1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) định nghĩa tình trạng rối loạn dung nạp glucose mức độ phát lần thời kỳ mang thai (ADA) Tỷ lệ ĐTĐTK ngày gia tăng giới, Việt Nam tỷ lệ 39% (Nguyễn Khoa Diệu Vân, 2011) ĐTĐTK gây nhiều ảnh hưởng đến mẹ thai nhi, có bệnh phì đại tim thai nhi Khoảng 30% - 50% thai nhi có mẹ bị ĐTĐTK bị phì đại tim rối loạn chức tâm trương tồn 5% trẻ sau sinh, trí gây thai lưu chết chu sinh cho trẻ Thật vậy, đường máu thai phụ tăng cao dẫn đến nồng độ Insulin máu hoormon tăng trưởng giống insulin IGF-1 tăng lên IGF-1 (insulin – like growth factor - 1) polypeptide gồm 70 acid amin, sản xuất chủ yếu gan, chịu điều hòa GH tuyến yên Hoormon dễ dàng qua thai để vào máu thai nhi nhờ protein vận chuyển Khác với người lớn, thể thai nhi có nhiều receptor gắn với IGF1 đặc biệt tế bào tim Tại đây, IGF-1 có tác dụng tăng tổng hợp protein, tăng tổng hợp glycogen acid béo tim, dẫn đến tăng sản, tăng trương lực tim Hậu gây phì đại tim thai nhi Đã có nhiều nghiên cứu giới chứng minh rằng, nồng độ IGF-1 tăng lên máu thai phụ bị ĐTĐTK, có mối tương quan với độ dày thành tim thai nhi (vách liên thất) Thậm trí, nồng độ IGF-1 tăng cao gây chết lưu cho thai nhi Hậu nghiêm trọng Orie Nakamura chứng minh thông qua thử nghiệm gây sảy thai chuột IGF-1 Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu ảnh hưởng IGF-1 đến độ dày thành tim chức tim thai nhi Vì nhóm nghiên cứu thực đề tài: “Đánh giá mối tương quan nồng độ IGF-1 với độ dày chức tâm trương thất trái thai nhi có mẹ bị đái tháo đường thai kỳ” với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm độ dày thành tim chức tâm trương thất trái siêu âm tim thai thai nhi có mẹ bị đái tháo đường thai kỳ Nhận xét mối tương quan nồng độ IGF-1 (máu tĩnh mạch mẹ) với độ dày chức tâm trương thất trái thai nhi có mẹ bị đái tháo đường thai kỳ Bệnh viện Bạch Mai từ 10/2016 đến 10/2017 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Đái tháo đường thai kỳ 1.1.1 Khái niệm Theo số tác giả đái tháo đường thai kỳ bao gồm hai loại, phụ nữ có thai bị mắc bệnh ĐTĐ từ trước, hai bệnh lý ĐTĐ thai nghén gây Loại thứ hai xuất có thai thường khỏi sau sinh, số có nguy tiến triển thành ĐTĐ typ II sau Như vậy, đái tháo đường thai kỳ bao gồm khả bệnh nhân có giảm dung nạp glucose ĐTĐ từ trước chưa phát Với đái tháo đường thai kỳ, tỷ lệ phát cao giai đoạn muộn thời kỳ mang thai giai đoạn sớm, phần lớn trường hợp sau sinh glucose trở bình thường Hội nghị quốc tế lần thứ đái tháo đường thai kỳ tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1998 Hội nghị đồng thuận chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ năm 2005 châu Á định nghĩa đái tháo đường thai kỳ sau: “đái tháo đường thai kỳ tình trạng rối loạn dung nạp glucose mức độ nào, khởi phát phát lần thời kỳ mang thai, khơng loại trừ bênh nhân có rối loạn dung nạp glucose từ trước chưa phát hiện” 1.1.2 Dịch tễ học Thống kê ACOG (American Congress of Obstetricians and Gyneacologists – Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ) năm 2002, tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ Hoa Kỳ dao động từ 1,6 – 15% (tùy bang) Một số thống kê khác ACOG năm 2009: tỷ lệ ĐTĐ người mang thai nói chung 4,0% (trong 88% đái tháo đường thai kỳ, 8% ĐTĐ typ II 4% ĐTĐ typ I) 1.1.2.1 Trên giới Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ qua số nghiên cứu tác giả nước khác nhau, thường giao động từ 10% đến 30% Sở dĩ có khác biệt lớn phương pháp chẩn đoán khác nhau, đối tượng nghiên cứu tác giả có khác biệt đặc điểm chủng tộc, tuổi… Một số tỷ lệ bệnh tác giả nêu lên để tham khảo: Olarioye JK CS (11,6% - nghiệm pháp sàng lọc xét nghiệm glucose lúc đói), Hàn Quốc năm 2011, tỷ lệ ĐTĐTK 10,6% theo nghiên cứu Bo Kyung Koo cộng ; cao nước Đức năm 2014-2015, ĐTĐTK 13,2% theo nghiên cứu Hanne Melchior , cao Mỹ theo số liệu nghiên cứu tỷ lệ thai phụ bị ĐTĐTK theo mua năm, vào mùa đông dao động 2731%, vào mùa hè tỷ lệ năm khoảng 28-29%, theo nghiên cứu Robert G Moses cộng năm 2016 1.1.2.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam, nghiên cứu tỷ lệ ĐTĐ phụ nữ lứa tuổi sinh sản chưa đầy đủ Trong vài năm gần đái tháo đường thai kỳ bắt đầu ý đến Việt Nam Tuy nhiên, nghiên cứu đối tượng chưa nhiều chưa có cơng bố phạm vi toàn quốc tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ Nhận xét sơ cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ cao tình trạng ngày có dấu hiệu gia tăng Theo khảo sát Tạ Văn Bình CS TP Hồ Chí Minh năm 2004, có tới 4,9% số thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ Đến năm 2005- 2008 trại viện phụ sản Nam Định tác giả Lê Thanh Tùng, ĐTĐTK chiếm 6,9% Tại bệnh viện Sản Trung Ương năm 2006- 2008 theo nghiên cứu Vũ Bích Nga cho kết cao chút 7,8% Tại thành phố Vinh – Nghệ An năm 2015 theo tác giả Lê Thị Thanh Tâm, ĐTĐTK cao hẳn so với tác giả 20,5% Còn theo tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu tỷ lệ ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2011 Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ ĐTĐTK lên tới 39% 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Đái tháo đường thai kỳ hiểu rối loạn dung nạp carbonhydrat-glucose với mức độ nặng nhẹ khác xuất (phát hiện) mang thai Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ đến chưa rõ ràng Một số nhà nghiên cứu cho đái tháo đường thai kỳ dạng đặc biệt với chế giống ĐTĐ typ II khác biệt xuất thời gian mang thai Một số tác giả khác lại cho đái tháo đường thai kỳ trình rối loạn chuyển hóa mức sở thay đổi chuyển hóa q trình mang thai, đái tháo đường thai kỳ lúc thiếu hụt sản xuất insulin cân insulin- glucagon mà chủ yếu giảm tính nhạy cảm với insulin mô ngoại vi Bằng chứng nghiên cứu q trình chuyển hóa carbonhydrat thời kỳ khác trình thai nghén, người ta khơng thấy có khác đáng kể người mang thai bình thường với bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy giai đoạn đáp ứng insulin với thay đổi glucose máu nhóm chứng (mang thai bình thường) thường nhanh so với nhóm bị đái tháo đường thai kỳ Trong ba tháng cuối thời kỳ mang thai, nhạy cảm với insuslin nhóm bị đái tháo đường thai kỳ thường giảm nhiều so với nhóm mang thai bình thường (20% so với 4%) [7], [8] Sau số chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ: - Hiện tượng kháng insulin tế bào, rối loạn chức tế bào β - Yếu tố béo phì đái tháo đường thai kỳ - Cơ chế giảm IRS-1 (insulin receptor substrate 1), tăng IRS-2 (insulin receptor substrate 2) - Rối loạn chức đảo tụy - Cơ chế tự miễn 1.1.4 Chẩn đoán 1.1.4.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội nghị quốc tế lần thứ ĐTĐTK Mỹ năm 1998: Các sản phụ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống sau với 75g glucose Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ thai phụ có ≥ giá trị cao giá trị nêu bảng 1.5 Bảng 1.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống sau 2giờ với 75g glucose, Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) năm 2017 Thời điểm lấy mẫu Lúc đói Sau Sau Ngưỡng giá trị chẩn đoán 5,1 mmol/l (92mg/dL) 10,0 mmol/l (180mg/dL) 8,5 mmol/l (153mg/dL) Tiêu chuẩn đưa hội nghị Quốc tế lần thứ ĐTĐ thai kỳ Hoa Kỳ năm 1998 WHO đề nghị sử dụng năm 1999 Đây tiêu chuẩn nhiều tác giả sử dụng, nước châu Âu Tới năm 2017 ADA khuyến cáo sử dụng tiêu chuẩn 1.1.4.2 Thời điểm chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ Năm 1998, hội nghị Quốc tế lần thứ tư đái tháo đường thai kỳ, yếu tố nguy đái tháo đường thai kỳ chia làm ba mức độ: nguy cao, nguy trung bình nguy thấp Dựa vào mức độ nguy mà áp dụng thời gian sàng lọc đái tháo đường thai kỳ Bảng 1.2 Phân loại nhóm nguy khuyến cáo sàng lọc đái tháo đường thai kỳ hội nghị Quốc tế lần thứ tư đái tháo đường thai kỳ Nguy Nguy Đặc điểm Có nhiều yế tố sau:  Thừa cân, béo phì trước mang thai Sàng lọc Sàng lọc từ lần đến khám thai, cao     Trong gia đình có người bị ĐTĐ Tiền sử ĐTĐTK Tiền sử đẻ to, xấp xỉ 4000g Glucose niệu dương tính Nguy Khơng có đặc điểm nhóm nguy trung bình cao nhóm nguy thấp Có tất đặc điểm sau:  Thuộc chủng tộc mà tỷ lệ ĐTĐTK Nguy thấp khơng bị ĐTĐTK nhắc lại vào tuần thứ 24 – 28 thai kỳ từ 24 – 28 tuần thai kỳ thấp; người da đen, thổ dân châu Mỹ, dân đảo Thái Bình Dương Khơng cần làm  < 25 tuổi nghiệm pháp sàng  Cân nặng trước mang thai tăng cân lọc trình mang thai bình thường (9-12kg)  Khơng có tiền sử ĐTĐTK  Khơng có tiền sử sản khoa xấu Năm 2005, Hội nghị Quốc tế đái tháo đường Bỉ huyến cáo sàng lọc cho thai phụ có nguy cao từ lần khám thai đầu tiên, thai phụ khác sàng lọc vào tuần thứ 24 – 28 thai kỳ nhóm nguy thấp khơng sàng lọc bỏ sót khoảng 10% đái tháo đường thai kỳ 1.2.Phì đại tim thai nhi đái tháo đường thai kỳ Đái tháo đường thai kỳ gây nhiều hệ lụy cho mẹ thai nhi Người ta thấy bà mẹ bị ÐTÐ thai kỳ khả bị bệnh ĐTĐ sau cao gấp lần so với trẻ sinh từ người mẹ bình thường, có tỷ lệ bệnh tật khác cao bình thường Các ảnh hưởng đến trẻ không giới hạn giai đoạn bào thai sau sinh mà ảnh hưởng lâu dài đến đời sống sau Trong ba tháng đầu thai kỳ, ĐTĐTK gây dị tật bẩm sinh, dị tật thường liên quan đến tim hệ thần kinh trung ương, có khả gây thai lưu Trong ba tháng giữa, ĐTĐTK gây tình trạng: đa ối, bệnh máu, giảm dung nạp thai, giảm IQ thai nhi sau này, tiền sản giật Trong ba tháng cuối, gây nguy phì đại tim thai nhi, hạ đường máu, hạn calxi máu, vàng da tăng bilirubil, thai to, hội chứng suy hô hấp, hạ huyết áp, chết lưu… sau sinh gây chết chu sinh Dị tật tim trẻ sinh từ bà mẹ bị tiểu đường cao thai kỳ bình thường gấp lần có bệnh phì đại tim hay gặp , thai nhi bị phì đại tim, suy tim thời kỳ bào thai, tồn đến sau sinh… Và nghiên cứu mình, chúng tơi đặc biệt trọng đến bệnh lý phì đại tim, suy chức tâm trương thai nhi hậu ĐTĐTK gây 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.1.1 Do bệnh đái tháo đường mẹ ĐTĐ thai kỳ thường xuất ba tháng cuối, bệnh phì đại tim thai nhi hay sảy phát triểm vào ba tháng cuối thai kỳ Đây nguyên nhân gây bênh phì đại tim cho thai nhi Khi glucose máu thai phụ tăng lên dễ dàng qua thai để vào thai nhi làm tăng nồng độ máu thai nhi Ngoài glucose chất dinh dưỡng acid amin, acid béo mẹ vượt qua thai kích thích tế bào beta tuyến tụy Do đó, hoạt động tế bào beta bào thai phụ thuộc vào lượng đường máu mẹ mức axit amin Mỗi lần kích thích, tuyến tụy thai tiếp tục tiết insulin để tăng cường tổng hợp glycogen hấp thu vào tế bào thai nhi Trong tế bào tim, có nhiều thụ thể tiếp nhận insulin tế bào tim tăng cường hấp thu glucose nhiều quan khác dễ dẫn đến phì đại tim Phì đại tim gặp khoảng 30 - 50% trẻ sơ sinh bà mẹ bị tiểu đường 1.2.1.2 Nguyên nhân khác Nguyên nhân thứ hai gây phì đại tim thai nhi sau nguyên nhân bệnh lý đái tháo đường phụ nữ có thai (rất gặp) đột biến gen MYH7 (myosin heavy chain 7) , liên quan đến bệnh phì đại tim đột biến gen có yếu tố gia đình Chẩn đốn có phì đại tim thai nhi khơng tìm thấy chứng ĐTĐ thai phụ, bệnh cảnh thường nặng nề, tồn lâu dài sau sinh trí nặng lên, gia đình có người bị phì đại tim Và đặc biệt xét nghiệm tìm thấy chứng đột biến gen Nguyên nhân gặp hẹp van động mạch chủ bẩm sinh: khơng tìm thấy chứng ĐTĐ thời kỳ mang thai phát hẹp van động mạch chủ siêu âm 2D 1.2.2 Dịch tễ học 1.2.2.1 Trên giới Tỷ lệ thai nhi bị phì đại tim thai nhi mẹ bị đái tháo đường thai kỳ qua số nghiên cứu tác giả nước khác nhau, thường giao động từ 30% đến 50% Sở dĩ có khác biệt lớn phương tiện chẩn đoán khác nhau: máy làm siêu âm khác nhau, tiêu chuẩn chẩn đốn khác nhau, có tác giả Hayati năm 2004 lấy mốc độ dày thành tim ≥4mm , tác giả Anna B Gonzalez năm 2014 lấy mốc thành tim dày > 5mm , đến năm 2015 tác giả Sherif F Elmekkawi lấy mốc ≥4,5mm, đối tượng nghiên cứu tác giả có khác biệt đặc điểm chủng tộc, tuổi… Một số tỷ lệ bệnh tác giả nêu lên để tham khảo: Bảng 1.3 Tỷ lệ thai nhi phì đại cao tim mẹ bị ĐTĐTK giới: Các nghiên cứu Tỷ lệ thai nhi bị 10 giới P Sielinsky Hatem M.A El Ganzoury Hanan.F.Mohamed Anna B Gonzalez Carolina Rossi Palmieri 1.2.2.2 Năm 1995 2008 2012 2014 2014 2017 Quốc gia Brazil Brazil Ai Cập Ấn Độ Hoa Kỳ Brazil phì đại tim (%) 27 40 43,5 42 30,1 54 Tại Việt Nam Phì đại tim nói đến, phân tích nghiên cứu nhiều nghiên cứu phì đại tim trẻ nhỏ hay người lớn Mặc dù nghiên cứu giới thấy rằng, phì đại tim thai nhi hay gặp với tỷ lệ cao chưa có nghiên cứu nước vấn đề 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh Khi glucose máu thai phụ tăng lên kích thích thể tăng tiết insulin hormone tăng trưởng giống insulin: IGF-1(chúng đề cập phần sau) Cả glucose insulin, IGF-1 dễ dàng qua thai để vào thai nhi làm tăng nồng độ máu thai nhi Ngoài glucose chất dinh dưỡng acid amin, acid béo thai phụ vượt qua thai kích thích tế bào beta tuyến tụy thai nhi Do đó, hoạt động tế bào beta bào thai phụ thuộc vào lượng đường máu mẹ mức axit amin Mỗi lần kích thích, tuyến tụy thai tiếp tục tiết insulin để tăng cường tổng hợp glycogen hấp thu vào tế bào đặc biệt tế bào tim thai nhi có nhiều receptor insulin Sự phát triển bào thai điều chỉnh liên kết với insulin thụ thể tế bào So với người lớn, bào thai có số lượng thụ thể tăng lên Bởi tim thai đặc biệt có nhiều thụ thể, điều dẫn đến tăng tổng hợp protein tim, glycogen, chất béo làm tăng sản tăng trương lực tế bào tim, dẫn đến phì đại tim Cơ chế bệnh sinh mô tả thông qua sơ đồ sau: Tiền sử nạo, phá thai: 1=0 lần 2= lần 3= lần 4= ≥ lần Tiền sử bệnh thân: Đái tháo đường: 1= có Rối loạn dung nạp đường huyết: Tiền sử bệnh khác: 1= THA 2= khơng 1= có 2= khơng 2= bệnh thận 3= khác B Khám lâm sàng: - Chiều cao thai phụ:………………….cm - Cân nặng trước có thai:…………kg - Cân nặng tại:………………… kg C Cận lâm sàng: - Kết xét nghiệm máu: Glucose mmol/L HbA1c % IGF-1 ng/mL - Kết điện tâm đồ: D.Tình trạng thai nhi: - Cân nặng thời điểm khám:……………g - Các dị tật thai nhi (nếu có):………………………………… - Tình trạng bánh rau:………………………………………… - Tình trạng nước ối:…………………………………………… - Siêu âm tim thai (có mẫu kèm) - Cân nặng sinh: 1= < 2500g 2= 2500g – 3000g 3= 3000g – 3500g 4= ≥ 3600g BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN TH LINH ĐáNH GIá MốI TƯƠNG QUAN GIữA NồNG Độ IGF-1 VớI Độ DàY Và CHứC NĂNG TÂM TRƯƠNG THấT TRáI CủA THAI NHI Có Mẹ Bị ĐáI THáO §¦êNG THAI Kú Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trương Thanh Hương PGS.TS Phạm Bá Nha HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Hiệu trường Đại Học Y Hà Nội, Bộ môn Tim mạch, phòng Đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc PGS TS Trương Thanh Hương người thầy hết lòng hướng dẫn, giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu khoa học Với lòng kính trọng biết ơn, tơi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Phạm Bá Nha – trưởng khoa Sản – Bệnh viện Bạch Mai – Giáo viên hướng dẫn II GS.TS Đỗ Dỗn Lợi - Chủ nhiệm mơn Tim mạch trường Đại Học Y Hà Nội – Nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam – Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai TS Nguyễn Thị Thu Hoài – Viện phó Viện Tim mạch Việt Nam – nguyên trưởng phòng siêu âm tim TS Đỗ Kim Bảng - trưởng phòng siêu âm tim PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân – Trưởng khoa Nội Tiết – Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS Đào Quang Minh – Giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn Các thầy tận tình hướng dẫn, ln ln tạo điều kiện tốt cho học tập, nghiên cứu khoa học hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn đến ThS Nguyễn Thị Duyên, ThS Kim Ngọc Thanh, tập thể anh chị phòng Q2 người thầy, người anh, chị dành nhiều thời gian lòng tận tình giúp đỡ, khích lệ tơi suốt q trình học tập Tơi xin gửi lời cảm ơn đến BSCKII Nguyễn Thị Lan Hương – Phó giám đốc Bệnh Viện Thanh Nhàn, BSCKII Vũ Mai Hương – Trưởng khoa Nội Tiết CBCH, bác sỹ khoa Tim Mạch, tập thể anh chị em khoa Tim mạch, người anh, người chị giúp đỡ, bảo tạo điều kiện tốt để tơi hồn thành khóa học Tơi xin chân thành cảm ơn toàn thể anh chị, bạn lớp cao học Tim mạch động viên giúp đỡ tôi, chia sẻ niềm vui khó khăn q trình học Tơi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo viện Tim mạch, toàn thể nhân viên khoa phòng C1, C2, C3, C4, C5, C6 , C7, C8, C9,Q2, Q3A, Q3B, Phòng siêu âm mạch, Phòng hành chính, Phòng điện tâm đồ, Phòng thơng tim, Phòng siêu âm tim Viện Tim mạch; Khoa Sản, Khoa Nội Tiết – Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học bệnh viện Tơi có lời cảm ơn sâu sắc tới bệnh nhân người thân họ, người dù bệnh tật đau đớn, đường xá xa xơi, điều kiện kinh tế khó khăn hết lòng cộng tác giúp đỡ tơi q trình làm việc hồn thành luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn vơ hạn đến bố, mẹ gia đình hai bên, đến người chồng thân yêu,và gái, anh chị em gia đình ln ln bên cạnh tơi, động viên, tạo điều kiện tốt để yên tâm học tập Hà Nội, ngày 14 tháng 10 năm 2017 Nguyễn Thị Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Linh, học viên Cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim Mạch, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn của: PGS.TS.Trương Thanh Hương PGS.TS Phạm Bá Nha Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 14 tháng 10 năm 2017 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Linh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACOG American Congress of Obstetricians and Gyneacologists ADA American Diabetes Association BMI Body mass index- Chỉ số khối thể CNTTr Chức tâm trương CNTTh Chức tâm thu CS Cộng ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường ĐTĐTK Đái tháo đường thai kỳ GH Growth hormone HbA1c Hemoglobulin A1c HAPO Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes IGF Insulin – like growth factor IGFBP1 Insulin – like growth factor binding protein LV Thất trái NC Nghiên cứu OR Tỷ suất chênh RV Thất phải PĐCT Phì đại tim S Diện tích TSTT Thành sau thất trái TT Thất trái VLT Vách liên thất WHO World Health Organization MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đái tháo đường thai kỳ .3 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh .4 1.1.4 Chẩn đoán 1.2 Phì đại tim thai nhi đái tháo đường thai kỳ 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.2 Dịch tễ học 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh .10 1.2.4 Chẩn đốn phì đại tim thai nhi 13 1.2.5 Suy chức tâm trương thất trái thai nhi 15 1.3 IGF-1 (Insulin – like growth factor - 1) 20 1.3.1 IGF-1 gì? .20 1.3.2 Tác dụng IGF-1 21 1.3.3 Tác dụng IGF-1 với thai nhi .21 1.3.4 IGF-1 tăng bệnh lý phì đại tim thai nhi .23 1.3.5 Nồng độ IGF-1 người bình thường 27 CHƯƠNG 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu .31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 31 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: 31 2.2.4 Các bước tiến hành 31 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu .36 2.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 37 CHƯƠNG 38 KẾT QUẢ .39 3.1 Đặc điểm chung đối tương nghiên cứu 39 3.2 Đặc điểm độ dày thành chức tâm trương thất trái thai nhi đối tượng nghiên cứu 43 3.2.1 Đặc điểm độ dày thành tim trái thai nhi 43 3.2.2 Đặc điểm chức tâm trương thất trái thai nhi 45 3.3 Mối tương quan nồng độ IGF-1 thai phụ với độ dày chức tâm trương thất trái thai nhi đối tượng nghiên cứu 47 3.3.1 Mối tương quan nồng độ IGF-1 thai phụ với độ dày thành tim trái thai nhi 48 3.3.2 Mối tương quan nồng độ IGF-1 thai phụ với chức tâm trương thất trái thai nhi 53 CHƯƠNG 58 BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 58 4.1.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu: 59 4.1.2 Đặc điểm địa lý nơi cư trú đối tượng nghiên cứu .59 4.1.3 Đặc điểm BMI đối tượng nghiên cứu 60 4.1.4 Đặc điểm tiền sử gia đình có người thân bị ĐTĐ đối tượng nghiên cứu 61 4.1.5 Đặc điểm tiền sử sản khoa đối tượng nghiên cứu 61 4.2 Đặc điểm độ dày thành chức tâm trương thất trái thai nhi đối tượng nghiên cứu 62 4.2.1 Đặc điểm độ dày thành tim trái thai nhi 62 4.2.2 Đặc điểm chức tâm trương thất trái thai nhi .66 4.3 Mối tương quan nồng độ IGF-1 với độ dày chức tâm trương thất trái thai nhi đối tượng nghiên cứu 69 4.3.1 Mối tương quan nồng độ IGF-1 thai phụ với độ dày thành tim trái thai nhi 70 4.3.2 Mối tương quan nồng độ IGF-1 thai phụ với chức tâm trương thất trái thai nhi 74 KẾT LUẬN 79 KHUYẾN NGHỊ .80 TÀI LIỆU THAM KHẢO 81 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống sau 2giờ với 75g glucose, Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) năm 2017 Bảng 1.2 Phân loại nhóm nguy khuyến cáo sàng lọc đái tháo đường thai kỳ hội nghị Quốc tế lần thứ tư đái tháo đường thai kỳ .6 Bảng 1.3 Tỷ lệ thai nhi phì đại cao tim mẹ bị ĐTĐTK giới: Bảng 1.4 Tỷ lệ E/E’ van hai thai nhi có mẹ bị ĐTĐTK giới 19 Bảng 1.5: Nồng độ IGF-1 nghiên cứu giới 26 Bảng 3.1: Tuổi trung bình thai phụ: 39 Bảng 3.2: Đặc điểm số lần mang thai đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.3: Đặc điểm số lần thai lưu đối tượng nghiên cứu 42 Bảng 3.4: Đặc điểm vị trí phì đại thành tim trái thai nhi 44 Bảng 3.5: Đặc điểm độ dày thành tim trái thai nhi 44 Bảng 3.6: Đặc điểm vận tốc sóng E van hai thai nhi .45 Bảng 3.7: Đặc điểm vận tốc sóng E’ van hai thai nhi 46 Bảng 3.8: Đặc điểm tỷ lệ E/E’ van hai thai nhi 46 Bảng 3.9: Tỷ lệ thai nhi bị rối loạn chức tâm trương thất trái 46 Bảng 3.10: Đặc điểm nồng độ IGF-1 thai phụ 48 có thai nhi bị phì đại tim .48 Bảng 3.11: Độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị dự báo dương tính giá trị dự báo âm tính của tăng IGF-1 thai phụ dự báo phì đại tim thai nhi 52 Bảng 3.12: Nồng độ IGF-1 trung bình thai phụ có thai nhi bị rối loạn CNTTr thất trái 53 Bảng 3.13: Độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị dự báo dương tính giá trị dự báo âm tính của tăng IGF-1 thai phụ dự báo rối loạn chức tâm trương thất trái thai nhi 58 Bảng 4.1: Tỷ lệ thai nhi bị phì đại tim giới 63 Bảng 4.2: Độ dày thành tim trái thai nhi nghiên cứu giới: 65 Bảng 4.3: Tỷ lệ E/E’ van hai thai nhi: .68 Bảng 4.4: Nồng độ IGF-1 nghiên cứu giới 70 Bảng 4.5: Mối tương quan nồng độ IGF-1 có mối tương quan đồng biến với độ dày vách liên thất tâm trương thai nhi 72 Bảng 4.6: Mối tương quan nồng độ IGF-1 có mối tương quan đồng biến với độ dày vách liên thất tâm trương thai nhi 73 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 1.1 Đái tháo đường thai kỳ .3 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh .4 1.1.4 Chẩn đoán 1.2 Phì đại tim thai nhi đái tháo đường thai kỳ 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.2 Dịch tễ học 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh .10 1.2.4 Chẩn đoán phì đại tim thai nhi 13 1.2.5 Suy chức tâm trương thất trái thai nhi 15 1.3 IGF-1 (Insulin – like growth factor - 1) 20 1.3.1 IGF-1 gì? .20 1.3.2 Tác dụng IGF-1 21 1.3.3 Tác dụng IGF-1 với thai nhi .21 1.3.4 IGF-1 tăng bệnh lý phì đại tim thai nhi .23 1.3.5 Nồng độ IGF-1 người bình thường 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu .31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 31 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: 31 2.2.4 Các bước tiến hành 31 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu .36 2.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 37 3.1 Đặc điểm chung đối tương nghiên cứu 39 Biểu đồ 3.1: Đặc điểm địa lý nơi cư trú đối tượng nghiên cứu 39 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm BMI đối tượng nghiên cứu: .40 Biểu đồ 3.3: Tiền sử gia đình có người thân bị ĐTĐ nhóm NC .41 3.2 Đặc điểm độ dày thành chức tâm trương thất trái thai nhi đối tượng nghiên cứu 43 3.2.1 Đặc điểm độ dày thành tim trái thai nhi 43 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ thai nhi có phì đại thành tim trái 43 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ diện tích tim thai/lồng ngực thai nhi .45 3.2.2 Đặc điểm chức tâm trương thất trái thai nhi 45 3.3 Mối tương quan nồng độ IGF-1 thai phụ với độ dày chức tâm trương thất trái thai nhi đối tượng nghiên cứu 47 3.3.1 Mối tương quan nồng độ IGF-1 thai phụ với độ dày thành tim trái thai nhi 48 Biểu đồ 3.6: Mối tương quan tuyến tính nồng độ IGF-1 thai phụ với độ dày vách liên thất tâm trương thai nhi: 49 Biểu đồ 3.7: Mối tương quan tuyến tính nồng độ IGF-1 thai phụ với độ dày thành thất trái tâm trương thai nhi: 50 Biểu đồ 3.8: Đường cong ROC tăng IGF-1 thai phụ dự báo phì đại tim thai nhi 51 Biểu đồ 3.9: Mối tương quan tuyến tính nồng độ IGF-1 thai phụ với diện tích tim thai chia lồng ngực: 52 3.3.2 Mối tương quan nồng độ IGF-1 thai phụ với chức tâm trương thất trái thai nhi 53 Biểu đồ 3.10: Mối tương quan tuyến tính nồng độ IGF-1 thai phụ với sóng E van hai thai nhi nhóm nghiên cứu .54 Biểu đồ 3.11: Mối tương quan tuyến tính nồng độ IGF-1 thai phụ với sóng E’ van hai thai nhi nhóm nghiên cứu 55 Biểu đồ 3.12: Mối tương quan tuyến tính nồng độ IGF-1 thai phụ với tỷ lệ E/E’ van hai thai nhi đối tượng nghiên cứu 56 Biểu đồ 3.13: Đường cong ROC tăng IGF-1 thai phụ dự báo rối loạn chức tâm trương thất trái thai nhi .57 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 58 4.1.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu: 59 4.1.2 Đặc điểm địa lý nơi cư trú đối tượng nghiên cứu .59 4.1.3 Đặc điểm BMI đối tượng nghiên cứu 60 4.1.4 Đặc điểm tiền sử gia đình có người thân bị ĐTĐ đối tượng nghiên cứu 61 4.1.5 Đặc điểm tiền sử sản khoa đối tượng nghiên cứu 61 4.2 Đặc điểm độ dày thành chức tâm trương thất trái thai nhi đối tượng nghiên cứu 62 4.2.1 Đặc điểm độ dày thành tim trái thai nhi 62 4.2.2 Đặc điểm chức tâm trương thất trái thai nhi .66 4.3 Mối tương quan nồng độ IGF-1 với độ dày chức tâm trương thất trái thai nhi đối tượng nghiên cứu 69 4.3.1 Mối tương quan nồng độ IGF-1 thai phụ với độ dày thành tim trái thai nhi 70 4.3.2 Mối tương quan nồng độ IGF-1 thai phụ với chức tâm trương thất trái thai nhi 74 11-15,17,18,21,25,34,35,36,39,40,41,43,45,51,57 1-10,16,19,20,22-24,26-33,37,38,42,44,46-50,52-56,58-90,92- DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ giải thích tăng nồng độ Insulin IGF-1 thai nhi 11 Hình 1.2: Cơ tim thai nhi chuột bị phì đại mẹ bị ĐTĐTK 12 Hình 1.3: Kích thước tế bào tim chuột tăng lên theo nồng độ glucose môi trường nuôi cấy Nguồn ảnh từ Sha - Sha Han 13 Hình 1.4 Bảng tham chiếu độ dày thành tim trái thai nhi theo tuần thai .14 Hình 1.5: Siêu âm M-mode mặt cắt bốn buồng sát bờ tự van hai đo vào cuối thời kỳ tâm trương cắt vuông góc với vách liên thất 14 Hình 1.6: Đánh giá độ dày thành tim qua siêu âm tim 2D 15 Hình 1.7: Các phương pháp siêu âm đánh giá chức tâm trương thất trái thai nhi 17 Hình 1.8: Siêu âm tim Doppler cửa số kép qua van hai 18 Nguồn ảnh từ M.Takano 18 Hình 1.9: Tác dụng IGF-1 lên phát triển thể .21 Hình 1.10: Sự khác biệt nồng độ IGF-1 IGF-2 bào thai chuột có mẹ bị ĐTĐTK khơng bị ĐTĐTK 24 Hình 1.11: Nồng độ protein vận chuyển IGF-1 có nhiều tim thai nhi .24 Hình 1.12: Sự phân bố nồng độ IGF-1, IGF-2, receptor protein vận chuyển chúng tim thai nhi 25 Hình 1.13: Mơ bệnh học tim chuột phì đại tăng nồng độ IGF-1 máu 25 Hình 1.14: Nồng độ IGF-1 người phụ nữ bình thường 27 Hình 1.15: Khái quát nồng độ IGF-1 phụ nữ theo biểu đồ 28 Hình 1.16: Biểu đồ tăng trưởng nồng độ IGF-1 phụ nữ thai kỳ Nguồn ảnh từ Finn F Lauszus 29 Hình 2.1: Siêu âm M-mode mặt cắt bốn buồng cắt vng góc với vách liên thất 34 Hình 2.2: Siêu âm tim 2D đánh giá tỷ lệ diện tích tim thai/ lồng ngực 34 Hình 2.3 Siêm âm Doppler xung qua van hai .35 Hình 2.4: Siêu âm doppler mơ vị trí vòng van hai 36 ... mẹ bị đái tháo đường thai kỳ với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm độ dày thành tim chức tâm trương thất trái siêu âm tim thai thai nhi có mẹ bị đái tháo đường thai kỳ Nhận xét mối tương quan nồng. .. chưa có nghiên cứu ảnh hưởng IGF-1 đến độ dày thành tim chức tim thai nhi Vì nhóm nghiên cứu thực đề tài: Đánh giá mối tương quan nồng độ IGF-1 với độ dày chức tâm trương thất trái thai nhi có mẹ. .. cứu giới đánh giá CNTTr thất trái thai nhi tỷ lệ E/E’ Trên giới có nhi u nghiên cứu đánh giá chức tâm trương thất trái thai nhi có mẹ bị ĐTĐTK Phân tích chức tâm trương thất trái thai nhi thông