1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) tình trạng viêm mạn tính khớp đặc trưng viêm nhiều khớp đối xứng, thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng có mặt yếu tố dạng thấp huyết [1] Sự tăng sinh tân tạo mạch màng viêm pannus nguyên nhân gây loạt q trình sinh bệnh học VKDT [2] Màng viêm pannus xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp gây tổn thương xương sụn khớp trầm trọng hậu cuối dính khớp, biến dạng khớp gây tàn phế người bệnh [2] Có nhiều cytokine liên quan đến chế bệnh sinh bệnh TNF, Il-1, Il-6, Il-7 Hiện có nhiều thuốc điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp [3]: nhóm thuốc giảm đau chống viêm khơng steroid, corticoid, điều trị thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển bệnh (DMARDs) gồm DMARDs kinh điển Methotrexat, Hydrocloroquin, Sulfasalazin DMARDs sinh học kháng Interleukin 6, kháng TNF α Sự đời thuốc sinh học năm gần mở tương lai cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, giúp cải thiện đáng kể điều trị tiên lượng bệnh Tocilizumab (Artemra) kháng thể đơn dòng ức chế yếu tố viêm interleukin-6 (IL- 6) quan quản lý thực phẩm thuốc Hoa Kỳ (FDA) công nhận định điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm khớp thiếu niên tự phát [4] Interleukin-6 (IL-6) cytokin đóng vai trò quan trọng q trình bệnh sinh bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) [5],[6] Tocilizumab đưa vào danh mục thuốc sinh học bệnh nhân chi trả bảo hiểm Việt Nam vài năm trở lại Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp cần phải phối hợp nhiều biện pháp điều trị nhằm mục đích hạn chế tổn thương sụn khớp màng hoạt dịch Theo Fleishmann R [7], Interleukin-6 giữ vai trò quan trọng q trình viêm IL-6 sản phẩm tế bào khác có vai trò hoạt hố kích thích ngun bào sợi tăng sinh tạo chất tiêu protein (matrix metalloproteinase) IL-6 có vai trò kích thích làm tăng cytokin chất tiền viêm khác gây nên tình trạng viêm mạn tính bệnh tự miễn dịch, đặc biệt bệnh viêm khớp dạng thấp Vì thuốc tocilizumab ức chế IL-6 làm giảm nồng độ cytokin IL-6, ức chế trình viêm kiểm soát tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp [5],[8] Hiện tocilizumab đánh giá liệu pháp điều trị sinh học tốt, hiệu an toàn điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp đặc biệt trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với phương pháp điều trị trước áp dụng, kể trường hợp điều trị với thuốc có tác dụng sinh học khác [5],[9],[8] Hiệu tính an tồn DMARDs sinh học chứng minh qua nhiều nghiên cứu tác giả Trần Thị Minh Hoa [10], tác giả Nguyễn Huy Thông cộng [11] Tuy nhiên Tocilizumab loại thuốc mới, giá thành thuốc cao phải truyền tĩnh mạch nên việc sử dụng điều trị thuốc cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nước ta hạn chế Xét khía cạnh kinh tế, thuốc sinh học có giá thành cao so với thu nhập bệnh nhân Việt Nam giá thành thuốc trở thành rào cản lớn việc tiếp cận với thuốc dịch vụ y tế tiên tiến Việt Nam Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Phân tích hiệu chi phí thuốc Tocilizumab điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp” nhằm mục tiêu: Phân tích hiệu thuốc Tocilizumab điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp Phân tích chi phí thuốc Tocilizumab điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Định nghĩa Viêm khớp dạng thấp bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với biểu khớp, ngồi khớp toàn thân nhiều mức độ khác nhau, bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu nặng nề [12] 1.1.2 Dich tễ học - Theo thống kê, tỷ lệ VKDT dao động khoảng từ 0,3 – 1% [13],[14] Tại việt nam, VKDT chiếm khoảng 0,5% cộng đồng bệnh lý chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú bệnh viện [15],[16],[17] Với tỷ lệ mắc bệnh thấp cộng đồng, thật khó để bác sĩ đa khoa bác sĩ gia đình tuyến sở có đủ kinh nghiệm kỹ chẩn đoán, theo dõi quản lý điều trị bệnh [18] - Bệnh thường gặp nữ giới, tỷ lệ nữ/nam khác tuỳ theo nghiên cứu không thấp 3/1 Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) lứa tuổi hay gặp Bệnh có tính chất gia đình số trường hợp [15] Nữ giới, tuổi trung niên đặc điểm dịch tễ học đặc thù bệnh VKDT 1.1.3 Nguyên nhân Nguyên nhân bệnh viêm khớp dạng thấp chưa rõ, bệnh coi bệnh tự miễn dịch với tham gia nhiều yếu tố nhiễm khuẩn di truyền 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh - Khi kháng nguyên xâm nhập vào thể Nó tế bào trình diện kháng nguyên (đại thực bào, tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt xử lý kháng nguyên trình diện cho tế bào lympho T B Các tế bào lympho T CD4 (T help) kích hoạt sản xuất lymphokin (Inteleukin-4, 10, 13) kích thích tế bào lympho B tăng sinh biệt hoá thành tương bào sản xuất immunoglobulin có chất tự kháng thể - Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng bề mặt MHD Phức hợp miễn dịch thu hút bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyte tập trung đến thực bào phức hợp miễn dịch Đến lượt mình, tế bào lại tiết loạt cytokin khác TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF) yếu tố hố ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy trình viêm Sự tăng sinh mạch tác dụng VEGF xâm nhập loạt tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus Màng xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm trình viêm MHD ngày tăng lên Một loạt enzym tiêu huỷ tổ chức tế bào viêm giải phóng stromelysin, elastase, collagenase xâm nhập nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính khớp hậu cuối tàn tật [19] 1.1.5 Lâm sàng Bệnh diễn biến mạn tính với đợt cấp tính Trong đợt cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt có biến chứng nội tạng Biểu khớp: Vị trí khớp tổn thương thường gặp khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên Các khớp xuất tổn thương sớm khớp cổ tay (50 – 60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp với tỷ lệ tương đương 10 -15% Những khớp khớp vai, khớp khuỷu gặp giai đoạn khởi phát (2,4%) Tính chất khớp tổn thương: đợt tiến triển, khớp sưng đau nóng, đỏ Khớp đau kiểu viêm Các khớp ngón gần tay thường có dạng hình thoi Thường có biểu cứng khớp buổi sáng, thời gian cứng khớp ngắn hay dài tùy thuộc vào mức độ viêm, kéo dài nhiều Biểu tồn thân ngồi khớp: Hạt dạng thấp hay gọi hạt thấp da: vị trí xuất hạt thường xương trụ gần khớp khuỷu, xương chày gần khớp gối xung quanh khớp nhỏ bàn tay Tính chất hạt chắc, khơng di động, khơng đau, khơng vỡ Ngồi có tổn thương viêm mao mạch, tổn thương gân, cơ, dây chằng bao khớp, biểu nội tạng Khi khám bệnh nhân VKDT cần ý: - Cứng khớp - Đau hoạt động - Sưng - Biến dạng khớp - Hạn chế vận động - Các biểu khớp - Các nốt khớp Các hướng dẫn đánh giá bệnh viêm khớp dạng thấp: - Tiêu chuẩn phân loại ACR/EULAR 2010 - Các biện pháp đánh giá hoạt động bệnh ACR 2012 - Định nghĩa thuyên giảm ACR/EULAR 2010 1.1.6 Các triệu chứng cận lâm sàng Hội chứng viêm sinh học - Tốc độ máu lắng: tăng đợt tiến triển, mức độ thay đổi tốc độ máu lắng phụ thuộc vào tình trạng viêm khớp - Tăng protein viêm: Fibrinogen, Fibrin, Protein phản ứng C, gamma globulin - Hội chứng thiếu máu: thiếu máu q trình viêm mạn tính Giai đoạn đầu biểu tình trạng thiếu máu hồng cầu bình thường Giai đoạn muộn biểu tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Thường kèm theo giảm sắt huyết thanh, tăng ferritin, tình trạng thiếu máu không đáp ứng với điều trị sắt song cải thiện điều trị viêm khớp 1.1.7 Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987 [20]: - Cứng khớp buổi sáng kéo dài - Viêm tối thiểu nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu số 14 nhóm khớp sau (kể bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân - Viêm khớp bàn tay: sưng tối thiểu nhóm số khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay - Viêm khớp đối xứng - Hạt da - Yếu tố dạng thấp huyết dương tính - Dấu hiệu X quang điển hình VKDT: chụp khớp bàn tay, cổ tay khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, chất khoáng đầu xương Chẩn đoán xác định: có ≥ tiêu chuẩn Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1-4) cần có thời gian kéo dài diễn biến ≥ tuần xác định thầy thuốc Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91 – 94% độ đặc hiệu 89% bệnh nhân VKDT tiến triển Ở giai đoạn bệnh khởi phát, độ nhạy dao động từ 40 – 90% độ đặc hiệu từ 50 – 90% Tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 – American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism) Tiêu chuẩn áp dụng trường hợp bệnh giai đoạn sớm, khớp viêm 06 tuần thể khớp Tuy nhiên ln cần theo dõi đánh giá lại chẩn đốn nhiều trường hợp dấu hiệu sớm bệnh lý khớp khác viêm khớp dạng thấp [20] Đối tượng bệnh nhân: - Có khớp xác định viêm màng hoạt dịch lâm sàng - Viêm màng hoạt dịch khớp không bệnh lý khác Biểu Biểu khớp Điểm khớp lớn – 10 khớp lớn 1 – khớp nhỏ (có khơng có biểu khớp lớn) – 10 khớp nhỏ (có khơng có biểu khớp lớn) >10 khớp (ít phải có khớp nhỏ) Huyết (ít phải làm xét nghiệm) RF âm tính anti CCP âm tính RF dương tính thấp anti CCP dương tính thấp RF dương tính cao anti CCP dương tính cao Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần xét nghiệm) CRP bình thường tốc độ máu lắng bình thường CRP tăng tốc độ máu lắng tăng Thời gian biểu triệu chứng < tuần ≥ tuần Chẩn đoán xác định: số điểm ≥ 6/10 (Dương tính thấp ≤ lần giới hạn cao bình thường Dương tính cao > lần giới hạn cao bình thường) 1.1.8 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh 1.1.8.1 DAS 28 [21] Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 (DAS: Disease activity score) Cơng thức tính sau: DAS 28 = [0,56 x + 0,28 x + 0,7ln máu lắng 1h] + 1,06 DAS 28 < 2,9: Bệnh không hoạt động 2,9 ≤ DAS 28 < 3,2: Bệnh hoạt động mức độ nhẹ 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1: Bệnh hoạt động mức độ trung bình DAS 28 > 5,1: Bệnh hoạt động mức độ mạnh 1.1.8.2 Thang điểm CDAI [21] CDAI = Số khớp sưng + số khớp đau + VAS BN + VAS BS Trong VAS BN: điểm đau VAS bệnh nhân chấm VAS BS: điểm đau VAS bác sĩ chấm CDAI ≤ 2,8: Bệnh có thuyên giảm 2,8 – 10: Hoạt động thấp 10 – 22: Hoạt động trung bình > 22: Hoạt động mạnh 1.1.8.3 Thang điểm SDAI SDAI = Số khớp đau (tổng số 28 khớp) + Số khớp sưng + VAS bệnh nhân + VAS bác sĩ đánh giá (0-10) + CRP (mg/dl) SDAI < 3,3: Bệnh không hoạt động 3,3 < SDAI < 11: Hoạt động nhẹ 11 < SDAI < 26: Hoạt động trung bình SDAI > 26: Hoạt động mạnh 1.1.8.4 Xác định đợt tiến triển theo Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu (EULAR) VKDT bệnh diễn biến mạn tính xen kẽ giai đoạn tiến triển cấp tính Trong giai đoạn tiến triển cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, dẫn tới hậu dính biến dạng khớp Chẩn đốn giai đoạn tiến triển bệnh VKDT dựa lâm sàng số đánh giá mức độ hoạt động bệnh (DAS28) bao gồm yếu tố sau: 10 Xác định mức độ đau theo VAS (Visual Analog Score) [22] Thang điểm VAS thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan người bệnh thời điểm nghiên cứu lượng hóa Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS sau: Từ đến 4: Đau nhẹ Từ đến 7: Đau trung bình Từ đến 10: Đau nặng Thời gian cứng khớp buổi sáng: Trong bệnh VKDT, khớp sưng đau kéo dài ngày, tăng nhiều đêm gần sáng, ngủ dậy người bệnh thấy khớp có cảm giác cứng, bó chặt khớp, khó vận động Sau thời gian cảm thấy mềm trở lại dễ vận động Dấu hiệu hay gặp hai bàn tay khớp gối Thời gian dài mức độ hoạt động bệnh nặng Một số tác giả cho thời gian cứng khớp buổi sáng đợt tiến triển bệnh 45 phút [23] Số khớp sưng, số khớp đau: Càng nhiều khớp sưng, đau mức độ hoạt động bệnh nặng Trong đợt tiến triển bệnh có ba khớp sưng đau theo tiêu chuẩn EULAR [23] Chỉ số Ritchie: Chỉ số Ritchie đánh sau: Bác sĩ dùng đầu ngón tay ấn lên diện khớp bệnh nhân với áp lực vừa phải Tổng cộng có 26 vị trí khớp Kết đau tối đa 78 điểm Hồn tồn khơng đau điểm, giai đoạn tiến triển bệnh từ điểm trở lên [23] Tình trạng viêm xét nghiệm: Tốc độ máu lắng, Protein C phản ứng (CRP) tăng cao đợt tiến triển [24, 25] Có hai loại tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển thường sử dụng nhiều lâm sàng Đó tiêu chuẩn EULAR theo DAS 1.2 Các thuốc sử dụng - Thuốc giảm đau: Khơng  Có  Loại thuốc điều trị? Hàm lượng? - Thuốc DMARDs: Không   Loại thuốc điều trị? Hàm lượng? Có + Thuốc chống sốt rét tổng hợp:  + Methotrexat: - Thuốc chống viêm + NSAID: Khơng  Có  Loại thuốc điều trị? Hàm lượng? + Corticoid: Không   Loại thuốc điều trị? Hàm lượng? Có 1.3 Phụ thuộc corticoid: Khơng  Có Gia  Thuốc điều trị? Hàm lượng? đình: - Người huyết thống mắc viêm khớp dạng thấp? Có  Khơng  - Người huyết thống mắc bệnh phối hợp? III Thời Hỏi bệnh gian bị bệnh:………… năm IV Tồn Có  Khơng  Khám bệnh thân: CC (m): CN (kg): BMI: Nhiệt độ (C): Huyết áp: Khớp đau Khớp sưng Cơ xương khớp Số khớp sưng Sô khớp đau Mức độ đau Chỉ số Ritchie Bộ phận khác V Số khớp cứng Số khớp biến dạng Cứng khớp buổi sáng Xét nghiệm Công thức máu: T T Bạch cầu Hồng cầu BCTT Hb BC LYMPHO Hct Máu lắng 1h MCH Máu lắng 2h MCHC Sinh hoá máu: T T Ure (mmol/l) Creatinin (µmol/l) RF Anti-CCP Acid uric (mmol/l) AST (U/l) CRPhs (mg/dl) ALT (U/l) Xét nghiệm khác Thang điểm đánh giá mức độ khuyết tật bệnh nhân VKDT (Stanford HAQ 20 – Item Disability Scale) Xin vui lòng tích vào khả bạn thời điểm Không Hơi Rất Khơng khó khó khó thể khăn khăn khăn làm (0 đ) (1 đ) (2 đ) (3 đ) Mặc quần áo Tự mặc quần áo, buộc dây giày,     cài cúc Tự gội đầu     Sự trở dậy Đứng dậy từ ghế khơng có tay vịn     Vào khỏi giường     Ăn uống Cắt miếng thịt     Nâng ly nước lên miệng để uống     Giật nắp hộp sữa giấy     Đi Đi mặt phẳng      Leo khoảng bậc thang    Khơng Hơi khó Rất khó Khơng khó khăn khăn khăn thể (0 đ) (1 đ) (2 đ) làm (3 đ) Vệ sinh cá nhân 1.Tự tắm rửa 2.Sử dụng bồn tắm 3.Ngồi xuống đứng lên khỏi bồn cầu Với tay Với nhấc xuống vật nặng khoảng pound đầu bạn Cúi xuống để nhặt quần áo sàn nhà Cầm nắm Mở cửa ô tô Mở nắp lọ mứt mở trước Mở khố vòi nước Hoạt động Đi chợ Ra vào ô tô Làm việc vặt nhà hút bụi, quét sân Tổng điểm: EQ-5D-5L 1.Di chuyển Tơi khơng gặp khó khăn di chuyển Tơi gặp chút khó khăn di chuyển Tơi gặp khó khăn di chuyển Tơi gặp nhiều khó khăn di chuyển                                             Tôi di chuyển 2.Chăm sóc thân Tơi khơng gặp khó khăn việc tắm mặc quần áo Tơi gặp chút khó khăn việc tắm mặc quần áo Tơi gặp khó khăn việc tắm mặc quần áo Tơi gặp nhiều khó khăn việc tắm mặc quần áo Tối tự tắm mặc quần áo 3.Làm công việc ngày Tơi khơng gặp khó khăn làm cơng việc ngày Tơi gặp chút khó khăn làm cơng việc ngày Tơi gặp khó khăn làm công việc ngày Tôi gặp nhiều khó khăn làm cơng việc ngày Tơi khơng thể làm cơng việc ngày 4.Đau đớn/ khó chịu Tơi khơng đau khó chịu tí Tơi đau khó chịu chút Tơi đau khó chịu Tơi đau khó chịu Tơi đau khó chịu 5.Lo lắng/ trầm cảm Tơi khơng lo lắng trầm cảm Tơi có chút lo lắng trầm cảm Tôi lo lắng trầm cảm Tôi lo lắng trầm cảm Tôi lo lắng trầm cảm CHI PHÍ I Mức BHYT Loại giường Số BN/giường Số ngày nằm viện Chi phí trực tiếp Tổng chi phí tốn xuất viện/ Tiền khám XN BN ngoại trú Tiền mua thuốc đơn Chi phí người chăm sóc Tiền lại, ăn uống Chi phí gián tiếp Mất thu nhập nghỉ việc Tổng chi phí PHỤ LỤC EQ-5D-5L 1.Di chuyển Tơi khơng gặp khó khăn di chuyển Tơi gặp chút khó khăn di chuyển Tơi gặp khó khăn di chuyển Tơi gặp nhiều khó khăn di chuyển Tơi khơng thể di chuyển 2.Chăm sóc thân Tơi khơng gặp khó khăn việc tắm mặc quần áo Tơi gặp chút khó khăn việc tắm mặc quần áo Tơi gặp khó khăn việc tắm mặc quần áo Tơi gặp nhiều khó khăn việc tắm mặc quần áo Tối tự tắm mặc quần áo 3.Làm công việc ngày Tơi khơng gặp khó khăn làm cơng việc ngày Tơi gặp chút khó khăn làm cơng việc ngày Tơi gặp khó khăn làm công việc ngày Tôi gặp nhiều khó khăn làm cơng việc ngày Tơi khơng thể làm cơng việc ngày 4.Đau đớn/ khó chịu Tơi khơng đau khó chịu tí Tơi đau khó chịu chút Tơi đau khó chịu Tơi đau khó chịu Tơi đau khó chịu 5.Lo lắng/ trầm cảm Tơi khơng lo lắng trầm cảm Tơi có chút lo lắng trầm cảm Tôi lo lắng trầm cảm Tôi lo lắng trầm cảm Tôi lo lắng trầm cảm BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGỌ THỊ THẢO PH¢N TíCH HIệU QUả Và CHI PHí CủA THUốC TOCILIZUMAB TRONG ĐIềU TRị BệNH VIÊM KHớP DạNG THấP Chuyờn ngnh : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN HÙNG HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, môn Nội – Trường đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Hùng, người thầy ln động viên, dìu dắt, dành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo kiến thức chuyên môn hướng dẫn, giúp đỡ bước trưởng thành đường nghiên cứu khoa học hoạt động chuyên môn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc hỗ trợ trình học tập hồn thiện luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ tận tình tập thể bác sĩ, điều dưỡng Khoa xương khớp, cán phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ suốt thời gian học tập khoa thực nghiên cứu Tôi xin xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới thầy, Hội đồng chấm luận văn cho đóng góp q báu để hồn thiện luận văn Và cuối tơi xin phép bày tỏ lòng biết ơn tối bố mẹ, người thân, bạn bè động viên, giúp đỡ, hỗ trợ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu thoàn thiện luận văn Học viên Ngọ Thị Thảo LỜI CAM ĐOAN Tôi Ngọ Thị Thảo, học viên bác sĩ Nội trú khóa 41, chuyên ngành Nội khoa, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Văn Hùng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2018 Học viên Ngọ Thị Thảo DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR : Ammerican college of rheumatology (Hội thấp khớp học Hoa Kỳ) BC : Bạch cầu CEA : cost effectiveness analysis (phân tích chi phí – hiệu quả) CRP : C reactive protein CUA : cost utility analysis (phân tích chi phí – thỏa dụng) DMARDs : Disease modifying antirheumatic drugs EULAR : European league Against Rheumatism (Liên đoàn chống thấp khớp châu Âu) HAQ : health assesement questionnaire IL : Interleukin MTX : Methotrexate QALYs : Quality adjust life years RF : Rheumatoid factor (Yếu tố dạng thấp) TNF : Tumor necrosis factor VEGF : Vascular endothelial growth factor (Yếu tố phát triển nội mạc mạch máu) VKDT : Viêm khớp dạng thấp VSS : Tốc độ máu lắng MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ... Tocilizumab điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp nhằm mục tiêu: Phân tích hiệu thuốc Tocilizumab điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp Phân tích chi phí thuốc Tocilizumab điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp. .. kiểm sốt tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp [5],[8] Hiện tocilizumab đánh giá liệu pháp điều trị sinh học tốt, hiệu an toàn điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp đặc biệt trường hợp bệnh nhân không... trình có chi phí thấp coi hiệu Phương pháp gọi phân tích chi phí tối thiểu (CMA – Cost Minimization Analysis) 1.2.2 Phân tích chi phí hiệu [41] Phân tích chi phí - hiệu (Cost effectivenss analysis