BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG TOÀN NGHI£N CøU GIá TRị CủA CộNG HƯởNG Từ TRONG ĐáNH GIá PHÂN LOạI GIAI ĐOạN T CủA UNG THƯ BàNG QUANG Chuyờn ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 60720166 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VŨ ĐĂNG LƯU HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Với tất kính trọng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Phó giáo sư – Tiến sỹ Vũ Đăng Lưu, người thầy ln tận tình hướng dẫn, bảo, truyền đạt cho kiến thức vô quý báu, quan tâm, theo sát khuyến khích, động viên, cho cách sống, cách làm việc nghiên cứu khoa học logic hiệu thực luận văn Giáo sư – Tiến Sỹ Phạm Minh Thông – Chủ nhiệm mơn chẩn đốn hình ảnh trường Đại học Y – Hà Nội, thày người thày lớn đạo đức, nhân cách, kiến thức sâu rộng, thày ln khuyến khích động viên tơi học tập phát triển chun mơn Phó giáo sư – Tiến sỹ Bùi Văn Giang người thày lãnh đạo khoa tuyệt vời, cho tinh thần nhiệt huyết làm việc nghiên cứu khoa học nghiêm túc, sẵn sàng chia sẻ trợ giúp học tập công việc Xin cảm ơn thày hội đồng bảo vệ đề cương chấm luận văn quan tâm, động viên có lời góp ý kiến giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tới: Trường Đại học Y Hà Nội, bệnh viện K, bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến bác sỹ, anh- chị - em kỹ thuật - nhân viên khoa chẩn đốn hình ảnh viện K, Bạch Mai, trợ giúp ngày học tập nghiên cứu Xin cảm ơn bác sỹ CH, bác sỹ nội trú, CK chia sẻ năm tháng học tập Cuối xin dành lời cảm ơn đặc biệt đến bố mẹ, anh,chị, vợ gái, bạn bè ln động viên khuyến khích, giúp đỡ suốt thời gian học tập nghiên cứu Hà nội, ngày tháng năm 2018 Nguyễn Quang Toàn LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Quang Tồn, Cao học khóa 25 chun ngành chẩn đốn hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Vũ Đăng Lưu Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà nội, ngày tháng năm 2018 Nguyễn Quang Toàn DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADC (Apparent Diffusion Coefficient): Hệ số khuếch tán biểu kiến CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính DOME : Vùng cổ bàng quang DWI : Chuỗi xung Diffusion GPB : Giải phẫu bệnh PET – CT : Positron emission tomography T1W : Chuỗi xung T1 - weighted spin echo T1W xóa mỡ : DCE (Dynamic Contrast Enhencement) : Chuỗi xung T1W xóa mỡ động học tiêm thuốc đối quang từ T2W : Chuỗi xung T2 - weighted spin echo TUR : (Transutheral resection) : Phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang UBQ : U bàng quang UTBQ : Ung thư bàng quang VI- RADS : Visical Imaging Reporting and Data System MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học bàng quang .3 1.2 Đặc điểm mô học giải phẫu bệnh ung thư bàng quang 1.3 Triệu chứng lâm sàng ung thư bàng quang 10 1.4 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh dùng chẩn đoán ung thư bàng quang 10 1.5 Đặc điểm CHT Ung thư bàng quang 16 1.6 Phân độ T.N.M ung thư bàng quang 22 1.7 Chẩn đoán phân biệt u bàng quang .23 1.8 Tình hình nghiên cứu CHT ung thư bàng quang nước quốc tế 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 33 2.3 Phương tiện nghiên cứu 34 2.4 Kỹ thuật chụp tối ưu hóa CHT u bàng quang .35 2.5 Nội dung thông tin tiêu nghiên cứu 35 2.6 Thời gian nghiên cứu 38 2.7 Địa điểm nghiên cứu 38 2.8 Các bước tiến hành nghiên cứu 39 2.9 Phân tích số liệu 39 2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 40 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm chung 41 3.2 Triệu chứng lâm sàng 42 3.3 Các phương pháp cận lâm sàng khác 42 3.4 Đặc điểm hình ảnh CHT Ung thư bàng quang .44 3.5 Đánh giá phân loại giai đoạn T chuỗi xung CHT 47 3.6 Di hạch ung thư bàng quang .52 3.7 Điều trị ung thư bàng quang .52 Chương 4: BÀN LUẬN .53 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 53 4.2 Triệu chứng lâm sàng 54 4.3 Các phương pháp cận lâm sàng khác 55 4.4 Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư bàng quang 57 4.5 Giá trị chuỗi xung CHT đánh xâm lấn UTBQ .62 4.6 Đánh giá di hạch 70 4.7 Điều trị ung thư bàng quang .72 KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ TNM theo UICC năm 2015 .22 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 41 Bảng 3.2 Các phương pháp cận lâm sàng .42 Bảng 3.3 Kích thước u bàng quang 45 Bảng 3.4 Hình dáng khối u .46 Bảng 3.5 Liên quan kích thước hình dáng u 46 Bảng 3.6 Các tính chất khác bàng quang có u 47 Bảng 3.7 Đánh giá giai đoạn T UBQ chuỗi xung T2W 47 Bảng 3.8 Đánh giá giai đoạn xâm lấn u bàng quang CHT sử dụng chuỗi xung T2W 48 Bảng 3.9 Đánh giá giai đoạn T phối hợp chuỗi xung T2W DCE 48 Bảng 3.10 Đánh giá giai đoạn xâm lấn u bàng quang CHT sử dụng chuỗi xung T2W DCE 49 Bảng 3.11 Đánh giá giai đoạn T phối hợp chuỗi xung T2W, DCE DWI .49 Bảng 3.12 Đánh giá giai đoạn xâm lấn u bàng quang CHT sử dụng chuỗi xung T2W, DCE DWI 50 Bảng 3.13 Giải phẫu bệnh ung thư bàng quang 50 Bảng 3.14 So sánh giá trị trung bình ADC với hai độ mô học 51 Bảng 3.15 Đặc điểm hạch CHT theo AJCC 2015 .52 Bảng 3.16 Phương pháp điều trị UTBQ 52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính nhóm nghiên cứu .41 Biểu đồ 3.2 Triệu chứng lâm sàng 42 Biểu đồ 3.3 Hình thái UBQ siêu âm 43 Biểu đồ 3.4 Hình thái UBQ siêu âm 43 Biểu đồ 3.5 Vị trí u bàng quang 44 Biểu đồ 3.6 Số lượng khối u bàng quang 45 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ biểu diễn đường cong ROC Ung thư biểu mô đường niệu không xâm lấn, độ mô học thấp .51 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc chậu hơng bé nam .4 Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé nữ Hình 1.3 Động mạch cấp máu cho bàng quang .5 Hình1.4 Bàng quang bình thường chuỗi xung T2W CHT .7 Hình 1.5 Hình mơ tả thành bàng quang giai đoạn xâm lấn thành UTBQ Hình 1.6 Hình minh họa sinh học phân tử UBQ khơng xâm lấn Hình 1.7 Hình minh họa u bàng quang CHT nội soi 13 Hình 1.8 Hình minh họa khối u nhú biểu mơ đường niệu pT1 18 Hình 1.9 Hình minh họa giá trị CHT khuếch tán 20 Hình 1.10 Hình minh họa giá trị ADC UTBQ xâm lấn GPB 21 Hình 1.11 Hình Polyp sưng tấy giả u .24 Hình 1.12 Hình ảnh Lạc nội mạc tử cung chuỗi xung cộng hưởng từ 25 Hình 1.13 Hình ảnh Malacoplaikia 27 Hình 1.14 Hình ảnh u phì đại lành tính TLT CHT .29 Hình 2.1 Quy trình đánh giá bệnh nhân u bàng quang BvK 34 Hình 4.1 Hình ảnh nội soi UTBQ 57 Hình 4.2 UBQ xâm lấn lỗ niệu quản trái 58 Hình 4.3 U bàng quang xâm lấn / Túi thừa thành trái bàng quang 61 Hình 4.4 UTBQ giai đoạn T1 chuỗi xung DCE 65 Hình 4.5 UTBQ giai đoạn T2 chuỗi xung 66 Hình 4.7 Ung thư bàng quang nhiều khối, xâm lấn .68 Hình 4.8 UTBQ xâm lấn 71 4,5,7-9,13,18,20,21,24,25,27,29,41-45,51,57,58,61,65,66,68,71 1-3,6,10-12,14-17,19,22,23,26,28,30-40,46-50,52-56,59,60,62-64,67,69,70,72- 70 cut- off giá trị ADC 0.74 x/s để tiên lượng cho điều trị hóa chất với độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác tương ứng 92%, 90% 91% [61], hướng nghiên cứu tương lai theo dõi trình điều trị 4.6 Đánh giá di hạch Các khối u bàng quang xâm lấn có xu di hạch di xa, theo nghiên cứu tác giả Yoshida cs [61] khoảng 25% bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bàng quang tồn có di hạch Đánh giá giai đoạn hạch thực CHT dựa kích thước hình thái hạch với độ xác 73-90% Theo bảng nghiên cứu 3.15 có 38/40 BN (chiếm 95%) khơng có di hạch, có bệnh nhân có di hạch BN đánh giá CHT giai đoạn T2 có di hạch hố bịt bên trái phân độ giai đoạn N1 (kích thước < 2cm) BN giai đoạn T4 di hạch hố bịt trái giai đoạn N2 (kích thước > 2cm), hai bệnh nhân ghi nhận hạch di chuỗi xung CHT, đặc biệt DWI phù hợp giải phẫu bệnh sau mổ, cho thấy CHT có vai trò phát tốt hạch di căn, nhiên số lượng bệnh nhân di hạch xâm lấn chúng tơi chưa nhiều để đánh giá xác Tác giả Papalia cs [62] nghiên cứu 36 BN ung thư bàng quang sau phẫu thuật cắt bàng quang toàn nạo vét hạch, cho thấy giá trị ADC hạch di thấp so với giá trị ADC hạch lành tính với độ nhạy 76.4% độ đặc hiệu 89.4% Tuy nhiên, có chồng chéo giá trị ADC hai nhóm hạch giá trị chẩn đốn chưa cao Gần đây, tác giả Thoeny cs [63] báo cáo độ xác 90% phát hạch di vùng tiểu khung kết hợp chụp CHT chuỗi xung ultrasmall super paramagnetic iron oxide (USPIO) DWI, lắng đọng nhiều hạch giảm tín hiệu hạch bình thường, hạch di không bị ảnh hưởng Cần có nhiều nghiên cứu tương lai để đánh giá kết đáng quan tâm 71 A B C D Nguyễn Tiến S 63t, MHS: 173074525 Hình 4.8 UTBQ xâm lấn: BN có khối u vùng cổ bàng quang xâm lấn tiền liệt tuyến túi tinh bên trái (A-B), khối hạch lớn thâm nhiễm T2W hạn chế khuếch tán DWI (C-D) 4.7 Điều trị ung thư bàng quang Kết chụp CHT đánh giá giai đoạn đưa nhiều hứa hẹn đánh giá trước phẫu thuật, đánh giá cấu trúc mô u mà chưa cần phẫu thuật, tương tự sinh thiết tiền liệt tuyến Việc đánh giá giai đoạn làm khả lập chiến phẫu thuật đắn cho bệnh nhân Nhóm nghiên cứu chúng tơi có 40 BN 28/40 BN (chiếm 70%) đánh giá giai đoạn T1 thấp bệnh nhân lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi cắt u đánh giá tức lúc mổ giải phẫu bệnh 48h, sau hầu hết bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn T1 72 thấp hơn, tiếp tục chuyển sang khoa nội tiếp tục điều trị nội khoa bơm BCG vào lòng bàng quang Có 6/40 BN (15%) u xâm lấn phẫu thuật cắt BQ toàn bộ, 2/40 BN bệnh nhân phẫu thuật cắt bàng quang bán phần tái tạo lại bàng quang Có 2/ 40 BN(5%) bệnh nhân điều trị hóa chất trước mổ với chẩn đoán GPB BM tuyến có BN khơng đồng ý điều trị tuổi cao yếu tố gia đình Kết qủa nghiên cứu khác với tác giả Takeuchi cs với 40 bệnh nhân có 23 bệnh nhân giai đoạn chưa xâm lấn 17 bệnh nhân giai đoạn xâm lấn, trong 23 bệnh nhân giai đoạn không xâm lấn 13 17 bệnh nhân giai đoạn xâm nhập phẫu thuật cắt bàng quang tồn Có 16/40 BN (40%) điều trị với bơm hóa chất vào bàng quang, hóa chất tồn thân kết hợp hai phương pháp KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân UTBQ chụp CHT bệnh viện K sở Tân Triều có đối chiếu với kết giải phẫu bệnh đưa số kết luận sau: UTBQ thường gặp nam nhiều nữ, tỷ lệ nam: nữ 9/1 Bệnh thường gặp lứa tuổi 50 tuổi, chiếm tỷ lệ 72.5%, tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 56.83± 13.40 Phần lớn bệnh nhân nhập viện với lý tiểu máu chiếm 87.5% 73 Siêu âm có khả phát 82.5% khối u, nội soi phát 97.5% u thành bàng quang Đặc điểm UTBQ chuỗi xung CHT Thường có khối u (70%), nhiều nhóm nghiên cứu có khối u bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10% Vị trí hay gặp thành bên 35%, thành sau 30%, có bệnh nhân xuất dày toàn thành bàng quang chiếm tỷ lệ 2.5%, có khác biệt vị trí khối u (p