SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT SNODGRASS TRONG ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIÊN ĐA KHOA XANH PÔN Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Trần Ngọc Sơn BS Hoàng Văn Bảo Hà Nội, tháng 10 năm 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa lỗ tiểu thấp 1.2 Phôi thai học 1.3 Tần suất 1.4 Giải phẫu học dương vật bình thường 1.4.1 Các tạng cương 1.4.2 Các lớp bao bọc .5 1.4.3 Mạch máu – thần kinh 1.5 Giải phẫu học dương vật lỗ tiểu thấp 1.5.1 Vị trí lỗ tiểu 1.5.2 Cong dương vật 1.5.3 Da dương vật da qui đầu 1.5.4 Qui đầu 1.5.5 Chuyển vị dương vật bìu bìu chẻ đôi 1.6 Dị tật phối hợp 1.7 Nguyên nhân 1.7.1 Hormone receptor 1.7.2 Gen 1.7.3 Enzyme 1.7.4 Yếu tố môi trường nội tiết 1.8 Phân loại lỗ tiểu thấp 10 1.9 Lịch sử điều trị lỗ tiểu thấp 12 1.9.1 Sửa tật cong dương vật 12 1.9.2 Tạo hình niệu đạo 13 1.10 Một số phương pháp phẫu thuật .15 1.10.1 Kỹ thuật Thiersch – Duplay 15 1.10.2 Kỹ thuật Snodgrass 16 1.10.3 Kỹ thuật Mathieu .17 1.10.4 Kỹ thuật tịnh tiến niệu đạo 18 1.10.5 Kỹ thuật MUGPY 19 1.11 Thời điểm phẫu thuật biến chứng 20 1.11.1 Thời điểm phẫu thuật 20 1.11.2 Biến chứng 20 1.12 Tình hình điều trị lỗ tiểu thấp theo kỹ thuật Snodgrass Việt Nam .21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 23 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .23 2.2.3 Cỡ mẫu 23 2.3 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3.1 Địa điểm 23 2.3.2 Thời gian nghiên cứu 23 2.3.3 Cách thức tiến hành .23 2.3.4 Các biến số nghiên cứu .24 2.4 Phương pháp thu thập số liệu .26 2.4.1 Phương tiện 26 2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu 26 2.5 Phương pháp xử lý phân tích số liệu .26 2.6 Khía cạnh đạo đức đề tài 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .27 3.1 Đặc điểm hình thái bệnh lý LTT 27 3.1.1 Tuổi bệnh nhân .27 3.1.2 Phân bố theo thể bệnh 28 3.1.3 Dị phối hợp 28 3.1.4 Đặc điểm làm sàng 28 3.2 Kết phẫu thuật 29 3.2.1 Thời gian phẫu thuật .29 3.2.2 Mối liên quan thời gian mổ với thể bệnh 29 3.2.3 Cong dung vật sau làm test cương 29 3.2.3 Đoạn niệu đạo tạo hình 29 3.2.4 Mối liên quan đoạn tạo hình với thể bệnh 30 3.2.5 Kỹ thuật làm thẳng dương vật .30 3.2.6 Kỹ thuật phủ niệu đạo tân tạo 30 3.2.7 Tỷ lệ thành công phẫu thuật mổ 31 3.2.8 Biến chứng sau mổ 31 3.2.9 Thời gian nằm viện 31 3.2.10 Kết chung kỹ thuật cho thể 32 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33 4.1 Đặc điểm hình thái bệnh lý LTT 33 4.1.1 Tuổi bệnh nhân .33 4.1.2 Phân bố theo thể bệnh 34 4.2 Kết phẫu thuật 34 4.2.1 Thời gian phẫu thuật .34 4.2.2 Cong dương vật kỹ thuật làm thẳng dương vật 34 4.2.7 Biến chứng sau mổ 35 KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT LTT Lỗ tiểu thấp DV DV TSM Tầng sinh môn BQĐ Bao quy đầu PTV Phẫu thuật viên BN Bệnh nhi CN Nghiên cứu KS Kháng sinh CS Cộng DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân 27 Bảng 3.2: Phân bố theo thể bệnh 28 Bảng 3.3: dị tật phối hợp .28 Bảng 3.4: Phân bố đặc điểm lâm sàng 28 Bảng 3.5: Thời gian phẫu thuật .29 Bảng 3.6: Mối liên quan thời gian mổ với thể bệnh 29 Bảng 3.7: phân độ cong dương vật 29 Bảng 3.8: Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình 29 Bảng 3.9: Mối liên quan đoạn tạo hình với thể bệnh 30 Bảng 3.10: Kỹ thuật làm thẳng dương vật 30 Bảng 3.11: kỹ thuật phủ niệu đạo tân tạo 30 Bảng 3.12: Tỷ lệ biến chứng sau mổ .31 Bảng 3.13: thời gian nằm viện sau mổ 31 Bảng 3.14: Đánh giá kết kỹ thuật cho thể 32 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: phân bố tuổi bệnh nhân 27 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu dương vật Hình 1.2: Phân loại lỗ tiểu thấp theo Duckett .11 Hình 1.3 Kỹ thuật Thiersch-Dupaly 15 Hình 1.4 Kỹ thuật Snodgrass 17 Hình 1.5: Kỹ thuật Mathieu 18 Hình 1.6: Kỹ thuật Duplay 19 Hinh 1.7 Kỹ thuật MUGPY 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ tiểu thấp dị tật bẩm sinh dương vật thường gặp, có tần suất khoảng 100 - 300 bé trai đời [1] Bệnh có ba thương tổn là: (1) lỗ tiểu đổ thấp bụng dương vật (từ qui đầu tầng sinh môn), (2) dương vật bị cong mức độ khác nhau, (3) phân bố bất thường da phủ quy đầu (thiếu da mặt bụng thừa da mặt lưng quy đầu) [1] Bệnh ảnh hưởng tới hoạt động tiểu tiện, tình dục khả sinh sản sau gây tác động xấu đến phát triển tâm lý cho bệnh nhân gia đình [1] Việc điều trị lỗ tiểu thấp trải qua nhiều giai đoạn, có 300 kỹ thuật mổ khác nghiên cứu giới thiệu Điều nói lên việc điều trị lỗ tiểu thấp gặp nhiều khó khăn qua thời kỳ, khơng có kỹ thuật tối ưu điều trị phân loại lỗ tiểu thấp [1,2,3] Vì thế, phẫu thuật chữa dị tật vấn đề thách thức nhiều phẫu thuật viên Tiết niệu Nhi Kể từ năm 1995 tác giả Duckett [4] đưa quan niệm vai trò sàn niệu đạo việc tạo hình niệu đạo bệnh lý lỗ tiểu thấp, phẫu thuật viên cố gắng bảo tồn tối đa sàn niệu đạo việc tạo hình niệu đạo; khuynh hướng chấp nhận, đồng thuận rộng rãi đưa vào sách giá khoa hướng dẫn điều trị [1,2,3] Xuất muộn lịch sử điều trị lỗ tiểu thấp, kỹ thuật cuộn ống chỗ có rạch sàn niệu đạo (tubulazied incised plate-TIP) tác giả Snodgrass giới thiệu vào năm 1994 [5], nhanh chóng trở nên phổ biến chiếm dần ưu so với kỹ thuật khác Kỹ thuật TIP cải tiến kỹ thuật Duplay với điểm mấu chốt đường rạch sàn niệu đạo làm rộng thêm sàn niệu đạo, giúp mô chỗ đủ để cuộn ống tạo hình niệu đạo Kỹ thuật TIP mang tên tác giả Snodgrass lan rộng chiếm ưa chuộng phẫu thuật viên tính đơn giản kỹ thuật, thể phẫu thuật với số đường khâu số đường rạch da ít, việc sử dụng sàn niệu đạo dồi mạch máu mà sử dụng mô từ nơi khác đến, qui đầu dương vật cân đối, da che phủ dương vật đủ sau mổ, dương vật khơng xoay miệng niệu đạo hình khe tự nhiên, ưu mà phương pháp ngày ưa chuộng Tại Việt Nam việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass cho lỗ tiểu thấp thực vài năm gần đây, có vài báo cáo mơ tả kết bước đầu việc ứng dụng miền Nam [6,7], miền Bắc theo tìm hiểu chúng tơi chưa có báo cáo Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn ứng dụng kỹ thuật điều trị lỗ tiểu thấp từ tháng 6/2016 Do vậy, tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật Snodgrass điều trị lỗ tiểu thấp trẻ em bệnh viện đa khoa Xanh Pôn” Mục tiêu nghiên cứu: Mơ tả đặc điểm hình thái bệnh lý bệnh nhân bị lỗ tiểu thấp phẫu thuật theo kỹ thuật Snodgrass Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật Snodgrass điều trị lỗ tiểu thấp Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa lỗ tiểu thấp Từ hypospadias có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, “hypo” nghĩa thấp dưới, “spadon” có nghĩa mở [8] LTT định nghĩa kết hợp ba bất thường giải phẫu DV, đặc điểm thứ điều kiện bắt buộc định nghĩa + Lỗ tiểu nằm đâu dọc theo mặt bụng DV, kể bìu hay đáy chậu + Thiếu da qui đầu mặt bụng thừa da mặt lưng DV + Kết hợp với DV cong phía mặt bụng DV 1.2 Phơi thai học Sự hình thành quan sinh dục ngồi nam trình phức tạp chịu ảnh hưởng gen, biệt hóa tế bào, tín hiệu hormone, hoạt động enzym tái tạo mô [9] Vào cuối tháng thứ thai kỳ, ruột sau hệ thống niệu sinh dục tương lai phát triển tới mặt bụng phôi màng nhớp Vách niệu trực tràng chia màng nhớp thành nửa sau hậu mơn, nửa trước màng niệu sinh dục Có ba chỗ lồi lên xuất xung quanh củ sinh dục phía trước, hai lồi sinh dục cạnh bên Đến thời điểm giới tính nam nữ khơng có khác biệt Dưới ảnh hưởng testosterone dihydrotestosterone để đáp ứng với biến động luteinizing hormone (LH) từ tuyến yên, nam hóa phận sinh dục xảy Tuần thứ thai kỳ, quan sinh dục ngồi khơng khác biệt nam nữ Rãnh niệu đạo mặt bụng DV nằm hai nếp niệu đạo Niệu đạo DV kết từ việc dính lại mép nếp nội bì niệu đạo Các mép ngoại bì rãnh niệu đạo dính lại thành rãnh trung gian Tuần thứ 12, rãnh phía trước phân chia qui đầu từ thân DV Nếp niệu đạo dính lại hoàn toàn đường Tuần thứ 16, niệu đạo qui đầu xuất Niệu đạo qui đầu hình thành từ biệt hóa tế bào nội bì hay xâm nhập mơ ngoại bì Niệu đạo chia thành phần [9] - Phần niệu đạo tiền liệt: từ cổ bàng quang đến ụ núi 31 Tụt sond tiểu Hẹp miệng sáo Da quy đầu xấu 2,1 2,1 2,1 Cong dương vật 2,1 Tổng 10 21,3 Nhận xét: có 21,3% bệnh nhân có biến chứng trình theo dõi từ – 27 tháng Trong có ca rò niệu đạo chiếm 8,5%, ca cong dương vật ca da quy đầu xấu cần phải phẫu thuật lại 3.2.9 Thời gian nằm viện Bảng 3.13: thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện (ngày) Trung vị Min Max 10 15 Nhận xét: thời gian nằm viện sau mổ trung vị 10 ngày, ngắn ngày dài 14 ngày 3.2.10 Kết chung kỹ thuật cho thể Bảng 3.14: Đánh giá kết kỹ thuật cho thể Kết Thành công Xấu tai biến Tổng Trước 2 Thể bệnh Giữa 36 41 Tổng Sau n(%) 41(87,2) 6(12,8) 47(100) Nhận Xét: có 87,2 % bệnh nhân có kết tốt sau mổ 12,8% bệnh nhân cần phải phẫu thuật lại 32 33 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm hình thái bệnh lý LTT 4.1.1 Tuổi bệnh nhân Năm 1975, theo tổ chức American Academy of Pediatrics, phẫu thuật LTT thực tốt sau tuổi Nhưng năm qua, việc tiếp cận với vấn đề trẻ thay đổi đáng kể, kết kết hợp nhiều yếu tố: nâng cao hiểu biết tác động tâm lý phẫu thuật phận sinh dục trẻ em, cải tiến kỹ thuật sữa chữa LTT, làm rõ nguyên nhân tinh hồn ẩn tiến gây mê nhi Vì thế, phẫu thuật chỉnh sửa LTT đề nghị trẻ tuổi có khả đạt kết chức thẩm mỹ tốt Kỹ thuật tạo hình nhiều với chỉnh tật cong tạo hình niệu đạo độc lập cách khoảng thời gian 612 tháng nguyên tắc Ngày nay, phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm thực đa số sửa chữa LTT thì, phẫu thuật nhiều dành cho dị tật nghiêm trọng Mặc dù phức tạp tốn nhiều thời gian phẫu thuật thì, phẫu thuật thường thực cho LTT trẻ tháng tuổi Việc sử dụng thường xuyên kính phóng đại, dụng cụ kích thước nhỏ khâu nhỏ làm cho phẫu thuật trẻ nhỏ có tính khả thi, đạt kết chức thẩm mỹ tương đương với trẻ lớn Tuy nhiên, tất bác sĩ ngoại khoa có kinh nghiệm với phẫu thuật trẻ nhỏ với rủi ro cao Nếu đạt tiêu chí tuổi để mổ LTT tối ưu nên thực trẻ 6-12 tháng [4] Mặc dù tuổi tối ưu cho phẫu thuật LTT – 12 tháng, thực tế phẫu thuật thường cao Điều yếu tố, thứ trẻ phát khám muộn, thứ điều kiện phẫu thuật gây mê không đáp ứng Trong nghiên cứu chúng tôi, tuổi trung vị tuổi, nhỏ tháng lớn 12 tuổi Trong nghiên cứu Phạm Ngọc Thạch bệnh viện nhi đồng tuổi trung bình 5,8 ti [29] 34 4.1.2 Phân bố theo thể bệnh Ký thuật Snodgrass lần áp dụng để điều trị lỗ tiểu thấp thể cà thể sau [5], sau kỹ thuật phổ biến ứng dụng để điều trị thể lỗ tiểu thấp [1,2,3], nhiên kỹ thuật sử dụng nhiều để điều trị LTT thể giữa, thể sau thể trước [3,29] Trong nghiên cứu chúng tơi có 41 (91,5%) trường hợp LTT thể (thể thâp DV), thể trước khơng có trường hợp nào, thể sau có (8,5%) trường hợp 4.2 Kết phẫu thuật 4.2.1 Thời gian phẫu thuật Trong kỹ thuật áp dụng để điều trị LTT kỹ thuật Snodgrass kỹ thuật có tính đơn giản, dễ thực thời gian phẫu thuật ngắn so với kỹ thuật khác [3,5,29] Trong nghiên cứu thời gian phẫu thuật trung vị 100 phút, ca ngắn 70 phút, ca dài 140 phút Trong thể thời gian mổ trung vị 100 phút, thể sau thời gian mổ trung vị 120 phút 4.2.2 Cong dương vật kỹ thuật làm thẳng dương vật Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ cong dương vật chiến 78,7% Tỷ lệ cong dương vật thể sau 100% cao rõ rệt so với thể 76,8% Theo Snodgrass [30] tỷ lệ cong DV thể 30%, thể sau 81% Một nghiên cứu khác tác giả Snodgrass [31] ghi nhận tỷ lệ cong dương vật thể 37% thể sau 69% Còn theo Dodat [5] tỷ lệ cong DV thể 45% thể sau 70% Theo Phạm Ngọc Thạch [29] tỷ lệ cong DV thể 45,6% thể sau 82,6% Nhìn chung thể sau có tỷ lệ cong DV cao so với thể Với đánh giá cong DV sau tuột da DV khỏi thân dương vật làm nghiệm pháp cương, nghi nhận 10 (21.3%) trường hợp DV thẳng, 32 (68,1%) trường hợp DV thẳng sau cắt mô xơ mặt bụng, có (10,6%) DV cong sau cắt mô xơ phải sử dụng them kỹ thuật Baskin để làm thẳng Có nhiều kỹ thuật làm thẳng DV để điều trị cong DV lỗ tiểu thấp, phổ biến kỹ thuật Nesbit mô tả lần năm 1965 [32] Kỹ thuật Nesbit thực cách khâu gấp lớp áo trắng mặt lưng dương vật, có 35 thể tiến hành khâu nhiều vị trí khác để làm thẳng DV Tuy nhiên kỹ thuật làm ngắn DV khâu nhiều làm tổn thương mạch máu thần kinh mặt lưng DV[33] Năm 1994, Baskin Duckett [34] thay đổi kỹ thuật Nesbit để hạn chế việc làm tổn thương thần kinh có mặt lưng DV, kỹ thuật DV làm thẳng khâu với khơng tiêu vị trí 10 mặt lưng DV chỗ cong Kể từ kỹ thuật trở lên phổ biến để điều trị cong dương vật Tuy nhiên năm 2000 Baskin nghiên cứa cho có vị trí 12 khơng có dây thần kinh [35], Baskin đề nghị việc xử lý cong DV thực đường rạch dọc vị trí 12 lưng DV chỗ cong khâu lại theo chiều ngang với không tiêu Quan niện nhanh chóng phổ biến áp dụng rộng rãi [36] Trong nghiên cứu chúng tơi có (10,6%) trường hợp DV cong sau cắt mô xơ mặt bụng làm thẳng kỹ thuật Baskin với đường rạch vị trí 12h Qua theo dõi từ – 27 tháng, tất trường hợp có dương vật thẳng cong không 100 Theo tiêu chuẩn đánh giá kết cong DV < 100 chấp nhận được, kết điều trị tốt 4.2.7 Biến chứng sau mổ Thách thức lớn cho phẫu thuật viên điều trị LTT làm giảm biến chứng Trong nghiên cứu tỷ lệ biến chứng chung 21,3% rò niệu đạo chiếm 8,5% Năm 1998 tác giả Snodgrass [37] công bố nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Snodgrass cho 27 trẻ có lỗ tiểu thấp thể thể sau, nghiên cứu tác giả có 27 (11%) trẻ có biến chứng Theo Alan JW (2012) [37] thống kê nghiên cứu giới thực kỹ thuật Snodgrass điều trị LTT thể thể sau 237 bệnh nhân có tỷ lệ biến chứng chung giao động từ 4% đến 60%, trung bình 22 % Phạm Ngọc Thạch (2018) [29] nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Snodgrass điều trị LTT thể thể sau 278 bệnh nhân có tỷ lệ biến chứng chung 29% So với nghiên cứu khác sử dụng kỹ thuật thông dụng cho lỗ tiểu thấp thể thể sau Onlay, Onlay tube tỉ lệ biến chứng chunglaf 31% - 42% 36 với tỷ lệ rò từ 14% - 23% [31,38,39] So sánh với kỹ thuật khác, kỹ thuật Snodgrass ln có mảnh mơ có cuống mạch lấy từ nguồn khác để phủ tăng cường niệu đạo tân tạo trước khâu phủ da thân DV Chính động tác làm giảm tỷ lệ rò chứng minh qua nghiên cứu Tính đơn giản kỹ thuật thực hiện, có đường khâu niệu đạo tân tạo, có lớp che phủ tăng cường miệu đạo tân tạo; lý giúp giảm tỷ lệ rò niệu đạo dường so với phương pháp khác Chúng tơi có (2,1%) trường hợp hẹp niệu đạo đầu miệng sáo sau rút sond tiểu tuần Trường hợp nong niệu đạo liên tục ngày lần tháng, sau giảm dần số lần nong tháng tiếp theo, sau tháng bệnh nhân khơng hẹp Tác giả Phạm Ngọc Thạch 2015 [29] nghiên cứu 278 bệnh nhân cho tỷ lệ hẹp niệu đạo 2,1% So với biến chứng rò nhiệu đạo, hẹp miệng sáo có lẽ biến chứng thường gặp kỹ thuật Snodgrass, biến chứng làm tăng nguy rò niệu đạo Để làm giảm biến chứng mặt kỹ thuật có điểm quan trọng thân tác giả Snodgrass phẫu thuật viên lưu ý thủ thuật Snodgrass lên sàn niệu đạo không xa quy đầu[40] điều gây hẹp miệng sáo sau Khoảng cách tác giả thống khoảng 3mm so với đường ngang điểm kết thúc hai đường rạch sàn niệu đạo trước Vai trò nong niệu đạo sau kỹ thuật Snodgrass đề cập đến số nghiên cứu Vấn đề nong niệu đạo sau mổ số tác giả đề cập với tác dụng ngăn ngừa làm giảm tỷ lệ hẹp niệu đạo biến chứng khác [40,41] Trong nghiên cứu tác giả Elbakry năm 1999 [41] tác giả nhấn mạnh có trường hợp hẹp niệu đạo kèm rò niệu đạo nhỏ nong niệu đạo hàng ngày liên tạc tháng hoàn toàn hết Trong nghiên cứu Elbakry năm 2002 [40], tác giả phân nhóm ngẫu nhiên nong niệu đạo thường quy sau rút thông tiểu tháng nhóm khơng nong niệu đạo: tác giả nhận thấy biến chứng rò hẹp miệng sáo nhóm khoonh nong cao hẳn nhóm có nong niệu đạo có khác biệt ý nghĩa thống kê Kết luận nghiên cứu nong niệu đạo thường qua giúp làm giảm biến chứng rò hẹp miệng sáo Các nghiên cứu 37 giới ủng hộ việc nong niệu đạo thường quy [42] Tuy nhiên có tác giả không ủng hộ ý kiến này, nong niệu đạo có triệu chứng tia tiểu nhỏ, hẹp miệng sáo Snodgrass nghiên cứu năm 1999[43] cho nong niệu đạo thường quy sau mổ, đến năm 2002 [38] tác giả cho nong trường hợp chọn lọc miệng sáo hẹo, rò Tác giả cho không cần thiết phải nong tất kết khơng có thay đổi Trong nghiên cứu chung tôi, tất bệnh nhân sau mổ tuần nong niệu đạo kiểm tra, có biểu hẹp niệu đạo hay rò nong liên tục, khơng có triệu chứng, niệu đạo rộng nong kiểm tra định kỳ tuần lần tháng Mô tả ban đầu triển khai kỹ thuật Snodgrass cho LTT thể trước [5], Snodgrass dùng vật liệu che phủ niệu đạo mảnh mơ có cuống mạch bao quy đầu, mổ rộng định sang thể thể sau, tác giả dùng cân Dartos bao quy đầu mảnh tinh mạc bao tinh hoàn để che phủ niệu đạo [30] Trong nghiên cứu chúng tôi, tất trường hợp sử dụng cân Dartos mặt bao quy đầu để che phủ niệu đạo mới, trường hợp niệu đạo tân tạo dài sử dụng thêm vạt Dartos dọc bên mang niệu đạo để che phủ phần gần 38 KẾT LUẬN Nghiên cứu 47 bệnh nhân lỗ tiểu thấp phẫu thuật theo phương pháp Snodgrass bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ tháng 6/2016 đến tháng 6/2018 chúng tơi có nhận xét sau: Đặc điểm hình thái bệnh lý lỗ tiểu thấp phẫu thuật theo phương pháp Snodgrassn bệnh viện Xanh Pôn  Tuổi phẫu thuật trung vị tuổi, nhỏ tuổi, lớn 12 tuổi nhóm tuổi từ – tuổi chiếm 51,1%  Lỗ tiểu thấp thể chiếm 91,5%, thể sau chiếm 8,5%  Dị tật lỗ tiểu thấp có kèm theo 10,6% ẩn tinh hồn 4,3% thoát vị bẹn Kết điều trị bệnh lý lỗ tiểu thấp theo kỹ thuật Snodgrass  Thời gian phẫu thuật trung vị 100 phút, ca ngắn 70 phút, ca dài 140 phút  Thời gian phẫu thuật trung vị thể 100 phút, thể sau 120 phút  Có 17 (36,2%) trường hợp cong dương vật mức độ nhẹ, 24 (51,1%) trường hợp cong dường vật mức độ trung bình (12,7%) trường hợp cong dương vật mức độ nặng  Đồn niệu tạo hình có chiều dài trung vị cm, ngắn 1,5 cm, dài 4cm  Có 42 (89,4%) trường hợp DV làm thẳng sau cắt xơ mặt bụng DV, có (10,6%) trường hợp phải sử dụng thêm kỹ thuật Baskin sau cắt xơ để làm thẳng DV  Có 40 (85,1%) trường hợp sử dụng vạt Dartos mặt lưng để phủ lên niệu đạo tân tạo, có (14,9%) trường hợp sử dụng vạt Dartos chỗ kết hợp với vạt Dartos mặt lưng để phủ lên niệu đạo tân tạo  Khơng có trường hợp phải chuyển sang kỹ thuật khác 39  Biến chứng: có 21,3% bệnh nhân có biến chứng trình theo dõi từ – 27 tháng Trong có ca rò niệu đạo chiếm 8,5%, ca cong dương vật ca da quy đầu xấu cần phải phẫu thuật lại  Thời gian nằm viện sau mổ trung vị 10 ngày, ngắn ngày dài 14 ngày  Kết quả: 87,2 % bệnh nhân có kết tốt sau mổ, 12,8% bệnh nhân cần phải phẫu thuật lại Kết luận: Từ kết thấy, kỹ thuật Snodgrass khả thi, an tồn áp cho điều trị lỗ tiểu thấp thể thể sau Tỷ lệ biến chứng chấp nhận so với kỹ thuật khác Ưu điểm bật kỹ thuật tính đơn giản, tính thẩm mỹ cao khơng có biến chứng phức tạp TÀI LIỆU THAM KHẢO Sean Primley and Duncan Wilcox Hypospadias Operative pediatric surgery Edited by McGraw-Hill Mosby 2014, pp 790-799 Alan JW (2012), Campbell-Walsh Urology, Hypospadias, Chapter 130, pp 3503-3527 Arnold GC (2012), Pediatric Surgery, Hypospadias, Chapter 121, pp 15311553 Duckett JW (1995), The current hype in hipospadiology.Br J Urol.76:1-7 Snodgrass W (1994),Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias J Urol 151:pp 464-465 Phạm Ngọc Thạch, Lê Tấn Sơn (2015) Kết điều trị lỗ tiểu thấp thể thể sau theo phương pháp Snodgrass Y học TP Hồ Chí Minh, phụ tập 19, số 5, trang 125 - 130 Lê Tấn Sơn (2009), "Điều trị Lỗ tiểu thấp trường hợp mổ lại mổ hai theo kỹ thuật Snodgrass", Y học thành phố Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh, 13 tr.218-221 Giannantoni A (2011), "Hypospadias Classification and Repair: The Riddle of the sphinx’1, European Urology, Elsevier B.v, Italia, (60), pp 1190-1192 Baskin L s (2012), "Hypospadias", Pediatric surgery, Saunders, 7, USA, 4, pp 1531-1553 10 Dolk 11 (2004), "Epidemiology of Hypospadias", Hypospadias Surgery, Springer - Verlag, Germany, pp 51 11 Lê Văn Cường (2011), "Cơ quan sinh dục nam,” Giải phẫu học sau đại học, Nhà xuất Y học, Tp Hồ Chí Minh, tr 670-717 12 Chung B I., Sommer G, Brooks J D (2012), "Anatomy of the Lower urinary Tract and Male Genitalia", Pennsylvania, 1, pp 33-70 Campbell-Walsh Urology,Saunders, 10, 13 Devine c I, Jr., cs (1991), "The surgical treatment of chordee without hypospadias in men", J Urol, 146(2), pp- 325 -329 14 Trần Ngọc Bích Đánh giá kết dùng vạt da dày tự mổ chữa LTT Ngoại khoa 6/1996 20-13 15 Lê Tấn Sơn, cs (2004), "Nang tiền liệt tuyến", Y Học TP Hồ Chỉ Minh, (1), tr 213 - 216 16 Churchill B M., cs (1996), "The dartos flap as an adjunct in preventing urethrocutaneous fistulas in repeat hypospadias surgery", J Urol, 156 (6), pp 2047-2049 17 Hadidi A T (2004), "Classification of Hypospadias", Hypospadias Surgery, springer, Germany, pp 79-82 18 Duckett JW (1996), Hypospadias In: Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, Duckett JW (eds): Adult and pediatric urology, 3rd edn Mosby Year Book, St Louis, pp 2550 19 Sarah M Lambert, Howard M Snyder III, and Douglas A Canning (2011) The history of hypospadias and hypospadias repairs Urology 77(6), pp 12771283 20 Gittes RF, McLaughlin AP (1974), Injection technique to induce penile erection J Urol, 4:pp.473 21 Docimo SG, Canning D (2007), The Kelalis King Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, Hypospadias, Section 6, pp.1205-1238 22 Bandhauer K (2006), "Historical Highlights in the Development of urethral Surgery", Reconstructive Urethral Surgery, Spinger Medizin Verlag, Germany, pp 5-10 23 Decter R M., Franzoni D F (1999), "Distal hypospadias repair by the modified Thiersch - Duplay technique with or without hinging the urethral plate: A near ideal way to correct distal hypospadias , The joumal of Urology, Pennsylvania, 162 pp 1156-1158 24 Warren T Snodgrass (2005), Surgical Atlas Snodgrass technique for hypospadias repair BJU International 95:pp 683 – 693 25 Erol A., cs (2009), "Single vs double dartos interposition flaps in preventing urethrocutaneous fistula after tubularized incised plate urethroplasty in primary distal hypospadias: a prospective randomized study", Urollnt, 83 (3), pp 354-358 26 Bhat A„ Mandal A K (2008), “Acute postoperative complications of hypọspadias repair” Indian Journal of Urology : Journal of the Urological Society of India, Medknow Publications, 24 (2) pp 241 -248 27 Catti M., cs (2008), "Management of severe hypospadias", Indian J Urol, 24 (2), pp 233-240 28 Phạm Ngọc Thạch, Lê Tấn Sơn (2012), "Kết bước đầu điều trị lỗ tiểu thấp thể sau theo phương pháp Snodgrass", Y học TP Hơ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh, 16 (4), tr 215-218 29 Phạm Ngọc Thạch, Lê Tấn Sơn (2015) Kết điều trị lỗ tiểu thấp thể thể sau theo phương pháp Snodgrass Y học TP Hồ Chí Minh, phụ tập 19, số 5, trang 125 - 130 30 Snodgrass W, Yucel S (2007), Tubularized incised plate for mid shaft and proximal hypospadias repair J Urol, 177, pp 698 –702 31 Weiner JS, Sutherland RW, Roth DR et al(1997) Comparison of onlay and tubularized island flaps of inner preputial skin for the repair of proximal hypospadias J Urol; 158:pp 1172-4 32 Nesbit RM: Congenital curvature of the phallus: report of three cases with description of corrective operaion J Urol 93: 230–232, 1965 33 Montague DK: Correction of chordee: the Nesbit procedure Urol Clin North Am 13: 167–174, 1986 34 Baskin LS, and Duckett JW: Dorsal tunica albuginea plication for hypospadias curvature J Urol 151: 1668–1671, 1994 35 Baskin LS, Erol A, Li YW, et al: Anatomy of the neurovascular bundle: is safe mobilization possible? J Urol 164: 977–980, 2000 36 Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Tozawa K, Sasaki S & Kohri K (2002), "Modified technique of dorsal plication for penile curvature with or without hypospadias", Urology, 59, (4), 584-6; discussion 586-7 37 Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A, Ehrlich R (1998) Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias J Urol 1998: 159:pp 2129-2131 38 Snodgrass W, Lorenzo A (2002) Tubularized incised plate urethroplasty for proximal hypospadias BJU International 89:pp 90-93 39 Snodgrass W, Nicol B (2011), Tubularized incised plate proximal hypospadias repair: continued evolution and extended applications J P Urol 7:pp 2-9 40 Elbakry A (2002), Further experience with the tubularized incised urethral plate technique for hypospadias repair BJU Inter 89, 291-294 41 Elbakry A (1999), Tubularized incised urethral plate urethroplasty : is regular dilatation necessary for success ? BJU International, 84,pp 683-688 42 Decter RM, Franzoni DF (1999) Distal hypospadias repair by the modified Thiersch-Duplay technique with or without hinging the urethral plate: a near ideal way to correct hypospadias J Urol; 162:pp.1156-3 43 Snodgrass W (1999), Does tubularized incised plate hypospadias repair create neourethral strictures ? J Urol, 162 :pp 1159 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HÀNH CHÍNH Họ tên BN: Mã BN Địa : Ngày sinh : Số hồ sơ: Ngày thu thập số liệu Trình độ văn hóa bố mẹ: Nghề nghiệp : TRƯỚC MỔ Vị trí lỗ tiểu (qui đầu )…….2 (khấc qui đầu)……… Cong DV không ……… nhẹ ( 10 độ )……… Tình trạng thừa da qui đầu thừa…………2 Khơng thừa…………… Dị tật phối hợp Thoát vị bẹn… Ẩn tinh hoàn… Nang tiền liệt tuyến… Khác… TRONG MỔ: Kích thước DV Bé… Bình thường… Vị trí lỗ tiểu sau giải phóng da DV… Tình trạng xơ mặt bụng DV có… khơng… Sàn niệu đạo bình thường sẹo xơ hay co kéo hẹp… Kích thước thơng tiểu dùng để niệu đạo Chiều dài đoạn máng niệu đạo ống Phủ đoạn niệu đạo tân tạo1 dartos DV có cuống mạch… dartos bìu có cuống mạch… vạt chỗ… Thời gian mổ Tạo hình da che phủ DV THỜI GIAN NẰM VIỆN SAU MỔ Thời gian nằm viện sau mổ … ngày Thời gian lưu thông tiểu……….ngày Tai biến sau mổ Nhiễm trùng có……… khơng Chảy máu có ……… khơng Tắc thơng tiểu có…………2 khơng Tụt thơng tiểu có…………2 khơng Dò niệu đạo có …………2 khơng Hẹp niệu đạo có ………….2 khơng Kháng sinh Một loại kháng sinh………….2 kết hợp kháng sinh KHÁM LẠI SAU MỔ Về thẩm mĩ đẹp…………… xấu…… Chức tiểu tiện bình thường ……2 kém… Tai biến sau khám lại Dò + có……………1 số lỗ dò… vị trí dò… kích thước lỗ dò + khơng Hẹp niệu đạo có…… ………2 khơng … Cong DV có…………….2 khơng … Tụt lỗ sáo có…… ………2 khơng… Túi thừa niệu đạo có………….2 khơng … Xoay DV Khác……… có………… khơng … ... thái bệnh lý bệnh nhân bị lỗ tiểu thấp phẫu thuật theo kỹ thuật Snodgrass Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật Snodgrass điều trị lỗ tiểu thấp Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn 3... khoa Xanh Pôn ứng dụng kỹ thuật điều trị lỗ tiểu thấp từ tháng 6/2016 Do vậy, tiến hành nghiên cứu Đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật Snodgrass điều trị lỗ tiểu thấp trẻ em bệnh viện đa khoa Xanh Pôn ... 300 kỹ thuật mổ khác nghiên cứu giới thiệu Điều nói lên việc điều trị lỗ tiểu thấp gặp nhiều khó khăn qua thời kỳ, khơng có kỹ thuật tối ưu điều trị phân loại lỗ tiểu thấp [1,2,3] Vì thế, phẫu thuật