làm cho thối hóa thắt ngoài, teo thần kinh giao cảm, gây chức bàng quang cổ bàng quang mở, niệu động học Detrusor tăng phản xạ, vài người có bàng quang phản xạ bàng quang có bóp yếu, thường cổ bàng quang mở nghỉ Điều trị hội chứng làm tăng cường pha chứa đựng bàng quang với thuốc Anticholinergic đồng thời đặt thông tiểu ngắt quản (CIC) thơng tiểu lưu, bệnh nhân có hội chứng nên tránh cắt đột nội soi tiền liệt tuyến nguy tiểu khơng kiểm sốt tồn b.Tổn thương tủy sống  Chấn thương tủy sống Khi bệnh nhân có chấn thương tủy sống Đặc biệt tai nạn giao thơng phản ứng sốc tủy giai đoạn sốc tủy bệnh nhân có liệt mềm vị tr1i chấn thương, phản xạ hoạt động thể ức chế hay khơng có Phản xạ hậu mơn hay phản xả hành hang thường khơng có Hoạt động tự động bị ức chế (depressed), bệnh nhân có bí tiểu hay táo bón Dấu hiệu niệu động học giống với detrusor trực tràng phản xạ Tuy nhiên hoạt động thắt ngồi bình thường Giai đoạn sốc tủy xảy 6-12 tuần; kéo dài vài trường hợp Trong giai đoạn bàng quang nên dẫn lưu thông tiểu ngắt quản hay thông tiểu lưu Khi qua giai đoạn sốc tủy, chức bàng quang phục hồi hoạt động detrusor gia tăng phản xạ kích thích gây nên tình trạng tăng hoạt tăng phản xạ detrusor Phục thuộc vào vị trí tổn thương, bệnh nhân có DSD-DH Vì bệnh nhân nên theo dõi xem có són nước tiểu giai đoạn CIC, xét nghiệm niệu động học nên thực định kỳ để theo dõi thay đổi detrusor kết niệu động học, truyền vào bàng quang nước lạnh saline thấy trở bình thường phản xạ giúp đánh giá tốt tổn thương Nhận biết tổn thương làm cho phản xạ detrusor lúc ban đầu sau tiến triển qua tình trạng tăng phản xạ quang 14 trọng Trái lại, với tổn thương tủy sống thường kết hợp phản xạ bàng quang (areflexia) trở nên tăng trương lực  Tổn thương tủy sống (trên ngực VI ) Bệnh nhân có tổn thương đứt ngang hồn tồn đốt sống ngực VI thường có dấu hiệu niệu động học tăng phản xạ Detrusor bất tương hợp thắt vân thắt trơn, biến chứng tổn thương phản xạ tự động Phản xạ tự động bị rối loạn tình trạng đáp ứng giao cảm mức kích thích vị trí tổn thương, điều xảy thường chấn thương tủy sống cổ, thông thường dấu hiệu bàng quang trực tràng gây căng trướng (bàng quang, trực tràng) Những triệu chứng rối loạn phản xạ tự động bao gồm đổ mồ hôi, nhức đầu, tăng huyết áp, nhịp chậm tim phản xạ Xử trí cấp cứu làm giảm áp lực bàng quang trực tràng, làm đảo ngược ảnh hưởng dòng giao cảm khơng bị đối lập Cho thuốc qua đường tiêm tác nhân ức chế adrenergic hay hạch chlorpromazine sử dụng Những chất ức chế qua đường uống terazosin sử dụng phòng ngừa, gây tê tủy sống sử dụng biện pháp phòng ngừa có thao tác bàng quang  Tổn thương tủy sống (dưới T VI) Bệnh nhân có triệu chứng niệu động học tăng phản xạ detrusor, bất tương hợp thắt vân niệu đạo, bất tương hợp thắt trơn khơng có phản xạ tự động Đánh giá thần kinh thấy có dấu hiệu co cứng xương với tăng phản xạ gân sâu, dấu hiệu Babinski dương tính, bệnh nhân có tống xuất bàng quang khơng hồn toàn hậu bất tương hợp bàng quang thắt kích thích từ trung tâm cao Điều trị chủ yếu (CIC) thuốc Anticholinergic 15  Xơ hóa rải rác (Multiple sclerosis) Đây bệnh gây myelin vùng thần kinh trung ương, thường gặp tổn thương cột sau bên tủy sống cổ, thơng thường có liên quan lâm sàng dấu hiệu niệu động học đánh giá niệu động học chủ yếu Dấu hiệu niệu động học là: tăng phản xạ Detrusor xảy 5090% bệnh nhân, 60% bệnh nhân có DSD-DH, phản xạ Detrusor 2030% bệnh nhân, điều trị tối ưu xem xét bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ niệu dộng học họ c.Tổn thương thần kinh ngoại biên Tổn thương thần kinh ngoại biên tiểu đường, giang mai thần kinh, herpes zoster, vị đĩa đệm, phẫu thuật vùng chậu gây phản xạ Detrusor  Bàng quang tiểu đường (Diabetic cystopathy) Thông thường bàng quang tiểu đường xảy sau 10 năm hay sau tiểu đường, BQTK tổn thương thần kinh tự động ngoại vi, rối loạn chuyển hóa tế bào Schwann dẫn đến myelin phần gây tổn thương dẫn truyền Dấu bàng quang tiểu đường cảm giác đổ đầy bàng quang theo sau chức vận động, dấu hiệu cổ điển niệu động học tăng nước tiểu tồn lưu, giảm cảm giác bàng quang, hư hại co thắt Detrusor, cuối Detrusor phản xạ, mức thấy (DHIC), điều trị (CIC), đặt thơng tiểu kéo dài hay chuyển lưu nước tiểu  Giang mai biến chứng thần kinh (Tabes dorsalis, neurosyphilis) Trong bệnh này, dẫn truyền thần kinh trung ương ngoại biên bị tổn thương Bệnh nhân có giảm cảm giác bàng quang tăng khảong cách lần tiểu, dấu hiệu niệu động học thường gặp Detrusor phản xạ với chức thắt bình thường  Herpes zoster Herpes zoster bệnh thần kinh tổn thương bóng nước nơi có tập trung thần kinh, Virus rể thần kinh thần kinh 16 Thần kinh bị ảnh hưởng làm chức Detrusor, giai đoạn sớm nhiễm Herpes thường có triệu chứng đường tiểu dưới, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu khơng kiểm sốt cấp kỳ Giai đoạn trễ bao gồm giảm cảm giác bàng quang, tăng nước tiểu tồn lưu, bí tiểu, bí tiểu tự hết điều trị hết Herpes  Thoát vị đĩa đệm Sự diễn tiến từ từ thoát vị cột sống lưng gây kích thích tủy sống gây Detrusor tăng phản xạ, trái lại chèn ép cấp tính rễ thần kinh làm gián đoạn dẫn truyền thần kinh gây Detrusor phản xạ Dấu hiệu niệu động học điển hình tổn thương rể thần kinh phản xạ Detrusor với cảm giác bàng quang bình thường, kết hợp với chi phối thần kinh (denervation) thắt xảy Nếu thần kinh giao cảm ngoại vi bị tổn thương thường kết hợp với chi phối thần kinh Detrusor, thắt vân nhiên bảo tồn  Phẫu thuật vùng chậu Bệnh nhân có phẫu thuật vùng chậu cắt tử cung tồn phần hay cắt bụng phúc mạc, cắt đoạn trực tràng có chức bàng quang sau phẫu thuật, thường gặp sau phẫu thuật bệnh nhân có triệu chứng Detrusor phản xạ, nhiên khoảng 80% bệnh nhân có phục hồi hoàn toàn sau tháng sau phẫu thuật 1.4 Cận lâm sàng Tổng phân tích nước tiểu cấy nước tiểu: trường hợp có triệu chứng đường tiểu kích thích triệu chứng tiểu khơng kiểm sốt cấp kỳ  Tế bào học nước tiểu Ung thư bàng quang dạng carcinoma gây nên triệu chứng tiểu nhiều lần tiểu gấp, triệu chứng tiểu kích thích phần hình ảnh lâm sàng tiểu máu cảnh báo phải thử tế bào học nước tiểu soi bàng quang  Sinh hóa máu Blood urea nitrogen (BUN) creatinine (Cr) phải kiểm tra chức thận có bị ảnh hưởng 17 Những xét nghiệm khác  Nhật ký tiểu Nhật ký tiểu ghi lại hàng ngày hoạt động bàng quang, mục tiêu ghi nhận lại thành phần tiểu bệnh nhân, lúc có tiểu khơng kiểm sốt yếu tố làm cho khởi phát tiểu không kiểm soát  Pad test Mục tiêu ghi nhận số lượng đi, bơm vào bàng quang xanh Methylen hay uống Pyridium hay Urised, Methylene blue làm cho nước tiểu có màu xanh, Pyridium làm cho nước tiểu có màu cam Bệnh nhân sinh hoạt bình thường làm test Peri-pad, pad (miếng tã) chuyển sang màu vàng hay cam có nghĩa bệnh nhân bị són nước tiểu Nếu nước màu trắng mồ hay dich từ âm đạo Phương pháp chẩn đoán khác  Nước tiểu tồn lưu sau tiểu (Postvoid residual urine) Đo nước tiểu tồn lưu sau tiểu (PVR) phương pháp đo lường cho tiểu khơng kiểm sốt Nếu nước tiểu tồn lưu cao, bàng quang co thắt ngõ bàng quang tắt nghẽn, hai tình trạng gây bế tắt nước tiểu với tiểu khơng kiểm sốt tràn đầy  Đo niệu dòng đồ (Uroflow rate) Niệu dòng đồ phương pháp tầm sốt chủ yếu để đánh giá có tắc nghẽn đường bàng quang không, đo lường lượng nước tiểu tiểu đơn vị thời gian Niệu dòng đồ thấp có tắc nghẽn niệu đạo, Detrusor yếu, kết hợp hai Test khơng đánh giá Detrusor có co thắt hay không  Áp lực bàng quang đổ đầy (Filling cystometrogram) Áp lực đổ đầy bàng quang đánh giá dung tích bàng quang, độ đàn hồi bàng quang, diện pha co thắt (bất ổn định Detrusor) Dung tích bàng quang trung bình chứa khoảng 50-500 mL nước tiểu 18  Áp lực dòng tiểu (pressure-flow study) Áp lực dòng tiểu ghi lại đồng thời áp lực Detrusor niệu dòng đồ Test đánh giá co thắt bàng quang mức độ tắc nghẽn Test kết hợp với chụp hình bàng quang lúc tiểu (voiding cystogram) niệu động học co ghi video trường hợp tiểu khơng kiểm sốt phức tạp  Chụp bàng quang có cản quang Chụp bàng quang có cản quang tĩnh (thiết diện trước sau bên) giúp xác định có diện tiểu khơng kiểm sốt gắng sức, mức độ di động bàng quang, có sa bàng quang không Cơ thắt bị suy yếu x -quang thấy cổ bàng quang mở rộng Hiện diện dò - bàng quang âm đạo hay túi thừa bàng quang thấy Chụp tiểu đánh giá cổ bàng quang, chức niệu đạo (cơ thắt ngoài) giai đoạn đổ đầy giai đoạn tiểu xác định có túi thừa niệu đạo, tắc nghẽn niệu đạo, trào ngược bàng quang niệu quản  Điện đồ Electromyography Điện đồ giúp xác định chắn có diện tiểu đồng khơng có đồng Khi niệu đạo không dãn bàng quang co thắt tiểu không đồng (DSD) EMG cho phép đánh giá DSD, bệnh lý thường gặp chấn thương cột sống  Soi bàng quang (Cystoscopy) Vai trò xác soi bàng quang đánh giá xác bàng qaung thần kinh, cho phép phát tổn thương bàng quang (chẳng hạn, u bàng quang, sỏi bàng quang) mà chẩn đoán niệu động học không thấy Soi bàng quang cho phép đánh giá tiểu kích thích kéo dài hay tiểu máu, bác sĩ đánh giá xác nguyên nhân bàng quang tăng hoạt, viêm bàng quang, sỏi u dễ dàng, thông tin giúp xác định ngun nhân tiểu khơng kiểm sốt giúp định điều trị  Niệu động học video - Videourodynamics 19 Là tiêu chuẩn xác đánh giá tiểu khơng kiểm soát, xét nghiệm kết hợp dấu hiệu x-quang niệu động học lúc tiểu (VCUG) niệu động học đa kênh (Videourodynamics) ghi lại giải phẫu học đường tiểu dưới, trào ngược bàng quang niệu quản, túi thừa bàng quang, mối liên hệ dòng chảy (flow) - áp lực (pressure) chức bàng quang niệu đạo 2.Vấn đề đặt Khơng có thuốc điều trị cho tất trường hợp rối loạn tiểu tiện +Tiêu chuẩn sử dụng - Bệnh nhân khơng phương pháp điều trị khác tiểu khơng kiểm sốt - Bệnh nhân yếu khơng có khả tham gia chương trình thay đổi hành vi - Đang chờ phẫu thuật Các phương pháp cũ gây nguy nhiễm khuẩn cao, rỉ nước tiểu làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống Những biện pháp áp dụng: Những sản phẩm thấm Là có khả hấp thu nước tiểu bảo vệ da quần áo Có dạng sử dụng lại sử dụng lần Giúp bệnh nhân khô, không hôi vận động bình thường Có thể sử dụng hay kèm với phương pháp khác Về sau sử dụng kéo dài làm cho bệnh nhân hài lòng với kiểu điều trị khơng tìm phương pháp khác Sử dụng không cách làm hư da nhiễm trùng tiểu gia tăng 47 % bệnh nhân lớn tuổi có sử dụng dạng sản phẩm Những sản phẩm có hấp thu tới 300 mL Dụng cụ niệu đạo Những dụng cụ nhân tạo đặt vào niệu đạo đặt miệng niệu đạo đề ngừa thoát nước tiểu, có tác dụng điều trị hỗ trợ cho việc nước tiểu không theo ý muốn Những dụng cụ có hiệu loại thấm chúng giữ cho bệnh nhân khơ hơn, nhiên thay thao tác khó khăn, nguy rơi ngồi nghẹt niệu đạo xảy ra, thích hợp cho phụ nữ động chưa muốn phẫu thuật Thông tiểu 20 Đây phương pháp chuyển lưu nước tiểu thường gặp để điều trị tiểu khơng kiểm sốt, nhiều kiểu khác để sử dụng thông niệu đạo, thông bàng quang da thông tiểu ngắt quảng Thông niệu đạo lưu Là thông Foley khứ phương pháp điều trị rối loạn chức bàng quang Thay hàng tháng tai phòng khám hay y tá nhà Kích thước ống thơng chuẩn 16F hay 18F với bong bóng bơm 10 mL nước cất Tất ống thơng lưu tuần có vi khuẩn sinh sơi Cấy có vi khuẩn khơng có nghĩa nhiễm trùng bàng quang Triệu chứng nhiễm trùng mùi hôi nước tiểu, nước tiểu đục tiểu máu Không nên sử dụng kháng sinh kéo dài làm tăng chủng vi khuẩn đề kháng Tuy nhiên không khuyến cáo sử dụng thông tiểu kéo dài hàng tháng tới hàng năm Chống định tiểu khơng kiểm sốt cấp kỳ Đặt lâu dài gây bám sỏi vào thông, co thắt bàng quang cần phải sử dụng anticholinergic Mở thông xương mu Là cách thay đặt thông tiểu, thường sử dụng bệnh nhân chấn thương cột sống chức bàng quang bị suy, bệnh nhân có liệt 1/2 người hay liệt tứ chi nên áp dụng phương pháp Thông 14 hay 16 F thay hàng tháng Ưu điểm không tổn thương niệu quản, niệu đạo Ống từ bụng nên thân thiện với bệnh nhân Co thắt bàng quang xảy tiếp xúc với tam giác bàng quang, Ít nhiễm trùng tiểu xa vùng tầng sinh môn Thông tiểu ngắt quảng Là đặt thông tiểu rút, khoảng thời gian định trước, điều kiện bệnh nhân sử dụng tay được, điều kiện bệnh nhân bị bệnh tâm thần áp dụng cho nhân viên y tế đặt Trong loại thơng thơng tiểu ngắt quảng phương pháp tốt để thoát lưu nước tiểu bệnh nhân tự chăm sóc Phẫu thuật Phẫu thuật làm cho tăng sức đề kháng niệu đạo gồm treo cổ bàng quang, bơm chất tạo khối (bulking agent) xung quanh niệu đạo, sling, hay thắt niệu đạo 21 Có nhiều cách phẫu thuật điều trị bệnh lý bàng quang thần kinh, phạm vi đề tài xin giới thiệu: Phẫu thuật mở thơng bàng quang tự chủ ống da bụng có cuống mạch, tạo van chống trào ngược khối thẳng bụng 3.Thực kỹ thuật 3.1 Lựa chọn bệnh nhân, định Bệnh nhân bị bàng quang thần kinh tiên lượng hồi phục kéo dài nhiều tháng gây rối loạn tiểu tiện, có định dẫn lưu bàng quang vĩnh viễn 3.2 Chuẩn bị bệnh nhân  Không ăn, uống hút thuốc sáu tiếng trước mổ  Vệ sinh giảm thiểu nguy nhiễm trùng sau mổ  Nhân viên y tế chẩn bị hồ sơ bệnh án, bệnh nhân ký cam kết mổ  Đảm bảo hồi sức tốt hô hấp tuần hoàn  Tiến hành phẫu thuật phòng mổ  Phải thực khám tiền mê, bác sĩ gây mê định phương pháp gây mê tốt giải thích phương pháp gây mê áp dụng cho bệnh nhân 3.3 Các bước tiến hành Tư bệnh nhân mổ nằm ngửa - Đo, ước lượng kích thước vạt da tương ứng với Sonde Foley 22 đánh dấu bút - Phẫu tích lấy vạt da bụng có cuống mạch, chiều dài vạt gần chiều dài từ khớp mu tới rốn, chiều rộng vạt khoảng chu vi ống Sonde Foley 22  Khâu cuộn vạt da ống Sonde Foley, đưa lên mặt trước bàng quang, bóc tách bó thẳng bụng chạy hai bên, bắt chéo hai khối này, cho ống da chạy vào giữa, đặt xuống cân bụng - Điều kiện để thực kỹ thuật bệnh nhân nam nữ Cách thơng tiểu qua ống dẫn: Có cách - Đặt ống thông liên tục mở ống thông theo giờ: đặt lưu ống sonde Foley 22 22 qua ống dẫn vào bàng quang cặp ống bệnh nhân tự tháo tiểu bàng quang căng mở theo 2-5 lần - Tự thông tiểu bàng quang căng nước tiểu: Dùng ống thông chất dẻo sonde Foley tự đặt vào để thông tháo nước tiểu bàng quang căng đầy V Các thiết bị để thực kỹ thuật - 01 dụng cụ phẫu thuật mở thông bàng quang đơn VI Tính mới, tính sáng tạo đề tài kỹ thuật so với kỹ thuật hành? Đã áp dụng thử nghiệm chưa? hiệu quả? Từ trước đến việc mở thông bàng quang tiềm ẩn nguy nhiễm khuẩn đường tiểu cao, rò rỉ nước tiểu chân dẫn lưu khó tránh khỏi gây bất tiện sinh hoạt giao tiếp bệnh nhân, chưa kể đến phiền tối q trình chăm sóc dẫn lưu, thường phải thay ống dẫn lưu sở y tế Từ điều thực nghiên cứu tiến hành phẫu thuật mở thông bàng quang vĩnh viễn cho 03 bệnh nhân rối loạn tiểu tiện bàng quang thần kinh, với cách thức hoàn toàn lấy vạt da bụng có cuống tạo ống dẫn nước tiểu từ bàng quang da kết hợp với van chống trào ngược khối thẳng bụng tạo nên  Ưu điểm kỹ thuật là:  Đây kỹ thuật lần thực  Vạt da dễ sống có cuống mạch ni, khơng tiết chất nhày  Ống da có tính tương thích sinh học cao với thể  Chiều dài vạt cuống mạch đủ dài để nối từ bàng quang da, miệng ống da nằm gần rốn nên cao bàng quang nhiều bệnh nhân tư ngồi, theo ngun tắc bình thơng bàng quang đầy mực nước tiểu vân thấp miệng ống da, điều làm giảm tượng rỉ nước tiểu miệng ống da 23  Ngoài ống dẫn mỏng nhiều so với thành bàng quang đưa qua thẳng to bắt chéo nên ống dễ bị xẹp lại xẹp bệnh nhân co bụng nên tránh rỉ nước tiểu ngồi da  Theo chúng tơi, vạt da bụng có cuống mạch chất liệu tốt để tạo ống dẫn tiểu từ bàng quang da lấy vạt thành bàng quang để tạo ống dẫn tốt tạo ống dẫn tiểu ruột thừa hay ruột non, vòi trứng, ống dẫn tinh  Chúng tơi sơ đồ hóa vòng xoắn bệnh lý loại bệnh sau Ứ đọng nước tiểu nhiễm khuẩn thành bàng quang bị viêm, xơ, dày Thành bàng quang co bóp căng bàng quang ứ đọng nước tiểu áp lực bàng quang tăng cao, co bóp bệnh nhân khó tiểu tiện nước tiểu rỉ liên tục nguy nhiễm trùng cao Do giải ứ đọng nước tiểu hay nước tiểu tồn dư điều trị để thành bàng quang khơng bị viêm, xơ hóa Như mở thơng bàng quang phương pháp giúp xử lý hết vòng xoắn bệnh lý rối loạn tiểu tiện bệnh nhân liệt tủy phương pháp cũ dẫn lưu bàng quang xương mu mà tránh trào ngược, rỉ nước tiểu chân dẫn lưu, nhiễm trùng chân dẫn lưu từ dẫn đến viêm nhiễm bàng quang, (như kết ba bệnh nhân báo cáo này) Từ tháng 2012 đến tháng 2013, thực kỹ thuật 03 bệnh nhân nam bị bệnh, có triệu chứng chung như nhiễm trùng tiết niệu tái phát nhiều lần, bàng quang viêm xơ dày, bị rối loạn tiểu tiện, áp lực bàng quang cao, lượng nước tiểu tồn dư cao (> 50 %): Qua theo dõi thấy 03 BN: - Nhiễm trùng nước tiểu giảm nhiều, tình trạng sức khoẻ tốt - Chụp bàng quang thấy không trào ngược bàng quang niệu quản niêm mạc bàng quang nhẵn, khơng có túi thừa Chúng kiểm tra tác dụng van chống rỉ nước tiểu: Van có tác dụng tốt Như kỹ thuật thực đáp ứng yêu cầu cần có Gia đình bệnh nhân giảm nhiều thời gian phải săn sóc, việc săn sóc đơn giản hơn, bệnh nhân tình trạng sẽ,khơng 24 bị dây bẩn nước tiểu trước mổ, bệnh nhân học bình thường gia đình hài lòng với kết Tóm tắt bệnh án bệnh nhân: BN số 1: NVĐ 54 tuổi Mổ 2012 : Liệt chi dưới, rối loạn tiểu tiện từ lúc bị tai nạn, đặt thông tiểu qua đường niệu đạo kéo dài, bàng quang viêm thành dày Kết sau mổ 24 tháng : Vết mổ liền tốt, miệng ống da thành bụng khô, bệnh nhân chưa lần phải điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu, thay dẫn lưu đinh kỳ theo hẹn 01 tháng 01 lần, 03 tháng liên tiếp, sau tự thay nhà, khơng có tương rỉ nước tiểu miệng ống da BN số NTT 57 tuổi Mổ 2013 Liệt 02 chi dưới, nước tiểu rỉ liên tục, phải đeo túi hứng nước tiểu, sau phẫu thuật tốt, tình trạng nhiễm trung tiết niều cải thiện tốt, miệng ống da khô, sau 02 không thấy trào ngược nước tiểu rút dẫn lưu Bênh nhân 03: LTT 51 tuổi Mổ 2013: Chấn thương cột sống cổ liệt 02 chi dưới, rối loạn tiểu tiện, đặt sonde thiểu qua đường niệu đạo, nhiễm trùng tiết niệu, sau mổ 15 ngày, miệng vết mổ ướt, viện tự điều trị thay băng vệ sinh vết mỏ, cắt làm tụt đầu ống da xuống vết mổ, đầu ống da tụt thấp xuống tương ứng điểm đường trắng rốn, việc thay sonde diễn dễ miệng ống da ướt xung quang sonde mứ độ so với dẫn lưu theo phương pháp cũ Chúng xin so sánh kỹ thuật mổ mà thực với số kỹ thuật thực y văn - Mở thông bàng quang tự chủ bằng: +Vạt thành bàng quang khâu tạo ống (Casale AJ-1991) chúng tơi thấy kỹ thuật dễ làm, tai biến, cókết tốt Tuy nhiên để làm kỹ thuật phải có điều kiện thành bàng quang mềm, xơ hố niêm mạc bàng quang nhẵn 25 + Bằng ruột thừa biệt lập (kỹ thuật Mitrofanoff) Kỹ thuật phổ biến nhiều nước Khi ruột thừa khơng dùng quai hồi tràng biệt lập sau tạo hình thu nhỏ đường kính ruột, hay niệu quản, vòi trứng chí ống dẫn tinh giãn bất thường, nhiên kỹ thuật mổ phức tạp, nhiều rủi ro kỹ thuật mổ chúng tôi, thấy nên chọn loại kỹ thuật mổ đơn giản, tai biến + Kỹ thuật mở thơng bàng quang da ống da – niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch, bệnh viện Việt Đức lần báo cáo kỹ thuật cho 02 trường hợp bệnh nhân, nhiên trẻ nhỏ, khả phục hồi tiểu tiện qua đường niệu đạo còn, khó thực bệnh nhân lớn có chấn thương tủy, khơng có khả hồi phục chức tiểu tiện qua đường niệu đạo, lý khó khăn phương pháp áp dụng cho bệnh nhân phải đẫn lưu bàng quang vĩnh viễn liệt tủy nên thực phẫu thuật dẫn lưu bàng quang vĩnh viễn cho 03 bệnh nhân rối loạn tiểu tiện liệt tủy không hồi phục, thấy lấy vạt tạo ống dẫn nước tiểu từ bàng quang da hợp lý tạo niệu đạo Ưu điểm sử dụng vạt vạt dễ sống có cuống mạch nuôi, không tiết chất nhày, chiều dài vạt cuốngmạch đủ dài để nối từ bàng quang da, miệng ống da nằm gần rốn nên cao bàng qua nhiều bệnh nhân tư ngồi, theo nguyên tắc bình thơng bàng quang đầy mực nước tiểu vân thấp miệng ống da, điều làm giảm tượng rỉ nước tiểu miệng ống da, ống dẫn mỏng nhiều so với thành bàng quang đưa qua thẳng to bắt chéo nên ống dễ bị xẹp lại xẹp bệnh nhân co bụng nên tránh rỉ nước tiểu da Theo chúng tơi, vạt da bụng có cuống mạch chất liệu tốt để tạo ống dẫn tiểu từ bàng quang da lấy đượcmột vạt thành bàng quang để tạo ống dẫn nêu tốt tạo ống dẫn tiểu ruột thừa hay ruột non, vòi trứng, ống dẫn tinh.Chúng tơi sơ đồ hóa vòng xoắn bệnh lý loại bệnh sau Ứ đọng nước tiểu nhiễm khuẩn thành bàng quang bị viêm, xơ, dày Thành bàng quang co bóp căng bàng quang ứ đọng nước tiểu áp lực bàng 26 quang tăng cao, co bóp bệnh nhân khó tiểu tiện nước tiểu rỉ liên tục nguy nhiễm trùng cao Do giải ứ đọng nước tiểu hay nước tiểu tồn dư điều trị để thành bàng quang không bị viêm, xơ hóa Như mở thơng bàng quang phương pháp chúng tơi giúp xử lý hết vòng xoắn bệnh lý rối loạn tiểu tiện bệnh nhân liệt tủy mang lại phương pháp cũ dẫn lưu bàng quang xương mu mà tránh trào ngược, rỉ nước tiểu chân dẫn lưu, nhiễm trùng chân dẫn lưu từ dẫn đến viêm nhiễm bàng quang, (như kết ba bệnh nhân báo cáo này) Chúng thấy kỹ thuật mở thông bàng quang ống tạo từ vạt bụng có cuống mạch, tạo van chống trào ngược bắt chéo hai bó thẳng bụng dễ thực hiện, cho kết tốtvà nên loại kỹ thuật lựa chọn điều trị bàng quang thần kinh liệt tủy có định cần dẫn lưu nước tiểu vĩnh viễn XÁC NHẬN CỦA LÃNH ĐẠO ĐƠN VỊ 27 T/M KÍP KỸ THUẬT ... điều trị bệnh lý bàng quang thần kinh, phạm vi đề tài xin giới thiệu: Phẫu thuật mở thông bàng quang tự chủ ống da bụng có cuống mạch, tạo van chống trào ngược khối thẳng bụng 3.Thực kỹ thuật 3.1... tiện bàng quang thần kinh, với cách thức hoàn toàn lấy vạt da bụng có cuống tạo ống dẫn nước tiểu từ bàng quang da kết hợp với van chống trào ngược khối thẳng bụng tạo nên  Ưu điểm kỹ thuật. .. để thực kỹ thuật bệnh nhân nam nữ Cách thông tiểu qua ống dẫn: Có cách - Đặt ống thơng liên tục mở ống thông theo giờ: đặt lưu ống sonde Foley 22 22 qua ống dẫn vào bàng quang cặp ống bệnh nhân