Fall 08 ĐẶT VẤN ĐỀ Loét đường tiêu hoá biến chứng thường gặp bệnh nhân nằm viện [1] [2] Đặc biệt bệnh nhân nặng, bệnh nhân phải nằm điều trị trung tâm chăm sóc điều trị tích cực lt đường tiêu hố thường xuất sớm, xuất 24h nhập viện [3, 4] Nếu lt đường tiêu hố khơng phát sớm xử trí tốt thường dẫn đến chảy máu đường tiêu hố Có số nghiên cứu việc xuất huyết đường tiêu hố có liên quan tới việc tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân kéo dài thời gian nằm điều trị hồi sức tích cực nhóm bệnh nhân nặng [5-7] Điều trị làm tăng độ pH dày biện pháp có hiệu điều trị dự phòng lt đường tiêu hoá, làm giảm tỷ lệ chảy máu đường tiêu hoá bệnh nhân nằm hồi sức [8] Đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng sử dụng nhiều nhóm thuốc khác để làm tăng độ pH dày [3, 6, 9] Gần số nghiên cứu chứng minh vai trò nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) nhóm thuốc đối kháng thụ thể Histamine (H2RA) mà thuốc khuyến cáo dùng ranitidine, có vai trò lớn việc giảm tỷ lệ chảy máu đường tiêu hoá so với bệnh nhân khơng điều trị dự phòng lt đường tiêu hoá bệnh nhân dùng giả dược [10-13] Trong nhóm thuốc trên, nhóm PPI cho có hiệu nhóm H2RA việc nâng độ pH dày, trì mức pH lâu [14-16] Theo surviving sepsis campaign khuyến cáo nên sử dụng biện pháp điều trị dự phòng loét đường tiêu hoá bệnh nhân nặng ( bệnh nhân thở máy, bệnh nhân có rối loạn đơng máu ) nhóm PPI có tác dụng tốt so với nhóm H2RA [17] Điều phù hợp với thực hành lâm sàng tại, PPI nhóm thuốc sử dụng nhiều dự phòng lt đường tiêu hố [6, 9, 18] Trong nhóm PPI esomeprazole cho có giá trị tốt so với thuốc PPI khác để điều trị dự phòng chảy máu đường tiêu hố [15, 19, 20] Trong số nghiên cứu quan sát bệnh nhân sử dụng PPI tăng nguy viêm phổi nhiễm Clostridium Difficile so với nhóm sử dụng H2RA [14] Tuy nhiên quan sát bị hạn chế thiết kế nghiên cứu Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đề cập đến điều trị dự phòng lt đường tiêu hố esomeprazole bệnh nhân thở máy, nhóm bệnh nhân chấn thương thở máy, độ an toàn thuốc nhóm bệnh nhân điều trị dự phòng Vì tơi tiến hành nghiên cứu“ Đánh giá tác dụng pH dịch dày esomeprazole ranitidine dự phòng loét đường tiêu hoá bệnh nhân thở máy” với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu thay đổi pH dày esomeprazole so với ranitidine điều trị dự phòng chảy máu đường tiêu hoá loét bệnh nhân chấn thương thở máy Đánh giá tác dụng không mong muốn esomeprazole so với ranitidine điều trị dự phòng lt đường tiêu hóa bệnh nhân chấn thương thở máy CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý, giải phẫu liên quan đến tiết dịch vị dày Về mặt giải phẫu, dày chia thành vùng: Vùng đáy, vùng thân vùng hang Chỗ nối dày thực quản tâm vị, chỗ nối dày tá tràng môn vị Về mặt sinh lý, người ta chia dày thành phần: Dạ dày phần gần (vùng đáy 1/3 thân dày) dày phần xa (2/3 vùng thân vùng hang) Dạ dày phần gần đóng vai trò tiếp nhận chứa đựng thức ăn Dạ dày phần xa có chức nghiền, nhào trộn thức ăn với dịch vị kiểm soát việc đưa vị trấp xuống tá tràng [7] 1.1.1 Nguồn gốc, tính chất thành phần dịch vị Dạ dày tiết khoảng đến lít dịch vị ngày Dịch vị chất lỏng, khơng màu, qnh Dịch vị có nồng độ acid clohydric cao (khoảng 150 mmol/lít, pH≈1) chứa pepsin, lipase, yếu tố nội, chất nhày - Hầu hết dịch vị tuyến sinh acid (tuyến oxyntic) nằm niêm mạc vùng thân đáy dày tiết (hình 1.1) Các tuyến gồm loại tế bào: (1) Tế bào viền tiết acid clohydric yếu tố nội, (2) tế bào tiết pepsinogen lipase dày, (3) tế bào nội tiết gồm tế bào ưa crôm tiết histamin, tế bào D sản xuất somatostatin, (4) tế bào cổ tiết chất nhày Tế bào cổ tế bào gốc loại tế bào khác tuyến nhờ hoạt động phân bào - Các tuyến tâm vị khư trú niêm mạc tâm vị tiết chất nhày - Các tuyến môn vị khư trú niêm mạc vùng hang chứa tế bào sản xuất chất nhày pepsin, tế bào G sản xuất gastrin tế bào D sản xuất somatostatin - Bề mặt dày lát lớp tế bào biểu mơ hình trụ tiết chất nhày dịch kiềm giàu bicarbonat Hình 1.1: Cấu trúc niêm mạc vùng thân dày tuyến sinh acid 1.1.2 Bài tiết acid chlohydric(HCl) HCl tế bào viền tiết Khi bị kích thích, tế bào viền tiết dung dịch chứa khoảng 150 mmol HCl/lít, pH≈1 Ở pHnày nồng độ ion H+ cao gấp triệu lần nồng độ ion H+ máu động mạch Tế bào viền chứa kênh nhỏ (hình1.2) HCl tạo màng nhung mao kênh Các kênh đổ vào lòng ống tuyến sinh acid - Quá trình tạo HCl (sơ đồ11.1) diễn sau: Hình 1.2: Cấu trúc tế bào viền (1) Ion Cl- vận chuyển tích cực từ bào tương tế bào viền vào kênh ion Na+ vận chuyển tích cực từ kênh vào tế bào Cả hai q trình sinh điện tích âm khoảng - 40 đến -70 milivolt kênh giúp cho khuếch tán ion K+ lượng nhỏ ion Na+ từ bào tương vào kênh (2) Bên bào tương, CO2 (sản phẩm chuyển hoá tế bào từ dịch ngoại bào khuếch tán vào tế bào) kết hợp với nước tác dụng xúc tác enzym carbonic anhydrase (CA) để tạo thành H2CO3 sau H2CO3 phân ly thành ion H+ HCO3- Ion H+ tiết tích cực vào kênh, đồng thời ion K + vào tế bào Sự trao đổi tích cực nhờ bơm H+- K+ - ATPase (gọi bơm proton) Ion Na+ vận chuyển tích cực từ kênh vào tế bào nhờ bơm Na +-ATPase Như hầu hết ion K+ ion Na+ khuếch tán vào kênh bước (1) tái hấp thu vào tế bào Tại kênh, ion H+ kết hợp với ion Cl - để tạo thành HCl giải phóng vào lòng ống tuyến sinh acid (3) Nước từ dịch ngoại bào qua tế bào vào kênh để cân áp suất thẩm thấu (4) Ion HCO3- khuếch tán từ tế bào vào dịch ngoại bào để trao đổi với ion Cl - Ion Cl- vào tế bào khuếch tán vào kênh Ở dịch ngoại bào ion HCO 3- kết hợp với ion Na+ tạo thành NaHCO3 Kết HCl tiết vào lòng ống tuyến dày NaHCO đưa thêm vào máu Vì sau bữa ăn no, pHcủa máu tăng lên Dịch ngoại bào Bào tương tế bào viền Lòng kênh CO2 CO2 + H2O CA H2CO3 HCO3- HCO3- H+ H+ B + + K + K+ K K Na+ Na+ B Cl- Cl- B B Na + ClH20 Na+ ClH20 Sơ đồ 1.1: Quá trình tạo HCl Vận chuyển tích cực : Bơm B Vận chuyển thụ động - Vai trò HCl: + Tạo pHcần thiết để hoạt hoá pepsinogen + Tạo pHtối thuận cho pepsin hoạt động + Sát khuẩn: Tiêu diệt vi khuẩn có thức ăn Những người tiết HCl dễ bị nhiễm khuẩn đường tiêu hoá + Phá vỡ lớp vỏ bọc sợi thịt + Thuỷ phân cellulose thực vật non + Tham gia chế đóng mở mơn vị tâm vị 1.1.3 Sự tiết vai trò chất nhày Chất nhày tế bào tuyến tâm vị, tuyến môn vị tế bào cổ tuyến sinh acid tiết Ngoài ra, toàn bề mặt niêm mạc, tuyến, có lớp tế bào nhày gọi tế bào nhày bề mặt Các tế bào nhày bề mặt tiết chất nhày qnh kiềm, khơng hồ tan, tạo thành lớp gel nhày, dầy milimét bao phủ niêm mạc dày Chất nhày gồm phân tử glycoprotein giàu glucid, phân tử phospholipid acid nucleic Màng chất nhày dai kiềm bảo vệ niêm mạc dày tá tràng khỏi tác dụng ăn mòn tiêu hố HCl pepsin Bình thường tiết chất nhày tiết HCl, pepsin tương đương với nên dịch vị tiêu hố thức ăn lại khơng thể tiêu hoá thân dày, tá tràng Khi tiết chất nhày giảm sút, niêm mạc dày dễ bị ăn mòn, gây hội chứng viêm loét dày Chất nhày có tác dụng bơi trơn làm cho thức ăn vận chuyển dễ dàng Chất nhày tiết có kích thích học (thức ăn chạm vào niêm mạc) kích thích hố học (acetylcholin, prostaglandin…) Ngược lại, cortisol aspirin ức chế tiết chất nhày 1.1.4 Điều hoà tiết dịch vị Giữa bữa ăn, dày tiết khoảng vài mililít dịch vị/1 Đó dịch vị sở gồm chủ yếu chất nhày, pepsinogen khơng có acid Khi ăn, dịch vị điều hoà theo chế thần kinh hormon - Cơ chế thần kinh Dây X đóng vai trò kích thích tiết dịch vị thơng qua phản xạ dài dây X - dây X (vago vagal reflex): Xung động từ niêm mạc dày theo nhánh cảm giác dây X đến thân não truyền theo nhánh vận động dây X, phân nhánh vào đám rối thần kinh Meissner Từ có sợi đến tuyến dày + Hệ thần kinh ruột (đám rối Meissner) kích thích tiết dịch vị thông qua phản xạ chỗ (phản xạ ngắn) thành dày Tất tận thần kinh cholinergic dây X hệ thần kinh ruột giải phóng chất truyền đạt thần kinh acetylcholin, riêng sợi thần kinh đến tế bào G giải phóng chất truyền đạt thần kinh GRP (gastrinreleasing peptide) Acetylcholin kích thích tế bào viền tiết HCl, tế bào tiết pepsinogen tế bào cổ tiết chất nhày GRP kích thích tế bào G niêm mạc dày tá tràng tiết gastrin Những tín hiệu kích thích khởi động phản xạ dài phản xạ chỗ xuất phát từ não, đặc biệt hệ viền theo dây X đến dày - Cơ chế hormon - Vai trò gastrin histamin + Gastrin tế bào G vùng hang tá tràng tiết tác dụng kích thích dây X, căng dày có mặt polypeptid dày Sau tiết, gastrin theo máu đến tuyến sinh acid đáy thân dày Tác dụng chủ yếu gastrin kích thích tế bào viền tiết HCl Gastrin kích thích tế bào tiết pepsinogen mức độ thấp nhiều Sự tiết pepsinogen chủ yếu chịu tác dụng acetylcholin + Histamin: Histamin tế bào ưa crôm phần đáy tuyến sinh acid tiết Khi có mặt acid dày, lượng nhỏ histamin tiết liên tục niêm mạc dày Histamin gắn với receptor H tế bào viền kích thích tế bào tiết HCl Histamin có tác dụng hiệp đồng với gastrin acetylcholin tế bào viền: Khi chất tác động đồng thời, có mặt histamin với số lượng nhỏ làm tăng tiết HCl tế bào viền lên nhiều Nếu ức chế tác dụng histamin thuốc phong toả receptor H2 histamin (cimetidine) gastrin acetylcholin gây tiết lượng nhỏ HCl + Một số hormon khác ảnh hưởng đến tiết dịch vị: (1) Hormon tuỷ thượng thận adrenalin noradrenalin làm giảm tiết dịch vị, (2) cortioid làm tăng tiết HCl pepsin làm giảm tiết chất nhày Điều trị corticoid kéo dài gây loét chảy máu dày - Tác dụng thừa acid lên tiết dịch vị Khi độ acid dịch vị tăng cao (pH