BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN AN KHANG ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Dạ DàY SớM TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN AN KHANG ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Dạ DàY SớM TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 62700750 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN HÀ NỘI – 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : ASCO : CEA : CS : CT : DD : EORTC : GPB : HP : HR : IARC : KT : NCI OR : TP- DC UTBMDD : WHO : MBH TQ-DD : : OS : PS : RECIST : : UICC : UTDD : : PTNS : Hiệp hội ung thư Mỹ (Ameri can Joint Commi tee on Cancer ) Hiệp hội lâm sàng ung thư quốc gia Mỹ (American Society of Clinical Oncology) Khá ng nguy ên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen) Cộng Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) Dạ dày Tổ chức nghiên cứu điều trị ung thư châu Âu (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) Giải phẫu bệnh Helicobacter Pylori Chỉ số nguy (Hazard Ratio) Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International Agency for Reseach on Cancer Kích thước Viện ung thư quốc gia (National Cancer Institute) Tỷ lệ sống thêm toàn (Overall Rate) Thể trạng chung (Performance Status) Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) Yếu tố nguy Tái phát, di Hiệp hội chống ung thư quốc tế (International Union Against Cancer) Ung thư dày Ung thư biểu mô dày Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) Mô bệnh học Phẫu thuật nội soi Thực quản – dày MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày (UTDD) loại ung thư phổ biến giới với 988.602 ca mắc chiếm 7,8% tất trường hợp ung thư phát năm 2008 nguyên nhân chết ung thư phổ biến thứ hai giới với 737.419 người chết năm [1], [2] Bệnh có tiên lượng xấu khơng chẩn đốn sớm điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong chiếm tới 30% tổng số tử vong bệnh có khối u ác tính [3] Năm 1938, Saeki (Nhật Bản) lần chứng minh mối liên quan tỉ lệ sống với mức độ xâm lấn UTDD, theo đó, 90% sống thêm năm sau điều trị phẫu thuật bệnh nhân UTDD giai đoạn sớm Khái niệm UTDD sớm (early gastric carcinoma) khối u phát triển lớp niêm mạc niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có khơng di hạch bạch huyết vùng [4],[5] Hiện nay, nhà khoa học cho việc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân UTDD chủ yếu dựa vào việc phát sớm phẫu thuật triệt để [6],[7] Điều coi trọng thực có hiệu Nhật Bản, nhiên, liệu từ nước châu Á khác nghèo nàn [2] Việt Nam nằm vùng có tỉ lệ mắc UTDD cao, theo ghi nhận tình hình ung thư Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh số tỉnh khác, người ta ước tính tỷ lệ mắc ung thư dày năm 2000 23,7/100.000 dân nam, đứng hàng thứ sau ung thư phổi, nữ giới tỷ lệ 10,8/100.000 dân, đứng hàng thứ sau ung thư vú ung thư cổ tử cung [8],[9] Thực tế lâm sàng cho thấy, UTDD nói chung đặc biệt UTDD sớm thường khơng có dấu hiệu lâm sàng báo hiệu, tổn thương nội soi dễ bị bỏ sót việc bấm sinh thiết chẩn đốn mơ bệnh học thực sở chuyên khoa [10]; ngun nhân này, chẩn đốn điều trị UTDD sớm Việt Nam gặp nhiều khó khăn Mặc dù năm gần đây, UTDD sớm quan tâm ý nhiều tỉ lệ phát thấp, xấp xỉ 10% [10] Những nghiên cứu nước ta chẩn đốn điều trị UTDD sớm chưa nhiều Về điều trị, nghiên cứu PTNS công bố cho thấy PTNS điều trị UTDD sớm khả thi, cho kết tốt kết sớm kết xa Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu PTNS điều trị UTDD, PTNS điều trị UTDD thực lần vào năm 2004 chưa có nghiên cứu nói kết PTNS điều trị UTDD sớm Do vậy, tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dày sớm bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu mô dày sớm mổ phẫu thuật nội soi cắt dày Bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt dày điều trị ung thư biểu mô dày sớm Bệnh viện Việt Đức 10 Chương TỔNG QUAN 1.1 Chẩn đoán điều trị ung thư dày sớm 1.1.1 Trên giới UTDD sớm hay gọi UTDD giai đoạn đầu (Early gastric cancer) Saeki (1938) mô tả lần đầu Hội Nội soi Tiêu hoá Nhật Bản sử dụng vào năm 1960 để tổn thương ung thư phát triển lớp niêm mạc niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có khơng có di hạch Murakami (1971) thực phân tích kết theo dõi lâu dài sau mổ với trước năm 1933, chứng minh tỷ lệ sống sau năm 90% ung thư giới hạn lớp niêm mạc, so với 45% lớp thành dày bị xâm nhập Nghiên cứu Takaki Yoshikawa cộng cho kết tỷ lệ sống sau năm UTDD sớm đạt 94%, sau 10 năm đạt 88,7% ung thư lớp niêm mạc tỷ lệ tương ứng 99,2% 97,6% [11] Các tác giả phương Tây cho kết tương tự hiệu tốt điều trị nghiên cứu họ; nghiên cứu Peter Lopez cho tỉ lệ 91,5% [12] Nghiên cứu 848 BN bị UTDD sớm Shiro Kikuchi [13] nhận thấy yếu sau mổ tố tuổi, giới, kích thước khối u, týp đại thể không liên quan đến thời gian sống, phương pháp điều trị dạng cắt dày, mức độ vét hạch, cắt lách không thấy mối liên quan với thời gian sống phương pháp phân tích đơn biến đa biến Chỉ có yếu tố: di hạch, phát có liên quan đến thời gian sống sau mổ 69 Phương pháp tính trực tiếp cho thấy tình hình sống thêm sau mổ thực tế BN Phương pháp Kaplan-Meier để tính xác suất sống thêm trung bình nhóm bệnh nhân sau mổ nói chung để so sánh phân tích nhóm bệnh nhân yếu tố tiên lượng bệnh Cách tính cho biết xác suất (còn gọi xác suất có điều kiện) thời gian sống thêm q trình theo dõi dọc khơng phải tỷ lệ thực tế thời gian sống thêm có khác biệt giá trị loại số liệu Trong thời gian theo dõi, 34 bệnh nhân có thời gian theo dõi trung bình 39,32 ± 25,73 tháng Có 2/ bệnh nhân tử vong q trình theo dõi gồm: • bệnh nhân tử vong già yếu (91 tuổi) • bệnh nhân tử vong tai biến mạch máu não sau mổ 18 tháng Tính theo phương pháp trực tiếp, thời gian sống thêm sau mổ năm, năm, năm nghiên cứu 100%, 96,3%, 90,4% cao so với nghiên cứu Nguyễn Phúc Kiên với tỷ lệ tương ứng 99,3%, 95,6%, 87,8% [41] Nghiên cứu Nguyễn Thị Hương cho thấy tỷ lệ sống thêm sau năm, năm, năm 97,8%; 92% 92% [10] Nghiên cứu Takaki Yoshikawa cộng cho kết tỷ lệ sống sau năm UTDD sớm đạt 94%, sau 10 năm đạt 88,7% ung thư lớp niêm mạc tỷ lệ tương ứng 99,2% 97,6% [11] Các tác giả phương Tây cho kết tương tự hiệu tốt điều trị nghiên cứu họ; nghiên cứu Peter Lopez cho tỉ lệ 91,5% [12] 4.4.1.2 Thời gian sống thêm theo số yếu tố Nghiên cứu 848 BN bị UTDD sớm Shiro Kikuchi [13] nhận thấy yếu tố tuổi, giới, kích thước khối u, týp đại thể khơng liên quan đến thời gian sống sau mổ, phương pháp điều trị dạng cắt dày, mức độ vét hạch, cắt lách không thấy mối liên quan với thời 70 gian sống phương pháp phân tích đơn biến đa biến Chỉ có yếu tố: di hạch, phát có liên quan đến thời gian sống sau mổ Khi xem xét tới thời gian sống thêm số yếu tố, kết cho thấy: Ở bệnh nhân nam, tỷ lệ sống sau năm 90%; Ở bệnh nhân nữ, tỷ lệ sống 83,3% (bảng 3.26) Có thể thấy, đánh giá thời gian sống lâu tiên lượng bệnh nhân nam tốt so với nữ giới Tuy nhiên, khác biệt không ý nghĩa với p>0,05 Điều khác với nghiên cứu Nguyễn Phúc Kiên cho tiên lượng sống bệnh nhân nữ tốt bệnh nhân nam [41] Ở bệnh nhân < 60 tuổi, tỷ lệ sống năm đạt 90,9% 83,3% bệnh nhân ≥ 60 tuổi Sự khác biệt khơng có ý nghĩa với p>0,05 Ở nghiên cứu Nguyễn Phúc Kiên tỷ lệ tương ứng nhóm 0,05 Điều cỡ mẫu nhỏ nên khơng có đủ cỡ mẫu nhóm để so sánh Kết tương đồng với nghiên cứu Lê Minh Sơn [29] Nguyễn Phúc Kiên [41] cho tỷ lệ sống sau năm nhóm Tis cao nhóm T1 Đối với vấn đề di hạch, tỷ lệ sống sau năm 50% bệnh nhân có di hạch 88,9% bệnh nhân khơng di Sự khác biệt có ý nghĩa với p< 0,05 Điều cho thấy cần thiết phải chẩn đoán điều trị UTDD sớm, không khả sống lâu dài giảm xuống cách đáng kể 71 KẾT LUẬN Nghiên cứu 34 trường hợp ung thư dày sớm điều trị phẫu thuật bệnh viện Việt Đức, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dày sớm mổ PTNS cắt dày - Lý vào viện thường gặp đau thượng vị chiếm 72,2% Thời gian khởi phát triệu chứng đến nhập viện chủ yếu nhóm nhỏ tháng chiếm 79% - Triệu chứng lâm sàng chủ yếu đau bụng rốn chiếm 79,4%; đầy bụng, chậm tiêu chiếm 44,1%; - Đa số bệnh nhân có nồng độ CEA, CA 19-9, AFP giới hạn bình thường với tỷ lệ 85,3%; 97,1%; 97,1% - Hình ảnh tổn thương qua nội soi gặp nhiều dạng loét chiếm 61,8%; kích thước tổn thương chủ yếu từ đến cm chiếm 67,6% - Tổn thương mô bệnh học chủ yếu gặp dạng ung thư biểu mô tuyến ống chiếm 47% - Mức độ xâm lấn u: Tis chiếm 59%, T1 chiếm 41% Kết phẫu thuật ung thư dày sớm - Số lượng trocar chủ yếu (61,8%) (38,2%) - Phẫu thuật cắt 3/4 dày chiếm 50%; cắt 4/5 dày 41,2%, có 8,8% cắt toàn dày - 100% trường hợp mỏm tá tràng đóng máy Phục hồi lưu thông chủ yếu theo kiểu Finsterer (70,6%/) - Thời gian mổ trung bình 179,12 ± 24,42 phút - Thời gian nằm viện trung bình 11,71 ngày, thời gian dùng giảm đau trung bình 4,44 ngày 72 - Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình 2,26 ngày - Sau phẫu thuật, số 34 bệnh nhân có trường hợp chảy máu sau mổ mổ lại, trường hợp nhiễm trùng vết mổ cắt cách quãng thay băng - Tỷ - lệ sống thêm sau năm 90,4% Có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian sống nhóm có di hạch không di hạch - Không có khác biệt thời gian sống nhóm