ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN NHI -*** - CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP TĂNG ÁP PHỔI TRẺ EM Học viên: Nguyễn Thị Mai Hương Lớp cao học nhi 26 HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp phổi tình trạng bệnh lý khơng thường gặp, có nhiều khó khăn chẩn đốn điều trị, đặc biệt trẻ em Tăng áp phổi (Pulmonary hypertension) định nghĩa áp lực động mạch phổi (Pulmonary Artery Pressure) tăng cao, áp lực động mạch phổi trung bình ≥25 mmHg Tăng áp phổi tăng áp suất hệ thống động mạch phổi, tăng lưu lượng máu qua tuần hoàn phổi (tổn thương shunting phổi - hệ thống), tăng áp lực tĩnh mạch phổi Tình trạng tăng áp phổi bệnh tim bẩm sinh bệnh lý phổi gặp tăng áp phổi tiên phát Tuy bác sĩ nhi khoa, em chưa hiểu thật rõ bệnh lý tăng áp phổi: nguyên, chế bệnh sinh, chẩn đoán hướng điều trị, theo dõi, tiên lượng bệnh Vì em thực chuyên đề tăng áp phổi với mục đích hiểu bệnh lý này, có phương pháp chẩn đốn, điều trị theo dõi thích hợp bệnh nhân có tăng áp phổi Các khái niệm thường gặp tăng áp phổi Tăng áp phổi (Pulmonary hypertension) chủ yếu đề cập đến áp lực động mạch phổi (Pulmonary Artery Pressure) tăng cao áp lực động mạch phổi trung bình ≥25 mmHg Tăng áp phổi tăng áp suất hệ thống động mạch phổi, tăng lưu lượng máu qua tuần hoàn phổi (tổn thương shunting phổi - hệ thống), tăng áp lực tĩnh mạch phổi ● Chênh áp qua tuần hoàn phổi (Transpulmonary gradient): phản ánh khác biệt áp lực động mạch phổi trung bình áp suất nhĩ trái ● Trở kháng mạch máu phổi (PVR): đánh giá trở kháng tuần hồn phổi Nó đưa để đánh giá liệu diện tích cắt ngang giường mạch máu phổi có bị giảm (PVR cao cho biết diện tích mặt cắt giảm) PVR tỷ số chênh áp qua tuần hoàn phổi với lưu lượng máu phổi (Qp): PVR = TPG / Qp PVR bình thường ≤1.5 Wood units, với Qp vùng bề mặt thể; PAP trung bình 25 mmHg tương ứng với PVR khoảng đến Wood units, tùy thuộc vào lưu lượng máu phổi áp lực nhĩ trái ● Tăng áp động mạch phổi (PAH) đề cập đến tăng áp suất hệ thống động mạch phổi (PAP ≥25 mmHg) trở kháng mạch máu phổi cao với áp lực tĩnh mạch phổi bình thường (áp lực mạo động mạch phổi [PAWP] 500m VO2 đỉnh > 25ml/kg/phút Tăng nhiều < 300m VO2 đỉnh < 15 ml/kg/phút 19 9.2.1 Lựa chọn bệnh nhân Các yếu tố ảnh hưởng đến định điều trị đích trẻ em dựa vào phân loại tăng áp phổi mức độ nặng tăng áp phổi, mức độ nặng triệu chứng, chức thất phải • Điều trị tăng áp phổi đích thường định bệnh nhân có triệu chứng (độ II, III, IV theo phân loại WHO); nhiên liệu pháp điều trị đích sử dụng số bệnh nhân có tăng áp phổi nặng chưa có triệu chứng đặc biệt trẻ nhỏ thường khó phát triệu chứng • Đánh giá bệnh nhân trước điều trị: Trước bắt đầu điều trị đích, tất bệnh nhân cần đánh giá cẩn thận bao gồm tiền sử bệnh, khám lâm sàng, điện tâm đồ, xét nghiệm BNP, Xquang ngực, siêu âm tim, thông tim (với test giãn mạch cấp) test khác 9.2.2 Bệnh nhân đáp ứng với test giãn mạch: • Bệnh nhân có test giãn mạch dương tính thơng tim điều trị hiệu với thuốc chẹn kênh canxi Tuy nhiên thuốc chẹn kênh canxi không nên dùng bệnh nhân có suy tim phải Các thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài tốt bao gồm nifedipine, amlodipine, diltiazem Verapamil không nên sử dụng ảnh hưởng mạch máu phổi [1] • Thuốc chẹn kênh canxi làm giãn trơn mạch máu làm giảm phát triển bệnh lý mạch máu phổi Nó thuốc tìm thấy có hiệu điều trị tăng áp phổi [21] Các tác dụng phụ thuốc hạ huyết áp chậm nhịp tim • Chỉ có nhóm nhỏ có đáp ứng với thuốc này, bệnh nhân test giãn mạch dương tính dùng thuốc chẹn kênh canxi thường phải thời gian giảm áp lực động mạch phổi 20 9.2.3 Bệnh nhân khơng đáp ứng với test giãn mạch: • Bệnh nhân không đáp ứng với test giãn mạch không dùng thuốc chẹn kênh canxi nhóm thuốc thường khơng có tác dụng có hại Những thuốc dùng thay bao gồm nhóm ức chế phosphodiesterase (sildenafil, tadalafil), thuốc đối vận với endothelin (bosentan, ambrisentan, macitentan), thuốc tác dụng giống prostacyclin (iloprost, treprostinil) Lựa chọn thuốc ưu tiên tùy thuộc vào mức độ nặng bệnh 9.2.3.1 Bệnh nhân có nguy thấp: Với bệnh nhân nhóm nguy thấp (dựa vào triệu chứng, ảnh hưởng chức năng, siêu âm tim, thông tim), lựa chọn điều trị ban đầu bao gồm thuốc ức chế PDE uống, thuốc đối vận endothelin uống, nhóm prostanoid khí dung Nhóm ức chế PDE thường sử dụng nhiều điều trị ban đầu  Thuốc ức chế phosphodiesterase ( Sildenafil, Tadalafil): Những thuốc ức chế PDE5 điều trị tăng áp phổi FDA chấp nhận người lớn sildenafil tadalafil Kinh nghiệm dùng sildenafil trẻ em tốt hơn, thuốc đánh giá thử nghiệm lâm sàng đối chứng bệnh nhân nhi [22] Sildenafil tadalafil dùng theo đường uống Thuốc gây giãn mạch phổi ngăn cản tái cấu trúc lại mạch máu phổi bệnh lý làm giảm giáng hóa GMPv Những yếu tố giúp làm giảm áp lực động mạch phổi  Thuốc đối vận Endothelin ERA liên kết với thụ thể tế bào nội mô ngăn chặn hoạt động endothelin-1, chất co mạch nội sinh mạnh mitogen Bosentan macitentan tác dụng không chọn lọc đối kháng hai thụ thể nội mô A B; ambrisentan tác dụng chọn lọc đối kháng thụ thể nội mô A 21 Tất ba loại thuốc chứng minh cải thiện chức kết lâm sàng người lớn bị tăng áp phổi nhóm FDA chấp thuận để sử dụng người lớn bị tăng áp phổi nhóm 1[23] Bosentan FDA phê duyệt để sử dụng cho bệnh nhi > tuổi Khơng có nghiên cứu ngẫu nhiên thuốc trẻ em, nghiên cứu loạt trường hợp hồi cứu cho thấy bosentan cải thiện tình trạng chức huyết động bệnh nhi có tăng áp phổi, tác dụng khơng lâu dài [24] Tác dụng phụ chủ yếu với ERA bao gồm gây độc gan (nguy ambrisentan), thiếu máu, đau đầu phù ngoại biên Đánh giá theo dõi hàng tháng men gan AST, ALT, bilirubin hematocrit bắt buộc bosentan  Thuốc tương tự prostacyclin dạng uống dạng hít Prostacyclins phân tử nội sinh tạo nội mô mạch máu Chúng chất gây giãn mạch máu phổi hệ thống làm trung gian nhiều trình tế bào bao gồm ức chế viêm, tăng sinh tế bào trơn, tập trung tiểu cầu [25] Trong điều trị tăng áp phổi, prostanoids định theo đường tiêm tĩnh mạch, da, dạng hít, đường uống với nhược điểm thời gian bán hủy thuốc ngắn Các thuốc dạng hít vào có lợi mặt lý thuyết nhắm vào mạch máu phổi chúng không yêu cầu catheter tĩnh mạch trung tâm thuốc tương tự prostacyclin đường tĩnh mạch Tuy nhiên, hiệu thuốc dạng hít phụ thuộc vào kỹ thuật hít thường hiệu so với tiêm tĩnh mạch Do đó, việc sử dụng thuốc dạng hít chủ yếu bệnh nhân có bệnh nguy thấp Dựa liệu thử nghiệm lâm sàng người lớn có tăng áp phổi liệu quan sát trẻ em, chất tương tự prostacyclin dạng hít 22 dung nạp tốt có hiệu việc cải thiện tình trạng chức [26] [27] 9.2.3.2 Bệnh nhân có nguy cao Bệnh nhân coi có nguy cao dựa triệu chứng, bảng phân loại tăng áp phổi theo rối loạn chức năng, kết siêu âm tim thông tim, thường điều trị prostanoids đường tĩnh mạch da Liệu pháp phối hợp thuốc thường sử dụng bệnh nhân có nguy cao  Các chất tương tự prostacyclin IV / SC - Các chất tương tự Prostacyclin dùng đường tĩnh mạch đường da bao gồm epoprostenol treprostinil Ở bệnh nhi, epoprostenol chủ yếu lựa chọn ban đầu bệnh nhân nặng không ổn định thời gian bán hủy thuốc ngắn Ngược lại, treprostinil thường sử dụng điều trị lâu dài bệnh nhân ổn định Epoprostenol truyền tĩnh mạch qua đường tĩnh mạch trung tâm Nó có thời gian bán hủy từ ba đến năm phút không ổn định nhiệt độ phòng Treprostinil dùng qua đường tĩnh mạch đường da (hoặc dạng hít trên) Nó có thời gian bán hủy ổn định nhiệt độ phòng Trong thử nghiệm lâm sàng người lớn bị tăng áp phổi nhóm 1, treprostinil cải thiện số huyết động, triệu chứng, khả tập thể dục sống sót Nó chưa đánh giá bệnh nhân người lớn nhóm tăng áp phổi khác Dữ liệu hạn chế việc sử dụng liệu pháp prostanoid tiêm mạn tính bệnh nhi, nhiên cho thấy thuốc cải thiện huyết động cải thiện sống [28] [29] Chuyển từ epoprostenol IV sang treprostinil chứng minh an toàn hiệu bệnh nhân người lớn trẻ em [30] 23 Tác dụng phụ chất tương tự prostacyclin bao gồm hạ huyết áp, đau hàm, tiêu chảy, buồn nôn, đỏ bừng, đau đầu đau khớp Ngoài ra, tác dụng phụ liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm (ví dụ, huyết khối, tắc nghẽn, nhiễm trùng) phân phối thuốc (ví dụ, cố bơm truyền, gián đoạn truyền dịch) xảy [31] Tính phức tạp truyền tĩnh mạch liên tục tiêm da thuốc , ảnh hưởng phân phối thuốc, dẫn đến phát triển dạng iloprost treprostinil dạng hít, thường sử dụng bệnh nhân có tăng áp phổi nghiêm trọng hơn, khó khăn khơng thể tiêm truyền  Liệu pháp phối hợp Khái niệm sử dụng hai nhiều loại thuốc với chế tác dụng khác (liệu pháp phối hợp) hiệu loại thuốc chấp nhận rộng rãi thực hành điều trị PH 9.3 Điều trị tăng áp phổi cấp Cơn tăng áp phổi cấp tính biến chứng nguy hiểm gây tử vong [32] Nó biểu gia tăng nhanh chóng trở kháng mạch máu dẫn đến suy tim phải cấp tính, giảm cung lượng tim Cơn tăng áp phổi cấp tính kích hoạt nhiều nguyên nhân: phẫu thuật / gây mê, bệnh phổi cấp tính (viêm phổi), sốt, giảm thể tích máu, truyền gián đoạn prostanoid PH chuyển sang phức tạp khoảng 5% trẻ em tăng áp phổi làm thông tim [1] Bệnh nhân có áp lực động mạch phổi hệ thống rối loạn chức tâm thất phải có nguy gia tăng biến chứng Các nguyên tắc chung điều trị phòng ngừa tăng áp phổi cấp bao gồm [32] [33]: ● Các biện pháp hồi sức nâng cao với bệnh nhân ngừng tim có liên quan tăng áp phổi ● Hỗ trợ oxy ● Tránh tăng CO2 máu 24 ● Điều chỉnh toan chuyển hóa ● Tránh giảm thể tích tuần hồn – điều chỉnh dịch cẩn thận ● Điều trị NO ● Điều trị an thần - giảm đau ● Điều chỉnh cung lượng tim với thuốc vận mạch ● Hỗ trợ khác ( ECMO) 9.4 Tăng áp phổi nặng tăng áp phổi kháng trị Bệnh nhân tăng áp phổi nặng không đáp ứng với phương pháp điều trị thông thường có nguy tử vong cao Các phương thức điều trị sử dụng thành cơng bệnh nhân bao gồm thủ thuật shunt phải sang trái, hỗ trợ học ghép phổi 9.4.1 Thủ thuật shunt phải - trái: Thủ thuật shunt phải - trái: tạo lỗ thông vách liên nhĩ tạo luồng thông động mạch phổi đến động mạch chủ cho phép tạo shunt phải – trái, can thiệp thường quy điều trị tăng áp phổi Tuy nhiên, bệnh nhân có triệu chứng tăng áp phổi nặng kháng trị, thủ thuật xem xét Bệnh nhân tăng áp phổi nặng có tỉ lệ bệnh tử vong đáng kể suy tim phải tiến triển Tăng trở kháng mạch đáng kể dẫn đến giảm tiền gánh thất trái, giảm huyết áp hệ thống, gây ngất tử vong Mục đích shunting phải sang trái tránh kết không mong muốn cách chuyển dòng máu sang tuần hồn hệ thống mà qua giường mao mạch phổi vào hệ tuần hồn hệ thống, cung cấp đủ cung lượng tim thích hợp máu trì tưới máu mơ, có máu oxy Các kĩ thuật sử dụng để tạo shunt phải sang trái bệnh nhân bị tăng huyết áp phổi nặng kháng trị bao gồm kĩ thuật phá vách liên nhĩ bóng kĩ thuật tạo shunt Potts 25 ● Phá vách liên nhĩ bóng: Phá vách liên nhĩ bóng tạo làm giảm triệu chứng ngất triệu chứng suy tim phải cách máu từ nhĩ phải sang nhĩ trái mà qua phổi, đảm bảo tiền gánh thất trái, cải thiện cung lượng tim Có nhiều báo cáo kĩ thuật làm giảm ngất cải thiện triệu chứng bệnh nhân tăng áp phổi nặng [34] [35] Kĩ thuật có nguy biến chứng đáng kể, bao gồm tử vong, thực bệnh nhân đủ điều kiện nên thực trung tâm bác sĩ có kinh nghiệm điều trị tăng áp phổi can thiệp ● Kĩ thuật Potts: Kĩ thuật Potts kĩ thuật tạo cầu nối bên – bên động mạch chủ xuống động mạch phổi trái Một cầu nối tương tự động mạch phổi động mạch chủ thực cách đặt stent vào ống động mạch, đặt stent vào vị trí nối động mạch chủ xuống động mạch phổi trái Sử dụng kĩ thuật điều trị tăng áp phổi dựa quan sát cho thấy bệnh nhân có trở kháng mạch máu phổi lớn trở kháng tuần hồn hệ thống (SVR) có thơng liên thất ống động mạch có xu hướng tốt so với người có trở kháng mạch máu phổi cao tương tự khơng có cầu nối Cầu nối động mạch chủ động mạch phổi làm giảm áp lực tâm thất phải, làm tăng lưu lượng máu hệ thống thất phải bơm lượng máu chảy qua shunt vào tuần hoàn hệ thống Kĩ thuật làm cải thiện đáng kể triệu chứng nhiều bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi nặng 9.4.2 ECMO Kĩ thuật ECMO sử dụng đển hồi sức bệnh nhân bị ngừng tim tăng áp phổi, hỗ trợ bệnh nhân chờ ghép phổi 9.4.3 Ghép phổi Ghép phổi phương pháp điều trị quan trọng bệnh nhân nhi bị tăng áp phổi nặng tiến triển tình trạng lâm sàng xấu phương pháp điều trị khác tối ưu Ghép phổi mang nguy gánh nặng 26 đáng kể, làm giảm triệu chứng tương đối ngắn, chờ đợi lâu thường bệnh nhân tử vong trước có người hiến phổi ; thời gian chờ đợi cần chăm sóc đáng kể Tăng áp phổi bệnh lý hay gặp dẫn đến ghép phổi trẻ em từ đến năm tuổi bệnh lý thường gặp thứ hai cho bệnh nhân ghép phổi toàn Kết tương tự bệnh nhi người lớn có tỷ lệ sống trung bình sau cấy ghép 2,7 năm [36] Những thách thức diễn lĩnh vực bao gồm lựa chọn thích hợp ứng cử viên thời điểm ghép cho bệnh nhân tăng áp phổi, giảm tỷ lệ tử vong danh sách chờ, điều trị thải ghép cấp tính mãn tính ghép phổi lại 10 Theo dõi tiên lượng 10.1 Theo dõi Bệnh nhân nên khám lại sau ba đến sáu tháng, bệnh nhân bị bệnh nặng sau thay đổi điều trị cần khám thường xuyên [1] Các lần khám theo dõi bệnh nên đánh giá cẩn thận triệu chứng suy tim phải, khả tập thể dục tác dụng phụ thuốc; khám thể lực để đánh giá dấu hiệu suy tim phải; siêu âm tim Thông tim khuyến cáo làm lại vòng đến 12 tháng sau bắt đầu điều trị có biểu nặng triệu chứng lâm sàng [1] Các test bổ sung để theo dõi bệnh nhân (BNP, test sáu phút) nên thực đặn để đánh giá tiến triển bệnh 10.2 Điều trị theo dõi dài hạn: ●Tiêm chủng Trẻ bị tăng áp phổi nên tiêm chủng theo lịch tiêm chủng thường quy cho trẻ kể vắc xin phế cầu cúm hàng năm ● Đánh giá số tăng trưởng 27 Cần theo dõi tăng trưởng phát triển trẻ có tăng áp phổi, trẻ chậm phát triển tăng trưởng dấu hiệu lâm sàng suy tim phải trẻ sơ sinh trẻ nhỏ ● Điều trị bệnh đường hô hấp Các bệnh đường hô hấp ảnh hưởng đến tỉ lệ bệnh tỷ lệ tử vong đáng kể trẻ có tăng áp phổi Vì quan phải chẩn đốn sớm điều trị tích cực với bệnh lý hơ hấp cấp tính ● Dự phòng kháng sinh Kháng sinh dự phòng nhằm ngăn ngừa viêm nội tâm mạc trường hợp tim bẩm sinh có tím khơng sửa chữa bệnh nhân có đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm [1] 10.3 Tiên lượng Tỉ lệ sống sót sau năm bệnh nhi bị tăng áp phổi (căn nguyên gia đình, vơ căn, tim bẩm sinh có shunt) khoảng 60 đến 75 % [9] [37] [7] Các yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu bao gồm [9] [37] [7] : ● Tuổi lớn chẩn đoán ● Thuộc nhóm phân loại theo triệu chứng nặng ● Nguyên nhân tăng áp phổi vô di truyền ● Không đáp ứng test giãn mạch làm thông tim ● Tăng trưởng Các số đánh giá bổ sung có giá trị tiên lượng bao gồm: ● Chỉ số tim (giá trị thấp, tỷ lệ tử vong tăng) ● BNP (giá trị cao, tỷ lệ tử vong tăng) ● Trở kháng mạch máu phổi (giá trị cao, tỷ lệ tử vong tăng) 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO Abman S.H., Hansmann G., Archer S.L., et al (2015) Pediatric Pulmonary Hypertension: Guidelines From the American Heart Association and American Thoracic Society Circulation, 132(21), 2037– 2099 Pietra G.G., Capron F., Stewart S., et al (2004) Pathologic assessment of vasculopathies in pulmonary hypertension J Am Coll Cardiol, 43(12 Suppl S), 25S-32S Tuder R.M., Archer S.L., Dorfmüller P., et al (2013) Relevant issues in the pathology and pathobiology of pulmonary hypertension J Am Coll Cardiol, 62(25 Suppl), D4-12 de Vries R.R., Nikkels P.G.J., van der Laag J., et al (2003) Moyamoya and extracranial vascular involvement: fibromuscular dysplasia? A report of two children Neuropediatrics, 34(6), 318–321 Douwes J.M and Berger R.M.F (2011) The maze of vasodilator response criteria Pediatr Cardiol, 32(2), 245–246 Simonneau G., Gatzoulis M.A., Adatia I., et al (2013) Updated clinical classification of pulmonary hypertension J Am Coll Cardiol, 62(25 Suppl), D34-41 van Loon R.L.E., Roofthooft M.T.R., Hillege H.L., et al (2011) Pediatric pulmonary hypertension in the Netherlands: epidemiology and characterization during the period 1991 to 2005 Circulation, 124(16), 1755–1764 Evian, France (1998) Rich, S Primary pulmonary hypertension: executive summary Moledina S., Hislop A.A., Foster H., et al (2010) Childhood idiopathic pulmonary arterial hypertension: a national cohort study Heart, 96(17), 1401–1406 10 Berger R.M.F., Beghetti M., Humpl T., et al (2012) Clinical features of paediatric pulmonary hypertension: a registry study Lancet, 379(9815), 537–546 11 Kulik T.J (2014) Pulmonary hypertension caused by pulmonary venous hypertension Pulm Circ, 4(4), 581–595 12 Pogoriler J.E., Kulik T.J., Casey A.M., et al (2016) Lung Pathology in Pediatric Pulmonary Vein Stenosis Pediatr Dev Pathol, 19(3), 219–229 13 Krishnan U., Feinstein J.A., Adatia I., et al (2017) Evaluation and Management of Pulmonary Hypertension in Children with Bronchopulmonary Dysplasia J Pediatr, 188, 24-34.e1 14 Jobe A.H and Bancalari E (2001) Bronchopulmonary Dysplasia Am J Respir Crit Care Med, 163(7), 1723–1729 15 Joshi S., Wilson D.G., Kotecha S., et al (2014) Cardiovascular function in children who had chronic lung disease of prematurity Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 99(5), F373-379 16 Poon C.Y., Edwards M.O., and Kotecha S (2013) Long term cardiovascular consequences of chronic lung disease of prematurity Paediatr Respir Rev, 14(4), 242–249 17 Khemani E., McElhinney D.B., Rhein L., et al (2007) Pulmonary artery hypertension in formerly premature infants with bronchopulmonary dysplasia: clinical features and outcomes in the surfactant era Pediatrics, 120(6), 1260–1269 18 Drossner D.M., Kim D.W., Maher K.O., et al (2008) Pulmonary vein stenosis: prematurity and associated conditions Pediatrics, 122(3), e656661 19 Lammers A.E., Adatia I., Cerro M.J.D., et al (2011) Functional classification of pulmonary hypertension in children: Report from the PVRI pediatric taskforce, Panama 2011 Pulm Circ, 1(2), 280–285 20 Hansmann G., Apitz C., Abdul-Khaliq H., et al (2016) Executive summary Expert consensus statement on the diagnosis and treatment of paediatric pulmonary hypertension The European Paediatric Pulmonary Vascular Disease Network, endorsed by ISHLT and DGPK Heart, 102(Suppl 2), ii86–ii100 21 Barst R.J., Maislin G., and Fishman A.P (1999) Vasodilator therapy for primary pulmonary hypertension in children Circulation, 99(9), 1197– 1208 22 Barst R.J., Ivy D.D., Gaitan G., et al (2012) A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study of oral sildenafil citrate in treatment-naive children with pulmonary arterial hypertension Circulation, 125(2), 324–334 23 Oudiz R.J., Galiè N., Olschewski H., et al (2009) Long-term ambrisentan therapy for the treatment of pulmonary arterial hypertension J Am Coll Cardiol, 54(21), 1971–1981 24 Ivy D.D., Rosenzweig E.B., Lemarié J.-C., et al (2010) Long-term outcomes in children with pulmonary arterial hypertension treated with bosentan in real-world clinical settings Am J Cardiol, 106(9), 1332–1338 25 Lang I.M and Gaine S.P (2015) Recent advances in targeting the prostacyclin pathway in pulmonary arterial hypertension Eur Respir Rev, 24(138), 630–641 26 Moreno-Galdó A., Torrent-Vernetta A., de Mir Messa I., et al (2015) Use of inhaled iloprost in children with pulmonary hypertension Pediatr Pulmonol, 50(4), 370–379 27 Li Q., Dimopoulos K., Zhang C., et al (2018) Acute Effect of Inhaled Iloprost in Children with Pulmonary Arterial Hypertension Associated with Simple Congenital Heart Defects Pediatr Cardiol, 39(4), 757–762 28 Yung D., Widlitz A.C., Rosenzweig E.B., et al (2004) Outcomes in children with idiopathic pulmonary arterial hypertension Circulation, 110(6), 660–665 29 Nakayama T., Shimada H., Takatsuki S., et al (2007) Efficacy and limitations of continuous intravenous epoprostenol therapy for idiopathic pulmonary arterial hypertension in Japanese children Circ J, 71(11), 1785–1790 30 Ivy D.D., Claussen L., and Doran A (2007) Transition of stable pediatric patients with pulmonary arterial hypertension from intravenous epoprostenol to intravenous treprostinil Am J Cardiol, 99(5), 696–698 31 Marr C.R., McSweeney J.E., Mullen M.P., et al (2015) Central venous line complications with chronic ambulatory infusion of prostacyclin analogues in pediatric patients with pulmonary arterial hypertension Pulm Circ, 5(2), 322–326 32 Kaestner M., Schranz D., Warnecke G., et al (2016) Pulmonary hypertension in the intensive care unit Expert consensus statement on the diagnosis and treatment of paediatric pulmonary hypertension The European Paediatric Pulmonary Vascular Disease Network, endorsed by ISHLT and DGPK Heart, 102 Suppl 2, ii57-66 33 Del Pizzo J and Hanna B (2016) Emergency Management of Pediatric Pulmonary Hypertension Pediatr Emerg Care, 32(1), 49–55 34 Micheletti A., Hislop A.A., Lammers A., et al (2006) Role of atrial septostomy in the treatment of children with pulmonary arterial hypertension Heart, 92(7), 969–972 35 Chiu J.S., Zuckerman W.A., Turner M.E., et al (2015) Balloon atrial septostomy in pulmonary arterial hypertension: effect on survival and associated outcomes J Heart Lung Transplant, 34(3), 376–380 36 Kirkby S and Hayes D (2014) Pediatric lung transplantation: indications and outcomes J Thorac Dis, 6(8), 1024–1031 37 Barst R.J., McGoon M.D., Elliott C.G., et al (2012) Survival in childhood pulmonary arterial hypertension: insights from the registry to evaluate early and long-term pulmonary arterial hypertension disease management Circulation, 125(1), 113–122 ... Liệu pháp điều trị tăng áp phổi đích: Liệu pháp điều trị tăng áp phổi đích đơi gọi “Liệu pháp giãn mạch phổi , có tác động trực tiếp lên tình trang tăng áp phổi Các thuốc điều trị tăng áp phổi. .. tăng áp phổi đoạn 4.2 Phân loại tăng áp phổi theo tiến triển bệnh Tăng áp phổi phân loại theo tiến triển bệnh dựa nguyên nhân bản, tăng áp phổi phân loại theo thời gian (tăng áp phổi thống qua) tăng. .. trợ 4.2.2 Tăng áp phổi tồn hay tăng áp phổi tiến triển • Tăng áp phổi vơ / di truyền • Tăng áp phổi bệnh nhân tim bẩm sinh có luồng shunt, đặc biệt bệnh nhân điều trị muộn • Tăng áp phổi bệnh