BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN K ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI 3D ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY Chủ nhiệm đề tài: TS.BS Phạm Văn Bình Nhóm nghiên cứu:Ths.BS Hà Hải Nam HÀ NỘI, NĂM 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT: UTDD : Ung thư dày PTNS : Phẫu thuật nội soi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các yếu tố nguy ung thư dày 1.2.Chẩn đoán sớm UTDD 1.3 Điều trị ung thư dày .10 1.3.1 Phẫu thuật: quan trọng định tuỳ thuộc vào giai đoạn .10 1.3.2 Hoá chất bổ trợ tân bổ trợ .11 1.3.3 Xạ trị .11 1.4.Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư dày 12 1.4.1 Trên giới 12 1.4.3 Việt nam 14 CHƯƠNG 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 15 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 15 2.2 Đối tượng nghiên cứu 15 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 15 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .15 2.3 Phương pháp nghiên cứu 15 2.4 Thiết kế nghiên cứu 15 2.5 Cỡ mẫu chọn mẫu 16 2.6 Công cụ kỹ thuật thu thập thông tin 16 2.7 Phân tích số liệu 16 2.8 Đạo đức nghiên cứu 16 CHƯƠNG 3: Dự kiến kết nghiên cứu 17 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 17 3.2 Kết gần phẫu thuật nội soi 3D .17 CHƯƠNG 4: Dự kiến bàn luận .18 CHƯƠNG 5: Dự kiến kết luận 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày (UTDD) bệnh ung thư đường tiêu hoá thường gặp, ngày có xu hướng gia tăng giới Việt Nam.Theo GLOBOCAN 2012 UTDD đứng hàng thứ bệnh ung thư phổ biến giới ung thư gây tử vong cao sau ung thư phổi ung thư gan UTDD mặt dịch tễ học có tỷ lệ mắc cao Nhật bản, Trung Quốc, Đông Âu số nước Bắc Âu, Nam Mỹ Theo hiệp hội ung thư Hoa kỳ ước tính năm 2018 có khoảng 26240 ca UTDD mắc khoảng 10800 bệnh nhân chết bệnh Mỹ Việt nam nằm vùng có tỷ lệ mắc UTDD tương đối cao Theo báo cáo năm 2010 UTDD Việt Nam đứng thứ nam thứ nữ Điều trị UTDD điều trị đa mơ thức, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất, định có tính triệt Các nghiên cứu Việt nam UTDD cho thấy việc chẩn đoán UTDD thường giai đọan muộn: giai đoạn tiến triển chỗ di hạch nên kết điều trị chưa cao tiến áp dụng kết sống thêm toàn UTDD giai đọan tiến triển đạt 10% -40 % Chính để cải thiện tiên lượng UTDD tiến điều trị hoá chất, hoá xạ trị phối hợp, miễn dịch, sinh học phẫu thuật khơng ngừng hồn thiện để có phương pháp mổ tối ưu cho giai đoạn UTDD Với lịch sử kỷ, phẫu thuật mổ mở nạo vét hạch chuẩn hố đóng vai trò quan trọng điều trị ung thư dày Năm 1994 mở đầu kỷ nguyên áp dụng phẫu thuật nội soi PTNS cắt ung thư dày, tới có nghiều nghiên cứu đối chứng đa trung tâm chứng minh tính ưu việt phương pháp phương diện ngoại khoa đảm bảo an toàn mặt ung thư học so với phẫu thuật mổ mở kinh điển Đây PTNS 2D áp dụng thường quy,tuy nhiên trình ứng dụng thực hành lâm sàng PTNS 2D lộ nhược điểm nó: hạn chế lớn PTNS 2D thiếu cảm nhận chiều sâu định hướng không gian chiều mổ Hạn chế thách thức với phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ nội soi Phẫu thuật viên phải học cách thích ứng với hạn chế PTNS 2D điều chỉnh độ sáng, định hình vị trí tương đối tạng mổ, thay đổi cảm nhận trực quan PTNS 3D đời vào đầu năm thập kỷ 90 nhằm khắc phục hạn chế phương pháp nội soi 2D như: có cản nhận chiều sâu không gian chiều cho phẫu thuật viên, giúp cho phối hợp tay mổ mắt quan sát tốt PTNS 3D đặc biệt có giá trị thực động tác khâu, thắt nút phẫu thuật tiểu khung hẹp Tuy nhiên đến PTNS 3D chưa thực trở thành tiêu chuẩn chọn lựa cho phẫu thuật viên tác dụng phụ hình ảnh 3D tác động nên phẫu thuật viên mỏi mắt, đau đầu, hay cảm nhận hoa mắt, mệt mỏi…Tính đến thời điểm nghiên cứu ứng dụng PTNS 3D với bệnh lý ung thư PTNS 3D điều trị UTDD chưa nhiều Câu hỏi đặt cho phẫu thuật viên liệu PTNS 3D có thực ưu việt mổ UTDD hay không ? Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu với mục tiêu “Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi 3D cắt gần toàn dày cực điều trị ung thư dày” CHƯƠNG : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các yếu tố nguy ung thư dày Các yếu tố nguy mắc bệnh ung thư tập hợp yếu tố có khả ảnh hưởng tới người làm tăng khả mắc bệnh ung thư Một cá thể có ccas yếu tố nguy khơng có nghĩa mắc bệnh ung thư Tái lại có bệnh nhân ung thư khơng tìm thấy yếu tố nguy biết yếu tố nguy Đối với UTDD biết số yếu tố nguy cơ: Giới : UTDD thường gặp nam nhiều nữ Tuổi : đa số bệnh nhân mắc UTDD tuổi từ 50 trở lên, hay gặp độ tuổi từ 60 đến 80 tuổi Tuy nhiên thống kê gần cho thấy bệnh UTDD ngày có xu hướng trẻ hơn, trí có báo cáo bệnh nhân UTDD 20 tuổi Chủng tộc : Mỹ thông kê cho thấy người Mỹ gốc Á, Phi có tỷ lệ UTDD cao người Mỹ da trắng Địa lý: UTDD thường gặp Nhật bản, Trung Quốc, nam đông Âu, Nam trung Mỹ Bắc mỹ , nam Á tây Phi có tỷ lệ mắc thấp Vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP): sốn khuẩn chứng minh có liên quan đên UTDD Mắc HP thường dẫn tới viên teo dày tiền UTDD Chế độ ăn : nhiều thịt hun khói, thịt muối, rau cho nhóm có tỷ lệ UTDD cao Thuốc : người hút thuốc cho có nguy mắc UTDD cao gấp đôi Tiền sử phẫu thuật cắt bán phần dày bệnh lành tính loét hành tá tràng có nguy ung thư miệng nối dày cao theo thời gian Thiếu máu thiếu khả hấp thu vitamin B12 kéo dài nguy UTDD Nhóm máu A : khơng rõ chế bệnh sinh người có nhóm máu A hay bị UTDD nhóm máu khác Bệnh Hereditary diffuse gastric cancer : bệnh nhân nằm hội chứng có nguy mác UTDD suốt đời 60% đến 70% Ở phụ nữ nguy kem theo ung thư vú cao khiếm khuyết Gene CDH1 Lynch syndrome or hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC): Bệnh nhân nằm hội chứng thường hay mắc UTDD , ung thư đại tràng, số ung thư khác khiếm khuyết gene MLH1 , MSH2 , MLH3, MSH6, TGFBR2, PMS1, PMS2 Familial adenomatous polyposis (FAP): Bệnh đa polyp gia đình với biểu đa polyp đại tràng, dày ruột non Nguy chủ yếu ung thư đại tràng, làm tang nguy UTDD Nguyên nhân đột biến gene APC Li-Fraumeni syndrome: bệnh nhân mắc hội chứng có nguy mắc số bệnh ung thư có UTDD người trẻ tuổi thường đột biến gene TP53 Peutz-Jeghers syndrome (PJS): Bệnh nhân có polyp dày, ruột non, mũi, đường hô hấp, bàng quang Kèm theo có bớt đen lưỡi, má, hặc nơi khác Bệnh nhân mắc bệnh ung thư vú, đại tràng, tuỵ, dày… Nguyên nhân đột biến gene STK1 Polyp dày: số polyp dày adenomas phát triển thành UTDD IIIB T4b U xâm lấn vào tạng lân cận N0 Chưa di hạch M0 T1 Chưa di xa Khối u xâm lấn tới lớp lamina propria hay niêm mạc Hoặc Hoặc Hoặc Hoặc Hoặc IIIC N3b Di từ 16 hạch trở lên M0 T2 Chưa di xa N3b Di từ 16 hạch trở lên M0 T3 Chưa di xa U xâm lấn tới lớp mạc N3a Di 7-15 hạch vùng M0 T4a Chưa di xa U xâm lấn tới lớp mạc N3a Di 7-15 hạch vùng M0 T4b Chưa di xa U xâm lấn tạng lân cận N1 Di 1-2 hạch vùng M0 T4b Chưa di xa U xâm lấn tạng lân cận N2 Di 3-6 hạch vùng M0 T3 Chưa di xa U xâm lấn tới lớp mạc N3b Di từ 16 hạch trở lên M0 Chưa di xa U xâm lấn tới lớp Hoặc Hoặc Hoặc IV T4a U xâm lấn tới lớp mạc N3b Di từ 16 hạch trở lên M0 T4b Chưa di xa U xâm lấn tạng lân cận N3a Di 7-15 hạch vùng M0 T4b Chưa di xa U xâm lấn tạng lân cận N3b Di từ 16 hạch trở lên M0 T Chưa di xa N M1 Di xa ( gan , phổi, não, phúc mạc) 10 1.3 Điều trị ung thư dày 1.3.1 Phẫu thuật: quan trọng định tuỳ thuộc vào giai đoạn * Nội soi cắt niêm mạc dày: Chỉ định cho UTDD chỗ sớm Kỹ thuật phải tuyết đối tuân thủ nguyên tắc ung thư *Phân chia nhóm hạch theo Hiệp hội UTDD Nhật Hình 1: nhóm hach ung thư dày 11 * Cắt dày gần toàn bộ: cắt dày bán phần phải tuân thủ nguyên tắc diện cắt cách cực khôi u tối thiểu cm Diện cắt cách môn vị cm Nạo vét hạch vùng D2 * Cắt dày tồn : khơng đảm bảo tiêu chuẩn cắt gần tồn dày cắt tồn dày nạo vét hạch D2 * Phẫu thuật điều trị triệu chứng UTDD cắt khối u triệt để - Cắt dày bán phần triệu chứng không tuân theo nguyên tắc vét hạch - Nối vị tràng - Mở thông dày - Mở thơng hỗng tràng - Stent dày 1.3.2 Hố chất bổ trợ tân bổ trợ *Hoá chất bổ trợ trước mổ xem biện pháp điều trị bổ trợ đói với UTDD tiến triển chỗ, làm giảm giai đoạn cho nững bệnh nhân không mổ được, mặt khác làm tang hội triệt Hoá trị bổ trợ khẳng định có hiệu so với phẫu thuật đơn ung thư biểu mô tuyến đoạn nối thực quản dày ngày có nhiều tiến điều trị hố chất, điều trị đích: Trastuzumab, Ramucirumab… 1.3.3 Xạ trị : Ít có vai trò điều trị UTDD, ngoại trừ điều trị triệu chứng xuất hiết tiêu hoá ổ lt ung thư khơng có khẳ can thiệp ngoại khoa 12 1.4.Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư dày 1.4.1 Trên giới: Nghiên cứu PTNS 3D: Phương pháp mổ xâm nhập tối thiểu ngoại khoa chứng minh với ưu vượt trội so với mổ mở kinh điển từ thập kỷ nay, PTNS ngày ứng dụng rộng rãi giới điều trị UTDD đặc biệt nước châu Á (Nhật bản,Hàn quốc,Trung quốc).Trong nghiên cứu PTNS cắt UTDD nước Âu, Mỹ hơn, có lẽ UTDD thường phát giai đoạn khơng thích hợp cho PTNS Kể từ ca PTNS cắt dày giới Nhật Bản năm 1994 điều trị UTDD, PTNS có nhiều thách thức so với mổ mở truyền thống phẫu thuật viên phải phẫu tích, nạo vét hạch, cầm máu…trên phẫu trường 2D khơng có cảm nhận chiều sâu Chính thách thức động lực cho PTNS 3D đời Với độ phân giải cao hệ máy nội soi 3D HD nâng tầm PTNS lên mức cao hơn, phẫu thuật viên thực động tác khó khăn hình 2D trước cách dễ dàng hình 3D khâu nối ống tiêu hoá hay thắt nút không gian chiều Trong năm gần có nhiều nghiên cứu PTNS 3D với kết thu khả quan hơn: giảm thời gian mổ, giảm lương máu mổ…Tuy nhiên nghiên cứu chủ yếu tập trung vào bệnh lành tính cắt túi mật, viêm ruột thừa, béo phì … Nghiên cứu PTNS 3D UTDD chưa nhiều Zheng.C.H cs báo cáo năm 2017: “Nghiên cứu so sánh đối chứng pha mổ nội soi ung thư dày 3D 2D” Mục tiêu để xác định mức độ an toàn hiệu PTNS 3D so với 2D cắt UTDD Với 438 bệnh nhân 219 ca mổ 3D, 219 ca mổ 2D từ 01/2015 đến 01/2016 Kết cho thấy PTNS 3D có thời gian mổ khơng 13 ngắn PTNS 2D làm giảm lượng máu mổ giảm biến chứng chảy máu mổ với khác biệt có ý nghĩa thống kê Đây nghiên cứu có ý nghĩa việc đánh giá kết sớm phương pháp nội soi Liu.J cs “Nghiên cứu so sánh hiệu lâm sàng PTNS 3D với 2D mổ cắt bán phần ung thư dày cực dưới” Nghiên cứu so sánh hồi cứu 124 bệnh nhân UTDD mổ cắt bán phần, nạo vét hach D2 với tiêu nghiên cứu là: thời gian mổ, lượng máu mổ, số lượng hạch nạo vét được, thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ Kết số lượng hạch nạo vét PTNS 3D cao 2D Tác giả kết luận PTNS3D an toàn điều trị UTDD Son.S.Y cs đăng tạp chí Ann.Laparos.Endosc.Sur 2017: “Phẫu thuật nội soi 3D: Sự cường điệu hay hy vọng cho phẫu thuật ung thư dày” Tác giả phân tích nhận xét đánh giá nghiên cứu PTNS 3D cắt dày ý kiến tác giả phương pháp Kết luận báo là: PTNS 3d có ưu điểm lớn hạn chế lượng máu mổ nội soi nhờ phẫu tích khơng gian chiều đảm bảo cầm máu tỉ mỉ sác.Về mặt ung thư học cần có nghiên cứu Cianchi.F cs từ bệnh viện Florence – Ý viết “ Liệu PTNS 3D có thực giúp ích cho phẫu thuật viên mổ nội soi dày?” Tác giả phân tích tất ưu điểm PTNS 3D mổ với độ cảm nhận chiều sâu, quan sát rõ, đánh giá mối tương quan giải phẫu tạng ổ bụng sác thực động tác khâu nối nội soi dễ dàng …so với 2D Tuy nhiên tác giả kết luận PTNS 3D cần có nghiên cứu để đưa nhận xét có giá trị mặt ngoại khoa ung thư học 14 1.4.3 Việt nam Tính đến thời điểm chưa thực có nghiên cứu PTNS 3D lĩnh vực ung thư nói chung UTDD nói riêng PTNS 3D triển khai Việt Nam từ năm 2015 tới trung tâm lớn ngọi khoa Bệnh viện TW Huế, Bệnh viện Đại học y dược TP Hồ chí Minh, Bệnh viện K…Một vài thơng báo cắt đại tràng phương pháp 3D, cắt túi mật … Vì nghiên cứu thiết kế đầy đủ, tiền cứu PTNS 3D cắt dày có ý nghĩa đóng góp ngoại khoa ung thư 15 CHƯƠNG : Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu Nghiên cứu thực khoa ngoại Bụng 1- Bệnh viện K Thời gian nghiên cứu: tiền cứu hồi cứu : 03/2016 đến 12/2018 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn  Các bệnh nhân UTDD chẩn đốn xác định kết mơ bệnh học sinh thiết trước mổ: ung thư biểu mô tuyến  Giai đoạn bệnh T1 đến T3, Kích thước u < cm, chưa có di xa M0  Khơng có tiền sử mổ bụng vùng rốn cũ  Khơng có rối loạn hơ hấp, suy tim, rối loạn đông máu  Bệnh nhân đồng ý mổ phương pháp PTNS 3D cắt gần toàn nạo vét hạch D2  Có hồ sơ bệnh án ghi chép theo dõi đầy đủ 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân mổ PTNS 2D  Hồ sơ bệnh án ghi chép theo dõi không đầy đủ 2.3 Phương pháp nghiên cứu Mô tả: tiền cứu kết hợp vối hồi cứu 2.4 Thiết kế nghiên cứu Bệnh nhân vào viện đánh giá Bilan đầy đủ trước mổ, đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Tiến hành PTNS 3D cắt bán phần dày cực nạo vét hạch D2 Các tiêu nghiên cứu * Các số lâm sàng : tuổi, giới, giai đoạn bệnh, kích thước khối u 16 * Các số phẫu thuật: thời gian mổ, lượng máu mổ, tai biến mổ, số lượng hạch nạo vét đươc, thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ, tử vong sau mổ vòng 30 ngày 2.5 Cỡ mẫu chọn mẫu Cỡ mẫu thuật tiện > 30 2.6 Công cụ kỹ thuật thu thập thông tin Thu thập sử lý số liệu theo SPSS 24.0 2.7 Phân tích số liệu Phân tích số liệu: tỷ lệ %, biến số, so sánh theo thuật toán thống kê… 2.8 Đạo đức nghiên cứu * Được thực Bệnh viện K *Bệnh nhân gia đình giải thích đầy đủ tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu 17 CHƯƠNG 3: Dự kiến kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu * Dự kiến nghiên cứu với N: 60- 80 bệnh nhân *Đặc điểm chung : - Giới - Tuổi: phân bố độ tuổi - Giai đoạn bệnh AJCC 2016 - Kích thước khối u 3.2 Kết gần phẫu thuật nội soi 3D - Thời gian mổ nội soi 3D - Lượng máu mổ - Tai biện mổ - Số hạch nạo vét - Thời gian nằm viện - Biến chứng sau mổ - Tử vong sau mổ vòng 30 ngày 18 CHƯƠNG 4: Dự kiến bàn luận *Bàn luận đặc điểm chung *Bàn luận đặc điểm phẫu thuật 19 CHƯƠNG 5: Dự kiến kết luận *Kết luận hiệu độ an toàn phẫu thuật nội soi 3D cắt gần toàn dày cực nạo vét hach TÀI LIỆU THAM KHẢO Cianchi F, Coratti F, Skalamera I et al (2017) "Can 3D imaging really help the surgeon perform laparoscopic gastric surgery?" Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery 2017, 2: p 164-166 Jung MR, Park YK, Seon JW, et al (2012) "Definition and classification of complications of gastrectomy for gastric cancer based on the accordion severity grading system" World J Surg, 36(10): p 2400-2411 Liu J, Zhou H, Qin H, et al(2018) "Comparative study of clinical efficay using three-dimensional and two-dimensional laparoscopies in the treatment of distal gastric caner" Onco Targets and Therapy, 11: p 301-306 Martínez-Ubieto F, Jimesneez-Bernadó T, Martínez-Ubieto J, et al(2015) "Three-Dimensional Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: Improved Patient Safety and Surgeon Convenience" Int Surg, 100(6): p 1134-1137 Rody MA, Bünger MA (2015) "Historical perspective and gastric pathophysiology" Gastric Cancer: Principles and Practice: p 3-22 Son SY, Hur H, Han SU (2017) "Three-dimensional vision laparoscopic:hype or hope for gastric cancer surgery" Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery 2017, 2: p 166-168 Zheng CH, Lu J, Zheng HL et al (2018) "Comparison of 3D laparoscopic gastrectomy with a 2D procedure for gastric cancer: A phase randomized controlled trial" Surgey, 163(2): p 300-304 MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ Phẫu thuật nội soi 3D Ảnh minh hoạ cắt niêm mạc ung thư dày sớm ... mục tiêu Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi 3D cắt gần toàn dày cực điều trị ung thư dày CHƯƠNG : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các yếu tố nguy ung thư dày Các yếu tố nguy mắc bệnh ung thư tập hợp... vai trò điều trị UTDD, ngoại trừ điều trị triệu chứng xuất hiết tiêu hoá ổ lt ung thư khơng có khẳ can thiệp ngoại khoa 12 1.4.Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư dày 1.4.1... kiến bàn luận *Bàn luận đặc điểm chung *Bàn luận đặc điểm phẫu thuật 19 CHƯƠNG 5: Dự kiến kết luận *Kết luận hiệu độ an toàn phẫu thuật nội soi 3D cắt gần toàn dày cực nạo vét hach TÀI LIỆU THAM