BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - TRẦN THỊ CHU Q NGHI£N CøU NGUY£N NH¢N LIƯT D¢Y THầN KINH VậN NHãN Và KếT QUả ĐIềU TRị LIệT DÂY THầN KINH IV LUN N TIN S Y HC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Xuân Hiệp PGS.TS Vũ Thị Bích Thủy HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Thị Chu Quý, Nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Xuân Hiệp PGS.TS Vũ Thị Bích Thủy Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, Ngày 01 tháng 10 năm 2018 Người viết cam đoan Trần Thị Chu Quý MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu sinh lý vận nhãn 1.1.1 Các ngoại nhãn 1.1.2 Cơ nội nhãn 1.2 Giải phẫu dây thần kinh vận nhãn 10 1.2.1 Dây thần kinh III 10 1.2.2 Dây thần kinh IV 13 1.2.3 Dây thần kinh VI 15 1.2 Đặc điểm lâm sàng liệt DTKVN 19 1.2.1 Triệu chứng .19 1.2.2 Dấu hiệu thực thể 19 1.2 Hình thái lâm sàng 20 1.3 Nguyên nhân 22 1.3.1 Liệt dây thần kinh III 22 1.3.2 Liệt dây thần kinh IV 23 1.3.3 Liệt dây thần kinh VI (nguyên nhân gặp xếp theo thứ tự giảm dần) .24 1.3.4 Liệt nhiều DTKVN 25 1.4 Điều trị liệt DTK IV 25 1.5 Tình hình nghiên cứu liệt DTKVN 27 1.5.1 Sơ lược số nghiên cứu tác giả giới 27 1.5.2 Nghiên cứu liệt DTKVN Việt Nam 34 Chương .37 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.2.1 Thiết kế: .37 2.2.2 Cỡ mẫu: 37 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .38 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 38 2.2.5 Xử lý kết 49 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 49 Chương .50 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 Đặc điểm lâm sàng liệt dây TK vận nhãn 50 3.1.2 Đặc điểm tuổi 50 Tuæi 50 III .50 3.1.3 Thời điểm BN đến khám kể từ lúc phát triệu chứng .51 III .51 3.1.4 Hoàn cảnh phát bệnh 53 3.1.5 Lý khám bệnh 54 III .54 3.1.6 Triệu chứng lâm sàng 55 III .55 VI .55 LVN 58 3.1.7 Các hình thái liệt DTKVN 59 3.1.8 Nguyên nhân gây liệt DTKVN .63 ChØ cã 21,6% BN LDTKVN bẩm sinh, lại mắc phảI: 78,4% 63 3.1.9 Vị trí tổn thương dây TK vận nhãn .65 3.3 Kết phẫu thuật điều trị liệt DTK IV .66 3.3.1 Đặc điểm Bệnh nhân 66 3.3.2 Kết phẫu thuật điều trị liệt DTK IV 67 Chương .71 BÀN LUẬN .71 4.1 Đặc điểm liệt dây TK vận nhãn .71 4.1.1 Tuổi, giới .71 4.1.2 Thời điểm BN đến khám kể từ có triệu chứng 71 4.1.3 Hoàn cảnh phát bệnh 72 4.1.4 Lý đến khám 72 4.1.5 Triệu chứng lâm sàng 74 4.1.6 Tình trạng thị giác hai mắt: 76 4.1.7 Nhược thị 77 4.1.8 Các thể loại lâm sàng LVN .77 4.2 Nguyên nhân gây LVN .80 4.2.1 Nguyên nhân liệt DTK III 86 4.2.2 Nguyên nhân liệt DTK IV hội chứng kèm 87 4.2.3 Nguyên nhân liệt DTK VI 91 4.2.4 Đặc điểm lâm sàng liệt dây TK IV .100 4.3 Kết phẫu thuật điều trị liệt dây TK IV mắt 102 KẾT LUẬN 110 KIẾN NGHỊ 112 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các ngoại nhãn [10] .6 Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi 50 Bảng 3.2: Thời gian phát bệnh đến lúc khám 51 Bảng 3.3 Hoàn cảnh phát bệnh 53 Bảng 3.4 Sự phân bố BN theo lý khám .54 Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương LDTKVN 55 Bảng 3.6 Tình trạng thị giác hai mắt 57 Bảng 3.7 Các hình thái lâm sàng liệt dây TK vận nhãn .59 Bảng 3.8 Các hình thái tổn thương dây TK III 61 Bảng 3.9 Vị trí tổn thương dây TK xếp theo biểu lâm sàng gợi ý 65 Bảng 3.10: Các phương pháp phẫu thuật 67 Bảng 3.11 Đánh giá kêt chung sau điều trị phẫu thuật mắt 70 Bảng 4.1 Tỷ lệ tổn thương dây TK nghiên cứu LVN .78 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố BN Liệt DTKVN theo độ tuổi 51 Biểu đồ 3.2 Sự phân bố BN theo lý đến khám .55 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm tổn thương lâm sàng LDTKVN 56 Biểu đồ 3.4 Triệu chứng lâm sàng hình thái LVN .57 Biểu đồ 3.5 Các hình thái lâm sàng liệt dây TK vận nhãn .60 Biểu đồ 3.6 Phân bố BN LVN bẩm sinh mắc phải 60 Biểu đồ 3.7 Nguyên nhân gây liệt dây TK vận nhãn (mắc phải) .63 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhãn cầu vận động nhờ vận nhãn dây thần kinh (TK) sọ não số III, IV VI huy Vì vậy, liệt dây thần kinh vận nhãn (DTKVN), biểu liệt hay nhiều vận nhãn mà chi phối với triệu chứng: hạn chế vận nhãn, song thị, lác mắt, lệch đầu cổ kèm theo số bất thường khác mắt, tồn thân [1],[2],[3] Có nhiều ngunnhân gây liệt DTKVN: bẩm sinh mắc phải chấn thương sọ não, hốc mắt, bệnh lý mạch máu, khối u, viêm nhiễm, rối loạn nội tiết, chuyển hoá Có 25,7 - 30,3% liệt DTKVN khơng rõ ngun nhân [3],[4],[5] Biểu lâm sàng liệt DTKVN đa dạng, tùy thuộc vào nguyên nhân giai đoạn liệt Bởi để chẩn đoán đầy đủ, xác đòi hỏi q trình thăm khám phải hệ thống, tỉ mỉ, phối hợp nhiều chuyên khoa liên quan, cần phải đặt triệu chứng liệt bệnh cảnh tồn thân để khám xét, tránh bỏ sót Liệt DTKVN dấu hiệu gợi ý nhiều bệnh lý cần chẩn đoán sớm điều trị kịp thời Mặt khác, bệnh để lại hậu mắt, gây ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt, thẩm mỹ, chức thị giác chất lượng sống người bệnh, đặc biệt phát muộn để lại di chứng vĩnh viễn Vì vậy, việc chẩn đốn kịp thời, đầy đủ tình trạng liệt DTKVN xác định nguyên nhân giúp ích nhiều cho điều trị tiên lượng bệnh mắt, tồn thân Thế giới có nhiều cơng trình nghiên cứu qui mơ liệt DTKVN với số lượng bệnh nhân (BN) lớn, trang thiết bị chuyên sâu, thời gian theo dõi lâu dài Ở Việt nam có nghiên cứu bước đầu, song dừng lại phạm vi bệnh học điều trị hình thái liệt đơn lẻ, số lượng chưa nhiều, thời gian theo dõi ngắn Ngày nay, có thêm phương tiện đại thăm khám song việc xác định nguyên nhân gây liệt điều trị gặp nhiều khó khăn, hạn chế Một số bác sĩ đứng trước BN có dấu hiệu liệt DTKVN gặp phải lúng túng khám điều trị, có BN chưa chẩn đoán kịp thời, điều trị chưa hợp lý; việc tìm kiếm ngun nhân gây liệt thiếu tích cực, dễ bị bỏ sót Trong tỷ lệ liệt DTKVN ngày có xu hướng gia tăng chấn thương, khối u, bất thường mạch nhiều bệnh lý khác phát triển không ngừng [6],[7],[8]… Bởi LDTKVN cần quan tâm, nghiên cứu đầy đủ hơn, đặc biệt việc xác định nguyên nhân điều trị kịp thời, phù hợp thực cần thiết Trong số dây TK vận nhãn dây TK IV có đường dài nhất, với nhiệm vụ huy vận động chéo thực chức xoáy nhãn cầu vào trong, xuống Liệt DTK IV chiếm tỷ lệ 8,4 - 17,2% liệt DTKVN [7], chủ yếu liệt bẩm sinh Đây nguyên nhân gây lác đứng nhiều [8] tạo song thị ngoẹo đầu đặc trưng khiến BN khó chịu ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt , thẩm mỹ Đặc biệt, bệnh lý có tỷ lệ liệt bẩm sinh cao song BN thường phát muộn, chữa trị không đúng, không kịp thời để lại di chứng vĩnh viễn cho BN Trên giới bệnh lý quan tâm nghiên cứu từ lâu, Việt nam có vài nghiên cứu ban đầu Cho đến chưa có công bố việc điều trị liệt dây TK IV Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nguyên nhân liệt DTKVN kết điều trị liệt DTK IV” với mục tiêu: Nghiên cứu nguyên nhân liệt dây thần kinh vận nhãn Đánh giá kết điều trị liệt dây thần kinh IV Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý vận nhãn Vận động nhãn cầu thực hệ thống ngoại nhãn nội nhãn 1.1.1 Các ngoại nhãn 1.1.1.1 Giải phẫu học: gồm mắt: thẳng (trên, dưới, trong, ngoài) chéo (cơ chéo trên, chéo dưới) Bốn thẳng bắt nguồn từ vòng xơ Zinn đỉnh hốc mắt, trước để bám tận củng mạc trước xích đạo cách rìa 7,5mm (cơ thẳng trên) 7mm (cơ thẳng ngoài), 6,5mm (cơ thẳng dưới) 5,5mm (cơ thẳng trong) Cơ chéo có nguyên uỷ từ thành hốc mắt, gần ống lệ mũi trước ngồi bám vào củng mạc sau xích đạo phía thái dương Cơ chéo trênbắt đầu từ đỉnh hốc mắt bám gân ngắn màng xương hốc mắt, phía lỗ thị giác, bên chỗ bám nâng mi Đây dài vận động nhãn cầu Từ gân chỗ bám phần dẹt dài khoảng 30mm có hai mặt (mặt mặt trong), hai bờ (trên dưới) trước theo hướng lên vào nằm phía thẳng Tiếp theo thân gân có thiết diện tròn,đường kính khoảng 2mm, gân tiêp tục hướng thân khoảng độ dài 10 mm chui vào ròng rọc chéo lớn thớ gân quặt ngược lại ngoài, xuống dưới, sau [9], [10] Ròng rọc chéo vòng xơ sụn dài khoảng 4mm nằm góc trân hốc mắt, hố ròng rọc xương trán, sờ thấy dược qua da mi Hố ròng rọc năm thành hốc mắt phần hốc mắt xương trán cách góc hốc mắt 4mm phía ngồi Đó hố rộng 98 Trong nghiên cứu Richard [47], Rush [54], tác giả khác [11], [24] đề xuất định làm A.G BN 18 tuổi có liệt dây TK III đáp ứng tiêu chuẩn sau: - Có tổn thương đồng tử - LVN tháng không tiến triển, C.T Scanner, M.R.I khơng phát tổn thương - Có phối hợp tổn thương dây TK sọ triệu chứng TK khác Không áp dụng với BN liệt dây TK III có tiền sử tiểu đường, tăng huyết áp C.T Scanner, M.R.I, xác định tổn thương sọ não chấn thương, bệnh mạch khối chốn chỗ nội sọ Chúng tơi thấy phương pháp chẩn đoán cho kết cao, nhiên nhiều BN khơng thực điều kiện kinh tế Việc định cho BN cụ thể số tác giả [24], [47], [54] đề nghị: - Liệt dây TK III: định giống phương pháp A.G - Liệt dây TK VI IV: liệt kéo dài tháng, nhức đầu nhiều, BN có tiền sử ung thư tổn thương nhiều dây TK phối hợp số biểu lâm sàng điểm Lưu huyết não: giúp chẩn đoán số bệnh lý mặch máu đặc biệt thiểu động mạch sống nguyên nhân gây LVN người cao tuổi Là phương pháp chẩn đoán đơn giản, rẻ tiền, dễ thực hiện, an toàn Bởi theo nên phổ biến cho BN LVN khơng có tiền sử chấn thương Test Prostigmin: để chẩn đoán bệnh lý nhược cơ, giúp phân biệt với LVN nguyên nhân TK đặc biệt tổn thương dây TK III khơng có bất 99 thường đồng tử Tuy nhiên theo số tác giả [11], [15], [24] tỷ lệ âm tính test tới 20-30% Nghiên cứu chúng tơi thấy kết âm tính test 23,9% số BN có biểu nhược Mặc dù phương pháp giúp chẩn đốn tốt đơn giản, rẻ tiền, cho kết nhanh Đặc biệt điện (một phương pháp chẩn đốn cho độ xác cao hơn) chưa sử dụng phổ biến Trong nghiên cứu kết khám chuyên khoa giúp chẩn đoán bệnh lý mạch máu, K vòm số nguyên nhân khác Các chuyên khoa liên quan nhiều Tai - Mũi - Họng, Nội, TK Nội tiết Bởi việc gửi BN LVN khám chuyên khoa có dấu hiệu gợi ý việc làm quan trọng, tránh bỏ sót nguyên nhân gây LVN cần phát điều trị kịp thời Đây nhận xét nhiều tác giả [24], [36], [67], [89], [102], [107] Qua nghiên cứu cho thấy: Chỉ có 16,5% liệt DTKVN bẩm sinh, lại 83,5% mắc phải tỷ lệ tìm LVN sau chấn thương nguyên nhân gặp nhiều (38,8%) bệnh mạch máu (23,2%) u (12,1%) Tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu Rush [7] Richard [8] khác biệt với Curan [5]vì tác giả thấy nguyên nhân mạch máu cao (34,3%) nguyên nhân chấn thương có tỷ lệ thấp [20.1%]…,điều phản ánh tình trạng chấn thương sọ não phổ biến nước ta cảnh báo cần thiết phải ý phát sớm LVN BN chấn thương đầu mặt để tiên lượng điều trị kịp thời Mặt khác, liệt DTK vận nhãn thường gặp độ tuổi lao động(58,6%), khác biệt giới Lý khám chủ yếu song thị (35,2%) lác mắt (33,1%) Triệu chứng phổ biến liệt bao gồm: hạn chế vận nhãn (82,1%), lác mắt (73,8%), song thị (71,7%), lệch mặt (33,1%)…Liệt dây thần kinh VI hay gặp (45,2%), mắc phải, mắt Nguyên nhân gây liệt 100 thường chấn thương vùng đầu mặt (38,8%), bệnh mạch máu (23,2%), khối u (12,1%)… 4.2.4 Đặc điểm lâm sàng liệt dây TK IV Nghiên cứu 121 BN có tới 63,6% độ tuổi 16, điều hồn tồn phù hợp với hình thái lâm sàng hầu hết BN liệt bẩm sinh Tỷ lệ BN nam nhóm mắc phải 66,9%, phù hợp với nghiên cứu khác [1], [2] [3], [4] Điều lý giải nam giới thường lao động nặng, dễ gặp rủi ro công việc giao thơng Về hình thái liệt, chúng tơi gặp chủ yếu loại III (52,1%) loại I ( 43,8%) theo phân loại Knapp Đây nhóm thường gặp nhiều nghiên cứu khác Abbas cộng cho thấy nhóm III gặp tới 42,5%, nhóm khác tần suất [2] Kết nghiên cứu cho thấy liệt dây TK IV bẩm sinh chủ yếu (81,0%), tỷ lệ tương đồng với Abbas (76,7%) [2], Helveston (72,1%) [3], Ellis (76,9%) [TDT 3], ngược lại với N.N.Chung [4]: chủ yếu gặp người lớn, mắc phải Liệt TK IV bẩm sinh thường xuất sớm trẻ hầu hết BN đến với bác sỹ mắt muộn, trẻ có dấu hiệu lác hay lệch đầu, vẹo cổ rõ khám (qua tìm hiểu, BN thường bắt đầu khám điều trị chuyên khoa Phục hồi chức xoa bóp, bấm huyệt, đeo nẹp bột vùng cổ… không kết quả) Ngược với liệt bẩm sinh, song thị lại lý khiến hầu hết BN liệt dây TK IV mắc phải khám song thị đứng khó chịu, ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt, học tập (đi cầu thang, đọc sách…) Kết phù hợp với nghiên cứu Richard 4.730 BN liệt vận nhãn [TDT 3], Nguyễn Ngọc Chung [4] Trong nhóm mắc phải chấn thương nguyên nhân thường gây liệt chéo nhiều Kết phù hợp với nghiên cứu Abbas [2], Simons [TDT 2] 101 Về TGHM: nhóm liệt mắc phải khơng có BN TGHM.Trong có 58,7% BN liệt bẩm sinh khơng có TGHM Kết phù hợp với nhận định Helveston [3], Knapp [TDT3] liệt mắc phải BN ln có tư bù trừ (lệch đầu, vẹo cổ) để tránh song thị tượng tích cực đề bảo tồn TGHM, khả phế thị xảy Ngược lại liệt IV bẩm sinh, TGHM khó hình thành hoàn thiện bệnh xuất thời kỳ nhạy cảm q trình hồn thiện TGHM tư bù trừ trở thành cố hữu, khiến song thị không xuất tồn Điều cho thấy liệt dây TK IV bẩm sinh cần phát hiện, điều trị sớm để bảo tồn TGHM hạn chế tư bù trừ Triệu chứng liệt TK IV có tính độc đáo, riêng biệt, song bao gồm đặc trưng liệt vận nhãn nói chung: lác liệt, song thị, hạn chế vận nhãn tư bù trừ Về song thị: 100% BN liệt bẩm sinh khơng có song thị, tất BN nhóm mắc phải có song thị đứng, gia tăng xuống dưới, vào Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01 Kết tương tự với nghiên cứu Helveston, Richard [3] Khác với tần suất song thị, tất BN có lác mức độ khác Có 87,6% BN lác đứng đơn 12,4% có thêm độ lác ngang Độ lác đứng trung bình 15,5±7,3PD độ lác ngang trung bình là:13 ±7,7 PD Nghiên cứu Abbas có 52,1% BN có lác mức độ lác ngang lác đứng cho kết tương tự Về rối loạn vận nhãn: tất BN có hạn chế chéo mức độ 81,8% hoạt đối vận (cơ chéo bên), kết phù hợp với Abbas (84,9%) Có tỷ lệ BN bị co cứng trực bên trực đối bên 102 Về tư bù trừ: lệch đầu vẹo cổ lép mặt triệu chứng đặc trưng phổ biến, đặc biệt liệt bẩm sinh: tất BN có biểu mức độ tùy tình trạng thời gian liệt Nghiên cứu Helveston [3] cho kết tương tự Đây dấu hiệu giá trị, gợi ý chẩn đoán từ ban đầu quan sát BN [5] Test Bielschowsky giúp chẩn đoán xác định liệt dây TK IV, nghiên cứu ghi nhận test dương tính 97,1% BN hai nhóm Xốy hồng điểm chéo bị liệt lâu ngày ảnh hưởng đến chức xoay xốy nhãn cầu Vì vậy, gặp BN liệt TK IV bẩm sinh Đặc điểm phù hợp với nhiều tác giả khác [1], [2] 4.3 Kết phẫu thuật điều trị liệt dây TK IV mắt Về phương pháp PT: mục đích PT điều trị liệt dây TK IV là: khử độ lác, khơi phục tình trạng cân mắt, giảm song thị đưa trường nhìn song thị khỏi trường nhìn trung tâm từ giảm tư đầu bất thường [1 ], [2], [3] Căn vào phân loại hình thái BN nghiên cứu, chủ yếu Knapp III Knapp I, phương pháp PT tương ứng áp dụng Theo đó, BN liệt dây TK IV có định PT test chéo lớn bàn mổ để xác định tình trạng liệt có chùng hay không, chùng, cần xem xét PT làm khỏe gấp cân chéo lớn Kết quả: hầu hết bị liệt không chùng, làm yếu đối vận PT lựa chọn, cắt bng chéo bên áp dụng nhiều (chiếm 98,4%) Can thiệp chéo đơn (khi BN có độ lác đứng < 15 DP), chiếm 68,6% cho tỷ lệ thành công 81,4% Kết tương tự với Abbas[2] thực buông chéo 61,6% số BN tỷ lệ thành công 83,6% Simons PT chéo 54,0%, tỷ lệ thành công 60,0% [5] Quá hoạt chéo trước mổ gặp 100% BN nhóm bẩm sinh 37,1% nhóm mắc phải, sau mổ tỷ lệ hết Như vậy, điều trị 103 liệt TK IV khơng khó nhận định xác tình trạng rối loạn vận nhãn để lựa chọn PT hợp lý, việc xác định hoạt chéo có ý nghĩa quan trọng chẩn đoán điều trị liệt dây TK IV [1], [2],[3] Ngồi PT bng chéo dưới, chúng tơi kết hợp PT lùi trực đối bên độ lác > 15 PD lùi trực bên co cứng cho kết tốt Di thực chéo trước (IOAT) phương pháp phẫu thuật hiệu làm yếu chéo Mục đích nghiên cứu đánh giá hiệu biến chứng IOAT điều trị liệt chéo bệnh viện thời gian 11 năm Ebstain cộng [ ] thực nghiên cứu hồi cứu dựa bệnh nhân điều trị liệt dây bẩm sinh mắc phải bệnh viện Addenbrookes, Cambridge từ năm 2001 tới 2012 Tất bệnh nhân khám trước sau phẫu thuật: độ lác đứng lác xoáy tư nguyên phát liếc mắt phía đối diện mắt liệt Các liệu thu thập bao gồm giới tuổi, vấn đề làm bệnh nhân khó chịu thời điểm tại, trình theo dõi, tư đầu bất thường trước sau phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật phẫu thuật khác kèm theo Nghiên cứu gồm 98 bệnh nhân IOAT, thời gian theo dõi trung bình 5.8 tháng Kỹ thuật giúp điều chỉnh độ lác đứng trung bình 9.5PD tư nguyên phát 17PD mắt liếc đối diện mắt liệt Tất mắt giảm tượng hoạt chéo dưới, 20% tượng hoạt tồn dư 47% có thiểu hoạt Khơng có bệnh nhân xuất triệu chứng hội chứng hạn chế đưa mắt lên (antielevation syndrome) Qua nghiên cứu cho thấy: IOAT có hiệu điều trị liệt chéo trên, giúp cải thiện lác đứng tư nhìn nguyên phát nhìn mắt hướng đối diện mắt liệt Phương pháp gây hạn chế nhìn lên số bệnh nhân, nhiên nghiên cứu khơng có bệnh nhân có triệu chứng đáng kể sau phẫu thuật Buông chéo phần phía thái 104 dương trực lùi chéo mức độ khác phương pháp phổ biến điều trị hoạt chéo Di thực chéo trước phương pháp điều trị khác thay hiệu tương đương phương pháp nói Các nghiên cứu hồi cứu tằng tỷ lệ hoạt chéo sau phẫu thuật 1.7-5% sau phẫu thuật buông Hiện tượng thiểu hoạt chéo sau phẫu thuật thường gặp (khoảng 35%) phương pháp buông hay lùi chéo Elliot Nankin hoạt tồn dư 64% mắt phẫu thuật lùi chéo 9% mắt di thực chéo trước Trong nghiên cứu cho thấy 24% hạn chế đưa mắt lên sau phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy cải thiện độ lác tư nguyên phát hướng nhìn đối diện tất trường hợp Thiểu hoạt chéo không triệu chứng xuất 47% bệnh nhân – lớn trường hợp buông hay lùi di thực chéo trước tạo hướng lực đưa xuống Quá hoạt tồn dư xuất 20% mắt, hạn chế đưa mắt lên nhìn ngồi 27% mắt Vấn đề đáng quan tâm di thực chéo trước xuất lác đứng tư nguyên phát hội chứng hạn chế vận nhãn lên Chỉ có trường hợp chúng tơi xuất lác đứng mắt mổ/ lác đứng mắt đối diện sau phẫu thuật Cả trường hợp có liệt chéo mắt, tượng khơng ngồi dự kiến, bệnh nhân cần phẫu thuật thêm mắt lác đứng để chỉnh lác Hạn chế vận nhãn lên liếc ngồi xuất 27% bệnh nhân khơng có triệu chứng; trường hợp không cần phẫu thuật thêm để chỉnh hạn chế liếc Kushner cho việc khâu chéo 2mm phía trước phía ngồi điểm bám trực trùng vào điểm bám trực gây hạn chế liếc nhiều Khi phẫu thuật, kỹ thuật đảm bảo để không xảy tượng này, thực tế hạn chế nhẹ lên 105 bệnh nhân liếc ngoài, nhiên khơng gây triệu chứng bệnh nhân chúng tơi Khơng có bệnh nhân nghiên cứu cần phẫu thuật lùi trực mắt đối diện độ lác tồn dư nhìn xuống dưới, phẫu thuật cần thực phẫu thuật buông lùi chéo Tuy nhiên, 3% bệnh nhân cần phẫu thuật bổ sung gấp chéo trường hợp độ lác tồn dư khơng ổn định nhìn xuống Những bệnh nhân độ lác gủam sau di thực chéo trước triệu chứng nhìn phía đối diện, nhìn xuống phía đối diện, cần phẫu thuật thêm để chỉnh độ lác tồn dư Nghiên cứu cho thấy hiệu phẫu thuật giúp cải thiện độ lác tư NP độ lác nhìn phía đối diện Cẩn thận phẫu thuật quan trọng Cân chéo cắt rời khỏi củng mạc, di thực chéo thường phía ngồi trực Phẫu thuật thành công số trường hợp liệt dây chọn lọc có độ lác tối đa nhìn lên phía đối diện giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng bệnh nhân Chúng áp dụng kỹ thuật gấp phần trước cân chéo để điều trị liệt dây TK IV hai bên cho 5,3% số BN thấy hiệu tốt, an toàn cho BN Abbas [34] áp dụng kỹ thuật điều trị liệt dây TK IV hai bên Ông cho rằng: Liệt dây TK IV hai bên đặc trưng tượng lác xốy ngồi, điều chỉnh tăng sức kéo sợi phần trước cân chéo Bởi vậy, ông CS tiến hành nghiên cứu 40 bệnh nhân liệt dây TK IV hai bên mắc phải phẫu thuật gấp chọn lọc phần trước cân chéo thực từ năm 1994 tới 2012 Đo độ lác ngang, lác đứng lác xoáy tư nhìn tình trạng thị giác mắt bảng Harms Theo dõi sau phẫu thuật thời điểm tuần, tháng >= năm Kết cho thấy là: Độ lác xốy ngồi trước phẫu thuật trung bình tư NP 150 tư 106 nhìn xuống Độ lác giảm 50 thời điểm tháng sau phẫu thuật, 2.50 60 >= năm Lác xốy nhìn lên sau phẫu thuật (28 bệnh nhân) hội chứng Brown (15 bệnh nhân) tự hết không cần điều trị Điểm trung bị thị trường thị giác mắt cải thiện từ 4% trước phẫu thuật lên 76% sau phẫu thuật Như vây, phẫu thuật gấp chọn lọc phần trước cân chéo phương pháp hiệu kéo dài điều chỉnh lác xoáy liệt chéo mắt Chúng thực phẫu thuật làm yếu chéo mắt liệt để điều chỉnh độ lác đứng cho 3,7% BN thấy hiệu Năm 2012, Murphy [76] đánh giá hiệu phẫu thuật mắt liệt điều chỉnh độ lác đứng tư nhìn việc so sánh kết phẫu thuật nhóm liệt chéo mắt theo cách thức: Bệnh nhân chia thành nhóm: 27 bệnh nhân định thị mắt liệt 61 bệnh nhân định thị với mắt không liệt (mắt chủ đạo) Nếu định thị mắt liệt mắt khơng liệt lác đứng xuống định thị mắt khơng liệt mắt liệt lác đứng lên Tất bệnh nhân phẫu thuật lùi chéo mắt liệt Chúng tiến hành so sánh hiệu phẫu thuật, mức độ thay đổi độ lác tư nguyên phát, lác đứng đầu nghiêng sang bên liệt, VD: tượng nghiêng đầu Bielchowsky, khác độ lác đứng nghiêng đầu sang bên nghiêng đầu sang phía đối diện liên quan tới giá trị trước phẫu thuật nhóm Kết cho thấy: độ lác đứng trung bình giảm tượng nghiêng đầu Bielchowsky khác độ lác đứng nghiêng đầu phía đối diện mắt liệt nhóm mắt chủ đạo định thị nhiều thời điểm 3, 12 tháng sau phẫu thuật; khơng có khác biệt nhóm ngoại trừ tượng đầu nghiêng Bielchowsky thời điểm 12 tháng (52% so với 70% nhóm mắt chủ đạo định thị, p = 0.04) 107 Như vậy: Phương pháp làm yếu chéo mắt liệt hiệu cải thiện độ lác đứng tư nhìn nguyên phát tư đầu nghiêng mà không liên quan tới việc mắt định thị Về độ lác: kết giải độ lác nghiên cứu khả quan Độ lác đứng trung bình giảm 14PD (từ 15,5PD trước PT 1,5 PD sau PT) độ lác ngang trung bình giảm 11,5 PD (từ 13,0 PD trước PT 1,5 PD sau PT) Kết tương đồng với Abbas PT 73 BN liệt chéo Tehran Iran từ 1997-2007 thấy trung bình độ lác đứng giảm 14,1 PD (từ 16 PD trước PT 1,9 PD sau PT) độ lác ngang giảm 12,4 PD (từ 13,9 PD trước PT 1,5 PD sau PT) Thao tác chéo phức tạp thẳng ngang làm yếu giải độ lác đứng lác ngang (khi độ lác không lớn) Theo Von Noorden[1] Helveston[3]: độ lác đứng 15 PD, cần PT buông chéo bên đủ, Abbas [2] đề xuất: độ lác ngang 15 PD nên trì hỗn PT điều chỉnh độ lác ngang điều chỉnh xong độ lác đứng Tác giả cho chéo tổn thương nên bảo tồn kể cân bị chùng, nhão có độ lác xốy Phẫu thuật Harada - Ito PT giúp cải thiện tình trạng lác xốy ngồi BN liệt dây TK IV, cách tách sợi phía trước cân chéo (có chức đưa nhãn cầu xoáy vào trong) chuyển trước, giúp khỏe tăng khả xốy Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi khơng gặp BN liệt dây TK IV có lác xốy ngồi nên PT khơng áp dụng [1], [3] Về song thị: tất BN liệt dây TK IV mắc phải có song thị trước PT với tỷ lệ 19,0%, sau PT 2,8% Burton J Kushner [6] gọi song thị "cứng đầu" Madhura A cộng [7] cho lăng kính sử dụng việc chỉnh quang BN có song thị hai mắt cách làm thay đổi đường ánh sáng cho tập trung vào hai hoàng điểm 108 hai mắt lệch trục (lác) Một số tác giả cho lăng kính phương pháp hiệu điều trị song thị BN lác đồng hành hay có góc lác 10 PD, thành cơng lăng kính BN có lác 10 PD lác khơng đồng hành (lác liệt) chưa nghiên cứu đầy đủ Trong nghiên cứu chúng tôi, độ lác đứng trước phẫu thuật cao (>15,5 PD) lác bất đồng hành nên khơng áp dụng lăng kính cho BN trước phẫu thuật Hơn độ lác tồn dư sau phẫu thuật 1,5PD Về tư bù trừ: 87,1% BN trước PT có tư bù trừ sau PT giảm 11,3%, điều phù hợp với mức độ cải thiện song thị nhóm mắc phải, nhiên cần phải theo dõi cải thiện tư bù trừ lâu dài xem có cải thiện song hành song thị hay không Theo kết nghiên cứu cho thấy : sau PT khoảng – tuần, đầu BN dần thẳng trở lại Nghiên cứu cho thấy, tư bù trừ cải thiện nhiều rõ rệt nhóm BN liệt dây TK IV mắc phải, BN thường phát điều trị sớm BN liệt bẩm sinh Mohammad [5] cho lệch đầu vẹo cổ xảy mắt hệ xương Lệch mặt mức độ nhẹ phối hợp với vẹo cổ liệt dây TK IV bẩm sinh báo cáo cải thiện tốt sau PT mức độ nặng không điều trị kịp thời khó chỉnh sửa chí tiếp tục tăng lên sau PT Bên cạnh đó, số dấu hiệu đặc trưng khác liệt TK IV cải thiện rõ rệt Tỷ lệ BN có test Bielchowsky dương tính giảm từ 97,1% trước PT xuống 15,8% sau PT, kết thấp nhiều so với Niu LJ (giảm từ 100% xuống 89,5%) [8] Chúng chưa ghi nhận thay đổi vị trí hồng điểm sau PT Về kết chung: sau PT tỷ lệ đạt kết tốt 81,1% Kết phù hợp với Abbas PT 73 BN đạt tỷ lệ tốt 83,6% [2] cao nghiên cứu Simons [TDT2] 123 BN, đạt tỷ lệ tốt 60.0% 109 Về biến chứng: PT có 12 BN (9,9%) bị chảy máu, rách kết mạc Các biến chứng khác là: hở mép mổ BN (4,1%), u hạt kết mạc mắt sẹo xấu BN (4,9%) Chảy máu gặp phẫu tích trực có nhiều mạch máu Cần ý lùi trực phải cân nhắc mức độ, bóc tách bao với Tenon thật tốt, tránh gây ngửa mi trễ mi Nghiên cứu không gặp trường hợp bị ngửa hay trễ mi PT chéo gây chảy máu đụng dập chạm vào tĩnh mạch trích trùng gần phía chéo dưới, cắt bng gây chảy máu đốt cầm máu diện cắt không cẩn thận Cần ý cắt bng phải thận trọng hồng điểm phía gốc cơ, cách cạnh chỗ bám mm Ở BN phải PT lần (23,1%), lần 3(3,3%) chưa đánh giá xác độ lác BN tình trạng trước mổ Có BN liệt TK IV hai bên chưa phát lần PT Như vậy, liệt dây TK IV có đặc điểm lâm sàng độc đáo, ảnh hưởng nhiều tới thẩm mỹ sinh hoạt BN Liệt bẩm sinh chủ yếu, có nhiều khác biệt biểu bệnh nhóm bẩm sinh mắc phải Điều trị chủ yếu phẫu thuật làm yếu chéo (cơ đối vận) bên, cho kết cao an toàn 110 KẾT LUẬN Đặc điểm liệt dây thần kinh vận nhãn - Liệt DTK vận nhãn thường gặp độ tuổi lao động (58,6%), khơng có khác biệt giới - Lý khám chủ yếu song thị (35,2%) lác mắt (33,1%) - Triệu chứng phổ biến liệt bao gồm: hạn chế vận nhãn (82,1%), lác mắt (73,8%), song thị (71,7%), lệch mặt (33,1%)… - Liệt dây thần kinh VI thường gặp (45,2%), mắc phải, mắt - Liệt DTK IV chủ yếu bên: 98,3% - Nhóm liệt dây TK IV bẩm sinh thường đến khám muộn, chủ yếu lệch đầu vẹo cổ nhóm mắc phải đến khám song thị - 100% BN liệt TK IV có lác, lệch đầu vẹo cổ chiếm 87,1%, song thị chiếm 28,9%, hoạt chéo bên chiếm 98,8% 87,1% BN có test Bielchowsky dương tính Ngun nhân liệt dây thần kinh vận nhãn - Chỉ có 16,5% liệt DTKVN bẩm sinh, lại 83,5% mắc phải - Chấn thương đầu mặt nguyên nhân gặp nhiều (48,8%) bệnh mạch máu: tiểu đường (33,2%), tăng huyết áp (29,6%), khối u (22,1%) số nguyên nhân khác - Liệt dây TK IV chủ yếu bẩm sinh: 81,0% - Việc xác định nguyên nhân cần kết hợp chặt chẽ thăm khám mắt phương pháp cận lâm sàng, đặc biệt: Sinh hóa máu, chụp CT Scanner sọ não, chụp MRI… 111 Kết điều trị liệt DTK IV - Cần điều trị theo nguyên nhân tìm thấy: chấn thương đầu, Khối u, tiểu đường…cho kết ổn định liệt dây TK IV sau – tháng - Điều trị phẫu thuật định cho liệt TK IV bẩm sinh liệt mắc phải sau tháng - 68,6% BN can thiệp đơn - 85,3% số BN phẫu thuật lần - Phương pháp phẫu thuật áp dụng chủ yếu: làm yếu chéo bên - Sau phẫu thuật cho kết tốt đạt 81,1%, tất các triệu chứng dấu hiệu cải thiện - Kết thành công phẫu thuật tỷ lệ thuận với thời gian mắc bệnh mức độ lác đứng BN - Phẫu thuật an toàn - Tỷ lệ hài lòng BN sau phẫu thuật 91,8% 112 KIẾN NGHỊ Các BN liệt dây TKVN cần thăm khám đầy đủ, kết hợp nhiều chuyên khoa liên quan phương pháp cận lâm sàng để xác định nguyên nhân từ giúp điều trị hiệu quả, kịp thời BN liệt dây TK IV bẩm sinh cần phát sớm điều trị kịp thời đắn để phục hồi chức thị giác thẩm mỹ tốt cho BN ... việc điều trị liệt dây TK IV Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: Nghiên cứu nguyên nhân liệt DTKVN kết điều trị liệt DTK IV với mục tiêu: Nghiên cứu nguyên nhân liệt dây thần kinh vận nhãn. .. 1.3 Nguyên nhân 22 1.3.1 Liệt dây thần kinh III 22 1.3.2 Liệt dây thần kinh IV 23 1.3.3 Liệt dây thần kinh VI (nguyên nhân gặp xếp theo thứ tự giảm dần) .24 1.3.4 Liệt. .. Cơ nội nhãn 1.2 Giải phẫu dây thần kinh vận nhãn 10 1.2.1 Dây thần kinh III 10 1.2.2 Dây thần kinh IV 13 1.2.3 Dây thần kinh VI 15 1.2 Đặc điểm lâm sàng liệt DTKVN