BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHAN TUN HIU CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị CáC BIếN CHứNG SAU PHẫU THUậT CắT GAN TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2016 2017 Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS TRỊNH HỒNG SƠN HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tơi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, mơn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Tổ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: GS Trịnh Hồng Sơn – Phó giám đốc Trưởng khoa Ung bướu Bệnh viện Việt Đức Người thầy tận tình hướng dẫn tạo thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Với tất lòng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, thầy cho nhiều dẫn quý báu đầy kinh nghiệm để đề tài tới đích Tơi xin cảm ơn gia đình, bạn bè tạo cho điều kiện tốt để tập trung nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin ơn tình cảm người dành cho Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Học viên Phan Tuấn Hiếu LỜI CAM ĐOAN Tôi Phan Tuấn Hiếu, học viên BSNT Ngoại 41 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Trịnh Hồng Sơn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Học viên Phan Tuấn Hiếu MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân CLVT: Cắt lớp vi tính ĐMG: Động mạch gan OGP: Ống gan trái OGT: Ống gan phải OMC: Ống mật chủ TMC: Tĩnh mạch cửa TMCD: Tĩnh mạch chủ TMGG: Tĩnh mạch gan TMGP Tĩnh mạch gan phải TMGT Tĩnh mạch gan trái UTBMTBG: Ung thư niểu mô tế bào gan DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Các biến chứng sau cắt gan bao gồm : tử vong, chảy máu ổ bụng sau mổ, viêm phúc mạc, áp xe tồn dư, rò mật, suy gan sau phẫu thuật cắt gan, tràn dịch màng phổi, nhiễm trùng vết mổ,viêm tụy cấp, tắc ruột sau mổ, bilome, suy đa tạng, suy thận… Và biến chứng sau cắt gan thường nặng nề Cắt gan đề cập đến từ năm 1800 đến năm 1952 Lortat Jacob nói đến cắt gan theo phẫu thuật học, dựa phân bố mạch máu thùy phân thùy, tử vong sau mổ cao Mãi đến thập kỉ 70, tử vong 10% [1].Nhờ tiến khoa học kỹ thuật chăm sóc hậu phẫu thập kỉ sau tỉ tử vong 5% chí có nơi báo cáo 1-2%[2, 3].Biến chứng sau cắt gan thường gặp 30% ,tăng lên cắt gan lớn [4] Biến chứng sau cắt gan (P) giới có nhiều tác giả nghiên cứu: tử vong 1,6-9%; suy gan 4,8-33 %; chảy máu: 1,6-14,3% Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan Theo Jarnagin, Ann Surg 2002, MSKCC New York, 1991 – 2001, 1.803 bệnh nhân: Apxe quanh gan: 8,1%; suy gan nặng: 7,3%; rò mật: 3,4%; tràn dịch màng phổi: 11,4%; xẹp phổi: 3,3%[5] … Trong nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn, Bùi Tích Giang, Nguyễn Thành Khiêm (2017), Đánh giá kết cắt gan phải ung thư tế bào gan nguyên phát bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010 – 2015 có tử vong 9,1 %; suy gan 9,1%; chảy máu 3%; tràn dịch màng phổi 15,2%; rò mật 0%[6] Theo Trần Quế Sơn nghiên cứu “Phẫu thuật U gan bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010 – 2014 “ có tỉ lệ biến chứng :tử vong 4,1%; suy gan 7,8%; tràn dịch màng phổi 11,4%; rò mật 3,3%;ổ dịch tồn dư 4,1%;chảy máu 2,7% [7]… Tại bệnh viện Việt Đức nghiên cứu Nguyễn Thu Hà 2007-2012 nghiên cứu 218 trường hợp cắt gan điều trị UTBMTBG có 54 trường hợp cắt gan, biến chứng sau mổ chiếm 24,77%, có trường hợp tử vong chiếm 2,7%, tràn dịch màng phổi chiếm 51,8%, suy gan sau mổ 18,5%, áp xe tồn dư 13%, chảy máu 5,6%,… [8] Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan bệnh lý nhiều tác giả nghiên cứu đề cập đến.Trong nghiên cứu theo dõi 613 bệnh nhân UTBMTBG sau mổ Okuda K (1984) nguyên nhân gây tử vong tới 45% suy chức gan [9] Duvaldestin P (1999) nghiên cứu biến chứng sau phẫu thuật cắt gan ung thư gan xơ nhận thấy tỷ lệ biến chứng thay đổi dao động từ 30- 50% (gồm chảy máu sau mổ, suy gan, chảy máu tiêu hóa, dịch ổ bụng nhiễm trùng vết mổ), thường gặp dịch ascite ổ bụng suy gan sau mổ Nghiên cứu Romain Riboud phẫu thuật u lành tính( Adenome HNF qua 144 bệnh nhân) gan có tỉ lệ biến chứng chung 43%,khơng có bệnh nhân tử vong[10] Tại việt Nam có nghiên cứu biến chứng sau phẫu thuật cắt gan UTTBG, u gan nghiên cứu Nguyễn Thu Hà Của Trần Quế Sơn 2007-2012 “Đánh giá kết điều trị biến chứng phẫu thuật cắt gan u gan.Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn “Chấn thương vết thương gan phân loại mức độ tổn thương, chẩn đoán điều trị (198 trường hợp năm 1990-1995) có tỉ lệ biến chứng nhóm có phẫu thuật cắt gan là: Chảy máu 1%; áp xe hoành 0,5%, rò mật 1,5%, nhiễm trùng vết mổ 4%, tràn dịch màng phổi 8%.[11] Nghiên cứu Trịnh Quốc Đạt 60 bệnh nhân phẫu thuật cắt gan ung thư đường mật gan có tỉ lệ biến chứng sau mổ 6,7%, tràn dịch màng phổi 1,67%, rò mật 1,67%, Áp xe hoành 3,3%, tử vong 3,3%[12] Nghiên cứu Đoàn Thanh Tùng Bệnh Viện Việt Đức giai đoạn 2001-2005 tỉ lệ biến chứng ung thư đường mật gan 10,2%, tử vong viện 8,2% nguyên nhân chết chủ yếu chảy máu suy gan cấp[13] Đoàn Ngọc Giao, Lê Trung Hải có báo cáo biến chứng sau phẫu thuật u máu lớn gan là: tụ dịch mỏm cắt 10,7%; tràn dịch khoang màng phổi 6,15%; nhiễm trùng vết mổ 1,53%[14] Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn qua 420 trường hợp cắt gan định chấn thương bệnh lí có tỉ lệ biến chứng sau: Tử vong 1,67%; tràn dịch màng phổi 0,47%,khơng có biến chứng chảy máu rò mật sau mổ [15] Biến chứng sau mổ căt gan phẫu thuật viên đặc biệt ý phòng ngừa tỉ lệ biến chứng cao Và biến chứng sau phẫu thuật cắt gan tổng kết đánh giá, báo cáo tỉ lệ biến chứng chưa sâu nghiên cứu Do chúng tơi chọn đề tài “Chẩn đoán điều trị biến chứng sau phẫu thuật cắt gan Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016-2017” Nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng biến chứng sau phẫu thuật cắt gan bệnh lí chấn thương Đánh giá kết điều trị biến chứng sau phẫu thuật cắt gan 10 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu Gan 1.1.1 Hình thể gan Gan có màu nâu đá, mật độ chắc, nặng khoảng 1500gram nhu mơ chứa khoảng 800-900gram máu (lúc sống) kích thước chỗ to thùy gan phải dài 25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm gan có hình dạng giống dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo bình diện nhìn lên trên, trước sang phải, nhìn bề ngồi gan bị chia dây chằng liềm mặt rảnh dọc trái mặt làm thùy: thùy phải lớn thùy trái nhỏ, có mặt trên, mặt sau[16] Gan tạng lớn thể nên phẫu thuật cần phải bảo tồn tối đa, tránh biến chứng suy gan sau mổ nguyên nhân tử vong sau mổ Nghiên cứu Nguyễn Quang Nghĩa cho thấy liên quan biến chứng suy gan sau mổ thể tích gan lại sau phẫu thuật[17] 1.1.2 Các khe gan[16, 18] Gan chia thành nhiều phần nhỏ khe hay rãnh: • Khe giữa: chia gan thành phần cân xứng độc lập với nhau, phần có tĩnh mạch, động mạch đường mật riêng khe nằm mặt phẳng tạo với mặt gan góc 75-80◦ độ mở phía trái mặt gan khe nằm giường túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ chỗ đổ vào tĩnh mạch gan trái Mặt gan, mặt phẳng chia giường túi mật thành phần qua cuống gan phải qua vùng đuôi đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới, giới hạn phân chia gan thành nửa: nửa gan phải nửa gan trái Trong khe có tĩnh mạch gan 77 lí khiến nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi nhiễm trùng vết mổ cho kết tốt sau điều trị Biến chứng nặng sau mổ suy gan sau mổ với tỉ lệ kết tốt viện 80% bệnh nhân cần phải điều trị đơn vị hồi sức tích cực Thẽo dõi 24/24h Cần phải thực nhiều can thiệp lọc máu, chọc hút dịch màng phổi Bồi phụ dinh dưỡng, yếu tố đông máu, hồi sức tế bào gan Suy gan biến chứng khiến phẫu thuật viên gan mật phải e ngại Suy có rối loạn tồn thân nặng nề mà chưa có phương pháp điều trị hiệu Theo Trịnh Hồng Sơn tỉ lệ tử vong sau mổ suy gan 2/3 trường hợp tử vong sau mổ[6] Theo Văn Tần nghiên cứu 457 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ biến chứng 17% tỉ lệ tử vong suy gan cao chiếm tỉ lệ 3,7% Theo nghiên cứu Jaeck tổng kết 1467 trường hợp ung thư gan nguyên phát toàn Châu Âu từ 1990 đến 2002: tỉ lệ tử vong 10,6% nguyên nhân chủ yếu suy gan sau mổ[30] Nghiên cứu Hsieh có 8/40 trường hợp bị suy gansau mổ cắt gan lớn(20%) tất trường hợp suy gan tử vong vòng tháng sau mổ Trong nghiên cứu biến chứng chảy máu có kết điều trị tốt viện 100%.Chảy máu biến chứng ngoại khoa Xử lí cần phải mổ lại không đáp ứng điều trị hồi sức bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu bệnh nhân phải mổ lại khâu cầm máu, phải truyền tổng cộng 12 đơn vị hồng cầu khối, đơn vị plasma trước sau mổ lại.đây yếu tố nguy rối loạn đông máu gây chảy máu phải mổ lại Để tránh biến chứng chảy máu sau mổ cắt gan,giáo sư Tơn Thất Tùng đưa lời khun sau: • Hiểu biết chắn giải phẫu gan,thực hành phẫu tích xác • Đường mổ rộng rãi 78 • Giải phóng để di động gan đầy đủ, đặc biệt mặt sau gan tĩnh mạch chủ Đưa gan theo trục để tránh xoắn tĩnh mạch chủ • Lấy mốc làm dấu cho đường rạch bao Glisson tùy theo loại cắt gan Đường rạch phải sâu vào nhu mơ để thấy rõ Trong nghiên cứu biến chứng rò mật cho kết tốt, viện 100% Có trường hợp phải mổ lại viêm phúc mạc mật Tỉ lệ điều trị nội khoa 66,7% Với biến chứng áp xe tồn dư có kết tốt 94,4% viện; bệnh nhân phải chuyển viện 5,6% điều trị tiếp tuyến tỉnh 79 KẾT LUẬN Nghiên cứu 66 trường hợp biến chứng sau phẫu thuật cắt gan bệnh lí chấn thương bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016-2017 cho phép rút số kết luận sau Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng biến chứng sau mổ cắt gan chấn thương bệnh lí - Tỉ lệ biến chứng sau mổ cắt gan 22,9%, tỉ lệ tử vong sau mổ 1,38% - Biến chứng gặp giới nam nữ với tỉ lệ 2,14/1 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 52,2 - Tỉ lệ biến chứng gặp là: suy gan 7,6%; tử vong 6,1%; tràn dịch màng phổi 42.4%;nhiễm trùng vết mổ 7,6%; áp xe tồn dư 27,3%; rò mật 4,6%, chảy máu 4,6% - Biến chứng suy gan hay gặp bệnh nhân cắt gan lớn với thể tích gan khơng đủ (V gan lại /P thể