1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tật khúc xạ, rối loạn chức điều tiết; rối loạn chức thị giác hai mắt rối loạn xảy với tỉ lệ cao trẻ em Nghiên cứu Scheiman (1996) 2023 bệnh nhân từ tháng đến 18 tuổi thấy bên cạnh tật khúc xạ với tỉ lệ mắc cao nhất, tỉ lệ bất thường điều tiết thị giác hai mắt (có lác khơng lác) cao gấp 9,7 lần so với bệnh nhãn cầu nhóm tuổi từ tháng đến tuổi; cao gấp 8,5 lần so với bệnh nhãn cầu nhóm tuổi từ tuổi đến 18 tuổi [1] Các rối loạn chức thị giác hai mắt gây triệu chứng không ảnh hưởng trầm trọng đến giá trị thị lực lại ảnh hưởng đến thoải mái thị giác đến chất lượng sống Bình thường đứa trẻ bị lệch mắt dễ phát hơn, đứa trẻ có thị lực tốt (20/20) lại có vấn đề nhìn gần đọc sách lại dễ bỏ qua khơng bị phát Và, đứa trẻ để khám bệnh trẻ phàn nàn vấn đề Hầu hết người không nhận mắt phần não Vì người có vấn đề thần kinh ảnh hưởng đến thị lực Để có thị lực nhìn xa (20/20) cần khoảng 15 kỹ cần thiết để đọc, học chức sống Thực tế, có khoảng 35 vùng não liên quan toàn phần q trình phân tích thơng tin Ít có khoảng 305 đường dẫn não tới 35 vùng này; 70% thông tin cảm thụ tới não thị giác Trong có tới ¼ đứa trẻ bình thường có vấn đề khó khăn đọc học khơng chẩn đốn vấn đề thị giác Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cao đứa trẻ cần có dụng cụ trợ giúp đặc biệt cho vấn đề thị giác mà điều chỉnh tạo khác biệt rõ rệt sống chúng Vì cần thiết để phát rối loạn chức thị giác để cải thiện chất lượng học tập sinh hoạt trẻ Trên giới có nhiều nghiên cứu thông số chức thị giác (Morgan, 1944; Scobee Green, 1948; Saladin Sheedy, 1978; Wesson, 1982; Freier Pickwell, 1983; Hayes et al., 1998; Scheiman et al., 2003) [2], [3] có số nghiên cứu dành riêng đối tượng trẻ em nghiên cứu điểm cận qui tụ (Hayes et al., 1998; Chen et al., 2000) [3]; tỉ số qui tụ điều tiết/điều tiết (AC/A) (Mutti et al., 2000); thị lực lập thể; thông số chức thị giác trẻ em (R.Jiménez et al., 2004) [4] Đồng thời có nhiều nghiên cứu rối loạn chức thị giác hai mắt như: tìm hiểu mối liên quan triệu chứng nhức mắt với qui tụ định thị saccade (Yuval et al., 2010) [5]; nghiên cứu thay đổi 10 năm qui tụ phù thị, lác ẩn, điểm cận qui tụ trẻ em cận thị (Heather Anderson et al., 2011) [6] Tuy có nhiều nghiên cứu vấn đề nghiên cứu sử dụng phương pháp đo khác chưa có nhiều thống tiêu chí chẩn đốn để phân loại rối loạn điều tiết thị giác hai mắt (Macfarlane et al., 1987; Wick, 1987; Scheiman Wick, 2002) [7], [8] Vì có tần suất cao bất thường thị giác hai mắt trẻ em học đường, theo Bailey (1998) [9] nên có chương trình khám sàng lọc gồm nhiều test để phát bất thường Hiệp hội Khúc xạ Hoa kỳ cho nên ưu tiên có phác đồ chẩn đoán điều trị rối loạn điều tiết thị giác hai mắt cho trẻ em Scheiman Wick (2002) [8] cần thiết phải biết thơng số bình thường đánh giá chức thị lực khác nhóm tuổi khác để giúp phân biệt cá thể bình thường hay bất thường [2], [3], [10], [11] Ở Việt Nam, Đ.K.Ánh (2009) có nghiên đánh giá tỉ số qui tụ điều tiết / điều tiết (AC/A) trẻ em độ tuổi học [12].Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề chưa có thống phương pháp đo chức thị giác Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu số thông số chức thị giác hai mắt trẻ em” Mắt máy ảnh sinh học Chúng ta “nhìn thấy” từ não khơng phải từ võng mạc Thị giác khả nhận diễn giải thông tin từ ánh sáng vào mắt Việc tri giác gọi thị lực, nhìn Những phận khác cấu thành thị giác xem tổng thể hệ thị giác tập trung nghiên cứu nhiều lĩnh vực khác tâm lý, khoa học nhận thức, khoa học thần kinh sinh học phân tử Hệ thị giác cho phép người thu nhận xử lý thông tin từ môi trường Hành động nhìn thấu kính mắt điều chỉnh để thu ảnh cảnh vật xung quanh vào màng lưới nhạy sáng nằm sau mắt (võng mạc) Về chất, võng mạc phần tách biệt não bộ, hoạt động máy biến đổi để chuyển đổi mẫu ánh sáng thành tín hiệu thần kinh Võng mạc có tế bào nhạy với tác nhân kích thích ánh sáng Chúng phát quang tử kích thích đáp ứng cách sinh xung/tín hiệu thần kinh Các tín hiệu xử lý cấu trúc thứ lớp gồm phần khác não bộ, từ võng mạc đến nhân cong biên, đến vỏ não sơ cấp thứ cấp Vấn đề thị giác mà người thấy biến đổi kích thích võng mạc (tức ảnh võng mạc) Vì vậy, người có quan tâm đến dạng tri giác cố gắng giải thích cách làm việc tiến trình xử lý hình ảnh để tạo mà thực nhìn thấy Các loại thị giác: + Thị giác mắt (monocular): thị giác nhìn mắt, + Thị giác bi-ocular: khơng có phối hợp hai mắt + Thị giác hai mắt (Binocular): thị giác tạo phối hợp hai mắt Thị giác mắt thị lực hai mắt sử dụng riêng biệt Bằng cách sử dụng mắt theo cách này, ngược lại tầm nhìn hai mắt , trường nhìn tăng lên, nhận thức chiều sâu giới hạn Đôi mắt vật có thị lực mắt thường nằm hai bên trái đầu thú, cho phép nhìn thấy hai vật lúc Từ monocular xuất phát từ gốc Hy Lạp , mono cho một, gốc La tinh , mắt cho mắt Trong sinh học , thị giác hai mắt loại thị lực, vật có hai mắt nhận hình ảnh ba chiều môi trường xung quanh Sinh lý thị giác hai mắt 1.1 Định nghĩa thị giác hai mắt Định nghĩa thị giác hai mắt tình trạng hai mắt nhìn đồng thời cá thể nhìn vào vật Sự phối hợp nhìn hai mắt để tạo hình ảnh đơn Vai trò thị giác hai mắt tạo cho cảm giác nhìn Khi nhìn vật, mắt nhận hình ảnh riêng, nhìn với hai mắt hai ảnh chập thành ảnh thứ ba với đặc tính thấy chiều sâu chiều nổi, thị giác hai mắt Như ưu điểm thị giác hai mắt cho: hình nổi, tổng hợp thị giác hai mắt (sắc nét, rõ ràng tăng độ nhạy cảm), thị trường rộng hơn, mắt để dành (spare eye) [1] 1.2 Cơ chế phát triển thị giác hai mắt Cơ chế phát triển thị giác hai mắt gồm: + Cơ chế vận động: phát triển thần kinh xác để trục thị giác hướng đến vật tiêu để chồng (overlap) thị trường, liên quan đến việc trì hai mắt vị trí xác mối liên quan lúc nghỉ vận động + Cơ chế cảm thụ: hình ảnh hai mắt kích thước độ rõ nét, vùng tương ứng võng mạc để mắt nhìn thấy hình, đường dẫn truyền thị giác bình thường, liên quan đến hệ thống thị giác điểm nhận cảm ngoại nhãn + Cơ chế trung tâm: khả vỏ não thúc đẩy để tạo thành thị giác, điều khiển hoạt động phù thị (hiện tượng cảm thụ) điều khiển vỏ não vận động nhãn cầu (hiện tượng vận động) Cơ chế cảm thụ phụ thuộc: giá trị thị lực receptor võng mạc mắt, tương ứng võng mạc hai mắt bình thường, phần bắt chéo thần kinh thị giác giao thoa thị giác đường dẫn truyền thị giác, điểm tiếp nhận từ ngoại nhãn Yếu tố giá trị thị lực mắt phụ thuộc vào : + trung tâm nhìn (hồng điểm) mơi trường suốt (giác mạc, thủy dịch, thủy tinh thể, dịch kính) + Chênh lệch khúc xạ hai mắt (chênh lệch hình ảnh võng mạc không lớn để ngăn ngừa phù thị, chêch lệch khúc xạ (anisekonia) Tương ứng võng mạc bình thường Giao thoa thị giác: cấu trúc đóng góp cho thị giác hai mắt, phần bắt chéo phần giao thoa có vai trò định thị (project) vào vị trí vỏ não Nó phụ thuộc vào phần bắt chéo làm cho sợi thần kinh từ vùng võng mạc tương ứng hai mắt kết hợp với sợi mắt để hợp vùng thị giác võ não vùng chẩm Các ngoại nhãn cung cấp cho não thông tin cảm thụ tự nhiên Cơ chế vận động: trì vị trí xác mối quan hệ nghỉ ngơi hoạt động Phụ thuộc vào + Yếu tố giải phẫu: xương hốc mắt/ thành phần bên hốc mắt + Yếu tố sinh lý: phản xạ tư (Postural reflexes), phản xạ định thị (Fixation Reflexes), phản xạ đồng động (Kinetic Reflexes) Phản xạ tư thế: phản xạ trì hai mắt vị trí tương đối so với nhãn cầu cho trục thị giác giữ cân với mắt cho dù có vận động đầu tương đối so với thể vận động thể so với không gian khơng có kích thích thị giác Đây phản xạ khơng điều kiện Có hai loại phản xạ: Phản xạ tư tĩnh: thay đổi vị trí đầu so với thể Được điều khiển phần tai trong: túi bầu dục (utricle) túi nhỏ (saccule) thông tin cảm nhận từ cổ Ví dụ phản xạ nghiên đầu hay “ tượng đầu búp bê” Phản xạ cân động: thay đổi vị trí đầu so với khơng gian, chịu trách nhiệm cho việc tăng giảm tốc độ Được điều khiển ống bán khuyên Phản xạ định thị: phản xạ trì hai mắt vị trí tương đối so với nhãn cầu cho trục thị giác giữ cân với mắt cho dù có vận động đầu tương đối so với thể vận động thể so với khơng gian có kích thích thị giác lên đến võ não theo đường thần kinh hướng tâm Đây phản xạ có điều kiện Có loại phản xạ định thị: phản xạ định thị khả mắt định thị vào vật tiêu xác định đó; phản xạ tái định thị: có tái định thị bị động: khả trì định thị vào vật tiêu chuyển động phản xạ định thị chủ động: thay đổi định thị từ vật tiêu sang vật tiêu khác; phản xạ định thị - liên vận (Conjugate – fixation reflex): phản xạ định thị cho hai mắt thời điểm suốt trình hoạt động liên vận, phát triển vào tháng thứ 6; phản xạ định thị qui tụ (Vergence fixation) hay phản xạ không liên vận (Disjunctive): phản xạ định thị cho hai mắt thời điểm suốt trình hoạt động không liên vận Phản xạ phát triển muộn phản xạ liên vận thường phát triển đầy đủ vào tháng thứ 6; phản xạ phù thị - điều chỉnh (corrective-fusion): phối hợp phản xạ liên vận không liên vận giúp mắt có chức thị giác hai mắt điều kiện căng thẳng Chức phát triển từ lúc tuổi đến tuổi phát triển đầy đủ Phản xạ đồng động: trì xác vị trí hai mắt so với nhãn cầu điều khiển mối quan hệ điều tiết – qui tụ Cơ chế trung tâm: phối hợp điều khiển hoạt động hợp thị (hiện tượng cảm thụ) điều khiển vỏ não vận động nhãn cầu (hiện tượng vận động) Yếu tố hợp thị: chức vỏ não nhận tín hiệu thần kinh vật tiêu thực tế vật tiêu nhìn tách biệt hai mắt Hai hình ảnh xây dựng hai tách biệt theo chiều đứng ghép vào Yếu tố điều khiển vận động nhãn cầu: trung tâm vùng trán vùng chẩm bán cầu đại não điều khiển trung tâm trung gian nhân sọ liên quan cuối đến đầu tác động đến ngoại nhãn [13],[14],[15], [16] 1.3 Điều kiện cần thiết để phát triển thị giác hai mắt Thị giác hai mắt qua hai giai đoạn: giai đoạn thứ hai mắt phải truyền lên não mắt hình ảnh xác vật, giai đoạn thứ hai võ não nhận hai xung động thần kinh xuất phát từ hai mắt, hợp hai xung động thần kinh khởi thảo nhận thức ảnh hoàn chỉnh Giai đoạn thứ cần phải có yếu tố sau đây: + Sự toàn vẹn giải phẫu học quang học hai nhãn cầu ảnh tạo giống nhau, + Có thị trường hai mắt: vật tiêu phải hai mắt nhìn lúc + Tương ứng võng mạc bình thường: hai võng mạc thành phần thần kinh xuất phát từ võng mạc phải hoạt động hài hoà + Cơ chế vận nhãn phải bình thường: hai mắt phải hướng vật tiêu dễ dàng + Đường dẫn truyền thị giác trung khu thị giác phải hoạt động bình thường Giai đoạn hai vỏ não nhận hai xung động thần kinh xuất phát từ hai mắt khởi đầu giai đoạn thứ nhì chế thị giác hai mắt, nghĩa hợp hai xung động thần kinh khởi thảo nhận thức chung Giai đoạn diễn vỏ não: sau hai hình vật tiêu tạo mắt, động hình vỏ não hoà nhập lại để đưa nhận thức tâm thần thành ảnh theo chiều vật khơng gian Khi hai hình ảnh hợp xảy trường hợp: - Hai hình hồn tồn giống (kích thước, màu sắc, cường độ ánh sáng): kết cho hình thứ giống hình hình thứ 2, khơng thay đổi cường độ ánh sáng - Hai hình khác nhẹ: kết hình ảnh hợp trung gian hình mắt có khơng gian ba chiều (hiện tượng phù thị) - Hai hình khác hồn tồn: não khơng thể hợp hình Khi có trường hợp xảy ra: + Loại bỏ hẳn hình (hiện tượng trung hồ - tạo mắt ưu thế) + Nhận hai hình mắt phải mắt trái (có cạnh tranh võng mạc 1.4 Các giai đoạn phát triển quan trọng thị giác hai mắt Thị giác hai mắt phát triển qua cột mốc sau: 2-3 tuần: nghiêng đầu để định thị vật tiêu; 4-5 tuần: trì định thị mắt với vật tiêu to gần hơn; tháng: phù thị hai mắt (binocular fusion); 3-6 tháng: thị lực nổi; tháng: thị lực hình 60 cung phút; phát triển đường đồng cảm (horopter) vergence bị ảnh hưởng mạnh mẻ thay đổi kích thước nhãn cầu vị trí nhãn cầu thời kì trẻ em (infancy) tuổi: vận động phù thị thiết lập ổn định; 2-3 tuổi: đạt tới mức thị lực người lớn 1.5 Sinh lý học thần kinh thị giác hai mắt Giao thoa thị giác: cấu trúc đóng góp cho thị giác hai mắt, phần bắt chéo phần giao thoa có vai trò định thị (project) vào vị trí vỏ não Nó phụ thuộc vào phần bắt chéo làm cho sợi thần kinh từ vùng võng mạc tương ứng hai mắt kết hợp với sợi mắt để hợp vùng thị giác võ não vùng chẩm Theo đường thần kinh là: Parvocellular Magnocellular Các sợi từ điểm võng mạc tương ứng (võng mạc phía thái dương mắt võng mạc phía mũi mắt kia) đến ống thị giác dừng thể gối ngồi Sau từ tia thị đến vùng sọc võ não thị giác thùy chẩm Thuyết sinh lý thần kinh Thị giác hai mắt thị lực Hình 1.1: Sinh lý thần kinh thị giác hai mắt 10 Thuyết tương ứng võng mạc xây dựng chứng liệu tâm – vật lý học Các chứng sinh lý xuất tác phẩm Hubel Weisel Các tác giả cho thấy kích thích ánh sáng từ võng mạc đến võ não thị giác xác định mã hóa Tròn nghiên cứu vi điện tử đáp ứng đơn tế bào thể sọc vỏ não mèo, người ta thấy khoảng 80% noron điều khiển từ hai mắt Tuy nhiên, có 25% tế bào điều khiển hai mắt kích thích từ mắt; 75% ảnh hưởng theo cấp độ từ mắt phải mắt trái, 10% lại điều khiển từ mắt phải trái Các tế bào điều khiển kích thích hai mắt có trường tiếp nhận gần kích thước có vị trí tương đồng thị trường Trường tiếp nhận noron thị giác định nghĩa phần thị trường mà ảnh hưởng đến phần tế bào Hoạt động hầu hết noron dải sọc tối đa với vận động tia sáng trước mắt tia sáng có hướng đặc biệt hướng ưu tiên vận động Các thử nghiệm tương tự khỉ cho kết tương tự Kết cho thấy vùng vỏ não dễ bị tổn thương gây thử nghiệm lâm sàng bệnh lác, chênh lệch khúc xạ, giảm thị lực Các nghiên cứu cho thấy nhận thức chiều sâu thị giác hai mắt nằm vùng vỏ não 18 khỉ miền nhiệt đới Lý thuyết thị giác hai mắt Lịch sử nghiên cứu: hầu hết thuật ngữ dùng ngày hôm giới thiệu từ kỷ 19 Johannes Mu’’ller, Hermann von Helmholtz, Ewald Hering xem cha đẻ ngành Sinh lý học thị giác đại Các qui luật thị giác hai mắt định khu không gian tác giả tìm từ lâu mà từ hiểu biết lác triệu chứng hiểu dựa sở lý luận 55 test NPC, lác ẩn nhìn gần, test qui tụ hợp thị, bệnh nhân đánh giá song thị trục thị giác cân đối điều bệnh nhân có bị ức chế Đánh giá tình trạng cảm thụ (sensory status) test đánh giá ức chế (suppression) thị lực (stereopsis) Test đánh giá tương ứng võng mạc có: kính sọc đỏ Bagolini, test điểm Worth, test sau hình ảnh (after image test), test kính lọc đỏ Test đánh giá ức chế: kính sọc đỏ Bagolini, test điểm Worth, test 4∆ lăng kính đáy ngồi, test kính lọc đỏ Test đánh giá hợp thị: Test điểm Worth, kính sọc đỏ Bagolini Test đánh giá thị lực nổi: Đánh giá chất lượng phù thị: Test bút chì Lang, Synaptophore Đánh giá số lượng: test ngẫu nhiên dạng chấm, test TNO, test thị lực Lang 3.2.3.1 Đánh giá tương ứng võng mạc Test đánh giá tương ứng võng mạc có: kính sọc Bagolini, test điểm Worth, test sau hình ảnh (after image test), test kính lọc đỏ Kính sọc Bagolini: Đây test phát thị giác hai mắt, tương ứng võng mạc bình thường ức chế Mỗi kính có sọc thẳng có tác dụng chuyển nguồn sángcủa ánh sáng sang Hình Bagolini đường thẳng với đũa Maddox Thực hiện:Hai 3.5: kínhKính đặt ởsọc vị trí 45 độ 135 độ trước mắt bệnh nhân định thị vào nguồn sáng nhỏ.Mỗi mắt nhận thấy đường sáng chéo, vng góc với đường sáng mắt bênh cạnh Hình ảnh phân ly xuất mắt thực tình trạng hai mắt mở Kết quả: Nếu hai sọc cắt trung tâm 56 tạo thành chữ X, bệnh nhân có thị giác hai mắt hai mắt thẳng, tương ứng võng mạc bất thường xuất cân đối người bị lác Nếu hai sọc thấy không tạo thành dấu chéo, tượng song thị xuất Nếu thấy sọc, khơng có tượng đồng thị hợp thị Nếu thấy khoảng nhỏ sọc, có tượng ám điểm trung tâm xuất 3.2.3.2 Đánh giá tượng ức chế Test đánh giá ức chế: kính sọc đỏ Bagolini, test điểm Worth, test 4∆ lăng kính đáy ngồi, test kính lọc đỏ Test điểm Worth test chủ quan đánh giá xuất kích thước ám điểm ức chế Đây xem phương pháp đánh giá tượng ức chế xác Đây test phân ly dùng cho thị lực xa gần, phân biệt thị giác hai mắt, tương ứng võng mạc bất thường ức chế Kết đánh giá xem có hay khơng có lác thời điểm làm test Xác định kích thước ám điểm ức chế Kích thước ám điểm xác định cách đưa ánh sáng đèn điểm Worth xa mắt bệnh nhân Khi ánh sáng xa mắt vật tiêu tạo với mắt góc nhỏ Ví dụ, 33cm, vật tiêu tạo với mắt góc 4,5 độ; cách 1m, tạo góc 1,5 độ Khi thực test điểm Worth, ánh sáng lúc đầu để cách mắt 33cm, bệnh nhân đeo kính xanh/đỏ yêu câu nêu số chấm sáng mà họ thấy Nếu bệnh nhân thấy bốn chấm sáng người khám di chuyến đèn sáng từ vị trí 33cm xa vị trí 1m Nếu bệnh nhân thấy có bốn chấm vị trí 33cm , lại thấy hai ba chấm sáng vị trí 1m, lúc có ám điểm ức chế nhỏ Nếu thấy hai ba chấm sáng vị trí 33cm, ám điểm ức chế to Kích thước ám điểm quan trọng có mối quan hệ kích thước ám điểm mức độ thị lực Vì ám điểm ức chế lớn, thị lực Hình 3.6: Test điểm Worth 57 giảm Xác định cường độ hay độ sâu ức chế Đánh giá cường độ hay độ sâu ức chế quan trọng với ức chế nhỏ sâu khó điều trị ức chế rộng, sâu Để đánh giá chiều sâu ức chế, người khám làm test bốn điểm Worth điều kiện phòng ánh sáng bình thường phòng tắt ánh sáng Điều kiện độ rọi bình thường kích thích thị giác bình thường dễ có đáp ứng ức chế, trường hợp nhân tạo, bệnh nhân khó trì ức chế Vì vậy, ức chế xem nặng (có chiều sâu) xuất đèn bị tắt Giá trị bình thường: người thử test thấy bốn điểm sáng vị trí 33cm 1m Thực hiện: Cho bệnh nhân đeo kính xanh trước mắt trái, kính đỏ trước mắt phải, cho bệnh nhân nhìn vào hộp có chấm ánh sáng: đỏ, xanh trắng Kết quả: Nếu có thị giác hai mắt nhìn thấy tất bốn điểm sang Nếu người bị lác hiện, tương ứng võng mạc bất thường xuất cân đối Nếu thấy hai đèn màu đỏ mắt trái bị ức chế Nếu thấy ba đèn màu xanh mắt phải bị ức chế Nếu hai đèn màu đỏ ba đèn màu xanh tượng song thị xuất Nếu thấy đèn màu xanh đèn màu đỏ xuất luân phiên, tượng ức chế luân phiên xuất hiện.Những test đánh giá ức chế khác: bao gồm test chủ quan khách quan như: AO (American Optical) vectographic chart, the near Mallet unit, kính sọc Bagolini cheiroscopic tracings Chúng tơi đề xuất dùng test bốn điểm Worth tiện lợi, giá thành rẻ, dễ sử dụng xác [7] 58 3.2.3.3 Đánh giá thị lực (stereopsis) Test đánh giá thị lực nổi: Đánh giá chất lượng phù thị: Test bút chì Lang, Synaptophore Đánh giá số lượng: test ngẫu nhiên dạng chấm, test TNO, test thị lực Lang Randot stereotest test chủ quan dùng để đánh giá xuất mức độ thị lực hai vật tiêu chung đường viền (local) (global and contour (local) stereopsis targets) Hình 3.7 Đánh giá thị lực 3.2.4 Đánh giá rối loạn điều tiết Muốn đánh giá rối loạn chức điều tiết cần phải đo test: biên độ điều tiết (accommodative amplitude), kích thích điều tiết (accommodative facility) đáp ứng điều tiết (accommodative response) 3.2.4.1 Đo biên độ điều tiết: phương pháp đẩy vào (push-up test) phương pháp kính trừ (minus lens test) Phương pháp đẩy vào: phương pháp chủ quan đo biên độ điều tiết điều kiện mắt Giá trị bình thường phương pháp dựa theo độ tuổi là: Công thức Hofstetter dựa đặc điểm Duane: 18.5 – 1/3tuổi Giá trị thấp theo tuổi là: 15 – 1/4tuổi Phương pháp kính trừ: phương pháp chủ quan đo biên độ điều tiết điều kiện mắt Giá trị bình thường: thường thấp phương pháp đẩy vào 2D 59 3.2.4.2 Đo thích ứng điều tiết Mục đích: đánh giá sức bền (stamina) sức động (dynamics) đáp ứng điều tiết Mục tiêu test tương tự với test fusional facility testing Dụng cụ thường dùng kính +/-2D khoảng cách 40cm Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với kính trừ, khơng đáp ứng đủ với kính cộng dấu hiệu q mức điều tiết (overaccommodation), co thắt điều tiết (accommodative spasm); bệnh nhân đáp ứng tốt với kính cộng, khơng đáp ứng đủ với kính trừ dấu hiệu thiểu điều tiết điều tiết [10] 3.2.4.3 Đo đáp ứng điều tiết (Accommodation Response): phương pháp soi bóng đồng tử ước lượng mắt (Monocular Estimation Method Retinoscopy - MEM) Mục đích test đo xác đáp ứng điều tiết Kết test phản ánh chức điều tiết chức thị giác hai mắt Khi có kích thích gây điều tiết đáp ứng thực với kích thích thường giảm 10% so với kích thích điều tiết ban đầu Sự khác đáp ứng điều tiết kích thích điều tiết gọi độ lõng điều tiết (lag of accommodation) Độ lõng điều tiết khoảng +0,25D đến +0,75D Giá trị bình thường phương pháp soi bóng đồng tử ước lượng mắt +0.25D đến +0.50D với độ lệch +0.25D Giá trị MEM cao với kính cộng, hay gặp bệnh nhân bị thiểu điều tiết Giá trị MEM thấp nghiên kính trừ thường hay gặp bệnh nhân co thắt điều tiết [7], [28] TÀI LIỆU THAM KHẢO Scheiman M, Gallaway M, Coulter R et al (1996) Prevalence of vision and ocular disease conditions in a clinical pediatric population J Am Optom Assoc, 67(4), 193-202 Scheiman, M., B Wick, et al (2002), Clinical Management of Binocular Vision, 324-328 Hayes, G J., Cohen, B E., Rouse, M W and DeLand, P N (1998) Normative values for the nearpoint of convergence of elementary schoolchildren Optom Vis Sci 75, 506-512 R Jiménez, M A Pérez, J A Garcia, M D González,(2004), “Statistical normal values of visual parameters that characterize binocular function in children”, The College of Optometrists, Ophthal Physiol Opt 2004;24: 528– 542 Yuval, Ori Segal, Yaniv Barkana et al (2010) Correlation between asthenopic symptoms and different measurements of convergence and reading comprehension and saccadic fixation eye movement Optometry, 81, 28-34 Heather Anderson, Karla K Stuebing, Karen D Fern, et.al (2011) Ten-year changes in fusional vergence, phoria, and Nearpoint of convergence in myopia children Optom Vis Sci 88(9), 1060-1065 Scheiman, M and Wick, B (2002) Clinical Management of Binocular vision: Heterophoric, Accommodative and Eye Movement Disorders, Chap Lippincott Willians & Wilkins, Philadelphia, USA, pp 3-52 Wick B Horizontal deviations in diagnosis and management in vision care (1987) In: Amos J, ed Diagnosis and management in vision care Boston: Butterworth-Heineman, 461-510 Bailey, R.N (1998) Assessing the predictive ability of the test positive findings of an elementary school vision screening Optom Vis Sci 75, 682-691 10 Scheiman M, Herzberg H, Frantz K, et al (1988) Normative study of accommodative facility in elementary schoolchildren Am J Optom Physiol Opt 65, 127-134 11 Wick BC (1987) Horizontal deviation In: Amos J, ed Diagnosis and management in vision care, Butterworth-Heinerman, Boston, 461-510 12 Đinh Thị Kim Ánh (2009) Đánh giá tỉ số quy tụ điều tiết/ điều tiết (AC/A) trẻ em độ tuổi học Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú, Đại học Y Hà Nội 13 Preethi Thiagarafan, (2008), Effect of vergence adaptation and positive fusional vergence training on oculomotor parameters, A Thesis presented to the University of Waterloo in fulfillment of the thesis requirement for the degree of Master Science in Vision Science Waterloo, Ontario, Canada 14 Rahul Bhola (2006) Binocular Vision Posted Jan.18, 2006 Eyerounds.org 15 Kenneth W Wright, et al., (2006), Handbook of Pediatric Strabismus and Amblyopia, 53-56 16 Gunter K.von Noorden, M., M Emilio C Compus, (2002) Binocular Vision and Space Perception Binocular vision and Ocular motility, 2(2), 7-37 17 Tassinari JT, Deland PN (2005) Developmental eye movement test: reliability and symptomatology Optometry, 76, 387-399 18 Cooper J (1987) Accommodation dysfunction In: Amos JF, ed Diagnosis and management in vision care Butterworth-Heinerman, Boston, 431-454 19 Nancy B Carlson, Deirdre Franklin, John Harrington, (1998), “A comparison among near phorias measured by cover test, the von Graffe method, and modified Thorington”, Binocular Vision and Pediatric Lectures, Sat Dec 12, 1998 20 Howarth PA, Heron G Repeated measures of horizontal heterophoria (2000) Optom Vis Sci, 77, 616-619 21 Eva P F Wong, B., M Timothy R Fricke, et al., (2002) Interexaminer Repeatability of a New, Modified Prentice Card Compared with Established Phoria Tests EVA Optometry and Vision Science, American Academy of Optometry 79(6): 370-375 22 Rainey BB, Schroeder TL, Goss DA, et al (1998) Inter-examiner repeatability of heterophoria test Optom Vis Sci, 75, 719-726 23 Johns HA, Manny RE, Fern K, et al (2004) The intraexaminer and interexaminer repeatability of the alternate cover test using different prism neutralization endpoint Optom Vis Sci,81(12), 939-946 24 Ciuffreda KJ (1992) Components of clinical near vergence testing J Behav Optom, 3, 3-13 25 Scheiman M, Herzberg H, Frantz K, et al (1989) A Normative study of step vergence in elementary schoolchildren J Am Optom Assoc 60, 276-280 26 Mitchell Scheiman, Bruce Wick (2008) Clinical management of binocular vision: heterophoric, accommodative, and eye movement disorders 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 27 Maples WC, Fick TW Interrater and test-retest reliability of pursuits and saccades (1988) J Am Optom Assoc, 59, 549-552 28 Gunter K.von Noorden, M., M Emilio C Compus, (2002), The Near Vision Complex, Binocular vision and Ocular motility,2(5):85-100 29 Risovic DJ, Misailovic KR, Eric-Marinkovic JM et al (2008) Refractive errors and binocular dysfuntions in a population of university students Eur J Ophthalmol, 18(1), 1-6 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH THỊ KIM ÁNH NGHIÊN CỨU MỘT SỐ THÔNG SỐ CHỨC NĂNG THỊ GIÁC HAI MẮT Ở TRẺ EM TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH THỊ KIM ÁNH NGHIÊN CỨU MỘT SỐ THÔNG SỐ CHỨC NĂNG THỊ GIÁC HAI MẮT Ở TRẺ EM Người hướng dẫn chuyên đề: TS Nguyễn Đức Anh Thuộc đề tài: “Nghiên cứu số thông số chức thị giác trẻ em” Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 62720157 TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Sinh lý thị giác hai mắt .4 1.1 Định nghĩa thị giác hai mắt 1.2 Cơ chế phát triển thị giác hai mắt 1.3 Điều kiện cần thiết để phát triển thị giác hai mắt .7 1.4 Các giai đoạn phát triển quan trọng thị giác hai mắt 1.5 Sinh lý học thần kinh thị giác hai mắt 1.6 Hướng thị giác 11 1.7 Tương ứng võng mạc .12 1.8 Đường đồng cảm 13 1.9 Vùng khoảng không hợp thị Panum 15 1.10 Song thị sinh lý 16 1.11 Sự khác biệt định thị .17 1.12 Các bậc thị giác hai mắt 18 1.13 Các bất thường thị giác hai mắt .22 1.13.1 Nhầm lẫn 22 1.13.2 Song thị 23 1.13.3 Tương ứng võng mạc bất thường .24 1.13.4 Hiện tượng ức chế 25 1.14 Thị giác mắt 25 Bất thường chức thị giác hai mắt 27 2.1 Phân loại rối loạn chức thị giác hai mắt 29 2.1.1 Loại 1: Tỉ số AC/A thấp .29 2.1.2 Loại : Tỉ số AC/A bình thường .31 2.1.3 Loại 3: Tỉ số AC/A cao 32 2.2 Phân loại bất thường điều tiết 34 2.2.1 Thiểu điều tiết 34 2.2.2 Yếu điều tiết .34 2.2.3 Điều tiết mức .34 2.2.4 Giảm khả điều tiết linh hoạt 35 2.3 Các rối loạn hoạt động nhãn cầu: Rung giật nhãn cầu 35 3.Các phương pháp đo chức thị giác hai mắt 36 3.1.Đánh giá chức thị giác hai mắt: 36 3.2 Các test đo chức thị giác hai mắt .39 3.2.1 Đánh giá cân hai mắt: 39 3.2.2 Đánh giá tình trạng Qui tụ hợp thị .44 3.2.3 Đánh giá tình trạng cảm thụ 51 3.2.4 Đánh giá rối loạn điều tiết 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Phân loại bất thường thị giác hai mắt, điều tiết vận nhãn 28 Bảng 3.1: Các bước quan trọng đánh giá thị giác hai mắt 38 Bảng 3.2: Các đánh giá quan trọng chức điều tiết 39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sinh lý thần kinh thị giác hai mắt Hình 1.2: Hướng thị giác 12 Hình 1.3: Điểm tương ứng võng mạc 13 Hình 1.4: Mắt tưởng tượng thứ 13 Hình 1.5: Đường đồng cảm Các vật tiêu nằm đường đồng cảm cho hình ảnh điểm võng mạc tương ứng thấy hình 14 Hình 1.6: Đường đồng cảm Veith Muller đường đồng cảm kinh nghiệm .15 Hình 1.7: Vùng hợp thị Panum 16 Hình 1.8: Hiện tượng song thị sinh lý 17 Hình 1.9: A: song thị bắt chéo B: song thị không bắt chéo .17 Hình 1.10: Sự khác biệt định thị 18 Hình 2.1: Đồng thị .19 Hình 2.2: Hợp thị 20 Hình 2.3: Phù thị .21 Hình 3.1: HIện tượng nhầm lẫn 22 Hình 3.2: Hiện tượng song thị 23 Hình 3.3: A Hiện tượng nhầm hình Hình 3.4: Tương ứng võng mạc bất thường 24 Hình 3.5: Kính sọc Bagolini 52 Hình 3.6: Test điểm Worth .54 Hình 3.7 Đánh giá thị lực 55 B Hiện tượng song thị 23 ... loại thị giác: + Thị giác mắt (monocular): thị giác nhìn mắt, + Thị giác bi-ocular: khơng có phối hợp hai mắt + Thị giác hai mắt (Binocular): thị giác tạo phối hợp hai mắt Thị giác mắt thị lực hai. .. chức thị giác Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu số thông số chức thị giác hai mắt trẻ em Mắt máy ảnh sinh học Chúng ta “nhìn thấy” từ não khơng phải từ võng mạc Thị giác khả... lý thị giác hai mắt 1.1 Định nghĩa thị giác hai mắt Định nghĩa thị giác hai mắt tình trạng hai mắt nhìn đồng thời cá thể nhìn vào vật Sự phối hợp nhìn hai mắt để tạo hình ảnh đơn Vai trò thị giác